1. L’ALLERGIA ALIMENTARE
1.1 DEFINIZIONE
Il
Sottocomitato
Europeo
per
le
Reazioni
Avverse
agli
Alimenti
dell’Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica ha proposto
una classificazione delle reazioni avverse agli alimenti basato solo sui
meccanismi patogenetici (Tabella 1.1). La prima distinzione fondamentale
viene fatta tra le reazioni tossiche e non tossiche. Le reazioni tossiche sono
dovute a ingestione di alimenti tossici o contaminati. Le reazioni non tossiche
invece dipendono dalla suscettibilità individuale verso certi alimenti e
vengono suddivise in reazioni immunomediate (allergia alimentare) e reazioni
non immunomediate (intolleranza alimentare).
L’allergia alimentare è quindi caratterizzata da una risposta immunologica
anomala ed esagerata verso specifiche proteine alimentari e può comprendere
reazioni IgE mediate e non IgE mediate.
Le reazioni agli alimenti non indotte da meccanismi immunologici vengono
classificate come intolleranza alimentare e i meccanismi in grado di
provocarla possono essere di natura enzimatica, di tipo farmacologico o
rimanere sconosciuti (idiosincrasici).1
1
REAZIONI AVVERSE
AGLI ALIMENTI
TOSSICHE
NON TOSSICHE
IMMUNOMEDIATE
ALLERGIA ALIMENTARE
NON IMMUNOMEDIATE
INTOLLERANZA ALIMENTARE
IgE MEDIATE
ENZIMATICA
NON IgE MEDIATE
FARMACOLOGICA
MECCANISMO
SCONOSCIUTO
Tabella 1.1
Classificazione delle reazioni avverse agli alimenti.
Oltre all’allergia e all’intolleranza alimentare bisogna ricordare che esiste un
altro tipo di reazione agli alimenti che è la così detta pseudoallergia
alimentare. Questa è caratterizzata da reazioni avverse agli alimenti che non
avvengono su base immunologica ma riproducono la tipica sintomatologia
dell’allergia alimentare. È tipicamente indotta da cibi ad alto contenuto o
liberatori di istamina e sostanze simil-istaminiche come i formaggi. Queste
reazioni “biologiche” sono molto frequenti e vengono spesso confuse con le
allergie alimentari IgE mediate.
2
1.2 EPIDEMIOLOGIA
La pubblica percezione dell’importanza delle reazioni allergiche agli alimenti,
eccede la prevalenza di queste reazioni identificata con gli studi clinici. Gli
studi eseguiti sia nei bambini che negli adulti indicano che mediamente il 25%
della popolazione crede di soffrire di allergia alimentare, mentre la prevalenza
reale è in realtà molto minore. 2
Negli studi epidemiologici sotto citati viene testata la sensibilità dei soggetti
verso
i
vari
allergeni
alimentari
con
varie
metodiche.
Infatti
la
sensibilizzazione di un soggetto nei confronti di un allergene alimentare si può
studiare con parametri sia clinici (sintomi dopo l’assunzione dell’alimento,
cioè durante l’esecuzione del test di scatenamento) sia laboratoristici
(positività del prick test, misurazione delle IgE specifiche per l’alimento). È il
fatto che vengono usati parametri diversi per misurare la sensibilità verso gli
alimenti fa si, che l’incidenza e la prevalenza dell’allergia varino in certi casi
anche in maniera sostanziale da studio a studio.
Due studi europei hanno stimato la prevalenza dell’allergia alimentare nella
popolazione generale adulta. Uno è stato svolto da Jansen e collaboratori e
l’altro da Young e collaboratori. I due studi hanno evidenziato che la
prevalenza si situa tra 1% e il 2% (Grafico 1.1).3, 4
3
Prevalenza dell'allergia alimentare nella popolazione
adulta
2%
Adulti allergici
Popolazione generale
98%
Grafico 1.1
La prevalenza dell’allergia alimentare nel bambino è stata studiata do Bock, in
480 soggetti pediatrici seguiti dalla nascita fino al terzo anno di età. I risultati
hanno mostrato, che secondo i genitori il 43% dei bambini avrebbe avuto
reazioni allergiche agli alimenti, ma il test di scatenamento orale confermava
un’allergia alimentare solo nell’8% dei casi (Grafico 1.2).5
Incidenza dell'allergia alimentare nei bambini da
0 a 3 anni
8%
Bambini allergici
Bambini non
allergici
92%
Grafico 1.2
Uno studio tedesco con coorti prospettiche di nascita ha invece individuato
l’incidenza della sensibilizzazione agli allergeni alimentari dalla nascita fino al
4
sesto anno di età, tramite il dosaggio delle IgE nel primo, secondo, terzo,
quarto, quinto e sesto anno di vita. Nei risultati si è visto che il tasso annuo di
sensibilizzazione agli allergeni alimentari decresce dal 10% nel primo anno di
vita al 3% nel sesto anno di età.6
Prevalenza dell'APLV nei bambini
2,8%
Bambini con APLV
ambini sani
97,2%
Grafico 1.3
Soffermandosi in particolare sull’allergia alle proteine del latte vaccino,
Schrender e collaboratori hanno studiato la prevalenza clinica dell’allergia al
latte vaccino su 1368 bambini, che risultava del 2.8% (Grafico 1.3).7
Host e Halken hanno eseguito invece uno studio prospettico per definire la
storia naturale di allergia al latte vaccino, hanno quindi studiato 1759 bambini
nel primo anno di vita. La prevalenza in questo studio è risultata pari a 2.2%.
In fatti il 56% dei bambini allergici guarisce entro l’anno di vita, il 67% entro
l’anno e mezzo, il 77% a due anni e il 87% a tre anni. 8
5
1.3 PATOGENESI
L’intestino
è
l’organo
immunologico
maggiore
del
corpo
umano.
Considerando l’estensione della superficie della mucosa, la varietà e la
quantità di alimenti, virus, batteri e altri materiali estranei a cui il tratto
gastrointestinale e il tessuto linfoide associato (GALT) sono esposti, è
sorprendente che solo una modesta, benché misurabile parte della
popolazione, soffra di allergia alimentare.
La principale funzione del tratto gastroenterico è quella di ridurre i cibi ingeriti
ad elementi semplici, che possano essere assorbiti ed utilizzati per la
produzione di energia e crescita cellulare. Per impedire che antigeni estranei e
non processati passino la barriera gastrointestinale e provochino un
immunizzazione indiscriminata si sono sviluppati nell’intestino particolari
meccanismi di protezione di tipo immunologico e non immunologico. 9
Questi meccanismi di protezione si identificano con la barriera mucosale
intestinale, che è formata dal rivestimento mucoso dell’intestino, perciò da
fattori aspecifici (non immunologici) dell’ospite come: la motilità intestinale,
la secrezione del muco, la presenza di acidi gastrici, gli enzimi duodeno
pancreatici, e da fattori specifici (immunologici) dell’ospite rappresentati dalla
produzione di IgA secretorie e dall’interazione dell’antigene con il GALT.10, 11
Dall’interazione dell’epitelio intestinale e del GALT con gli antigeni
alimentari si forma una funzione fondamentale dell’intestino denominata
tolleranza orale. La tolleranza orale è il processo fondamentale con il quale
l’intestino mantiene un’omeostasi immunologica a livello locale e sistemico.
Viene definita come un’iporesponsività immunologica specifica, che fa
seguito a un precedente esposizione mucosale dell’antigene. La soppressione
della risposta immunologica specifica include la soppressione dell’immunità
6
IgE e cellulo mediata, ma non previene la produzione di anticorpi IgG anti
alimenti.12, 13
Il meccanismo di come si verifica questa iporesponsività specifica non è
ancora stato ben chiarito, ma studi recenti hanno ipotizzato che, siano gli
enterociti ad avere un ruolo chiave, catturando gli antigeni solubili e attivando
selettivamente le cellule sopressorie CD8+. Sembra invece che gli antigeni
particolati e i microrganismi siano riconosciuti dalle cellule M che portano ad
un’immunità attiva e produzione di IgA. Una rottura anche temporanea di
questi meccanismi protettivi può portare a perdita della tolleranza e alla
sensibilizzazione ad alimenti.11
È stato ipotizzato che gli enterociti regolano la rapidità e il tipo di
assorbimento degli antigeni ingeriti (Figura 1.1).
Figura 1.1
Assorbimento e presentazione dell’antigene a livello intestinale.
1= Frammenti immunologici attivi.
2= Recettori specifici per l’antigene.
3= Allontanamento delle tight junctions da parte di mediatori.
4= Enterociti in grado di riconoscere e processare l’antigene.
5= Cellule dendritiche specializzate al trasporto dell’antigene al GALT.
