STIPSI : approccio clinico
Corso Formativo Coordinatori RSA
Dott Gianni Miori
U.O Gastroenterologia Ospedale S. Chiara
20 marzo 2010
Corso medici RSA
STIPSI: funzionale e disturbi della defecazione
-  INCONTINENZA FECALE
-  PREVENZIONE STIPSI NEGLI ANZIANI
-  CASI CLINICI
-  PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA
- 
Corso stipsi
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Introduzione
Definizione
Epidemiologia
Prevalenza
Fisiopatologia
Classificazione
Etiologia
Diagnosi
Terapia
Introduzione
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La stipsi è il piu’ comune sintomo intestinale che colpisce la
popolazione generale nei paesi occidentali. La causa piu’
frequente è la forma “funzionale”, o quella secondaria a
farmaci. Meno frequentemente sono implicate altre cause
(metaboliche neurologiche ostruttive).
Parleremo di definizione, epidemiologia, fisiopatologia,
etiologia, valutazione della stipsi, nonché del suo
trattamento e casi clinici. Inoltre alcune raccomandazioni di
prevenzione della stipsi negli anziani.
Tratto da diverse linee guida: (AGA guideline constipation, ; UpToDate www.uptodate.com versione 15.2 del 3/5/2006, RNAO: RNAO: Registered Nurses
Association of Ontario )
Introduzione
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La stipsi non è una malattia ….ma un
sintomo.
...è una alterazione dell’alvo caratterizzata
dalla infrequente e difficoltosa emissione di
una quantità scarsa di feci di aumentata
consistenza per eccessiva disidratazione
Corso stipsi
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Introduzione
Definizione
Epidemiologia
Prevalenza
Fisiopatologia
Classificazione
Diagnosi
Terapia
Stipsi: definizione
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Dare una precisa definizione della stipsi è difficile in
quanto i parametri possono differire da una
popolazione all’altra o da una area geografica
all’altra. Definizione in base a:
Sintomi riferiti dal paziente: sono variabili,
riguardando non solo la frequenza delle
evacuazioni ma anche la difficoltà alla evacuazione
o la necessità o meno di “premersi”...
Caratteristiche delle feci: parametri anche essi
variabili, e difficilmente valutabili (frequenza
evacuazioni, consistenza feci, peso, dimensioni..)
Definizione (1)
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Frequenza: nel mondo occidentale la maggior parte
degli individui evacua da 3 v/sett a 3v/die, quindi
una prima definizione di stipsi potrebbe essere “ < a
3 evacuazioni a settimana”
Consistenza e volume feci: dipende dal contenuto di
fibre ed acqua (dure se contenuto acqua del 60%;
normale 70%, cremose 80; liquide 90%)
Definizione (2)
 
Volume e peso: variabile, dipende dalla alimentazione
(popolazioni rurali africa: 500 g/die; occidente: 150 g/die)
E’ quindi importante capire cosa il paziente intenda quando si
definisce stitico (diario quotidiano):
in una discreta parte della popolazione la mancata quotidiana
evacuazione è definita come stipsi..altre volte, per alcuni, è
definita come una evacuazione quotidiana ma di feci dure..o
la sola necessità di “premersi”..o la semplice difficoltà alla
evacuazione ..o piu semplicemente …il tempo passato in
gabinetto..
Definizione (3)
 
 
Proprio per questi motivi di difficoltà a
definire la stipsi un gruppo di esperti si è
riunito a Roma definendo i seguenti criteri
per porre la diagnosi di
“Stipsi cronica funzionale” (SCF):
Criteri diagnostici ROMA III
1) Functional Bowel disorders:
(1)
GASTROENTEROLOGY 2006;130:1480–1491
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sforzo eccessivo alla evacuazione
feci dure o caprine
sensazione di evacuazione incompleta
sensazione di ostruzione o blocco ano-rettale
utilizzo di manovre manuali
almeno 1 volta
su 4 evacuazioni
  n° evacuazioni < 3 alla settimana
STIPSI = almeno 2 criteri per almeno 3 mesi
(senza lassativi)
può essere considerata fisiologica una frequenza intestinale
variabile da 2-3 v al giorno a 3 v alla settimana
! la STIPSI è un SINTOMO !
Criteri diagnostici per i “distubi
funzionali” della defecazione
 
 
Il paziente deve soddisfare i criteri diagnostici
della stipsi funzionale
Durante i tentativi di defecazione deve avere
almeno 2 dei seguenti segni:
- evidenza di defecazione alterata (test
espulsione con palloncino o defecografia)
-contrazione “inappropriata” dei mm del
pavimento pelvico come lo sfintere anale o
pubo rettale (manometria rettale)
Epidemiologia (1)
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La stipsi è un problema che colpisce tutta la
popolazione (adulti,bambini e specialmente gli
anziani) e responsabile di costi sociali elevati (visite/
farmaci/OTC):
USA: 2.5 milioni di visite / anno e molte centinaia di
milioni di dollari.
Nel regno unito 450.000 visite/anno, 20 milioni/
sterline per farmaci.
Epidemiologia (2)
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 
Dati epidemiologici precisi non ci sono, per i
problemi esistenti a definire la stipsi.
PREVALENZA: verosimilmente sottostimata in
quanto la maggior parte degli individui stitici
NON si rivolge al medico.
Autosomministrazione di farmaci: stimata nel
50 % dei pazienti che usano lassativi.
Corso stipsi
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Introduzione
Definizione
Epidemiologia
Prevalenza
Fisiopatologia
Classificazione
Diagnosi
Terapia
PREVALENZA (1)
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La prevalenza stimata nella popolazione generale
varia dall’ 2 al 27 % e dipende dai criteri usati per
definire la stipsi: è bassa se si considerano gli studi
basati sui criteri usati per ROMA II-III ed è
ovviamente piu’ alta se si considerano gli studi
basati sulla auto definizione: negli USA una media
del 12,8% della popolazione si dichiara stitica con
un picco del 23,3% negli over 60 che sale al 26 %
nei maschi e 34 % nelle donne oltre i 65
(1)
(2-3)
(1) Am Journal Gastr. 2005 100:S1
(2) Talley: prevalence of GI Symptoms in the elderly Gastroenterology 1992 102:895
(3) Talley Constipation in an elderly comunity Am J Gas 1996 91:19
PREVALENZA (2)
 
