Anemia e malattie gastrointestinali
Giorgio Menardo
Negli uomini e nelle donne in menopausa l' anemia sideropenica,
viene generalmente considerata conseguenza
di un sanguinamento occulto del tratto digestivo.
Quando questi pazienti vengono attentamente studiati con indagini
comprendenti anche la gastroscopia e la colonscopia il 29% - 47%
resta senza una diagnosi che spieghi l' anemia
Rochey et al.New Engl J Med 1993;329:1691-5
KepczykT et al.Dig Dis Sci 1995;40:1283-9
Zuckerman G. et al. Am J Gastroenterol 1992;87:62-6
Bampton PA et al. NZ J Med 1996;26:793-9
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Hsia
1992
Zuckerman
1992
Chen
1993
Geller
1996
Rockey
1998
Bini
1999
La videocapsula
1. Ingestione della capsula
2. Procedura d’indagine
3. Lettura dei
risultati
Composizione schematica della capsula
M2ATM
76
5
5
42
3
27 mm
1
11 mm
Key
3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cupoletta trasp.
Obiettivo
LEDs illuminazione
Telecamera CMOS
Batterie
Trasmittente
Antenna
peso: 3.7 gr
Sanguinamenti
Tumori
Outcome of Patients With Obscure
Gastrointestinal Bleeding After Capsule
Endoscopy:Report of 100 consecutive Cases.
Marco Pennazio,Renato Santucci,Emanuele Rondonotti,Carla Abbiati,
Gizela Beccari,Francesco P.Rossini and Roberto De Franchis
Gastroenterology 2004;126:643-653
In 100 pazienti anemici, per sospetto sanguinamento occulto
con gastroscopia e colonscopia negative:
La causa del sanguinamento è stata identificata
in 47.
Tumori del piccolo intestino
• Prima della videocapsula i tumori del tenue erano
1% - 2% di tutti i tumori digestivi
• Con la videocapsula I tumori del piccolo intestino
su 1.235 pazienti sono stati 6% - 9% (Corbin, Bailey, Keuchel)
• Nell'80% dei casi il sintomo che ha fatto
impiegare la videocapsula è stata l'anemia
• La videocapsula ha scoperto il tumore dopo che
erano state mediamente fatte 4.6 indagini negative
W.S. Selby, ICCE 2005; Barkin JS, Schwartz GD, ICCE 2005
Prestazioni della Videocapsula
Autori
Pennazio et al.
Gastro 2004
Delvaux et al.
Endoscopy
2004
Botelberge et
al.
ICCE 2005
Hartmann et
al.
GIE (in press)
Sensibilità (%) Specificità (%)
88.9
95
VPP(%)
VPN (%)
97
82.6
94.4
100
91.6
86.3
88
90.4
95
75
95
86
ICCE 2005
CAUSE DELLA CARENZA DI FERRO IN PAZIENTI ANEMICI
%
Riferimenti
N°
Età
% femmine
Sang. Dig
sup
Sang.
Dig inf
Chir.
gastrica
celiachia
Metrorag.
Gastrite
atrofica
HP
Causa
non
identif.
Mc Intyre and
Long, 1993
111
63
68
40
18
2
3
7
Non rip.
N.R.
36
Rockey and Cello,
1993
100
60
51
37
26
0
0
Esclusa
Non rip.
N.R.
38
Bini et al., 1998
186
44
100
premenop.
7
6
0
0
83 (probabile)
Non rip.
N.R.
83
Ackerman et al.
1996
93
49
63
52
27
3
12
Esclusa
Non rip.
N.R.
n.d.
Dickey et al, 1997
41
59
61
Escluso
Escluso
0
10
22
(possibilmente
esclusa)
20
1/8 HP+
N.R.
48
Annibale et al, 2001
71
59
72
20
21
Esclusa
6
Esclusa
27
13/19
HP+
18
14
Hershko et al, 2003
150
44
83
7
4
2
6
23
27
15/40
HP+
17
16
The stomach and iron deficiency
anaemia: a forgotten link
B.Annibale,G.Capurso,G.Delle Fave
Digestive and Liver Disease 35(2003) 288-295
La anemia sideropenica, nei paesi industrializzati, è quasi sempre
imputata, negli uomini e nelle donne in menopausa,
ad una perdita di sangue dall' apparato digerente.
Si dimentica spesso che può invece derivare da una sproporzione
tra il ferro assorbito ed il ferro perduto
STOMACO:
¾Pregressi interventi chirurgici
¾Gastrite atrofica del corpo gastrico
¾Infezione da Helicobacter pylori
Helicobacter pylori ed anemia
35
30
25
20
15
10
5
0
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987
1988 1989 1990 1991
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anno
4600
Fe
Fe
Fe
Gut 1994;35:317-22
J Bacteriol 1993;175:557-60
HCL
Ac.Ascorbico
Diminuito
Assorbimento
Ferro
Am J Med 2001;111:439-445
RISPOSTA DELL’ANEMIA A ERADICAZIONE HP
Autori
Luogo
Popolaz.
N°
Triplice TP
antibiotica
Ferro
os
Dimostr.
eradicaz.
Effetto su
anemia
Konno et al
2000
Giappone
Bambini
6
Si
No
6/6
Guariti
Si
Si
n.c.
Migliorati a 2
mesi
Si
No
n.c.
Migliorati a 2
mesi
No
Si
n.c.
Non migliorati
Hb 7.4→12.0
a 1 mese
Choe et al.
1999
Korea
Adolescenti
22
Ashorn et al.
