La ri……NASCITA a Taranto
• Associazione «Delfini e neonati A.De
Cataldo Onlus»
• S.C. Neonatologia e Tin Taranto
• 12 luglio 2014
Oronzo Forleo
Più dell’80% dei neonati di peso < 1500 gr
necessita di una qualche forma di
rianimazione, anche in assenza di asfissia
intrauterina
Più del 50 % richiede intubazione
Nel 7% si rende necessario massaggio
cardiaco esterno e somministrazione di
Adrenalina
Da dove partiamo…..
Etica della rianimazione e
delle cure di fine vita
• Beneficenza – vi deve essere beneficio per il
paziente
• Non-maleficenza – non devono essere
procurati danni
• Giustizia – benefici e rischi devono essere diffusi
equamente nella società
• Autonomia – del paziente adeguatamente
informato, competente non sottoposto a paternalistiche
decisioni
Beauchamp TL et al. Principles of biomedical ethics.
3rd ed. Oxford 1994
European Resuscitation Council Guidelines for
resuscitation 2005. Baskett PJF et al. Resuscitation
2005;6751:S171-0
23 sett. E.G. ?
24 sett. E.G.
Sopravvivenza 10-20 % a 23 settimane
Sopravvivenza 35-60 % a 24 settimane
Concedere ai neonati di almeno 23 settimane un
sostegno rianimatorio da graduare secondo la
risposta
Riservare l’intero spettro assistenziale ai neonati di EG
= o > 24 settimane
Neonati con peso alla nascita < 1500 gr
Sopravvivenza correlata con eta’ gestazionale:




10-12% < 500 gr
50% 500-750 gr
85% 750-1000 gr
95% 1000-1500 gr
Sviluppo del polmone
Concetti che aiutano nelle decisioni
etiche
• I genitori sono considerati le persone più adatte a
prendere decisioni al posto dei propri figli
• I genitori devono ricevere le informazioni rilevanti e
particolareggiate sui rischi e benefici riguardanti ogni
opzione di trattamento
• Decidere ciò che è meglio (“Best interest”) per il
neonato
• Può non esservi tempo sufficiente per ottenere un
adeguato consenso informato
La legge e la rianimazione neonatale
• Le leggi variano da luogo a luogo
• Negli USA nessuna legge federale impone di effettuare
la rianimazione in qualunque ciscostanza
• Si ritiene appropriato sospendere il supporto quando la
rianimazione è ritenuta “futile”
Astensione dalle manovre rianimatorie:
prognosi certa
• La rianimazione non è indicata nei casi in cui la
gestazione, il peso alla nascita, e/o anomalie
congenite sono associate a morte precoce quasi
certa e a morbidità di grado inaccettabilmente
elevato tra i rari sopravvissuti
Astensione dalle manovre rianimatorie:
prognosi incerta
• Nelle condizioni in cui la prognosi è incerta, quando la
probabilità di sopravvivenza è ai limiti ed il tasso di
morbilità è elevato, o quando si prevede un intenso
carico di sofferenza per il bambino, dovrebbe essere
sostenuto il desiderio dei genitori riguardo l’opportunità
di iniziare la rianimazione
L’ASFISSIA PERINATALE GRAVE
le forme classificabili come GRAVI hanno come esito:
50% morte
50% sequele neurologiche
Quadri clinici di COMA con EEG piatto, con GRAVI
ALTERAZIONI o con STATO DI MALE
IL DANNO CEREBRALE IN NEONATI ESTREMAMENTE
PRETERMINE
Disaccordo
genitori e
medici
Accordo
genitori
medici
Rianimazione contro il
desiderio dei genitori
• Elevata probabilità di sopravvivenza, tasso di
morbilità accettabile
• Obbligo legale ed etico nei confronti del neonato
• Comitato etico/consulenza legale
• Documentazione accurata
“il potere dei genitori di
prendere decisioni è
limitato al potere di
prendere decisioni nel
miglior interesse del
bambino”
Suprema Corte USA 2004
“anche se i genitori
vogliono
disperatamente la
sopravvivenza del
loro bambino, ci
sono casi in cui
non è nel suo
interesse essere
soggetto a
trattamenti che
causeranno
sofferenza e non
produrranno
benefici
commisurati”
Il medico ha il
dovere di rifiutarsi
“ se per ignoranza, paura,
pessimismo, o semplice
rifiuto ad accettare un
bambino compromesso, i
genitori rifiutano un
intervento di livello
relativamente basso per un
beneficio relativamente
alto, che potrebbe salvare
la vita del bambino ….il
medico deve
immediatamente assistere
il neonato e poi chiedere le
autorizzazioni necessarie a
continuare le cure.