 
La stipsi è 3 volte piu frequente nelle donne
Aumenta con l’età specie dopo i 65 aa
aumentando considerevolmente negli anziani
(26% maschi e 34 % donne)
E’ maggiore nelle classi piu’ povere
Maggiore nelle popolazioni di colore
(1)
(2)
 
 
(1)
(1).
(1) Higgins: Eidemiology of constipation in North America a systemic review (Am. J. Gastroent. 2004; 99:750)
(2) Prevalence of gastrointestinal symptoms ijn the elderly (Gastroenterology 1992)
DATI EPIDEMIOLOGICI
  prevalenza registrata nel mondo occidentale: circa il 5 %
(verosimilmente sottostimata per l’autotrattamento del problema)
  prevalenza nettamente maggiore se valutata in base alla definizione
soggettiva del paziente  circa 20 %
  rapporto F/M = 3:1
  aumento drammatico della prevalenza con l’età >
65 aa
- circa il 30-50% degli anziani usa regolarmente lassativi
- percentuali ancora maggiori in caso di ricovero o
istituzionalizzazione: RSA 50% ospiti sono stitici specie in
“anziani fragili” ( Bosshard W drugs 2004)
PREVALENZA: genere/età
PREVALENZA: razza/età
PREVALENZA: classi sociali
….quindi…
 
 
Il 25% della popolazione generale si definisce
stitica
In realtà solo il 4% soddisfa i criteri
diagnostici di Roma II
(Claar GM. Atti sulla stipsi- Roma 6-7 febbraio 2004)
 
RSA: 50%
( Bosshard W drugs 2004)
Corso stipsi
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Introduzione
Definizione
Epidemiologia
Prevalenza
Fisiopatologia
Classificazione
Diagnosi
Terapia
FISIOPATOLOGIA (1)
FUNZIONI DEL COLON
  ritardare il transito fecale (~ 24-30 ore) al fine di
aumentare l’assorbimento dell’acqua
  immagazzinare le feci tra una evacuazione e la successiva
  muovere il materiale fecale verso l’ano
POSSIBILI DISFUNZIONI:
- rallentamento del transito intestinale (ipotonia/inerzia colica)
- anomalie motorie (ipersegmentazione senza azione propulsiva)
-  riduzione della massa fecale
-  eccessiva disidratazione della massa fecale
FISIOPATOLOGIA (2)
FUNZIONI DEL RETTO
 
 
La maggior funzione del retto è quella di
serbatoio, per poter accogliere volumi fecali
crescenti, per breve periodo di tempo.
Pospone cosi’ la defecazione fino alla
comparsa dello stimolo per evacuare.
Questo permette di evacuare
volontariamente al tempo piu’ appropriato
FISIOPATOLOGIA (3)
FUNZIONI DEL CANALE ANALE
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 
Mantiene la continenza fecale
Controlla la defecazione (fondamentale
importanza sociale!!)
Il canale anale “riconosce” quando il retto è
pieno (stimolo). Discrimina il contenuto del
retto (solido, liquido, gassoso): sensibilità
rettale.
FISIOPATOLOGIA (4)
FISIOLOGIA DELLA DEFECAZIONE (1)
 
Di solito la defecazione è stimolata dal
“riflesso gastro colico” (anche meccanismi
ormonali) che insorge circa 20 minuti dopo il
pasto . Il riflesso stimola la contrazione del
colon spingendo il contenuto fecale nel retto.
La distensione del retto è percepita dal
cervello. Evoca per via riflessa l’inibizione del
tono del IAS (RAIR) con rilassamento.
FISIOPATOLOGIA (4)
FISIOLOGIA DELLA DEFECAZIONE (2)
 
 
Lo IAS si rilassa ed in tal modo si consente il
contatto del contenuto fecale con le fini
terminazioni sensitive del CA discriminando la
natura del materiale (solido, liquido, gassoso).
Per evitare l’evacuazione imminente il cervello
manda un impulso volontario al EAS che si contrae.
Le feci ritornano in ampolla rimandando
l’evacuazione al momento sociale piu’ opportuno.
FISIOPATOLOGIA (5)
FISIOLOGIA DELLA DEFECAZIONE (3)
 