7
L’assorbimento dell’antigene sembra composto da due fasi, durante le quali
negli esperimenti condotti in laboratorio l’animale sensibilizzato presenta un
assorbimento maggiore. Nella prima fase il trasporto, che è antigene specifico,
avviene tramite gli endosomi. L’assorbimento tramite gli enterociti sembra
dipendere da un recettore specifico, simile ad un’immunoglobulina. Durante la
prima fase vengono liberati dei mediatori che innescano la seconda fase
caratterizzata dall’allargamento delle tight junction tra le cellule epiteliali, così
si crea un flusso più generalizzato dell’allergene. In questa fase predomina il
trasporto mastocita dipendente, che è paracellulare, e non antigene specifico.
Questi studi indicherebbero che nelle reazioni IgE mediate l’assorbimento
intestinale sarebbe aumentato, e fanno pensare che ci sia una via specifica di
trasporto che coinvolge gli anticorpi e una via aspecifica che coinvolge le
citochine. Entrambe le vie a quanto sembra possono accelerare il trasporto
dell’antigene attraverso l’ epitelio. 14, 15
Per quanto sia ancora poco conosciuta la reazione allergica a livello
intestinale è indubbio che sotto l’effetto delle condizioni patologiche la
risposta immune cellulomediata gioca il ruolo maggiore nel provocare danno
mucosale. Questa risposta cellulomediata può portare a modifiche locali per
rilascio di citochine particolari e attivazione preferenziale dei linfociti Th2
(secernono: IL4, IL5, IL10 e IL13) che favoriscono la produzione di IgE e
provocano un circuito di amplificazione infiammatoria (attrazione di eosinofili
e altri tipi di cellule) che porta ad alterazione della morfologia e funzione della
mucosa (Figura 1.2).
8
Figura 1.2
Ipotesi patogenetica dell’allergia alimentare.
Fenomeni secondari come l’aumento della permeabilità intestinale e l’aumento
della formazione di complessi immuni circolanti possono accompagnare
sintomi clinici che possono manifestarsi in qualsiasi parte dell’organismo. 10, 16,
17
In pazienti allergici alle arachidi è stato possibile dimostrare la presenza di
linfociti Th2 alimento specifici.18 Questo perciò conferma che a livello
intestinale nei soggetti atopici con allergia alimentare si forma per la presenza
di mastociti, eosinofili e linfociti il pattern citochinico di tipo Th2. Sembra
così evidente che anche la patogenesi dell’allergia alimentare può essere
spiegata tramite l’ipotesi Th2 dell’allergia.10, 16, 17
La maggiore frequenza dell’allergia alimentare nel bambino piccolo potrebbe
essere giustificata dall’ immaturità sia immunologica sia strutturale del tratto
gastrointestinale che nei bambini geneticamente predisposti dopo l’ingestione
dell’antigene può portare ad una risposta immunologica anomala. La
maturazione del sistema immune e della barriera intestinale spiegherebbe pure
la frequente acquisizione della tolleranza nei primi anni di vita.2
9
1.4 CLASSIFICAZIONE DELL’ALLERGIA ALIMENTARE
Nell’ospite suscettibile un fallimento nello sviluppo della tolleranza orale può
risultare in una varietà di risposte. Per chiarezza le risposte immuni presenti
nell’allergia alimentare sono suddivise in quattro tipi (classificazione secondo
Gell e Coombs) benché è evidente che i disordini allergici coinvolgono più di
un meccanismo.
TIPO 1
Anticorpi IgE alimento specifici hanno alta affinità per i recettori Fc€R1 di
mastociti, basofili, macrofagi, cellule dendritiche e hanno bassa affinità per
recettori Fc€R2 di macrofagi, monociti, linfociti, eosinofili e piastrine. Gli
allergeni alimentari penetrano la barriera mucosa e raggiungono gli anticorpi
IgE che sono diretti verso i mastociti e i basofili che liberano i mediatori che
provocano i sintomi dell’ipersensibilità immediata. I mastociti una volta
attivati producono una grande varietà di mediatori (come IL4, TNF, PAF) che
inducono la fase tardiva della risposta IgE mediata. Durante la fase tardiva
vengono attratti nel sito di reazione gli eosinofili, i linfociti e i monociti che
rilasciano i mediatori dell’infiammazione. Dopo l’ingestione ripetuta
dell’allergene, i mastociti secernono l’histamine release factors, che aumenta
la risposta immunologica, che è associata con l’ipersensibilità cutanea e
polmonare ed un aumento dei sintomi.
10
TIPO 2 E TIPO 3
La tipo 2 è caratterizzata da reazioni citotossiche antigene anticorpo
dipendenti, che sono alla base della trombocitopenia secondaria ad allergia
alle proteine del latte vaccino.
La tipo 3 è caratterizzata da complessi antigene-anticorpo; l’aumento dei
livelli dei complessi antigene-anticorpo per alimenti specifici è frequente in
gruppi di pazienti con ipersensibilità ad alimenti.
Comunque la loro rilevanza clinica è difficilmente quantificabile.
TIPO 4
L’ipersensibilità cellulomediata è implicata in disordini di allergia alimentare.
È questo il meccanismo principale in causa nella enteropatia allergica. I
sintomi gastrointestinali si manifestano svariate ore dopo l’ingestione
dell’alimento.19
11
1.5 GLI ALIMENTI
Tutti i cibi contengono potenziali allergeni, che possono indurre una
sensibilizzazione all’alimento e manifestazioni cliniche di ogni grado di
severità. In realtà solo alcuni alimenti ricorrono frequentemente come causa di
allergia alimentare. Gli alimenti implicati variano da luogo a luogo a seconda
delle abitudini alimentari dei vari paesi. Gli alimenti che più frequentemente
inducono l’allergia sono: il latte vaccino, le uova, il pesce, la verdura e la
frutta fresca, soia, frumento e nei paesi Anglosassoni anche le arachidi e le
noccioline.20
ALIMENTO
CROO-REATTIVITÀ
PERCENTUALE
UOVA
POLLAME
< 5%
LATTE VACCINO
MANZO / VITELLO
10%
LATTE VACCINO
LATTE DI CAPRA
90%
MANZO / VITELLO
AGNELLO
50%
PESCE
ALTRI TIPI DI PESCE
50%
ARACHIDI
LEGUMI
10%
SOIA
LEGUMI
5%
FRUMMENTO
CEREALI
25%
ARACHIDI
NOCCIOLONE
35%
NOCCIOLINE
ALTRI TIPI DI NOCI
>50%
Tabella 1.2
La cross-reattività tra alimenti
Esiste pure una cross-reattività tra alimenti appartenenti alla stessa famiglia
biologica o animale, che può mostrarsi con una reattività clinica a diversi
alimenti della stessa famiglia (Tabella 1.2).21, 22
12
1.6 I QUADRI CLINICI
L’ipersensibilità agli alimenti IgE mediata è caratterizzata da un’enorme
varietà di quadri clinici che si manifestano in un tempo variabile da alcuni
minuti a poche ore dopo l’ingestione del cibo offendente. I sintomi possono
coinvolgere qualsiasi organo. Le reazioni possono manifestarsi a carico
dell’orofaringe, del tratto gastrointestinale, dell’apparato respiratorio e della
cute.
Le manifestazioni a carico dell’orofaringe sono: prurito e formicolio alle
labbra, palato, lingua o gola; gonfiore delle labbra e della gola; sensazione di
ristrettezza (spasmo) in gola, raucedine, disfonia e/o tosse secca.
Le manifestazioni a carico del tratto gastrointestinale sono: nausea,
vomito, crampi addominali, coliche e diarrea.
Le manifestazioni a carico del naso e degli occhi possono provocare
prurito, lacrimazione e congestione nasale associata alla rinocongiuntivite.
Le manifestazioni a carico del polmone è caratterizzato da
broncospasmo, dispnea e respiro corto.
Le manifestazioni a carico della cute sono: l’orticaria, l’angioedema e la
dermatite atopica (Tabella 1.3). 23, 24, 25
REAZIONI CUTANEE
ORTICARIA/ANGIOEDEMA
DERMATITE ATOPICA
REAZIONI RESPIRATORIE
RINOCONGUNTIVITE
ASMA
REAZIONI
SINDROME ORALE ALLERGICA
GASTROINTESTINALI
ANAFILASSI INTESTINALE
Tabella 1.3
Quadri clinici dell’allergia alimentare IgE mediata.
13
L’anafilassi
L’anafilassi è la più temibile conseguenza dell’allergia alimentare e può essere
scatenata anche da quantità minime di alimento. L’anafilassi è definita come
una reazione sistemica che produce difficoltà respiratorie (asma, edema
laringeo) e ipotensione ed è dovuta ad un rapido rilascio in circolo di
mediatori da parte di mastociti tessutali e basofili circolanti. Insorge a distanza
di secondi o minuti dal contatto con l’allergene causale, le reazioni
anafilattiche tardive (dopo un’ora) sono eccezionali e sono caratterizzate da un
decorso più benigno, infatti la reazione è tanto meno grave quanto maggiore è
l’intervallo di tempo che intercorre tra esposizione e reazione. I sintomi
iniziali sono caratterizzati da eritema, prurito localizzato a mani, piedi inguine
e cavo ascellare e il soggetto ha la sensazione di un evento grave e
incombente. Le manifestazioni cutanee poi si trasformano in orticaria e
angioedema e non spariscono prima di 24 ore. Le reazioni respiratorie tipiche
sono caratterizzate da edema laringeo che si manifesta inizialmente con
raucedine, dispnea, sensazione di nodo alla gola e quindi con stridore laringeo,
tosse, gemiti espiratori, broncospasmo con conseguente dispnea e cianosi. Le
alterazioni respiratorie possono aggravarsi fino all’asfissia. Le manifestazioni
gastrointestinali sono caratterizzate da vomito crampi addominali e diarrea.
