Dall’accoglienza alla vita alla dignità della morte.
Consulta delle aggregazioni laicali di Napoli
La sopravvivenza dei neonati prematuri
Francesco Messina
U.O.C.di Terapia Intensiva Neonatale
Ospedale Evangelico Fondazione Betania
Napoli
Curia Arcivescovile– Napoli
14 Dicembre 2009
“ ogni nato vivo con un’ età gestazionale tra le 22 e le 25 settimane
e di peso compreso tra i 400 ed i 600 grammi ”
• frequenza delle nascite: <2/1000 nati vivi
• “ zona di incerta vitalità”: al di sotto delle 22 w la sopravvivenza è
impossibile, al di sopra è dipendente dalle cure intensive
• decisioni cliniche: eticamente complesse
• l’assistenza intensiva: comportamenti non uniformi
(Allen et al. The limit of viability-Neonatal Outcome of infants born at 22 to 25 weeks’gestation. New Engl. Jour.Medic 1993)
… a quale età gestazionale è giusto iniziare la rianimazione?
… fino a che punto è etico spingere le cure?
… quali sono i limiti fra la corretta assistenza e l’accanimento
terapeutico?
… qual è il ruolo dei genitori nelle decisioni?
… quale è il miglior interesse per il neonato nelle specifiche situazioni
che richiedono interventi vitali estremi?
… come si inserisce il problema dell’assistenza così complessa e
costosa di questi neonati con quello della equa distribuzione
delle risorse?
Dati statistici di sopravvivenza
Sopravvivenza alla dimissione dei neonati di incerta
vitalità
• 22 w EG : 0%
• 23 w EG: tra 5-10%
• 24 w EG : 30 %
(40% per i norvegesi)
• 25 w EG : 40-60%
Linee Guida Internazionali:
“ definire un percorso di garanzia dei diritti del neonato e della sua famiglia”
Paese
Anno
22w
23w
24w
Canada
1994
2002
-TC NO
-Neonato cure
compassionevoli
- TC raramente consigliato
- Rianimazione con il consenso dei genitori
Germania
1998
Cure
compassionevoli
Rianimazione con il consenso dei
genitori
25w
- TC per problemi
fetali
- Rianimazione per
tutti i neonati senza
anomalie
TC per problemi
fetali
;rianimazione
per tutti i
neonati
AAPUSA
1995
2002
Cure
compassionevoli
La gestione dipende dalle condizioni del neonato alla nascita e dalla risposta
alla rianimazione primaria
Svizzera
2002
- TC NO
- Neonato cure
compassionevoli
- TC solo per problemi materni
- Neonato cure compassionevoli
Francia
2000
- TC solo per problemi materni
Spagna
2004
Rianimazione
non indicata
- TC per
problemi fetali
raramente
consigliato
-La
rianimazione
dipende dalle
condizioni del
neonato alla
nascita
- TC per problemi
fetali consigliato
-La rianimazione
dipende dalle
condizioni del
neonato alla nascita
“ La Carta di Firenze”
• Documento pubblicato nel 2006 che ha aperto la strada alla possibile
creazione di linee guida nazionali ed internazionali sulla gestione dei neonati
estremamente prematuri
• Tale documento nasce dalla necessità di:
 dire la verità alla società sui limiti della moderna assistenza perinatale
 suggerire i comportamenti che tutelano madre e neonato
 supportare l’agire medico in tali situazioni estreme
• Il comportamento proposto è molto simile a quello degli altri paesi europei
ed extraeuropei
Riflessioni
• Situazione non incoraggiante per sopravvivenza e prognosi a distanza:
sopravvivenza molto bassa e serie complicanze neurologiche nei sopravvissuti
per l’età gestazionali 22-23 settimane
• E’necessario riflettere su quanto delle cure intensive
 sia diretto al reale miglior interesse del bambino
 non sfoci nel peggior accanimento terapeutico
 non abbia come unico scopo la ricerca e/o la sperimentazione
 non determini una situazione di “ medicina difensiva” diretta più a
salvaguardare se stessi che non il bambino
• La riflessione deve:
 stimolare il dialogo ed il confronto
 aiutare a far chiarezza su ciò che è giusto offrire ai piccolissimi pazienti
ed ai loro genitori
La solitudine del medico !
OPINIONE
Dall’ UKi
“Scopo della neonatologia deve essere migliorare
la prognosi dei bambini nati vivi piuttosto che
cercare il modo per garantire la sopravvivenza ai
neonati che non la possono avere”(Levine)
Approvate dal Consiglio superiore di sanità il 4
Marzo 2008
Le raccomandazioni riguardano le 'Cure perinatali nelle età
gestazionali estremamente basse', cioè tra le 22 e le 25 settimane. “
Al neonato, dopo averne valutate le condizioni cliniche - dice il
documento - sono assicurate le appropriate manovre rianimatorie, al
fine di evidenziare eventuali capacità vitali, tali da far prevedere
possibilità di sopravvivenza, anche a seguito di assistenza intensiva".
"Qualora l'evoluzione clinica dimostrasse che l'intervento è inefficace,
si dovrà evitare che le cure intensive si trasformino in accanimento
terapeutico.”
In ogni caso, stabilisce il documento, "le cure erogate al neonato
dovranno rispettare sempre la dignità della sua persona,
assicurando i più opportuni interventi a tutela del suo
potenziale di sviluppo e della migliore qualità di vita
possibile".
Fermo restando che il trattamento rianimatorio richiede decisioni
immediate e azioni tempestive e indifferibili, ai genitori devono
essere fornite informazioni comprensibili ed esaustive sulle condizioni
del neonato e sulla sua aspettativa di vita, offrendo loro accoglienza,
“approccio individualizzato” che preveda l’applicazione
del principio della “ proporzionalità delle cure” :
le cure intensive straordinarie e la rianimazione
dovrebbero essere destinate ai pazienti con possibilità di
sopravvivenza e ragionevole previsione di vita autonoma
Anna
23,6ws
La Legge 194 Regola l’interruzione
volontaria della gravidanza
La 194 consente alla donna, nei casi previsti dalla
legge , di poter ricorrere alla IVG in una struttura
pubblica (ospedale o poliambulatorio
convenzionato con la Regione di appartenenza),
nei primi 90 giorni di gestazione.
Tra il quarto e quinto mese è possibile ricorrere
alla IVG solo per motivi di natura TERAPEUTICA
Non sono specificati
Limiti di tempo
REGIONE LOMBARDIA: Vara un nuovo manuale
d’applicazione della legge 194( gen. 2008)
l'interruzione terapeutica della gravidanza viene fissato alla
22esima settimana e 3 giorni (la legge non fissa un
termine, anche se normalmente si considera la 24esima
settimana).
Dall'altro lato, il pool istituito dal ministro della Salute Livia
Turco sulle cure ai prematuri ha stilato il suo documento
conclusivo (trasmesso al Consiglio superiore di Sanità):
sotto la 22esima settimana e 6 giorni la rianimazione è
sconsigliata («Al neonato devono essere offerte solo le
cure compassionevoli...»).
CASI CLINICI: ai limiti
• Mario
EG 25,1 ws
gemello
• Giovanni E.G.23,4
ricovero 22ws
Sophia E.G 24,5 ws
• Peso gr.650
• Parto spontaneo
• Intubazione + MCE
• Dimessa dopo 3 mesi
39ws ; gr 2300
Il 1° compleanno!
Spazza via tutti i dubbi e le perplessità !
Foto inviata per mail , a tutti noi +
“ a mamma Anna
e mamma Dora”
GRAZIE per l’attenzione !
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