Andrea Stimamiglio
IL PROBLEMA DEL DEFICIT COGNITIVO NEL MEZZO
DELLE COMORBIDITA’ INTERNISTICHE
Comorbidità
Con
il termine di comorbidità si intende
la presenza contemporanea nella
stessa persona di più patologie che tra
loro non presentano alcun nesso
causale.
Pochi articoli …
… dei quali alcuni non c’entrano
niente
Rispetto ad un gruppo di controllo di pazienti seguiti
da MMG, 890 persone affette da demenza ricoverate
in una casa di cura olandese risultavano avere un
maggior numero di problemi intercorrenti come
infezioni del tratto urinario, ADR, broncopolmoniti,
piaghe da decubito, stipsi, disturbi alimentari, traumi,
insufficienza cardiaca, raffreddori, congiuntiviti
Revisione
delle cartelle cliniche di un
centinaio di pazienti olandesi affetti da
demenza
Minore aspettativa di vita rispetto alla
popolazione generale
Le due più frequenti cause di morte
erano la cachessia e la
broncopolmonite
Le
comorbidità sono molto comuni fra
persone con demenza e incrementano
molto i costi di gestione
Studio
retrospettivo USA sui dati di
costo di 1366 pazienti ricoverati affetti
da demenza paragonati a una
popolazione di pari età
Per 7 delle prime 10 comorbidità i costi
sono più alti per i pazienti affetti da
demenza (forse in relazione al loro stato
di ricoverati)
Ricerca
olandese condotta su 117
pazienti affetti da demenza
multinfartuale paragonati a un gruppo di
pazienti con Alzheimer
Minore aspettativa di vita e maggiori
comorbidità nel gruppo della demenza
multinfartuale
Il
CDS (Chronic disease score) sembra
meno adeguato del CIRS G (cumulative
illness rating scale for geriatrics) per
valutare le comorbidità negli anziani
affetti da demenza o meno
Ricerca
su dati medicare di 627775
pazienti seguiti nel 2003-2004 a Boston
(dei quali 25109 erano con AD)
Gli AD hanno maggiori comorbidità
dei controlli (8.1 vs 6.5) e un più alto
grado di gravità delle malattie
Il gruppo con AD ha più facilmente
disordini mentali, problemi
cerebrovascolari, diabete, traumi
Il
GMHR (general Medical Health
Rating) è una scala di valutazione molto
accurata per predire cadute e mortalità
nei pazienti affetti da AD
Comorbidità Alzheimer-depressione
Il contesto
Lavoro
del MMG sempre più complicato
e impegnativo
Pazienti con numerose comorbidità
Pazienti politrattati
Spinte a far emergere (depressione sottosoglia,
osteoporosi, ipotiroidismo subclinico, terapia del dolore, apnee notturne, …)
vediamo prima l’emerso…
1147 pazienti
39654 problemi per 1147 pazienti
34,5 diagnosi
a paziente
Confezioni farmaci ultimo anno:
18154
7414 per 837 pz < 65 anni: 8,8 ognuno
10740 per 310 pz =/> 65 anni: 34,6 ognuno
Farmaci “cronici” ultimo anno: 2129
(… anche più di una cpr al giorno!)
861 per 837 pz < 65 anni: 1 ognuno
1268 per 310 pz =/> 65 anni: 4 ognuno
Che la popolazione generale sia sempre più
anziana, affetta da comorbilità e quindi
soggetta a politrattamenti, è tema ormai noto
nella pratica clinica quotidiana.
Al contrario meno sedimentata è la
consapevolezza che la politerapia
nell’anziano rischia di essere pericolosa
se non addirittura fatale.
Dal
momento che le LG moderne
consigliano numerosi farmaci per una
singola condizione medica, ne
consegue che molti pazienti, specie in
presenza di comorbilità, usano un gran
numero di farmaci (polipharmacy).
Questa situazione è stata correlata con un
aumentato numero di ADR , problemi di
interazione fra farmaci, scarsa compliance,
maggior numero di ospedalizzazioni.
La polifarmacy implica un doppio aspetto:
non si possono prescrivere troppi farmaci ,
ma prescriverne troppo pochi potrebbe voler
dire sottotrattare disturbi anche importanti; il
trattamento pertanto va personalizzato e
considerato caso per caso
Il contesto
Lavoro
del MMG sempre più complicato
e impegnativo
Pazienti con numerose comorbidità
Pazienti politrattati
Spinte a far emergere (depressione sottosoglia,
osteoporosi, ipotiroidismo subclinico, terapia del dolore, apnee notturne, …)
Che cosa sicuramente non deve sfuggire
al MMG e che deve essere fatto
emergere?
Demenze secondarie da disturbi
disendocrino metabolici
Ipotiroidismo
Patologie
epatiche
Insufficienza renale
Demenza da encefalopatie
tossiche
Farmaci
Anossia
Monossido di carbonio
Bismuto
Mercurio
Piombo
Alluminio
alcool
Demenza carenziale
Korsakoff
Wernicke
Pellagra
Deficit
di B12 e folati
GRAZIE PER L’ATTENZIONE