Nei casi più gravi si può avere una sintomatologia a carico dell’apparato
cardiocircolatorio con dolore retrosternale che può essere seguito da sincope
per ipotensione e collasso vascolare.
Altri sintomi, che si possono verificare nel corso di anafilassi, comprendono
prurito al palato, agli occhi e al naso, starnuti, sudorazione, disorientamento,
perdita del controllo dei sfinteri (Tabella 1.3).
In alcuni soggetti la reazione può avere un andamento bifasico con comparsa
dopo un intervallo libero di 4-8 ore di una seconda ondata di sintomi.
14
Nell’ allergia alimentare l’anafilassi si manifesta caratteristicamente con
edema delle labbra, del volto e del laringe e con sintomi gastrointestinali. 26
La terapia dell’anafilassi deve essere eseguita il più rapidamente possibile dal
momento che l’intervento precoce si associa ad una prognosi nettamente
migliore, sebbene la morte del paziente sia ancora possibile anche in casi di
intervento terapeutico tempestivo.
SINTOMI INIZIALI
Sensazione di calore, prurito,
pizzicore alle mani, ai piedi e
all’inguine,
sensazione di oppressione e svenimento,
ansia, vomito, crampi addominali,
diarrea
MANIFESTAZIONI
Eritema diffuso,
CUTANEE
orticaria generalizzata,
angioedema
MANIFESTAZIONI
Disfonia, raucedine,
RESPIRATORIE
sensazione di nodo alla gola,
stridore (edema laringeo),
oppressione toracica (broncospasmo),
dispnea, cianosi, asfissia
MANIFESTAZIONI
Ipotensione,
CARDIOVASCOLARI
shock
Tabella 1.3
Manifestazioni cliniche dell’anafilassi.
15
L’anafilassi associata a sforzo fisico
Esiste inoltre un’anafilassi che deriva dall’associazione tra sforzo fisico e
allergia alimentare. Per il verificarsi dell’anafilassi entrambi gli stimoli sono
strettamente necessari, infatti insorge se successivamente all’assunzione
dell’alimento viene praticato dello sforzo fisico.27, 28, 29
La sindrome orale allergica
Vengono dette sindrome orale allergica le manifestazioni che interessano
prevalentemente il cavo orale e insorgono dopo il contatto del cibo
allergizzante con la cavità orale. Di solito i sintomi (prurito e pizzicore
orofaringei, papule e vescicole della mucosa e edema labbiale) si risolvono
rapidamente, ma in certi casi la sindrome orale allergica evolve in sintomi
sistemici. L’allergia a qualsiasi alimento può manifestarsi con la sindrome
orale allergica, ma generalmente tale sindrome insorge in pazienti allergici alla
frutta e alla verdura fresca, che tipicamente sono anche pazienti pollinosici.30, 31
Negli ultimi anni è stata segnalata una cross-reattività tra alimenti vegetali e
pollini (Tabella 1.4). Sono stati eseguiti vari studi che hanno appurato la
presenza di epitopi comuni nei pollini e negli alimenti vegetali. Due dei più
importanti epitopi responsabili della cross-reattività inalanti-alimenti sono stati
recentemente purificati e clonati, sono l’allergene maggiore della betulla (Bet
v1) e la profilina (Bet v2). La profilina è presente in vari pollini e alimenti
vegetali (come sedano, patata, pomodori, carote, pesche, pere, noci) e nel 50%
dei pollinosici con accertata ipersensibilità ai vegetali sono state riscontrate
IgE specifiche per la profirina.32, 33, 34
16
FRUMENTO,
GRAMINACEE
POMODORO,
MELONE,
ARANCIA,
ANGURIA,
KIWI,
PESCA,
ALBICOCCA, CILIEGIA, PRUGNA
URTICACEE
GELSO, BASILICO, PISELLI
COMPOSITE
SEDANO,
MELONE,
ANGURIA,
MELA,
BANANA, ZUCCA, CAMOMILLA
MELA,
BETTULACEE
PERA,
ALBICOCCA,
CILIEGIA,
BANANA, NOCE, NOCCIOLA, CAROTA,
FINOCCHIO, SEDANO, PATATA
Tabella 1.4
Cross-reattività frequentemente riscontrata tra pollini ed alimenti vegetali.
I quadri clinici dell’allergia alimentare non IgE mediata
L’ipersensibilità ad alimenti non IgE mediata si manifesta tipicamente con
sintomi a livello del tratto gastroenterico, i quadri clinici sono: l’enterocolite,
la proctocolite, l’enteropatia allergica, la gastroenterite allergica eosinofila, il
reflusso gastro-esofageo.35
17
1.7 LA STORIA NATURALE
La storia naturale dell’allergia alimentare è caratterizzata da una spiccata
tendenza alla guarigione in tempi variabili qualunque sia il momento della
sensibilizzazione. Si è visto che la prevalenza dell’ipersensibilità agli alimenti
è maggiore nel primo anno di vita, uno studio prospettico ha infatti dimostrato
che l’80% dei sintomi confermati si manifestano nel primo anno.5 I bambini di
solito acquisiscono la tolleranza entro pochi anni nella maggior parte dei casi
tranne che per le arachidi, noccioline e pesce. 36
In uno studio prospettico sull’allergia alle proteine del latte vaccino, condotto
su bambini fino ai tre anni di età, si è visto che il 56% dei bambini guarisce
entro l’anno, il 77% entro i due anni e il 87% entro i tre anni.
Questo studio ha anche rilevato che il 92% dei bambini, che soffre di allergia
alle proteine del latte vaccino, presenta almeno due sintomi, mentre il 72% ha
sintomi localizzati in due o più organi differenti contemporaneamente. Il 49%
ha all’anamnesi una storia familiare di atopia e nel 23% dei casi la familiarità
atopica riguarda entrambi i genitori.8
Tutti i bambini con prick test negativo a un anno di età sono diventati
tolleranti al latte vaccino entro i tre anni, mentre il 25% dei soggetti con prick
test positivo all’anno presentava ancora allergia al terzo anno. E il 35% dei
bambini con IgE specifiche per le proteine del latte vaccino a un anno ha
sviluppato altre allergie alimentari entro i dieci anni.37
Come si è visto dai dati esposti i bambini con allergia alle proteine del latte
vaccino non IgE mediata hanno una buona prognosi infatti tutti guariscono
entro i tre anni di vita, mentre quelli con allergia IgE mediata hanno un
aumentato rischio, sia che l’ipersensibilità persista, sia che sviluppino un’altra
allergia alimentare.
18
Studiando la persistenza della reattività clinica nell’allergia alle proteine del
latte vaccino sembra che la caseina giochi un ruolo molto importante. Le IgE
specifiche per la caseina sono prevalenti nei bambini più grandi e negli adulti.
È stato pure rilevato che i bambini, nei quali persiste l’allergia, presentano
livelli più elevati di IgE specifiche per la caseina rispetto ai più piccoli.38 È
stato inoltre ipotizzato che la persistenza di allergia alle proteine del latte
vaccino sia correlata, come per l’allergia all’uovo39, allo sviluppo di IgE verso
epitopi lineari mentre epitopi conformazionali sarebbero in causa nella forma
transitoria (Figura 1.3).
EPITOPO CONFORMAZIONALE
V
VKH
IgE
CH1
CK
CH1
CK
VH
VK
EPITOPO LINEARE
IgE
ALLERGIA
PERMANENTE
ALLERGIA
TRANSITORIA
Figura 1.3
Rappresentazione grafica dei epitopi delle IgE
Uno studio recente ha in effetti determinato gli epitopi per le IgE sulla α1s
caseina. Due epitopi lineari sono stati riconosciuti solo dai pazienti con
allergia persistente. Il riconoscimento di questi epitopi non era correlato all’età
19
potendo essere dimostrata in tali pazienti sia all’esordio sia dopo anni di
malattia. Lo sceening per le IgE specifiche per tali epitopi potrebbe essere
utile per identificare fin dall’esordio i pazienti che non supereranno la loro
allergia.40
Anche se i bambini più piccoli divengono più facilmente tolleranti verso
l’alimento allergizzante,41, 42sembra evidente che anche bambini più grandi ed
adulti possono superare l’allergia alimentare.43, 44, 45
20
1.8 LA DIAGNOSI
La diagnosi di allergia alimentare è a tutt’oggi essenzialmente clinica. È basata
sugli elementi anamnestici, sull’età di insorgenza soprattutto per quel che
riguarda l’allergia alle proteine del latte vaccino che tipicamente insorge nel
lattante e nel bambino molto piccolo. Anche la clinica può orientare verso la
diagnosi anche se le manifestazioni dell’allergia sono estremamente varie.
