Scheda Iscrizione Anno 2015
Il Sottoscritto,
Cognome
Nome
Nato a
il
Residente in Via/Piazza
n°
CAP
Città
Prov.
Codice Fiscale
Mail
Tel.
Cell.
Fax
Modello A.H.
Anno
Targato
Chiede,
di poter essere ammesso al Club in qualità di socio e a tale scopo allega alla presente:
Fotocopia del bonifico bancario attestante il pagamento della quota di tesseramento di € 60 intestato a:
Austin Healey Italian Club Credito Valtellinese, Via Cenisio 20154 Milano
IBAN IT75U0521601613000000002765 CC. 2765 SWIFT/BIC BPCVIT2S
Assegno Bancario intestato a
Austin Healey Italian Club
Firma
Vogliate indicare al Club il nominativo del Sodalizio federato ASI presso cui è avvenuta l’iscrizione.
NOMINATIVO
Ai sensi della legge 675/96 e D.L. 196/03, prendo atto e acconsento che i miei dati soprascritti vengano utilizzati, nel pieno rispetto della normativa
vigente, per tutte le attività associative del Club; con la mia firma autorizzo, pertanto, il loro inserimento nell’archivio dell’AHIC.
Austin Healey Italian Club
Via Cenisio, 10/A – Milano - T. 02/3491707 - Cell. 349/4634083 - Fax. 02/700437410 - M. [email protected] - www.austinhealeyitalianclub.it