2001
Finlandia
Bambini
8
Si
Si
7/8
Annibale et al
1999
Italia
Donne
30
Si
No
89%
Hb 10.2→13
a 6 mesi
Choe et al.
2000
Korea
Adolescenti♀
14
Si
Si
85%
Hb 8.6→11.3 a
6 settimane
Choe et al.
2001
Korea
Adolescenti ♀
12
Si
No
n.c.
Hb10.3→12.5 a
2 mesi
9
No
Si
No
Hb10.0→10.2 a
2 mesi
H. pylori e patologie extra-gastriche
L’H. pylori può essere coinvolto nell’eziologia di patologie
extragastriche?
PAZIENTI ANEMICI CON GASTRITE ATROFICA
Anemia
macrocitica
Anemia
microcitica
p
Numero pazienti
44
36
Maschi/Femmine
21/23
3/33
<0.0005
Età media (range)
65 (30-83)
45 (22-74)
<0.0001
HP+ (%)
2 (4.5%)
22 (61.1%)
<0.0001
Gastrina media pg/ml
(range)
491 (70-250)
236 (50-1400)
<0.005
Vitamina B12 pg/ml
88 (20-320)
425 (165-840)
<0.005
Marignani et al (1999, American Journal of Gastroenterology 94:766-772)
Pregressa chirurgia gastrica ed
anemia
L'80-90% dei pazienti gastroresecati
ha una infezione da HP del
moncone Gastrico
Katsube et al. Hepatogastroenterology 2002 Jan Feb;49
Coelho-Neto JdeS. Arq. Gastroenterol. vol.42 no.3.2005
Gastrite atrofica ed anemia
La gastrite atrofica del corpo gastrico si caratterizza per
a)atrofia della mucosa del corpo gastrico (perdita delle
ghiandole)
b)sostituzione del tessuto ghiandolare con tessuto fibroso e
metaplasia intestinale
c)ipergastrinemia con ipo/acloridria
Quando la mucosa antrale è risparmiata la gastrite atrofica del corpo
è considerata un processo autoimmune come suggerito dalla presenza
di anticorpi anti-cellule parietali
Almeno 2/3 delle gastriti atrofiche hanno l'infezione da H.P.anche
nei pazienti con anemia perniciosa
Genta RM. et al. Gut 1999;45(suppl1):5-8
Annibale B.et al.Helicobacter 2001;6:225-33
CAUSE DELLA CARENZA DI FERRO IN PAZIENTI ANEMICI
Riferimenti
N°
Età
% femmine
Sang. Dig
sup
Sang.
Dig inf
Chir.
gastrica
celiachia
Metrorag.
Gastrite
atrofica
HP
Causa
non
identif.
Mc Intyre and
Long, 1993
111
63
68
40
18
2
3
7
Non rip.
N.R.
36
Rockey and Cello,
1993
100
60
51
37
26
0
0
Esclusa
Non rip.
N.R.
38
Bini et al., 1998
186
44
100
premenop.
7
6
0
0
83 (probabile)
Non rip.
N.R.
83
Ackerman et al.
1996
93
49
63
52
27
3
12
Esclusa
Non rip.
N.R.
n.d.
Dickey et al, 1997
41
59
61
Escluso
Escluso
0
10
22
(possibilmente
esclusa)
20
1/8 HP+
N.R.
48
Annibale et al, 2001
71
59
72
20
21
Esclusa
6
Esclusa
27
13/19
HP+
18
14
Hershko et al, 2003
150
44
83
7
4
2
6
23
27
15/40
HP+
17
16
Anemia & Celiachia
Su 110937 potenziali donatori di sangue 1% risultò anemico
483 si sottoposero a determinazione EMA :
6.9% delle donne
POSITIVI
5.3% degli uomini
Gli autori suggeriscono di cercare la celiachia in tutti i casi di
Anemia di origine sconosciuta
Unsworth DJ et al. Br J Haematol 2000;111:898-901
Sintomi più comuni della
celiachia dell’adulto
Anemia Sideropenica
Diarrea
N.Engl J Med,Vol.346,No.3 January 17, 2002
blood smear from a patient with iron-deficiency anemia and splenic atrophy as features of
celiac disease
Bain, B. J. N Engl J Med 2005;353:498-507
Approccio al paziente con anemia
sideropenica (1)
• Nei pazienti nei quali vi è una forte
probabilità di una perdita intestinale
di sangue, come negli uomini o
nelle donne in menopausa uno
studio accurato dell’apparato
digerente con endoscopia e
radiologia resta il gold standard
Hershko C. et al Best Practice and Research Clinical Haematology
Vol 18,No 2, 2005
Approccio al paziente con anemia
sideropenica (2)
• Uomini e donne in menopausa nei quali non sia stata
identificata una causa dell’anemia(36-38%)
• Giovani donne e bambini/adolescenti refrattari alla
terapia con ferro per os
¾Anticorpi antitranglutaminasi (previo dosaggio IgA)
¾Gatrina e/o anticorpi anticellule parietali
¾Ricerca dell’antigene fecale dell’HP o Breath test
Hershko C. et al Best Practice and Research Clinical Haematology
Vol 18,No 2, 2005
Approccio al paziente con anemia
sideropenica (3)
L'infezione da H.pylori dovrebbe essere cercata e trattata nei
pazienti con :
‰Anemia sideropenica di origine ignota
‰ITP
Livello di evidenza: 2
Grado di raccomandazione :B
Maastricht III consensus report 2005 in Florence