L’esperienza della
continuità delle cure a
Trieste
Dr.ssa Adele Maggiore
Direttore Sanitario ASS 1 Triestina
La continuità assistenziale in campo oncologico.
Al servizio del paziente
MILANO 3 aprile 2012
L’ambito territoriale dell’ASS. n. 1
è di 211,82 kmq., costituito dai
territori dei 6 Comuni che ne
fanno parte: Duino Aurisina,
Monrupino, Muggia , San Dorligo
della Valle, Sgonico, Trieste.
La popolazione residente, al
2010, è di 236.556 abitanti
L’ASS opera su circa 50 sedi
diverse nella provincia, con 1.260
dipendenti e oltre mille
collaboratori indiretti.
Indice di invecchiamento e di dipendenza
provinciale elevato
Città
Residenti
N°
famiglie
Età
media
Tasso
nascita
Indice
vecchiaia
Indice
invecchiamento
Reddito
GO
35.980
17.145
46,5
7,7
237%
25,65
14.920
TS
205.523
107.305
47,9
7,6
256,9%
27,9%
15.717
PN
51.404
22.936
44,4
9,9
184,3%
22,1%
16.052
UD
99.439
48.824
45,7
8,8
214,2%
24,3%
16.512
Più anziani, più anni di vita, più malattie croniche
Il 28% > 65 anni di età.
A 75 anni il 60% è di sesso femminile
A 65 anni il 16% e a 75 anni il 25% della
popolazione presenta almeno una patologia
cronica (MCV e Diabete)
Muoiono di più le persone più povere
OSPEDALI PUBBLICI
SEDI UNIVERSITARIE
ASS1: un sistema
CSO
Sistema 118
PDMG
CCV
ter. dolore
SID *
24 ore
SCA
Distretti
MMG/PLS
CPC
20 posti letto Hospice
229 posti letto RSA
16 posti letto stati vegetativi
DSM**
DIP
DDD
* Assistenza oncologica h24 a domicilio
** CSM h 24 + SPDC
DISTRETTO 1
SEDI
via L.Stock, 2
Aurisina, 108/d
via di Prosecco, 28/a - Opicina
ROIANO
BARCOLA
GRETTA
COLOGNA SCORCOLA
ALTOPIANO EST
ALTOPIANO OVEST
DUINO AURISINA
MONRUPINO
SGONICO
1
DISTRETTO 2
SAN VITO
CITTA’ VECCHIA
CITTA’ NUOVA
BARRIERA NUOVA
SAN GIACOMO
SEDI
via Nordio, 15
via Vespucci, 7/1
3 ambiti
DISTRETTO 4
2 4
3
CHIADINO
ROZZOL
SAN GIOVANNI
BARRIERA VECCHIA
SEDI
p.le Canestrini, 8
(San Giovanni, pad. S)
via Pasteur, 42/e
DISTRETTO 3
SEDI
via Valmaura, 65
via Puccini, 48
via Battisti, 6 - Muggia
SERVOLA CHIARBOLA
VALMAURA
BORGO SAN SERGIO
MUGGIA
SAN DORLIGO
1.1 Duino-Aurisina,
Sgonico,Monrupino
1.2 Trieste (7 circ. - 4 UOT)
1.3 Muggia, San Dorligo
Chi si occupa dei pazienti terminali
ONCOLOGIA
DISTRETTI
Prevenzione
118
C.Cardiovascolare
MMG-PLS
Salute Mentale
NAD
Diabetologia
HOSPICE
RSA
riabilitazione
Med. specialistica
Dipendenze
Chi si occupa dei pazienti terminali
DISTRETTI
1. area cure primarie (medicina generale),
2. area anziani,
3. area disabilità e riabilitazione,
4. area materno-infantile,
5. area medicina specialistica
Chi si occupa dei pazienti terminali
DISTRETTI
realizzare una sanità d’iniziativa
presa in carico
lavorare “in rete”
DISTRETTO
si occupa del governo di tutta la domanda
ambulatoriale, domiciliare riabilitativa e di degenza
eroga interventi multidisciplinari, valutativi, diagnostici,
terapeutici e preventivi, finalizzati a sostenere la persona
e la sua famiglia fino al periodo del fine vita
agisce per il mantenimento della autonomia possibile
fornisce assistenza protesica (letti; sollevatori, comode,
vocalizzatori;ecc.)
Progetto personalizzato
DISTRETTI
Oncologia
Distretto
Hospice
PAZIENTE
FAMIGLIA
Servizi
sociali
Volontariato
MMG
PLS
RETE CURE PALLIATIVE
1° Livello
MMG – Infermiere SID
2° Livello
AMBULATORIO
TERAPIA DEL DOLORE
3° Livello
RSA, HOSPICE, OSPEDALE
A CASA !!!