 
Al momento opportuno il rilassamento volontario del
EAS e del puborettale fanno iniziare l’evacuazione.
Si produce un aumento dell’angolo ano rettale che
da 90° passa a 140° rettilineizzando la via e
facilitando la defecazione.
L’espulsione delle feci, a questo punto, è favorita
anche dai muscoli del torchio addominale
(diaframma in particolare) che volontariamente si
contraggono.
FISIOPATOLOGIA (5)
MECCANISMI DELLA DEFECAZIONE
DISTENSIONE DEL RETTO
(da parte della massa fecale)
ridotta sensibilità del retto
RILASCIAMENTO
SFINTERE ANALE INTERNO
(muscolatura liscia)
riflesso inefficace
TORCHIO ADDOMINALE
+
MOVIMENTI ESPULSIVI
scorretto ponzamento
RILASCIAMENTO
SFINTERE ANALE ESTERNO
(muscolatura striata)
contrazione paradossa durante la defecazione
(ANISMO o DISSINERGIA PELVICA)
ESPULSIONE
FECI
Corso stipsi
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Introduzione
Definizione
Epidemiologia
Prevalenza
Fisiopatologia
Classificazione
Diagnosi
Terapia
CLASSIFICAZIONE della STIPSI
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Stipsi Funzionale
colica
(transito normale/ridotto)
ano rettale (disturbi funzionali defecazione)
Stipsi Secondaria
organica
da patologie sistemiche
da farmaci
STIPSI SECONDARIA
STIPSI ORGANICA
da lesioni ostruttive (stenosi)
  neoplastiche
  non neoplastiche:
- malattia diverticolare
- colite ischemica cronica
- esiti chirurgici…
BACK
SEC TIME
STIPSI SECONDARIA
EZIOLOGIA VARIA
  PATOLOGIE SISTEMICHE
sindrome da
immobilizzazione !
 FARMACI
ENDOCRINE
NEUROLOGICHE
gravidanza
lesioni del midollo
ipotiroidismo
morbo di Parkinson
iperparatiroidismo
neuropatia diabetica
feocromocitoma
sclerosi multipla
glucagonoma
s. di Guillan-Barrè
antispastici
calcio-antagonisti (ipertensione!!)
antidepressivi
antiparkinsoniani
(in particolare i triciclici)
(agonisti della dopamina, anticolinergici)
oppiacei
lassativi (per abuso/assuefazione)
( ipotonia colica,  ipopotassiemia)
diuretici
ioni metallici
( ipopotassiemia)
(alluminio, bismuto, calcio, ferro)
FARMACI (2)
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Antispastici: buscopan, duspatal, debridat,
rilaten, dicitel, lexil, debrum..
Antidepressivi: triciclici (laroxyl, anafranil
Calcio antagonisti: adalat, norvasc, ,
baypress, lacipil, Isoptin, dilzene
Antistaminici
Supplemento di ferro, Calcio, FANS
CLASSIFICAZIONE della STIPSI
STIPSI FUNZIONALE
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 
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Stipsi con transito NORMALE. E’ la forma piu’
frequente: TTI normale
Stipsi con transito rallentato. TTI aumentato.
Disordini della defecazione. Specie in donne
anziane con anormalità manometriche o della
defecografia. Ridotta sensibilità rettale
(incontinenza paradossa, “soiling”) vedi poi
Stipsi con transito normale
 
 
 
Caratterizzata da dolore, meteorimo,
incompleta defecazione.
Risponde a dieta con fibre ed a lassativi
osmotici
Solo in caso di mancata risposta sono
necessarie ulteriori indagini.
Stipsi da rallentato transito.
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 
Senza evidenza clinica di evacuazione
difficoltosa. Il primo esame da fare è il tempo
di transito intestinale con marcatori radio
opachi con modalità di esecuzione varia:
esempio 20 marcatori al giorno 0 e poi
eseguire singolo Rx al giorno 5 dopo 120 ore.
La ritenzione di 4 o piu’ marcatori è anormale
(limite confidenza 95%) ed indica rallentato
transito.
Difficoltà alla defecazione
 
Dissinergia pelvica : eseguire manometria
rettale ed esame di espulsione con
palloncino. Se dubbio anche defecografia.
Time Markers: calcolo del TTIm
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Questo esame è indicato in pazienti con stipsi cronica di natura
funzionale (nei quali cioè sia stata esclusa con clisma opaco o
colonscopia una ostruzione)
Scopo dell’esame è di valutare la durata del transito oro-anale che
generalmente varia da 2 a 5 gg in soggetti con assunzione
adeguata di scorie e liquidi. Nel caso di rallentato transito puo’
differenziare una forma COLICA da una RETTALE.
L’esame consiste nella assunzione di 10 cilindretti radio opachi
ogni giorno per 10 gg sempre alla stessa ora e di eseguire un Rx
DA l’11° giorno e contare il N° dei marcatori nel colon destro,
colon sinistro e retto. Nei soggetti con normale transito all’11°
giorno saranno visibili solo i cilindretti assunti negli ultimi 2-5 gg.
NORMALE: < a 50 marcatori all’11° gg
Time Markers (2)
 
 
Se aumento del TTIm da rallentato transito
COLICO = STIPSI PROPULSIVA. Se
manometria normale “Inertia coli” (Chirurgo)
Se aumento TTIm per rallentato transito
RETTALE = STIPSI ESPULSIVA (disturbi
funzionali della defecazione)
CLASSIFICAZIONE della STIPSI
STIPSI FUNZIONALE
1. 
Propulsiva: da cause che determinano
RALLENTAMENTO del TRANSITO COLICO
INTESTINALE (colon)
1. 
Espulsiva: da cause che determinano
DISTURBO del MECCANISMO della DEFECAZIONE
ano-retto (outlet obstruction)
1. 
TIPO MISTO
- 1. può causare 2.
- 2. può causare 1.
(feci piccole e dure, difficili da espellere e che
riducono la distensione/stimolazione del retto)
(dilatazione colon a monte + rallentato transito)
Corso stipsi
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Introduzione
Definizione
Epidemiologia
Prevalenza
Fisiopatologia
Classificazione
Etiologia
Diagnosi
Terapia
STIPSI FUNZIONALE
EZIOLOGIA (1)
  DIETA POVERA IN FIBRE
AZIONE delle FIBRE:
ritenzione acqua
massa batterica fecale
massa fecale
frequenza evacuazioni
tempo di transito intestinale
  ALTERATA MOTILITA’ DEL COLON
- IPOATTIVITA’ MOTORIA idiopatica o inerzia colica
(verosimili anomalie del sistema nervoso mioenterico)
- IPERATTIVITA’ SEGMENTANTE
(contrazioni segmentarie non propagate, senza effetto propulsivo)
STIPSI FUNZIONALE
EZIOLOGIA (2)
 
