Il sistema interaziendale
della continuità assistenziale
infermieristica a Trieste
Struttura Complessa Servizio Infermieristico Aziendale
Strutture Operative Distretto 1 - 2 - 3 - 4
Mislej M, Trabona R, Ballarin M, Andreassich V, Guidera N, Gatti L,
Canderlich D, Cossetti P, Moro P, Gregoris A, Negro A, Umech S, Perossa O,
Cortese P, Tassone R, Marrazzo L, Bertolissi S, Pacileo IE, Sollazzi E, Padovan G
Relatore: Trabona R
Epidemiologia
Sottotitolo
socio-sanitaria
Criticità del contesto sociale
• Solitudine, abbandono
• Problemi economici
• Scarsa compliance familiare
• Disgregazione tessuto sociale
• Ripetitività ricoveri ospedalieri
Demografia
(% > 65 anni)
Criticità del contesto clinico
•Polipatologie a rischio complicanze
(allettamento, perdita di autonomia, ldd)
• Demenza, invalidità, fratture, cadute
• Guarigione tardiva e incompleta
post evento acuto
• Dipendenza da nutrizione artificiale
ed apparecchiature salvavita
1 gennaio 2010
ITALIA 20,2
FVG
23,2
TS
27,9
Obiettivi
Sottotitolo
Promuovere nuovi modelli organizzativi
centrati sull'assistenza territoriale
Non rendere l’H luogo
di cura a sé stante in cui
trascorrere un periodo
di diagnosi e terapia,
avulso dall’ambiente
familiare e sociale
PSN
OMS
Health
21
Assicurare il diritto a
rimanere al proprio
domicilio garantendo
l’integrazione
e la continuità
assistenziale
Obiettivi
Integrare
( 2 Aziende – molte discipline)
Garantire sul territorio
una rete di
servizi assistenziali
alternativi al ricovero
Comunicare
Ascoltare
Osservare
“Anticipare”
(infermieristica d’iniziativa)
Scientificità
(EBP - EBN - EBM)
Approccio
Olistico
Relazione
Empatia
Gruppo
Target
Sottotitolo
2002 Sperimentazione - over75enni - area medica
2003 Protocollo d’intesa - over75enni - area chirurgica
2006 Estensione a PS, post acuzie, clinica ortopedica,
ortopedia, riabilitazione e stroke-unit
2009 Sperimentazione della presenza dell’infermiere di
distretto al PS al mattino da LUN a VEN
(evitati più
di 400 ricoveri sia nel 2009 che nel 2010)
2010 Estensione a tutti i ricoverati con bisogni clinici,
assistenziali e
sociali complessi
prescindendo dall’età e dalla patologia
Metodologia e azioni
1.
Da individuazione
di bisogni a
verifica di obiettivi
assistenziali
Entro 72 h dal ricovero
l’infermiere di reparto:
attiva la segnalazione di
“deospedalizzazione protetta”
2. Entro 72 h dalla segnalazione
8 infermieri di 4 SID:
• valutano il caso in reparto approfondendo
le problematiche segnalate
• incontrano se necessario i familiari
dell’assistito e/o eventuali care - givers
• inseriscono i dati nella LLUV del SISSR
stabilendo l’esito finale della valutazione
• redigono un PAI in raccordo con l’MMG
attivando i servizi e le risorse necessarie
Metodologia e azioni
Dal paradigma
tayloristico
(segmenti di
percorso) alla
gestione di processi
L’infermiere
attiva risorse
in un sistema
a rete
Centralità
della
persona e
dei suoi
diritti
Sviluppo
autonomia
possibile
Morte
senza
dolore
Risultati
Deospedalizzati dai reparti e dal PS
(Fonte: INSIEL – SIASI - LLUV)
Differenza
continuità assistenziale inferm ieristica
(deospedalizzazioni protette)
%
2009-2010
6000
5107
1.
N. deospedalizzatii
5000
4000
3965
3559
3000
4059
3676
3157
2440
2000
1239
1000
391
0
anno
2002
anno
2003
anno
2004
anno
2005
anno
2006
anno
2007
anno
2008
anno
2009
anno
2010
+ 26%
Risultati
graf. 2 n. deospedalizzati in continuità assistenziale
anno 2010 (n. 5107)
20%
altra patologia
1.1%
ipertensione
6.2%
BPCO
12.5%
altra cron. degen.