Comunque la diagnosi di allergia alimentare si deve basare soprattutto su di un
attenta analisi causa \ effetto tra l’assunzione dell’alimento sospetto e i sintomi
del paziente. Tramite una accurata anamnesi si cerca di individuare l’alimento
e questo è successivamente eliminato dalla dieta per un dato periodo durante il
quale se il paziente è veramente affetto da allergia alimentare i sintomi
scompaiono.46 La conferma diagnostica può venire comunque solo dai
successivi test di scatenamento, che possono essere eseguiti o in aperto, o in
singolo cieco con cibo fresco, o in doppio cieco contro placebo con materiale
liofilizzato. Il test di scatenamento consiste nella somministrazione per os a
dosi crescenti dell’alimento sospetto fresco, oppure in capsule contenenti
proteine alimentari industrialmente preparate ed è perciò in grado di definire il
nesso casuale tra l’ingestione dell’alimento e la reazione clinica del paziente. 47 48
Infatti se il paziente è affetto da allergia alimentare l’assunzione dell’alimento
gli provoca la comparsa dei sintomi per i quali è giunto all’osservazione del
medico. Il test di scatenamento va eseguito in ambiente protetto e deve essere
interrotto immediatamente se compaiono reazioni gravi (anafilassi) e non deve
mai essere eseguito come conferma diagnostica nei bambini con storia di
reazioni anafilattiche. In questi casi c’è l’indicazione di eseguire il test di
scatenamento dopo un congruo periodo di dieta di eliminazione per verificare
se c’è stata acquisizione della tolleranza (test di uscita).49 Se l’eziologia
alimentare dell’allergia è certa, l’alimento è stato identificato ed eliminato
21
dalla dieta con la conseguente risoluzione dei sintomi, non sembra
ragionevole, anche nei soggetti che non presentano reazioni gravi, eseguire in
tempi ravvicinati il test di scatenamento per la conferma diagnostica, ma
conviene posticiparlo ad un’età in cui vi è elevata probabilità che la tolleranza
sia stata raggiunta. 50
In questo contesto clinico svolgono un loro ruolo anche i test di provocazione
cutanea e i vari test di laboratorio soprattutto nel fornire delle orientazioni
indicative al clinico.46, 51
Per riconoscere le reazioni IgE mediate sono molto utili i test cutanei eseguiti
con la metodica del prick usando estratti alimentari stardandizzati. Gli estratti
vegetali e la frutta vanno testati con la metodica del prick by prick (usando
piccole quantità di alimento fresco). Un altro test utile per individuare le
reazioni IgE mediate è la ricerca di anticorpi alimento specifici in vitro
(RAST).49
Però sia il prick che il RAST hanno un difetto di specificità e di sensibilità. La
sensibilità e l’accuratezza del valore predittivo negativo sono abbastanza
buoni, mentre la specificità e il valore predittivo positivo sono molto più
scarsi.
Negli ultimi anni sono stati eseguiti vari studi che hanno esaminato il valore
dei prick test e dei RAST nel predire le reazioni avverse ai test di
scatenamento. Questi studi sono stati condotti nei soggetti che avevano già
ricevuto diagnosi di allergia alimentare.52,
53, 54, 55
Sampson in uno studio del
1997 ha accertato che in soggetti con l’allergia da uovo, latte vaccino, arachidi
e pesce i livelli diagnostici di IgE possono predire la reattività clinica al test di
scatenamento con accuratezza maggiore del 95%.52 Lo stesso è stato visto per i
test cutanei da Sporik, il quale ha collegato il diametro della reazione cutanea
dopo l’esecuzione del prick test con la positività al test di scatenamento. È
risultato che la specificità aumentava con l’aumentare del diametro della
22
reazione e raggiunge il 100% per diametri di 8mm per il latte vaccino e le
arachidi e 7mm per l’uovo. 53
Per quello che concerne anticorpi anti-alimenti non IgE, ovvero anticorpi di
classe IgG e IgA, va ricordato che la presenza nel siero di IgG contro alimenti
è un fenomeno fisiologico, anche se un certo gruppo di individui allergici alle
proteine del latte vaccino presenta titoli anticorpali più alti. Nel complesso
comunque questi test hanno un limitato valore diagnostico.46
Un altro esame orientativo nella diagnosi è la conta degli eosinofili, infatti un
valore di eosinofili superiore a 800-1000/mm3 in assenza di parassitosi è
orientativo per una condizione di allergia alimentare. La conta degli eosinofili
è un esame anche molto utile e molto pratico per valutare (in tempi più brevi
che con la risposta clinica) l’effetti della dieta di eliminazione e l’andamento
di un test di scatenamento.56
I test che esplorano le alterazioni mucosali e in particolare i test di
permeabilità intestinale agli zuccheri sono utili soprattutto nei bambini con
enteropatia allergica alle proteine del latte vaccino in fase attiva. Infatti la
permeabilità intestinale risulta alterata con diminuito assorbimento di piccole
molecole come lo xilosio. Il test allo xilosio è utilizzato anche per rendere più
sensibile il test di scatenamento, se infatti il test si positivizza durante il test di
scatenamento
abbiamo
un’evidenza
dell’alimento.46
23
significativa
dell’effetto
lesivo
1.9 IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE
La
stretta
eliminazione
dell’allergene
offendente
è
l’unica
terapia
immediatamente e completamente come efficacie dopo che è stata fatta
diagnosi di ipersensibilità agli alimenti. Tuttavia prescrivere la dieta di
eliminazione non è differente dal prescrivere una medicina; entrambe possono
avere effetti collaterali indesiderati.49 La dieta di eliminazione può portare a
malnutrizione e/o disordini alimentari, specialmente se include un largo
numero di cibi e/o è usata per lunghi periodi. La presenza di malnutrizione si
verifica più facilmente se riguarda alimenti molto comuni e di valore
nutrizionale elevato presenti in una serie molto ampia di cibi. È anche più
facile che insorga nei soggetti a rischio come i bambini, soprattutto se affetti
da poliallergie, che vanno seguiti e compensati tramite opportune
supplementazioni.57
I pazienti e i loro familiari devono essere inoltre addestrati ad esaminare
l’etichettatura dei cibi per trovare fonti potenziali di allergeni alimentari
nascosti. L’eliminazione di certi cibi è in effetti difficile. Tra gli alimenti
difficili da eliminare, per quanto riguarda il bambino, c’è soprattutto il latte
vaccino e i suoi derivati, che sono contenuti in molti alimenti come il burro, le
salsicce, la carne e il pesce in scatola, in prodotti di pasticceria e in certi
farmaci.58, 59
La reattività clinica per allergeni alimentari è di solito molto specifica e i
pazienti sono di solito reattivi solo a un componente della famiglia botanica o
animale alla quale appartengono, bisogna assicurarsi che il paziente non
presenti una cross-reattività per alimenti che appartengono alla stessa specie
animale o vegetale, che può portare a manifestazioni allergiche anche se
l’alimento incriminato è stato accuratamente eliminato. 21, 22
24
I bambini acquisiscono la tolleranza per la maggior parte degli alimenti entro i
tre anni, perciò la dieta di eliminazione non va mantenuta a tempo
indeterminato,
ma
vanno
programmate
le
prove
di
reintroduzione
dell’alimento dopo che è passato un tempo ragionevole differente per alimenti
diversi e valutabile caso a caso. Per quel che riguarda il latte vaccino la
maggioranza dei bambini con allergia non IgE mediata guarisce entro l’anno
di vita, perciò è doveroso testare l’acquisizione della tolleranza al compimento
dell’anno di età. Anche la maggior parte dei bambini con allergia IgE mediata
diventa tollerante entro i tre anni, perciò anche in questo gruppo di pazienti
bisogna programmare delle prove di reintroduzione dell’alimento al
compimento dell’ anno, dei due e dei tre anni. 8, 57
Anche se è dimostrato che nel tempo trascorso a dieta si giunge spesso a
tollerare l’alimento43,
44
alcune segnalazioni in letteratura hanno riportato
come la dieta di eliminazione stretta possa portare ad un aggravamento del
quadro clinico. Infatti, sono descritti casi riguardanti soggetti con sintomi di
lieve entità, messi a dieta di esclusione, che hanno sviluppato reazioni gravi in
seguito all’assunzione accidentale di piccole quantità dell’alimento.60, 61
Secondo alcuni Autori la terapia dell’allergia alimentare nel lattante si
dovrebbe basare su misure che modifichino la flora batterica e l’immunologia
intestinale, in uno studio eseguito su lattanti con dermatite atopica grave si è
visto che la sintomatologia migliorava con l’aggiunta di ceppi selezionati di
lattobacilli alla formula di idrolisato estensivo. Comunque per confermare tale
teoria sono necessari altri studi.62