 
Da notare che il piu’ delle volte nella stipsi
funzionale “colica” (non legata ad alterazioni ano
rettali) non si trova nessuna alterazione
fisiopatologica:
Stipsi con rallentato transito
Disfunzioni pavimento pelvico
Combinazione delle 2
IBS
11%
13%
5%
71%
Stipsi con incontinenza (da accumulo
fecale nel retto: “overflow incontinence”
 
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 
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)
Normalmente l’incontinenza fecale è associata a disturbi del tono
dello sfintere anale (ipotono) che compromettono il controllo della
continenza.
Alcune volte l’incontinenza, si manifesta con episodi ricorrenti ed
incontrollati. Associata ad abnorme accumulo rettale di materiale
fecale in soggetti con ridotta sensibilità rettale (..anziani specie
istituzionalizzati, con depressione o “fragilità”).
Materiale liquido puo’, in questo caso, fuoriuscire (piccole perdite
che sporcano la biancheria o “soiling”) dallo sfintere girando
attorno alle feci solide accumulate nel retto simulando diarrea
(.. evitare terapia con antidiarroici!!).
Clisteri bi settimanali previo PEG ed incremento fibre (?) e liquidi.
Stipsi con incontinenza: Encopresi (da
accumulo fecale nel retto: “overflow
incontinence”(3)
 
 
Il termine Encopresi è utilizzato per descrivere la
ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati (per es., nei
vestiti o sul pavimento) e si riferisce al rilascio volontario o involontario
di feci normoconformate (a differenza del “soiling” in caso di
emissione involontaria di modeste quantità di feci liquide o
semiliquide).
Dal punto di vista patogenetico si distinguono 2 forme:
1 - encopresi associata a stipsi, conseguente ad una ritenzione
ostinata della defecazione, che dà luogo a perdita di feci per overflow;
 
2 - encopresi senza stipsi, da cause psicodinamiche (disturbi di tipo
oppositivo-provocatorio, anomalie della condotta).
Stipsi con incontinenza (da accumulo fecale nel
retto: “overflow incontinence”(2)
 
 
 
I meccanismi della continenza (sensibilità rettale e
tono sfinteriale) sono tutti ben indagati dall’esame
manometrico “standard”.
Incontinenza vera o incontinenza da
“overflow” (quindi da “stipsi”), tenesmo, “urgency”
sono tutti sintomi che il paziente stesso confonde e
che non sa descrivere
La manometria permette di porre diagnosi di
“ridotto tono sfinteriale” o “ridotta sensibilità
rettale” o “dissenergia del pavimento pelvico”
STIPSI FUNZIONALE
EZIOLOGIA (3)
  DISTURBI dell’ EVACUAZIONE
- lesioni anali:
- emorroidi trombizzate
- fistole
- neoplasie ano-rettali
- malattia di Hirschsprung
- ragadi
- proctite
(deficit mioenterico del retto-sigma)
- prolasso rettale, rettocele anteriore
- anismo o dissinergia pelvica o defecazione ostruita
- ridotta sensibilità rettale alla distensione
- sindrome del perineo discendente
(abbassamento della muscolatura del pavimento pelvico con il ponzamento)
Corso stipsi
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 
Introduzione
Definizione
Epidemiologia
Prevalenza
Fisiopatologia
Classificazione
Etiologia
Diagnosi
Terapia
APPROCCIO al PAZIENTE
QUALI DOMANDE FARE ? ANAMNESI
  cosa intende per STIPSI ?
(frequenza e modalità delle evacuazioni, caratteristiche delle feci)
  da quanto tempo è insorto il problema ?
  vi sono perdite ematiche visibili ?
(caratteristiche e modalità)
  vi sono sintomi locali e/o generali ?
(dolore, calo ponderale …)
  ci sono state variazioni della dieta e/o dell’idratazione ?
(alcool?, caffè?)
  assume farmaci ? Se si quali?
  assume abitualmente lassativi ?
  c’è familiarità per K del colon ?
(da considerare in relazione all’età del paziente)
Anamnesi
 
