I DOACs nella vita reale
XXVI Congresso Nazionale F.C.S.A
Bologna 6/11/2015
Tiraferri Eros
Centro Emostasi e Trombosi
U.O. di Cardiologia (Direttore Dr. G.Piovaccari)
Rimini
Projected number of adults with atrial fibrillation in the European Union
between 2000 and 2060.
Krijthe B P et al. Eur Heart J 2013;34:2746-2751
2010: 8.8 million adults with A.F
2060 : 17.9 million adults with AF
Prolonged Cardiac monitoring for detection of Paroxysmal Atrial
Fibrillation after cerebral Ischemia
Rubinstein AA. Stroke 2014
Among 319 pts with a history of
thromboembolism and no previous of
AF, 28% had newly detected AF
for > 5 minutes for 1.1/0.7 years of
follow up
Mass Screening for untreated atrial fibrillation
The STROKESTOP Study
Svennberg E. et al Circulation 2015
– 7173 partecipants (53.8% of 13331 invited).
– Ecg recording among those 75 and 76 years
– A.F incidence was 218 (3%)
Stroke/thromboembolism and intracranial
hemorrhage in a real worl atrial fibrillation
population: the CAFBO STUDY
Palareti G et al Chest 2014
Potentially Preventable Strokes in High-Risk
Patients with Atrial Fibrillation Who Are Not
Adequately Anticoagulated
(Gladstone D.J. at al. Stroke 2009)
Does sex affect anticoagulant use for stroke prevention in nonvalvular Atrial fibrillation ? The
prospetive Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial Fibrillation
Lip G Y.H et al Circ . Cardiovasc Qual Outcomes 2015
Anticoagulanti orali AVK
 Necessità del controllo di laboratorio per definire il
dosaggio del farmaco (monitoraggio)
 Variabilità intra-interindividuale della risposta al
trattamento (geneticamente determinata)
 Emorragie Endocraniche (mortalità elevata)
 Emorragie non endocraniche
 Interazione con :
 Alimenti
 Ampia interazione con farmaci
 Expertise del medico prescrittore.
 Maggiore complessità e criticità delle procedure
chirurgiche e manovre invasive .
Bleeding risk in very old patients on Vitamin K antagonist treatment: results of a
prospective collaborative study on elderly patients followed by Italian Centres for
Anticoagulation (Poli D. et al Circulation 2011)
(Roskell N.S et al Europace 2013)
Preferences for anticoagulation therapy in atrial fibrillation: the
patients’ view ( Bottger B. et al .J.Thromb. Thrombolysis 2015)
New oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: impact of study
design,double counting and unexpected findings on interpretation of study results and
conclusions . Chan N.C. et al. Thromb Haemost 5/2014
All four NOACS were associated with lower rates of fatal
bleeding which was statistically significant for all regimens
except dabigatran 150 bid
Dabigatran 150 mg bid , Rivaroxaban and Edoxaban 60 mg
daily increased the risk of
major gastrointestinal bleeding
Vitamin k Antagonists and risk of subdural hematoma . MetaAnalysis of randomized clinical trials
Connolly B.J et al. Stroke 2014
Risk of gastronitestinal bleeding associated with oral
anticoagulants: population based retrospective cohort study
Chang H.Y et al. BMJ 2015
Estimating the long-term costs of Ischemic and Hemorhagic stroke for australia .New
evidence derived from the North- East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS)
Cadilhasc D.A et al Stroke 2009)
$ australiano: 1.36 $ americano : (74000 euro)
Representativeness of the dabigatran, apixaban and rivaroxaban clinical trial
populations to real-world atrial fibrillation patients in the United Kingdom:
a cross-sectional analysis using the general practice research database.
Lee S. et al BMJopen 2012
Rivaroxaban: Real Life Evidence in SPAF
Dresden
Patel MR et al,
NEJM 2011
Beyer-Westendorf
BLOOD, 7 AUGUST 2014
Tamayo S.
Clin Cardiology 2015
Camm AJ et al,
Eur Heart J 2015
Patients
7.111
1.775
27.467
6.784
CHADS2
medio
3.5
2.4
3.0/2.2
2.1
Major
Bleeding (100
pt/yrs)
3.6
3.1
2.86
2.1
0.2
0.3
0.08
0.2
Fatal Bleeding
(100 pt/yrs)
An observational case series of dabigatran and rivaroxaban exposures reported to a
poison control system . Stevenson J.Wet al . Am Journal of Emerg. Medicine, 2014
Aderenza al trattamento
•
•
Dabigtran Adherence in atrial
fibrillation patients during the first
year after diagnosis : a nationwide
cohort study
Gorst-Rassmussen A et al j.TH.Haem
2015:
– More than 75% ofpatients were
showed > 80% adherence to
medication regimes during during
the first year.Patients with higher
morbidity ,including patients with
a higher riskofstroke or bleeding
exhibited better aderence.
•
Site-level variation in and Practices
associated with Dabigatran adherence
(Shore S. et al. Jama 2015)
How to monitor
Patients receiving
Direct Oral
Anticoagulants
for stroke prevention
in atrial fibrillation :
a practic tool endorsed
by Thrombosis Canada,
The Canadian Stroke
Consortium the
Canadian Cadiovascular
Pharmacists Network
and The Canadian
Cardiovascular Society
Gladstone D.J . et al .