La terapia medica non è molto efficace, infatti, spesso non è in grado di
prevenire
la
sintomatologia
clinica
dopo
l’assunzione
dell’alimento
offendente. Vengono impiegati vari farmaci come: gli antistaminici, il
chetotifene, il disodiocromoglicato e i corticosteroidi. Tutti questi farmaci
hanno però un utilizzo limitato o perché producono un effetto minimo o
perché presentano degli effetti collaterali inaccettabili. 49
25
LA PREVENZIONE
L’ unica prassi per la prevenzione dell’allergia alimentare nei neonati, a
rischio (familiarità per atopia) e non, è l’allattamento al seno.63 Infatti, il latte
materno è un fluido complesso che provvede al fabbisogno energetico e agli
elementi essenziali necessari per la crescita e lo sviluppo del neonato. Le
proprietà anti-infettive del latte materno sono ampiamente riconosciute e
dipendono in parte da fattori cellulari e solubili contenuti nel latte come: la
lattoferrina, immunoglobuline preferenzialmente IgA e fattori che favoriscono
la crescita di microorganismi commensali utili come i lattobacilli e i
bifidobatteri. È stato proposto che citochine e ormoni del latte materno
possono avere la funzione di regolatori dello sviluppo del sistema immune nei
neonati. Studi eseguiti in vivo e in vitro hanno dimostrato che la risposta
immune cellulo mediata è diversa nei neonati allattati al seno e quelli allattati
con formula sostitutiva.64 L’unica prassi da evitare è quella di somministrare
latte vaccino in attesa della montata lattea, prassi dimostratamente in grado di
sensibilizzare il neonato atopico con conseguenze potenzialmente severe
all’atto della riassunzione del latte vaccino. 63
26
1.10 I NUOVI ORIZZONTI TERAPEUTICI
Come già esposto la terapia dell’allergia alimentare non consente di risolvere
in modo definitivo il problema. La dieta di eliminazione è un atto terapeutico
valido e può risolvere completamente e immediatamente la sintomatologia ed
accompagnare il bambino verso la spontanea guarigione, ma certamente non è
facile da attuare soprattutto quando l’alimento è difficilmente eliminabile dalla
dieta. Questo è un problema serio in quei soggetti che presentano reazioni
anafilattiche gravi e a rischio di vita dopo l’assunzione dell’alimento
allergizzante. Uno studio condotto da Bock ha rilevato che il 35% - 50% di
tutti i soggetti allergici alle arachidi in un periodo di 3 – 4 anni assume
accidentalmente l’alimento tramite contaminazione di altri cibi o per
etticchettature non chiare di prodotti industriali non chiare.65 Questo ci fa
capire che il problema per questa categoria di soggetti non è certo di piccole
dimensioni. Infatti soggetti che presentano reazioni anafilattiche gravi per
piccole quantità di alimenti assunti, inalati o solo per il contatto cutaneo sono
molto limitati nella loro possibilità di socializzazione perché il maggior rischio
di assumere cibo contaminato si verifica fuori casa con alimenti
industrialmente preparati. Inoltre questi soggetti sono costretti a tenere sempre
con sé l’adrenalina autoiniettiva che deve essere prontamente somministrata ai
primi sintomi.66
Tutto questo conferma ancora una volta come il trattamento delle allergie
alimentari gravi non sia affatto facile e che il rischio di anafilassi è
costantemente presente nella vita di questi pazienti. Non stupisce perciò che si
sia tentato di trovare delle terapie alternative che inducano una tolleranza
verso l’alimento offendente. In questo contesto ci sono varie segnalazioni in
27
letteratura di trattamenti sperimentati su piccoli e selezionati gruppi di
pazienti.
Vari autori hanno sperimentato l’immunoterapia nel trattamento dell’allergia
alimentare. Nelson e collaboratori hanno tentato la rush immunoterapia in
soggetti con reazioni anafilattiche conseguenti all’assunzione di arachidi. I
pazienti che sono riusciti a portare a termine il protocollo terapeutico riescono
a tollerare una considerevole quantità di arachidi dopo un prolungato periodo
di rush immunoterapia. Le gravi reazioni avverse che hanno presentato alcuni
soggetti nel corso del trattamento rendono difficile l’uso di questo tipo di
terapia nella pratica clinica standardizzata.67 68
In letteratura si trovano sporadiche segnalazioni di rush immunoterapia
eseguita con successo per altri allergeni alimentari come per esempio il
pesce.69 Inoltre l’immunoterapia specifica si è rivelata efficace anche nella
sindrome orale allergica. 70
Si stanno sviluppando anche nuovi approcci di terapia per ora sperimentata
solo su animale.71
Le segnalazioni nella letteratura che esaminano la possibilità di un trattamento
di desensibilizzazione orale sono sporadiche, contrastanti e spesso
inconsistenti. Il primo protocollo standardizzato di desensibilizzazione orale è
stato proposto da Patriarca e collaboratori.72
Patriarca ha sperimentato questo protocollo su 14 bambini allergici a latte,
uovo, pesce e mela di un età compresa tra i 4 e i 14 anni, che presentavano uno
o più dei seguenti sintomi dopo l’ingestione dell’alimento allergizzante:
orticaria, angioedema, eczema, vomito, dolore addominale, rinite e asma. Il
trattamento è stato completato solo da 12 bambini, 2 bambini hanno
abbandonato lo studio per motivi di compliance.
Il protocollo prevede somministrazioni crescenti di alimento prima diluito e
poi puro. Prendendo ad esempio il protocollo per il latte si parte da una
diluizione di latte e acqua (10 gocce di latte in 10 cc di acqua) per i primi 12
28
giorni, a cominciare dal 13 giorno invece viene somministrato latte puro a
partire da una goccia fino a che il soggetto il 104 giorno di trattamento assume
120 cc di latte. La dose di latte viene aumentata ogni 2 – 3 giorni. Durante i
primi giorni di trattamento viene somministrato il sodiocromoglicato (250 –
500mg a seconda dell’età del paziente) 20 minuti prima dell’assunzione
dell’alimento. La somministrazione viene sospesa dopo pochi giorni se i
pazienti non presentano reazioni. Durante il trattamento alcuni pazienti hanno
presentato qualche reazione che però era facilmente controllabile con
assunzione orale di antistaminico.
Il trattamento ha avuto successo nel 100% dei casi che hanno portato a termine
il protocollo infatti i soggetti non presentano più nessun tipo di reazione
all’assunzione dell’alimento e non necessitano più di farmaci. I bambini hanno
continuato ad assumere una dose di mantenimento di 100 cc di latte almeno 2
– 3 volte a settimana.
I pazienti sono stati rivalutati dopo circa 2 mesi dalla fine della
desensibilizzazione e non hanno mostrato un significativo cambiamento nella
positività dei test cutanei e del RAST. 72
Successivamente Patriarca ha studiato gli aspetti immunologici della
desensibilizzazione orale nell’allergia alimentare in un caso che è stato
sottoposto al protocollo standardizzato da lui proposto ed ha scoperto delle
modificazioni immunologiche interessanti.
Il prick test fortemente positivo per la β-lattoglobulina, l’α-lattoalbumina e la
caseina prima della desensibilizzazione si è completamente negattivizzato
entro 7 mesi e anche i livelli delle IgE specifiche hanno avuto un calo
significativo. Le IgG e le IgA specifiche per β-lattoglobulina, l’αlattoalbumina e la caseina sono progressivamente aumentate in 18 mesi. Le
IgE specifiche invece dopo un iniziale incremento si sono normalizzate dopo 3
mesi dal trattamento. Sono stati misurati i livelli di citochine in vitro che
hanno segnalato una diminuzione dell’IL-4 e un aumento dell’IFN-γ
29
Studiando gli aspetti immunologici Patriarca ha dato un contributo alla
conoscenza dei meccanismi patofisiologici che stanno alla base del
trattamento iposensibilizzante del quale non si conosce ancora molto. Quello
che si conosce è che nei pazienti allergici c’è uno squilibrio tra i sottogruppi
linfocitari Th1 e Th2 che producono citochine che in definitiva regolano la
produzione di Ig. Se prevalgono i linfociti Th2 si ha un aumento dell’IL-4 (che
porta alla sintesi di IgE) e una contemporanea diminuzione dei Th1 e
dell’IFN-γ (che porta a una diminuzione della sintesi di IgE) che è
accompagnata ad una iperproduzione di IgE. Nei pazienti atopici l’esposizione
all’allergene provoca la risposta Th2 con un aumento di produzione dell’IL-3,
IL-4, IL-5 e dell’IL-13 che porta alla produzione di IgE e nell’attivazione
degli eosinofili con rilascio dei mediatori della flogosi. Nell’allergia
respiratoria sembra che il trattamento iposensibilizzante porti ad una
diminuzione dei Th2 e ad un aumento dei Th1 con conseguente aumento
dell’IL-2 e dell’ IFN-γ. Una diretta conseguenza è la diminuzione degli
eosinofili e dei mediatori della flogosi correlati.