 
Vi sono sintomi esclusivi della stipsi ? ..non
presenti nei pazienti normali?
No, non vi sono sintomi specifici che
differenziano i paziente con stipsi funzionale
da quelli normali…è la presenza
contemporanea di 2 o piu’ sintomi che
permette di identificare i pazienti con stipsi
cronica da soggetti normali (vedi criteri di
Roma III)
APPROCCIO al PAZIENTE
COSA CERCARE all’ESAME OBIETTIVO ?
  ADDOME: meteorismo
dolorabilità
masse
corda colica
  ISPEZIONE / ESPLORAZIONE RETTALE:
emorroidi
ragadi
prolasso rettale
neoplasie ano-rettali
fecalomi
tono sfintere anale esterno
contrazione paradossa SA esterno durante ponzamento
APPROCCIO al PAZIENTE
STRUMENTI DIAGNOSTICI di 1° LIVELLO
  LABORATORIO:
  ESAMI STRUMENTALI:
VES, PCR
assetto marziale
ormoni tiroidei
elettroliti (Na, K, Ca)
emocromo
sangue occulto
PTH
glicemia
colonscopia
(clisma opaco d.c.)
(colonscopia virtuale)
QUANDO è INDICATA la COLONSCOPIA ?
APPROCCIO al PAZIENTE
STRUMENTI DIAGNOSTICI di 1° LIVELLO
QUANDO è INDICATA la COLONSCOPIA ?
  se vi sono segni/sintomi di allarme
(anemia sideropenica, sangue occulto +, perdite ematiche, cambiamento
della forma delle feci)
  se età > 50 anni (non precedenti recenti colonscopie)
  se mai eseguita in storia di stipsi di lunga durata (ai fini di una
diagnosi di esclusione)
  se la stipsi è insorta “di recente”
(valutare intervallo di sicurezza = tempo trascorso da precedente esame
strumentale negativo in rapporto al tempo necessario per lo sviluppo di
patologia)
APPROCCIO al PAZIENTE
STRUMENTI DIAGNOSTICI di 1° LIVELLO
QUANDO RIPETERE LA COLONSCOPIA ?
1. VALUTARE QUALITA’ ESAME PRECEDENTE
- completezza dell’esame (= raggiungimento del cieco)…pulizia!
- grado di pulizia intestinale
- accuratezza del referto
1.  CONSIDERARE L’ INTERVALLO DI SICUREZZA
- eseguire colonscopia = “cercare” cause organiche di stipsi
- l’intervallo di sicurezza è diverso a seconda dell’ipotesi diagnostica:
per
per
per
per
neoplasia = 5-10 anni
stenosi post-chirurgia = mesi
malattia diverticolare = … meglio il clisma opaco …
IBD = 2 anni ? (da correlare alla storia clinica)
STIPSI
ORG
STIPSI
STRUMENTI DIAGNOSTICI di 2° LIVELLO
  manometria ano-rettale
(valutazione funzionale del retto e degli sfinteri)
  test di espulsione del palloncino
(valutazione capacità di defecare un piccolo palloncino immesso nel retto)
  defecografia
(valutazione fluoroscopica dei movimenti del pavimento pelvico e del retto)
  tempo di transito intestinale
  EMG
(studio funzionalità dello sfintere anale esterno)
Manometria ano rettale
 
 
Permette di misurare:
La pressione a riposo del IAS, la sua capacità
di rilassarsi durante il ponzamento, la
massima pressione volontaria dello EAS
(“squeeze”), la presenza o meno del normale
riflesso di rilassamento del IAS durante la
distensione rettale con palloncino (RAIR). La
soglia di sensibilità rettale.
Manometria ano rettale
 
 
 
 
Defecazione ostruita/anismo: contrazione
paradossa del IAS durante ponzamento.
Ritenzione fecale, abuso di clisteri: riduzione
sensibilità rettale, con netto incremento del
volume massimo.
Hirscprung: assenza RAIR
Ragade: aumento pressione IAS a riposo.
Test di espulsione palloncino
 
Un palloncino in lattice viene inserito nel retto
e gonfiato con 50 ml di acqua o aria ed il
paziente viene invitato ad espellerlo
privatamente in bagno. L’incapacità alla
esplusione in 2-5 minuti rafforza l’ipotesi di
un disturbo espulsivo (Fleshman 1992)
Quando richiedere la manometria?
 
 
Indicata nei pazienti con stipsi persistente
dopo aver eseguito gli esami di 1 livello (TTI,
colonscopia) e che non hanno risposto ad un
approccio terapeutico di I livello
(modificazioni dietetico comportamentale +
lassativi osmotici)
In caso puo’ essere integrata con altri esami
(defecografia) per evidenziare una eventuale
defecazione ostruita
Defecografia
 
 
 
E’ una tecnica radiologica
Un preparato di bario con consistenza simile
a quella delle feci viene inserito nel retto. Il
paziente viene invitato ad espellerlo mentre
viene studiato in fluoroscopia (foto/video).
Viene valutato il livello di svuotamento finale
del retto, la misura dell’angolo ano/rettale, la
discesa del perineo e la presenza o meno di
rettocele.
Biopsia rettale
 
Nel sospetto di Hirschprung le biopsie rettali
devono essere eseguite 3 cm sopra lo IAS e
devono essere profonde per dimostrare la
caratteristica assenza di plesso mioenterico.
Corso stipsi
 
 
 
 
 
 
 