Ann .Int .medicine 2015
Tamayo S. ; Clin. Cardiol 2015
Use of Non- Vitamin k antagonist oral
anticoagulants in atrial fibrillation
patients : insights from a specialist
atrial fibrillation clinic.
Lee S.I et al intern. J.Clin.Pract 2015
NOACs usage profile in 233 patients
including number of patients who
switched, stopped and had the dose
changed for the initial NOAC
Regione E.R(2014)
DOACs Provincia di Rimini (abitati 335000)
ottobre 2013-ottobre 2015
FANV
• 994 Rivaroxaban
• 593 Apixaban
• 429 Dabigatran
Totale :2006
TVP/EP
•
175 Rivaroxaban
3 Apixaban
2 Dabigatran
Totale 180
Totale DOACs :2186
Trasferiti dal Centro 280
• TVP/EP: eventi emorragici /recidive
nessuna
• FANV:
– Stroke recidivi: 5/2006 (0.2%)
– 3/5 (1apixaban, 2 rivaroxaban) non
disponibile dosaggio del farmaco
– 2 ( rivaroxaban) dosaggio antiXA :
• non assunzione (4 ng/ml)
• contemporanea assunzione di
Fenobarbitale (8 ng/ml)
(Rivaroxaban 15mg)
Sanguinamenti Endocranici warfarin -correlati
provincia di Rimini (ab 335000 9500 Pz in TAO)
• 2012 : 38 pazienti con sanguinamento
endocranico .Deceduti 11 (28%)
• 2013 : 46 pazienti con sanguinamento
endocranico . Deceduti 13 (28%)
Consumo Concentrati del Complesso Protrombinico
Regione ER 2012
Abitanti (provincia)
290.000
437.000
536.000
659.000
944.000
349.000
391.000
371.000
330.000
DOACs Provincia di Rimini (abitati 335000)
ottobre 2013-ottobre 2015
Sanguinamenti Endocranici
• 10/2186 (0.45%)
– 4 sanguinamenti post trauma
Sanguinamenti non endocranici
• 13/2186 (0.59%) decessi: nessuno
–
–
–
–
• 1 deceduto dopo tre mesi
• 3 in vita
– 6 sanguinamenti spontanei
• 4 deceduti
• 2 in vita
•
•
•
•
•
•
•
6/10 test specifico:
1 Rivaroxaban anti Xa (valle) 209
2 Rivaroxaban “
valle 116
3 Rivaroxaban “
valle 63
4 Rivaroxaban “
valle 167
5 Dabigatran DTT
picco93
6Apixaban antiXa
valle 167
9 sanguinamenti gastroenterici
2 Ematurie
1 emoftoe
1ematoma muscolare
•
8/13 TEST SPECIFICO
•
•
•
•
•
•
•
•
1 ematoma di coscia antiXa valle 104
2 Emoftoe
“ picco 47
3 Ematuria
“ picco 39
4 Ematuria
“ valle 272
5 Em Dig
“ picco 239
6 Em Dig
“ picco 125
7 Em Dig
“ valle 36
8 Em Dig
“ valle 131
Motivazioni e commenti del gruppo di lavoro
(Documento Regione E.R 2014)
La misurazione dell’effetto anticoagulante
deiNAO (Dabigratan, Rivaroxaban,
Apixaban) è raccomandabile nelle condizioni
in cui è necessario conoscere la presenza
dell’effetto anticoagulante per guidare
l’attività medica in situazioni di emergenza
[Baglin T 2012],
Tale misurazione non è di norma raccomandabile in
situazioni di non emergenza, tranne in casi selezionati
con particolari caratteristiche cliniche (es. pesi estremi
e ridotta funzionalitàrenale). Va inoltre ricordato che i
dati sullacorrelazione fra complicanze emorragiche o
trombotiche e livelli plasmatici dei farmaci sono al
momento scarsi, e non tali da indurre a modificare la
condotta terapeutica sulla base del solo dato di
laboratorio.
The assay are used to estimate the plasma concentrations
of the factor Xa inhibitors but there are currently no data
associating a concentration with risk of bleeding
Lai A. et al : Perioperative managemnent of patients on
new oral anticoagulants . Br. J. Surg 2014
DOACs
Estrazioni dentarie : pz 39 (41 procedure) senza interruzione
– Procedura come per warfarin
• Manovre invasive (con biopsia) : pz 42 (Gastroscopia, Rettocolonscopia ,
cistoscopia , biopsia polmonare ,biopsia prostatica) :
– Interruzione (no bridging) : timing interruzione secondo creatinina clerance e
tipo di farmaco ( 48-72 ore )
– Acido tranexamico 2 grammi a fine intervento .
– Ripresa del DOAC entro 8-12 ore dalla fine della manovra .
• Chirurgia maggiore : pz 35 (colecistectomia, artroprotesi d’anca e di ginocchio ,
chirurgia del polmone , resezione intestinale, TURP)
– Interruzione DOAC (no bridging) : timing interruzione secondo creatinina
clerance e tipo di farmaco ( 48-72 ore )
– Acido Tranexamico 2 grammi a fine intervento e ripetuto dopo 6-12 ore
– Passaggio a Eparina e ripresa Doac quando emostasi sicura
Emorragie : 1 (emorroidectomia) nel post operatorio per sospensione pre- di sole
12 ore e ripresa di Apixaban dopo 6 ore (non assunto Ac.tranexamico)
•