Nel nostro caso è importante la negattivizzazione del prick test e la
diminuzione delle IgE specifiche per la β-lattoglobulina, l’α-lattoalbumina e la
caseina ed un aumento delle IgG4 specifiche che si ritrova sorprendentemente
pure nei trattamenti desensibilizzanti nelle allergie respiratorie. La
diminuzione dei livelli sierici di IL-4 e della produzione in vitro,
accompagnata all’incremento dei livelli sierici dell’ IFN-γ e della produzione
in vitro, ha fatto suggerire a Patriarca che durante la desensibilizzazione c’è
uno spostamento dai Th2 (che producono IL-4) ai Th1 (che producono IFN-γ)
come si osserva nell’allergia respiratoria.73
In letteratura vi sono oltre segnalazioni di desensibilizzazione orale. Bauer ha
sperimentato una desensibilizzazione orale rapida per il latte vaccino in una
bambina di 12 anni con orticaria generalizzata e angioedema a livello delle
labbra e degli occhi che è stata eseguita in 5 giorni. Prima di iniziare è stato
30
eseguito il prick test con latte diluito ed è stato constatato che la positività del
prick compariva alla diluizione di 1:100. Hanno perciò cominciato la
desensibilizzazione con una diluizione di 1:100 somministrando come prima
dose 1 ml di questa diluizione. Il soggetto assumeva il doppio della dose ogni
seconda ora per un totale di 4 – 6 somministrazioni al giorno. Quando
raggiungevano una dose di 32 ml della diluizione di 1:100 ripartivano con lo
stesso schema a diluizione di 1:10. Il latte non diluito veniva somministrato in
modo simile continuando con 64, 100 e 200 ml di latte. La bambina ha
tollerato bene questo tipo di desensibilizzazione ed ha continuato ad assumere
il latte giornalmente senza problemi e dopo 6 mesi la paziente era priva di
sintomi.74
Un’altra interessante segnalazione riguarda la desensibilizzazione orale per il
sedano. In questo caso è stata desensibilizzata una donna di 49 anni con
orticaria e prurito generalizzati. La donna ha cominciato con assumere 0.1 ml
di succo 5 volte nel 1 giorno e dopo 4 settimane la dose è stata incrementata
fino a 5 ml assunti 5 volte ogni giorno. Dopo tre mesi il test di scatenamento
ha mostrato che la dose di sedano crudo che il soggetto tollera senza sintomi
passava da 1 a 2 a 5 a 10g invece dopo i 20g ci fu una leggera reazione
avversa (l’arrossamento). Dopo 3 anni la paziente assume 25ml di succo di
sedano ogni giorno e non ha più presentato sintomi.75
Da questi pochi dati qui elencati vediamo che si sta continuamente cercando di
trovare nuovi approcci terapeutici per l’allergia alimentare IgE mediata e che
forse si stanno pian piano trovando nuove strade terapeutiche che però hanno
bisogno ancora di essere approfondite prima di poter essere definitivamente
standardizzate e universalmente accettate.
31
2. OBIETTIVI
Con questo studio ci siamo prefissati di raggiungere i seguenti obiettivi:
- Contribuire alla conoscenza della storia naturale della malattia in particolare
verificando la probabilità di un protocollo che preveda la reintroduzione
precoce dell’alimento incriminato.
- Verificare l’efficacia e i rischi di una desensibilizzazione orale nei pazienti
con reazioni anafilattiche gravi e a rischio di vita.
32
3. PAZIENTI E METODI
In totale fanno parte dello studio 56 bambini ricoverati in Clinica Pediatrica dal
1997 – 2002 con storia clinica di anafilassi da Allergia alimentare. Questo gruppo
di 56 bambini comprende casi in cui la diagnosi di allergia alle proteine del latte
vaccino e/o allergia alle proteine dell’uovo era stata posta precedentemente per
una storia di reazioni anafilattiche.
Questi 56 casi possono essere suddivisi in due gruppi:
GRUPPO A: è rappresentato da 50 bambini (31 maschi e 19 femmine; età
media al test di scatenamento: 35.8) con storia di reazioni anafilattiche acute
con diagnosi già confermata di allergia alle proteine del latte vaccino e/o
allergia alle proteine dell’uovo in cui si poneva la necessità di valutare la
persistenza dell’allergia con il test di scatenamento (test di “uscita”).
GRUPPO B: è costituito da 6 bambini (4 maschi e 2 femmine; età media alla
desensibilizzazione 54 mesi) con storia ingravescente di reazioni anafilattiche
severe, con rischio di vita con quantità minima di alimento e per i quali è stato
progettato un programma di desensibilizzaione orale.
33
GRUPPO A: SOGGETTI INDAGATI PER VERIFICARE L’ACQUISIZIONE
DELLA TOLLERANZA TRAMITE IL TEST DI SCATENAMENTO
Tutti questi pazienti presentavano all’anamnesi sintomi e segni tipici
dell’allergia alimentare caratterizzati da reazioni cutanee (dermatite atopica,
orticaria, angioedema), gastrointestinali (vomito, diarrea, coliche, diminuita
crescita, RGE), respiratorie (dispnea, laringospasmo, broncospasmo, tosse) e
generalizzate (shock anafilattico).
Di tutti i pazienti sono state esaminate le seguenti caratteristiche: il sesso, la
familiarità per malattie allergiche, l’età di insorgenza della prima reazione, l’età
all’esecuzione del test di scatenamento, la presenza di allergia a più allergeni
alimentari contemporaneamente, positività o meno ai test cutanei (prick test) ed i
risultati del test di scatenamento (che era sempre eseguito secondo un protocollo
standard che riportiamo in seguito).
Sono state anche rivalutate le decisioni terapeutiche prese in base ai diversi
risultati dei vari test di scatenamento tramite un follow up telefonico.
IL TEST DI SCATENAMENTO
Il test di scatenamento è stato attuato con la somministrazione di dosi crescenti
dell’alimento offendente, secondo il seguente protocollo.
Prima di avviare il test è stato eseguito un prick test ed è stata posizionata
un’agocanula per eventuali emergenze (nei bambini risultati prick + o con una
storia clinica di reazioni gravi).
È stato somministrato l’alimento secondo il seguente schema:
partendo dal tempo 0, ad intervalli di 10’ rispettivamente 1, 2, 4, 6, 8, 16
gocce; poi ad intervalli di 15’ rispettivamente 2, 4, 8, 16 cc e in seguito ad
intervalli di 20’ rispettivamente 32, 64 e 150 cc (Tabella 3.1).
Complessivamente i bambini assumevano un totale di almeno 270 cc
dell’alimento e per quanto riguarda l’uovo questo veniva assunto per intero.
34
Al termine della somministrazione dell’alimento il controllo clinico è stato
proseguito, sempre in ambiente ospedaliero, per tre ore in assenza di sintomi e per
almeno tre ore dopo la risoluzione dei sintomi qualora fossero stati presenti.
Il test di scatenamento è stato prontamente interrotto in quei casi nei quali si
sono verificate reazioni di una certa gravità ed è stata iniziata adeguata terapia
(antistaminici, cortisone e adrenalina).
TEMPO
QUANTITÀ
0’
1 gtt
10’
2 gtt
20’
4 gtt
30’
8 gtt
40’
16 gtt
55’
2 ml
70’
4 ml
1,15h
8 ml
1,30h
16 ml
1,50h
32 ml
2,10h
64 ml
2,30h
150 ml
Tabella 3.1
Schema progressivo di incremento delle dosi nel tempo
35
GRUPPO B: SOGGETTI CON ALLERGIA ALIMENTARE GRAVE CHE
HANNO SPERIMENTATO LA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE.
Sei bambini sono giunti alla nostra osservazione per sottoporsi alla
desensibilizzazione orale per il latte vaccino di questi 4 sono maschi e 2 sono
femmine. L’ età media alla prima reazione era di 2 mesi. I primi sintomi sono
stati tutti di tipo cutaneo: orticaria generalizzata in 1 caso e dermatite atopica
in 5 casi.
L’ età media alla quale sono comparse le prime reazioni gravi, è di 5.3 mesi.
Le reazioni erano caratterizzate da orticaria generalizzata, vomito e edema
delle mucose orotracheali.
La familiarità è presente in 5 bambini, mentre è negata in 1.
I gravi sintomi presentati durante la dieta di esclusione per contatti accidentali
cutanei, inalazioni o assunzioni di piccole quantità che hanno contaminato altri
cibi, sono: laringospasmo dopo inalazione, broncospasmo dopo inalazione,
broncospasmo dopo quantità minime di latte, laringospasmo dopo quantità
minime di latte, tosse dopo contatto cutaneo e cianosi.