 
Introduzione
Definizione
Epidemiologia
Prevalenza
Fisiopatologia
Classificazione
Diagnosi
Terapia
TERAPIA della STIPSI (1)
1. 
RASSICURARE il PAZIENTE (dopo aver escluso patologia organica)
= la stipsi è un sintomo, non deve diventare una malattia !
1. 
MODIFICARE i COMPORTAMENTI SBAGLIATI
- assecondare sempre lo stimolo a defecare
- creare una regolarità dell’alvo
orario quotidiano regolare, cercando di sfruttare il riflesso gastro-colico (dopo i pasti)
utilizzare eventualmente un lassativo o un piccolo clistere di stimolo
dedicare il giusto tempo (15-20 minuti) all’atto della defecazione (senza ponzare!)
- suggerire una postura corretta (per ridurre il bisogno di spingere)
il water alla giusta altezza e un appoggio corretto dei piedi
inclinazione dell’addome anteriormente
rilassare i muscoli del piano pelvico
- incrementare (se possibile) l’attività fisica
TERAPIA della STIPSI (2)
  CONSIGLI DIETETICI
- adeguata idratazione (1500-2000 ml di acqua al giorno)
- aumento della quantità di fibre nella dieta (25-30 g al giorno)
ALIMENTI CON ALTE QUANTITA’ DI FIBRE
FRUTTA
FRESCA
~ 2 g a porzione
1 mela, 1 arancia, 1 pera, 2 prugne, uva, 2
mandarini
FRUTTA
SECCA
~ 2-4 g a porzione
LEGUMI
~ 5 g ogni 100 g
fagioli, piselli, lenticchie, fave, ceci
CEREALI
~ 5 g a porzione
(50-100 g)
riso non brillato, pane integrale, pane di segale,
mais
VERDURA
~ 2 g ogni 150 g
insalata, pomodori, rape, carote crude, cavoli, fagioli
verdi, carciofi, cavolfiori, spinaci
2 fichi secchi, 3 albicocche secche, 10 mandorle,
10 nocciole, 15 arachidi
TERAPIA della STIPSI (3)
Il TERRITORIO dello SPECIALISTA
  FARMACI sistemici
- misoprostolo (200 mcg x 4/die)
- tegaserod , prucalopride (procinetici serotoninergici)
- lubiprostone, linaclotide (prosecretori)
- eritromicina, nizatidina (aumento svuotamento e peristalsi)
- betanecolo …solo in trials clinic futuri!!
  RIABILITAZIONE FKT + BIOFEEDBACK
da utilizzare solo dopo completo studio funzionale
  SUPPORTO PSICHIATRICO
necessario nei pazienti con disordini del comportamento alimentare e utile nei pazienti che:
- negano le evacuazioni
- riferiscono sintomi sproporzionati rispetto all’obiettività e ai riscontri dei test funzionali
- lamentano dolore e gonfiore addominali o disturbi della defecazione continui e che non migliorano con la terapia
  TERAPIA CHIRURGICA
limitata a casi selezionati e accuratamente valutati
LASSATIVI (1)
CLASSIFICAZIONE (a)
FIBROLAX, PSYLLIUM,
mucillagini
PLANTEN,
Psillio,
ca
polycarbophil,
AGENTI CHE
NORMACOL, MODULA,
cellulosa e derivati
AGIOLAX, NOVAFIBRA,
FORMANO MASSA
BENEFIBRA, crusca…
(“bulking”) incrementano gomme vegetali (sterculia …)
il peso e la massa fecale -  bere almeno 1500-2000 ml di acqua al giorno
assorbendo acqua..
-  insorgenza di azione lenta: almeno 3-4 giorni
- assumere lontano da altri farmaci (interferenza con l’assorbimento)
- non provocano meteorismo o flatulenza
LASSATIVI
LUBRIFICANTI
(AMMORBIDENTI
FECALI)
olio di ricino
olii di vaselina, oliva, mandorle
sodio docusato
glicerina
miscela 3 olii,
VEROLAX, MACROLAX,
GLICEROLAX, ZETALAX,
supp. GLICERINA
- le soluzioni oleose per os possono provocare danni della mucosa del piccolo
intestino e malassorbimento di vitamine liposolubili. Segnalati casi di polmonite
da aspirazione (anziani!)
LASSATIVI (2)
CLASSIFICAZIONE (b)
Lattulosio (..disaccaride non
assorbibile..)
lattitolo
Sorbitolo
LASSATIVI OSMOTICI
(e SALINI)
..richiamano acqua nel
lume
intestinale..gradiente
osmotico
DUPHALAC, LAEVOLAC,
EPALFEN, LATTULAC,
NORMASE, PORTOLAC (azione
in 1-48 ore)
- non indicati per la stipsi cronica
- utili negli episodi acuti di stipsi
- provocano facilmente meteorismo, flatulenza, crampi addominali
sodio fosfato
idrossido di magnesio
solfato di magnesio
FOSFO SODA FLEET,
PHOSPHOLAX,
magnesia S. Pellegrino
(azione in 1-48 ore)
- attenzione al contenuto in sodio e fosfato (ipertesi e anziani!)
- interferiscono con assorbimento farmaci (distanziare di 2-3 ore)
- vanno assunti con adeguata idratazione (500-2000 ml acqua/die)
PEG 3350- 4000
(polietilenglicole)
PERGIDAL, MOVICOL, ISOCOLAN,
SELG, SELG-ESSE (con dimeticone)
LASSATIVI (3)
CLASSIFICAZIONE (c)
derivati antrachinonici:
aloe
senna
LASSATIVI STIMOLANTI cascara
frangula
..irritanti !..provocano rabarbaro
secrezione di acqua ed
elettroliti con
derivati difenilmetano:
stimolazione del plesso Bisacodil
mioenterico e quindi
picosolfato
della peristalsi
-
ALAXA, DULCOLAX,
VERECOLENE,
TISANA KELEMATA
PURSENNID, EUCHESSINA,
GUTTALAX, FALQUI,
FAVE DI FUCA,
HEPATOS, EPAREMA,
DISCINIL COMPLEX,
Amaro Medicinale Giuliani
(agiscono in 8-12 ore)
possono provocare crampi addominali
l’uso cronico porta a grave ipotonia del colon (colon da catartici)
determinano melanosi della mucosa del colon (reversibile)
sono sicuri per l’uso a breve termine
LASSATIVI (4)
CLASSIFICAZIONE (d)
Evacuazione stimolata
dalla distensione del retto
o da azione osmotica
(glicerina) o stimolante
(bisacodyl)
CLISTERI EVACUATIVI Acqua, fosfato, glicerina,
bisacodyl
SUPPOSTE
Agiscono in pochi minuti
Possono beneficiarne i pazienti refrattari ai lassativi con grave stipsi.
I clisteri a base di acqua sono piu sicuri (quelli a base di phosfato
aumentano l’azione lassativa ma possono provocare iperfofatemia ed
ipocalcemia se ritenuti).
Possono provocare irritazioni anorettali. Non dovrebbero essere usati
giornalmente.
COSA FARE NEL PAZIENTE CHE ASSUME
CONTINUAMENTE LASSATIVI ? (1)
prima di tutto…
SRADICARE UN USO SBAGLIATO O UN
ABUSO
 pazienti che assumono lassativi per “prevenire la stipsi”
 pazienti con l’idea che l’alvo “deve” essere quotidiano
per essere in buona salute (“per eliminare le tossine
intestinali e purificare l’organismo”), con buona
probabilità di gradimento dell’ idrocolonterapia …
 l’uso cronico di lassativi stimolanti può causare nel
tempo una stipsi grave e quasi intrattabile (perdita della
motilità colica)
COSA FARE NEL PAZIENTE CHE ASSUME
CONTINUAMENTE LASSATIVI ? (2)
 