21.2%
post acuzie
3.3%
f erita e stomia
8.4%
neoplasia
13.7%
cardiopatia
1.7%
lesione
cutanea
vascolare
2.5%
alzheimer/
demenza
0.4%
neuropatia
stabilizzata
3.1%
pat. evolutiva
4.8%
diabete
1%
sindrome
allettamento
Risultati
Tipologia sanitaria degli assistiti presi in carico al Pronto soccorso nel 2010
N. assistiti 437: età media 83 - DEV. ST. 9,15
femmine 309 (70,71%) - maschi 128 (29,29%)
Casi presi in carico al PS
Diabete
1,4%
Probl. di tipo
neurologico
5,7%
Traumi e/o esiti di
traumi
52,9%
Probl. di tipo
respiratorio
1,4%
Pz. terminale
neoplastico
1,6%
Problemi di etilismo
1,6%
Diagnosi
infermieristiche e
probl. socioassistenziali
22,0%
Problemi cognitivi
8,9%
Probl. di tipo
cardiocircolatorio
4,6%
Risultati
Tipologia sanitaria degli assistiti SID con PAI
anno 2010 (n. 3691)
15.6%
neoplasia
9.9%
altro
3.6%
ipertensione
2.9%
BPCO
8.7%
post acuzie
2.2%
ferita e stomia
12.4%
lesione
cutanea
vascolare
2.9%
alzheimer/
demenza
16.3%
cardiopatia
2.6%
neuropatia
stabilizzata
5.5%
patologia evolutiva
10.8%
diabete
6.6%
sindrome
allettamento
N. assistiti SID con PAI
Tipologie sanitarie
133
ipertensione
107
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
321
post acuzie (frattura femore, stroke, lesioni periferiche, trauma
cranico)
81
ferita e stomia
601
cardiopatia (compenso labile, scompenso)
244
sindrome allettamento/ipocinetica
399
diabete
203
patologia evolutiva (sclerosi multipla, degenerazione apparato
locomotore)
96
neuropatia stabilizzata
107
alzheimer/demenza/patologia psichiatrica
458
lesione cutanea vascolare/linfatica
576
neoplasia
365
altra patologia
3691
n. assistiti SID con PAI
Età
PAI
Neoplasie
Differenza
n. 3691
n. 576
media
78
73
range
0-107
2-101
deviazione
standard
14
14
=
moda
85
79
-6
-5
Rapporto accessi/assistiti SID anno 2010
n. Accessi
n.
accessi
n.
assistiti
totale assistiti
119.975
assistiti con PAI
assistiti con
neoplasia
Fonte dati
INSIEL - SIASI – SID periodo 01.01.10 –
31.12.10
medi/assis./ann
o
Range
8.747
14
1-674
100.079
3.691
27
1-674
33.729
576
59
1-224
Numero accessi medi/assistito/anno
60
55
50
45
40
PAI
n. 27 accessi
(range 1-674)
35
30
25
20
15
10
5
0
totale assistiti
n. 14 accessi
(range 1-674)
neoplasia
n. 59 accessi
(range 1-224)
Conclusioni
Gran parte dei ricoveri
anziani pluripatologici
Continuità assistenziale e SID incidono favorevolmente
sulla riduzione dei ricoveri ripetuti e del TO
L’integrazione con i servizi sociali è attiva da lungo
tempo ma ci si “scontra” ancora sul tempi d’intervento:
veloci quelli sanitari, lenti quelli sociali
La tempistica incide sulla perdita delle abilità
e sul processo di assistenza e riabilitazione
Il bisogno di continuità assistenziale è ancora elevato
e il suo margine d’azione è ancora molto ampio
Conclusioni
Sottotitolo
“Nessuna legge può
codificare l’invisibile
rapporto uomo-territorio,
ma può codificare invece
il visibile modo di
relazione interpersonale”
Grazie dell’attenzione
Bertirotti A, Umanità abissale, 190,
Bonanno Editore, Acireale - Roma, 2005
[email protected]