A tutti questi bambini che seguivano una dieta di esclusione molto stretta, per i
casi nei quali potevano accidentalmente venire a contatto con minime quantità
di latte, sia perché assumevano cibi “contaminati”, sia per inalazione o solo
per contatto cutaneo era stata prescritta l’adrenalina da somministrare intra
muscolo e per areosol, come pure in certi casi il cortisone. (Tabella 3.2)
Tutti i 6 bambini erano positivi al prick test per le proteine del latte vaccino.
L’ età media all’inizio della desensibilizzazione era di 54 mesi.
36
SESSO
PRIMA REAZIONE
REAZIONI
TRATTAMENTO
ETÀ ALLA
ALIMENTO
IMPORTANTI IN
IN ATTO
DIETA DI
DIAGNOSI
ESCLUSIONE
M
ORTICARIA
LARINGOSPASMO
DIETA DI
1 MESE
GENERALIZZATA
PER INALAZONE DI
ESCLUSIONE
LATTE
VAPORI DI LATTE
ADRENALINA AL
BOLLITO
BISOGNO
M
ORTICARIA
BRONCOSPASMO
DIETA DI
2 MESI
VOMITO
PER INALAZONE DI
ESCLUSIONE
LATTE
VAPORI DI LATTE
ADRENALINA E
BOLLITO
CORTISONE AL
BISOGNO
M
ORTICARIA
BRONCOSPASMO
DIETA DI
3 MESI
GENERALIZZATA
PER MINIME
ESCLUSIONE
LATTE
QUANTITÀ DI
ADRENALINA E
TORTELLINI IN
CORTISONE AL
BRODO
BISOGNO
M
ANGIOEDEMA
BRONCOSPASMO
DIETA DI
3 MESI
MUCOSA
PER INALAZONE
ESCLUSIONE
OROFARINGEA
(ODORE DI
ADRENALINA E
LATTE
FORMAGGIO ALLA
CORTISONE AL
PIASTRA)
BISOGNO
F
ORTICARIA
LARINGOSPASMO
DIETA DI
3 MESI
GENERALIZZATA
CIANOSI PER
ESCLUSIONE
VOMITO
MINIME QUANTITÀ
ADRENALINA AL
LATTE
DI MINESTRA
BISOGNO
“CONTAMINATA”
F
ORTICARIA
LARINGOSPASMO
DIETA DI
2 MESI
GENERALIZZATA
PER MINIME
ESCLUSIONE
LATTE
QUANTITÀ
ADRENALINA AL
(1 CUCCHIAINO)
BISOGNO
TABELLA 3.2
Caratteristiche cliniche dei bambini desensibilizzati
(gruppo B)
37
IL PROTOCOLLO DI DESENSIBILIZZAZIONE
La desensibilizzazione secondo questo protocollo è condotta in ambiente
ospedaliero sotto stretto controllo medico e prevede la somministrazione di
dosi crescenti di latte diluito sino alla tolleranza di latte puro, previo consenso
informato della famiglia . Viene somministrata quotidianamente una dose di
antistaminico.
Prima di iniziare viene posizionata un’agocanula e vengono eseguiti prick test
e prelievo ematico per emocromo, ALA, IgA, IgG, IgM, IgE, multirast per
alimenti. Viene preparata una fiala di adrenalina pura ed una diluita 1/10 in
modo da essere prontamente disponibile in caso di emergenza.
Ogni giorno viene somministrata una dose di antistaminico prima di iniziare la
somministrazione.
-Nel primo giorno di ricovero viene somministrato nel corso della giornata
latte vaccino 1 gtt diluita in 10 cc di H2O partendo da 1gtt di tale diluizione ed
incrementando la dose ogni ora sino a raggiungere una dose massima di 4.5 cc
finale.
-Il secondo giorno viene somministrato latte vaccino 4gtt diluite in 20 cc di
H2O partendo da 1cc di tale diluizione ed incrementando la dose ogni due ore
sino a raggiungere una dose massima finale di 8 cc.
-Il terzo giorno viene somministrato latte vaccino 20 gtt diluite in 20 cc di
H2O partendo da 1 cc di tale diluizione e incrementando la dose ogni due ore.
-Il quarto giorno viene somministrato latte vaccino 3 cc in 20 cc di H2O
partendo da 1 cc di tale diluizione e incrementando la dose ogni due ore.
-Il quinto giorno viene somministrato latte vaccino 5 cc in 10 cc di H2O
partendo da 4cc di tale diluizione e incrementando la dose ogni due ore.
-Il sesto giorno viene somministrato latte vaccino 10 cc in 10 cc di H2O
partendo da 4cc di tale diluizione ed incrementando la dose ogni due ore.
38
-Il settimo giorno vengono somministrati 10 cc di latte vaccino non diluito
partendo da 1cc e incrementando la dose ogni due ore.
-L’ottavo giorno vengono somministrati 20 cc di latte vaccino (Tabella 3.2).
Il bambino viene dimesso in antistaminico con la stretta raccomandazione di
assumere latte vaccino quotidianamente incrementando di 1 cc ogni 2 giorni e
qualora non dovesse assumere il latte per qualche giorno dovrà riprendere
l’assunzione a dosaggio ridotto (1 goccia ogni ora).
GIORNI
1
2
LATTE
PROTEINE
INCREMENTO INCREMENTO
TOTALE
TOTALI
LATTE
PROTEINE
0.05 CC = 1gtt 0.00175 g
0.00025 CC
0.0000087 g
(+10CC H2O)
0.025 CC
0.00087 g
0.01 CC
0.00035 g
0.08 CC
0.0028 g
0.05 CC
0.0017 g
0.4 CC
0.014 g
0.13 CC
0.0045 g
1.04 CC
0.036 g
1.32 CC
0.046 g
1.98 CC
0.069 g
2 CC
0.07 g
5 CC
0.175 g
1 CC
0.035 g
4 CC
0.14 g
10 CC
0.35 g
10 CC
0.35 g
0.2 CC = 4 gtt
0.007 g
(+20CC H2O)
3
1 CC
0.035 g
(+20CC H2O)
4
3 CC
0.105 g
(+20CC H2O)
5
5 CC
0.175 g
(+10CC H2O)
6
10 CC
0.35 g
(+10CC H2O)
7
8
10 CC
20 CC
0.35 g
0.7 g
Tabella 3.2
Dosi di latte e quantità di proteine del latte vaccino.
39
DESCRIZIONE CLINICA DEI SOGGETTI CHE SI SONO SOTTOPOSTI
ALLA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE
Caso 1
Michele è un bambino di 3 anni affetto da allergia alle proteine del latte
vaccino dal primo mese di vita quando ha presentato dispnea e vomito dopo
assunzione di latte. A 3 mesi dopo aver fatto il bagno con detergente
contenente proteine del latte ha presentato orticaria generalizzata, mentre a 4
mesi è comparso l’eczema. A 6 mesi sono comparsi i primi episodi di asma
per i quali ha cominciato un lungo ciclo di terapia steroidea. A 27 mesi ha
presentato una reazione anafilattica dopo inalazione di vapori di latte. Quasi
immediatamente è comparso stridore laringeo e prurito in gola.
Michele oltre all’allergia alle proteine del latte vaccino presenta anche allergia
verso altri alimenti come: manzo, vitello, uovo e derivati, agnello, maiale e
pollo.
Caso 2
Giampiero è un bambino di 6 anni e mezzo che presenta all’anamnesi una
familiarità grave per atopia. È affetto da allergia alle proteine del latte vaccino
dai 3 mesi di vita. L’allergia è esordita con eczema e poliintolleranza
alimentare. Negli anni successivi ha presentato reazioni iperacute verso il latte
vaccino, caratterizzate da: angioedema della mucosa orofaringea e orticaria
grave da contatto, per esempio sporcando si con il gelato. Ha presentato pure
broncospasmo da inalazione, mentre la mamma cuoceva il formaggi alla
piastra. Ha tentato varie volte di reintrodurre l’alimento sempre con esito
negativo. L’ultimo tentativo è stato fatto nel 1998 quando ha presentato
40
broncospasmo, prurito, orticaria e vomito. Viste la gravità delle reazioni non
ha più tentato di reintrodurre il latte.
Caso 3
Giovanni è un bambino di 3 anni e 4 mesi. L’allergia alle proteine del latte
vaccino gli è stata diagnosticata a 2 mesi di vita dopo la comparsa di dermatite
atopica. A 6 mesi dopo l’assunzione della prima pappa ha presentato reazione
orticarioide ed edema al volto. Con gli anni l’allergia è andata peggiorando è
Giovanni ha presentato diverse volte reazioni orticarioidi e laringospasmo solo
inalando il latte messo a bollire o se veniva toccato da chi aveva manipolato il
latte e non si era lavato. Con il tempo ha manifestato allergia anche verso altri
alimenti come: uovo, patata, prugna, coniglio, pomodoro, soia e carne di
vitello.