 
 
 
Provare a ridurli e sospenderli per un
periodo, valutando la frequenza delle
evacuazioni (..diario..).
Sostituire i lassativi piu’ problematici con altri
(stimolanti”bulcking”)
Rivalutazione norme dietetiche (acqua e
fibra)
Eseguire eventuali test funzionali
Approccio diagnostico alla stipsi cronica
AGA guideline
Anamnesi / Esame obiettivo/ Valutazione su possibili cause secondarie
Non identificate cause secondarie
colonscopia
Non evidenziate cause organiche
Studio del transito/manometria rettale
Test di espulsione
Tutto normale
Disordine della
defecazione
Stipsi da transito lento
Stipsi da transito lento +
disfunzione del
pavimento pelvico
Ripetere il transito
normale
Stipsi con transito normale
Si inizi il trattamento come
fosse una stipsi da
disfunzione del pavimento
pelvico e se la risposta è
inadeguata si tratti come
stipsi da transito lento
Stipsi con normale transito
AGA guideline (modificata)
Fibre, MOM (latte di magnesio)
Miglioramento
Nessun miglioramento
Continuare il trattamento
Aggiungere PEG
Miglioramento
Nessun miglioramento
Continuare il trattamento
Aggiungere lassativi stimolanti
Miglioramento
Nessun miglioramento
Continuare il trattamento
Tegaserod oppure
Lubiprostone
AGA guideline
Stipsi da transito rallentato
Fibre, MOM, (Bisacodyl, Dulcolax)
Miglioramento
Nessun miglioramento
Continuare il trattamento
Aggiungere PEG
Miglioramento
Nessun miglioramento
Continuare il trattamento
Misoprostol, Tegaserod
Miglioramento
Nessun miglioramento
Colectomia subtotale
Con ileo-retto
anastomosi
Disfunzione del pavimento pelvico
AGA guideline
Fibre, suppositori, clismi
Biofeedback + fibre
Nessun miglioramento
Miglioramento
Defecografia
Follow-up clinico
Anormale
Valutazione dei difetti
anatomici rettali
Anormale
Normale
Biofeedbak,
suppositori, clismi
Intervento se non migliora
Riparazione chirurgica
Intervento chirurgico non necessario
Ripetere test di espulsione
Normale
Stipsi con transito normale
stipsi cronica nell’anziano
Bosshard W 2004
Stipsi cronica (criteri Roma II)
Colonscopia/manometria/anamnesi/EO
Non identificate cause organiche/secondarie
Misure non farmacologiche
Rivalutare farmaci
Ottimizzare introito di liquidi
Incremento attività fisica
Misure dietetiche: FIBRA
Migliora
continuare
Non migliora
Migliora
Misure farmacologiche
Lassativi di massa (se abbastanza liquidi)
Lassativi osmotici (idrossido di Mg)
PEG
Lattulosio (..meteorismo..)
Lassativi stimolanti possibilmente “ a cicli”
Lassativi e clisteri
Non migliora
Altre opzioni: chirurgia
Uso del PEG nella SCF: caratteristiche e
meccanismo di azione
 
 
 
 
 
 
Miscela di polimeri non assorbibili ad azione osmotica.
Aumento contenuto di acqua .
Non è assorbito, non è metabolizzato non è fermentato
(no meteorismo).
3350 e 4000 di PM: il 3350 è + igroscopico
Addizionati o meno con solfato di Na o Mg
La somministrazione prolungata di piccole quantità
quotidiane mantiene nel tempo la sua efficacia ( a
differenza degli altri lassativi in cui bisogna > la dose).
Indicata pertanto nell’uso della SCF
Lassativi osmotici a base di PEG
Nome
commerciale
PEG
Dose (gr/
busta)
Elettroliti
NaMg/NaS
Indicazioni
Macro P
4000
18,5
+
+/+
Radiologia
Colonscopia
Isocolan
4000
17,4/34,8
+
+
Stipsi cronica
colonscopia
Selg esse
4000
70
+
+
Pulizia colon in
colonscopia
Selg 250
4000
17,5
+
+
SCF
Movicol
3350
13,8
+
-
SCF
Onlipeg
4000
10
+
-
SCF
PEG valutazione efficacia
 
 
PEG vs placebo: numerosi studi controllati
indicano che il PEG è efficace nel
normalizzare l’alvo in pazienti con SCF e che
l’assunzione a lungo termine mantiene un
alvo regolare senza indurre effetti
indesiderati
PEG/vs lattulosio: PEG maggiormente efficace
con meno effetti collaterali (gas intestinale)
PEG nella SCF: dosaggio consigliato
 