Aggressive
care
Palliative
care
Art. 16 CDM 2006
Accanimento
diagnostico
terapeutico
Il medico, anche tenendo
conto delle volontà del
paziente laddove espresse,
deve astenersi
dall’ostinazione in
trattamenti diagnostici e
terapeutici da cui non si
possa fondatamente
attendere un beneficio
per la salute del malato
e/o un miglioramento
della qualità della vita. ”
”
Counselling prenatale prima della
nascita ad alto rischio
• Stabilire un contatto con i genitori
• Informazione consistente, assistenza coordinata
• Punti da affrontare:
– Possibilità di sopravvivenza/Handicap
– “Solo cure compassionevoli”
– Prevenzione del dolore e della sofferenza
• Documentazione
LE PROBLEMATICHE DI BIOETICA:
MARZO 2005 “protocollo di GRONINGEN” (Eduard
VERHAGEN - NEJM)
LINEE GUIDA SULLA EUTANASIA INFANTILE
In Olanda 1.000/200.000 nati ogni anno muoiono nel primo anno di vita
Per 600 nati la morte è preceduta da un atto medico
I PARAMETRI ETICI DI VERHAGEN: povera qualità di vita , mancanza di
autosufficienza ,mancata capacità di comunicazione ,dipendenza
ospedaliera,aspettativa di vita.
CONCLUSIONE:
Il 60% di mortalità infantile in Olanda ha
un origine intenzionale
Bioetica o “soluzione finale “come conferenza di Wansee della storia nazista?
DUALISMO
SACRALITA’ DELLA VITA
QUALITA’ DELLA VITA
DUALISMO
ETICA RELIGIOSA
ETICA LAICA
UN NUOVO UMANESIMO PER UNA
NUOVA MEDICINA
• Emmanuel Lévinas
SENSIBILITA’
VULNERABILITA’
ESPOSIZIONE AGLI ALTRI
PROSSIMITA’ ETICA
2. Hans Gadamer
CULTURA PLATONICA DEL DIALOGO ANCHE NEL
RAPPORTO MEDICO PAZIENTE
IL BURN-OUT
1. 1930 ESORDIO NELLO SPORT
2. 1975 Maslach patologia comportamentale a carico
delle professioni ad elevata implicazione relazionale
3. OGGI stress lavorativo delle “Helping professions”
CAUSE:
a) Cattiva gestione del lavoro
b) Mansioni frustanti o inadeguate alle aspettative
c) Sovraccarichi di lavoro
LE QUATTRO FASI DEL BURN-OUT
1. ENTUSIASMO IDEALISTICO
2. STAGNAZIONE
3. FRUSTAZIONE
4. Empatia
APATIA
morte professionale
La necessità della rimozione del burn- out e
le migliori strategie per la sua riduzione
GRAZIE a tutti i neonati
Perché mi avete dato tanto :
• Riflessione = Etica del dubbio
• Riconoscimento del valore dei bisogni
• Acquisizione di una neonatologia non solo
tecnologica (evitamento del “TO PLAY GOD”)
• Valore della sacralità della vita
E per finire ?.........
… io oggi ho meno certezze rispetto
all’inizio del mio lavoro in TIN, ma spero
che quando il mio modesto sapere ed il
mio poco saper fare si saranno
impoveriti……….
con la ricchezza di questi dubbi migliori il
mio saper essere
O.Forleo
GRAZIE