Obiettivo principale
Criticità Sottotitolo
socio-sanitarie
Contesto sociale
Contesto clinico
Solitudine, abbandono
Polipatologie a rischio
complicanze (allettamento,
perdita di autonomia, ldd)
Problemi economici
Scarsa compliance familiare
Demenza, invalidità,
fratture, cadute
Disgregazione tessuto sociale
Ripetitività ricoveri ospedalieri
Demografia
(> 65 anni)
1 gennaio 2010
ITALIA 20,2
FVG
23,2
TS
27,9
Guarigione tardiva e incompleta
post evento acuto
Dipendenza da
nutrizione artificiale ed
apparecchiature salvavita
Metodologia e azioni
1.
Entro 72 h dal ricovero l’infermiere di reparto:
attiva la segnalazione di “deospedalizzazione protetta”
2. Entro 72 h dalla segnalazione 8 infermieri di 4 SID:
valutano il caso in reparto approfondendo le problematiche segnalate
incontrano se necessario i familiari dell’assistito e/o eventuali care - givers
inseriscono i dati nella LLUV del SISSR stabilendo l’esito finale della
valutazione
redigono un PAI in raccordo con l’MMG attivando i servizi e le risorse
necessarie
Risultati
Deospedalizzati dai reparti e dal PS (Fonte SISSR)
graf. 1 continuità assistenziale inferm ieristica
(deospedalizzazioni protette)
Percentuale di
differenza
6000
5107
5351
N. deospedalizzatii
5000
4000
3965
+ 4.8%
4059
3559 3676
3000
3157
1.
2440
2000
1239
1000
391
0
anno
2002
anno
2003
anno
2004
anno
2005
anno
2006
anno
2007
anno
2008
anno
2009
2010-2011
anno
2010
anno
2011
Risultati
Risultati
Tipologia sanitaria degli assistiti
presi in carico al pronto soccorso nel 2011
N. assistiti 372: età media 84 - femmine 268 (72%) - maschi 104 (28%)
Cause di accesso in Pronto Soccorso nel periodo Gen-Dic 2011
Broncopneum.
0,5%
Diabete
0,5%
Paziente
Neurologico
2,4%
Paz. neoplastico
1,3%
Paziente etilista
0,3%
Paz. altra patologia
25,3%
Paziente demente
7,5%
Traumi/Cadute
58,3%
Cardiopatia
3,8%
IN
E
IN
E
UD
UD
F
M
F
M
NE
NE
DE
NO
DE
NO
F
M
F
M
90
PO
R
PO
R
GO
RI
ZIA
GO
RI
ZIA
IES
TE
IES
TE
TR
TR
Tutti i Tum ori 1995-2003 - M e F(SMR)
120
110
100
FVG
Risultati
Tipologia sanitaria
N° PAI
%
cardiopatia
601
16,3%
neoplasia
576
15,6%
lesione cutanea vascolare/linfatica
458
12,4%
diabete
399
10,8%
altra patologia
365
9,9%
frattura femore, stroke, trauma cranico
321
8,7%
sindrome da allettamento
244
6,6%
sclerosi multipla, deg. App. locomotore
203
5,5%
ipertensione
133
3,6%
BPCO
107
2,9%
demenza/patologia psichiatrica
107
2,9%
neuropatia stabilizzata
96
2,6%
ferita o stomia
81
2,2%
Risultati
Età
PAI
n. 3691
Neoplasie
n. 576
Diff.
Med.
78
73
-5
range
0-107
2-101
Dev. Stan.
14
14
=
moda
85
79
-6
Risultati
Numero accessi medi/assistito/anno
60
55
50
45
40
PAI
n. 27 accessi
(range 1-674)
35
30
25
20
15
10
5
0
totale assistiti
n. 14 accessi
(range 1-674)
neoplasia
n. 59 accessi
(range 1-224)
Risultati
Rapporto accessi/assistiti SID anno 2010
n. accessi
n. assistiti
n. Accessi
medi/assis./anno
Range
totale assistiti
119.975
8.747
14
1-674
assistiti con
PAI
100.079
3.691
27
1-674
assistiti
neoplastici
33.729
576
59
1-224
Conclusioni
PRESA IN CARICO PRECOCE dei pazienti a
rischio di terminalità
SVILUPPO della rete con i MMG, l’Ospedale,
l’Hospice, il volontariato
DOMICILIARITA’ degli interventi
ACCESSO AI FARMACI ANTIDOLORIFICI
MIGLIORANDONE IL LORO USO
MONITORAGGIO DEL DOLORE in tutti i servizi
aziendali
Conclusioni
FORMAZIONE specifica degli operatori e dei
MMG
SOSTEGNO PSICOLOGICO ai pazienti ed alle
loro famiglie, ma anche agli operatori
COMUNICAZIONE delle opportunità di cura e di
presa in carico
INFORMAZIONE dei cittadini
CULTURA della buona morte
Messaggi di Salute
La continuità assistenziale in campo oncologico.
Al servizio del paziente
Milano 3 APRILE 2012
GRAZIE PER L’ATTENZIONE