 
 
PEG 3350: il dosaggio per ottenere una
normale frequenza evacuativa varia da 17 a
34 g (corrispondente a 1-2 buste al giorno)
Iniziare con basse dosi fino a stabilizzazione
Una volta stabilita la dose efficace il
trattamento puo’ essere continuato anche per
lungo tempo.
PEG: tollerabilità e sicurezza
 
 
 
La maggior parte delle informazioni disponibili
derivano sugli studi sulla preparazione intestinale
alla colonscopia. I disturbi sono collegati all’alto
volume, ma se usati a basso volume (SCF) sono
ben tollerati.
Sapore sgradevole salino: legato al solfato di sodio
e Mg. L’assenza del solfato migliora molto
l’accettabilità.
Sicuro anche negli anziani: non alterazioni
elettrolitiche
PEG: valutazioni farmaco economiche
 
 
 
Oltre che efficacia e tollerabilità nella scelta del
lassativo sono importanti considerazioni
economiche.
Il PEG costa di piu’ del lattulosio ma è piu’
efficace e meglio tollerato con un minor numero
di visite dal mmg e quindi onere economico
totale minore.
Christie et all: economic impact of low dose PEG 3350 plus electrolytes compared with
lactulose in the management of idiopathic constipation in the UH.
Pharmacoeconomics 2002; 20:49-60
NMS neuromodulazione sacrale
NMS neuromodulazione sacrale
 
 
 
La NMS è un trattamento ottenuto tramite la
stimolazione dei nervi del plesso sacrale con lievi
impulsi elettrici da parte di un elettrostimolatore
(InterStim-Medtronic) impiantato
La terapia comprende 2 fasi
1 fase: stimolazione di prova che consente di
determinare l’efficacia della stimolazione. E’ una
proceura temporanea e reversibile. Consiste nella
stimolazione con elettrocatetere collegato ad uno
stimolatore esterno che emette lievi impulsi elettrici
percepiti inizialmente come formicolio o parestesie
nella zona genitale. La fase di prova puo’ durare
qualche giorno. Compilazione diario.
NMS neuromodulazione sacrale (2)
 
2° fase: se i sintomi del paziente sono chiaramente
migliorati si passa all’impianto permanente. Il
neurostimolatore impiantato funzione come un “pace
maker” inviando continuamente impulsi elettrici al n.
sacrale al fine di ripristinare la funzione od il controllo
fecale/urinario. Lo stimolatore funziona sempre, è
impiantato sotto la cute, ma può essere disattivato
dal paziente stesso, dall’esterno in casi particolari
(RMN, antifurti). La batteria dura 7 anni dopo di che
si sostituisce completamente lo stimolatore.
NMS neuromodulazione sacrale
La terapia con InterStim deve essere presa in considerazione dopo il fallimento delle
terapie mediche e prima di prendere in esame le opzioni chirurgiche. Disturbi del
pavimento pelvico (incontinenza fecale-urinaria, stipsi). Elettrocatetere impiantato per
stimolare i nervi sacrali con lievi disturbi elettrici. 2 fasi (prova/impianto permanente)
Indicazioni InterStim
 
 
Incontinenza fecale/urinaria: aumento
in genere della capacità di ritardare la
defecazione consentendo di raggiungere il
bagno con netto aumento della qualità di vita
del paziente in tutte le scale considerate (stile
di vita, comportamento, Condotta,
depressione, Stima di sé, imbarazzo)
La stimolazione del n sacrale aumenta la
continenza in maniera significativa.
Indicazioni InterStim
 
Stipsi: diversi studi su pazienti con
disfunzione vescicale e stipsi hanno
dimostrato un netto miglioramento anche
della stipsi. La stimolazione del n sacrale
costituisce una alternativa per i pazienti con
grave ed intrattabile stipsi. La stimolazione di
prova consente di prevedere l’esito della
terapia.
STIPSI:
Grazie della
cortese
attenzione !!
INCONTINENZA FECALE
 
 
 
 
Perdita incontrollata di materiale fecale in
individuo > ai 4 anni associata a:
Alterata funzione sfinteriale (IAS, EAS)
Alterata sensibilità rettale
Impatto fecale (incontinenza da overflow)
INCONTINENZA FECALE EPIDEMIOLOGIA
 
 
 
L’I.F. è un problema comune, con una prevalenza
del 2-15% della popolazione generale e fino al 46%
delle RSA (Nelson RL 2004)
Fattori di rischio popolazione generale: età, sesso,
limitazione fisica, diarrea, urgenza fecale
Fattori di rischio nelle RSA: alterazioni cognitive e
della mobilità, diarrea e ritenzione fecale (Read
NWet al, 1986; Drossman DA et al, 1986)
IF: fisiopatologia
 
 
 
 
Riduzione del tono sfinteriale del IAS (difetti
anatomici o assotigliamento)
Debolezza del EAS per danno sfinteriale,
neuropatia, miopatia (Bharucha et al 2006)
Alterata funzione del pubo rettale
(Fernandez-Fraga et al 2002)
Riduzione della sensibilità rettale (Sun WM et
al, 1992)
IF: Cause
 
 
 
 
Disfunzione sfinteriale (traumi ostetrici,
traumi chirurgici)
Diabete mellito (ridotto tono IAS, diarrea
secondaria a neuropatia autonomica)
Alterata sensibilità rettale (diabete, sclerosi
multipla, demenza, traumi,lesioni spinali)
Impatto fecale (allettamento, demenza,
scarsa fibra + liquidi)