Caso 4
Alessandro è un bambino di 3 anni. La diagnosi di allergia alle proteine del
latte vaccino è stata posta a 3 mesi dopo che compare orticaria generalizzata
alla prima somministrazione di formula contenente le proteine del latte
vaccino. Viene eseguito un ulteriore tentativo di somministrare il latte ma il
bambino presenta broncospasmo e cianosi, da allora ha seguito una dieta senza
latte e derivati. A 2 anni fallisce un tentativo di reintrodurre il latte per
presenza di pomfi già al primo cucchiaino e gli viene consigliata una
quotidiana assunzione di piccole quantità di latte che però non assume in
modo costante. Nel 2001 si verifica un episodio di broncospasmo dopo
accidentale assunzione di tortellini in brodo con parmiggiano che era di fatto
un “concentrato” di proteine di latte. Dopo questo episodio presenta reazioni
orticarioidi dopo accidentale contatto con latte.
41
Caso 5
Federica è una bambina di 6 anni e 8 mesi. A 3 mesi compare la dermatite
atopica e la bambina viene messa a dieta senza latte e derivati. A 6 mesi dopo
l’assunzione di una minestrina nella quale per la prima volta è stato disciolto
un
formaggino
presenta
vomito,
orticaria
generalizzata,
cianosi
e
laringospasmo. Da quella volta non ha mai più avuto reazioni gravissime, ma
3/4 volte all’anno dopo contatti accidentali ha presentato immediatamente
starnuti e dermatite importante che però venivano rapidamente trattati in via
preventiva con areosol di adrenalina. Federica è allergica anche all’uovo per il
quale ha presentato anche reazioni gravi.
Caso 6
Diletta è una bambina di 5 anni e mezzo. presenta un’allergia importante per
latte e uovo. Dal secondo mese di vita ha avuto una dermatite atopica
importante per la quale è stata messa a dieta senza latte e derivati. Ha
presentato bronchiti asmatiche medio gravi e per questo è stata in terapia con
steroide. A 3 anni e mezzo in seguito ad assunzione di pasta non priva di latte
ha presentato una reazione grave con angioedema localizzato al volto e al
collo. Nel 2002 ha tentato la reintroduzione del latte vaccino alla quale ha
presentato vomito e una reazione respiratoria grave con laringospasmo.
42
4. RISULTATI
A SOGGETTI CHE SONO STATI INDAGATI PER VERIFICARE
L’ACQUISIZIONE DELLA TOLLERANZA ALL’ALIMENTO
OFFENDENTE
50 bambini giunti alla nostra osservazione si sono sottoposti al test di
scatenamento per vari alimenti:
A1 43 bambini si sono sottoposti a test di scatenamento per il latte vaccino,
A2 11 bambini si sono sottoposti a test di scatenamento per l’uovo,
Dei 50 pazienti 4 bambini si sono sottoposti al test di scatenamento sia per
latte vaccino che per l’ uovo.
A1 BAMBINI CHE HANNO ESEGUITO TEST DI SCATENAMENTO PER
LATTE VACCINO
DESCRIZIONE POPOLAZIONE
Dei 43 bambini che si sono sottoposti al test di scatenamento per il latte
vaccino 24 (55.8%) sono maschi e 19 (44.2%) sono femmine (Tabella A1.1).
43
21 (48.8%) dei 43 bambini presentavano una familiarità generica per allergia
da parenti di primo e secondo grado, in 22 (51.2%) questa familiarità era
negata (Tabella A1.2).
L’età di comparsa dei sintomi e perciò della diagnosi varia nei diversi soggetti
da 1 mese di vita ai 18 mesi con un età media di 3,6 mesi (Tabella A1.3).
I piccoli pazienti sono stati sottoposti al test di scatenamento per il latte
vaccino a età diverse comprese tra i 7 mesi e gli 11 anni (132 mesi), e
presentavano un’età media di 35.8 mesi. L’età media dei 29 bambini prick
positivi all’esecuzione del test di scatenamento è di 45.4 mesi, mentre i
bambini prick negativi avevano un’età media al test di scatenamento di 19
mesi (Grafico A1.1).
I sintomi che i pazienti presentavano all’anamnesi da soli o in associazione
sono i seguenti (Tabella A1.4):
a) reazioni gastrointestinali: 13 pazienti (30.2%) di cui 9 (20.9%) hanno avuto
vomito, 5 (11.6%) diarrea, 1 (2.3%) coliche, 5 (11.6%) scarsa crescita, 2
(4.6%) reflusso gastroesofageo e 2 (4.6%) dolori addominali (Tabella A1.5).
b) reazioni cutanee: 28 pazienti (65.1%) di cui 11 (25.5%) hanno avuto
orticaria, 8 (18.6%) angioedema e 21 (48.8%) dermatite atopica (Tabella
A1.6).
c) reazioni respiratorie: 10 pazienti (23.2%) di cui 6 (13.9%) hanno avuto
dispnea, 2 (4.6%) tosse, 3 (6.9%) broncospasmo (Tabella A1.7).
d) altri tipi di reazioni: 2 pazienti (4.6%) di cui, 1 (2.3%) ALTE e 1 (2.3%)
perdita di coscienza (Tabella A1.8)
e) reazione anafilattica: 11 pazienti (25.5%).
44
IL SESSO
(gruppo A1)
SESSO
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
M
24
55.8%
F
19
44.2%
TABELLA A1.1
LA FAMILIARITÀ
(gruppo A1)
FAMILIARITÀ
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
PRESENTE
21
48.8%
NEGATA
22
51.2%
TABELLA A1.2
L’ETÀ ALLA DIAGNOSI
(gruppo A1)
ETÀ ALLA DIAGNOSI
N. PAZIENTI
0 – 3 MESI
31
3 – 6 MESI
7
6 – 9 MESI
3
9 – 12 MESI
1
12 – 15 MESI
/
15 – 18 MESI
1
TABELLA A1.3
45
Età alla quale i soggetti hanno eseguito il test di scatenamento
100
90
% pazienti
80
70
60
prick positivi
prick negativi
50
40
30
20
10
612
12
-1
8
18
-2
4
24
-3
0
30
-3
6
36
-4
2
42
-4
8
48
-5
4
54
-6
0
>6
0
0
mesi
GRAFICO A1.1
(gruppoA1)
LE REAZIONI AVVERSE ALLA DIAGNOSI
(gruppo A1)
TIPO REAZIONE
REAZIONI
GASTROINTESTINALI
REAZIONI
CUTANEE
REAZIONI
RESPIRATORIE
ALTRI TIPI DI
REAZIONI
REAZIONI
ANAFILATTICHE
N. PAZIENTI
13
PERCENTUALE
30.2%
28
65.1%
10
23.2%
2
4.6%
11
25.5%
TABELLA A1.4
46
SUDDIVISIONE DELLE REAZIONI GASTROINTESTINALI (gruppo A1)
REAZIONI
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
VOMITO
9
20.9%
DIARREA
5
11.6%
COLICHE
1
2.3%
DOLORE
2
4.6%
RGE
2
4.6%
SCARSA CRESCITA
5
11.6%
GASTROINTESTINALI
ADDOMINALE
TABELLA A1.5
SUDDIVISIONE DELLE REAZIONI CUTANEE
REAZIONI
(gruppo A1)
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
ORTICARIA
11
25.5%
ANGIOEDEMA
8
18.6%
DERMATITE
21
48.8%
CUTANEE
ATOPICA
TABELLA A1.6
47
SUDDIVISIONE DELLE REAZIONI RESPIRATORIE
REAZIONI
(gruppo A1)
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
DISPNEA
6
13.9%
LARINGOSPASMO
1
2.3%
BRONCOSPASMO
3
6.9%
TOSSE
2
4.6%
RINITE
1
2.3%
RESPIRATORIE
TABELLA A1.7
SUDDIVISIONE DI ALTRI TIPI DI REAZIONE
(gruppo A1)
TIPO REAZIONE
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
ALTE
1
2.3%
PERDITA DI
1
2.3%
COSCIENZA
TABELLA A1.8
48
LA REATTIVITÀ CUTANEA
I bambini che presentavano una positività ai test cutanei (prick e prick by
prick test) per il latte vaccino sono 29 (67.5%), mentre 14 (32.5%) sono
risultati prick negativi (Tabella A1.9). Ben 20 (46.5%) pazienti hanno
presentato una cuti positività oltre alle proteine del latte anche per altri
alimenti (Tabella A1.10).
IL PRICK TEST PER LATTE VACCINO
(gruppo A1)
PRICK TEST
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
POSITIVO
29
67.5%
NEGATIVO
14
32.5%
TABELLA A1.9
POSITIVITÀ DEL PRICK TEST PER IL LATTE VACCINO E PER ALTRI
ALIMENTI
(gruppo A1)
PRICK TEST
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
POSITIVO SOLO PER
10
23.2%
POSITIVO PER PIÙ DI 19
44.1%
LATTE VACCINO
UN ALIMENTO
TABELLA A1.10
49
IL TEST DI SCATENAMENTO
Durante l’esecuzione del test di scatenamento 24 (55.8%) dei 43 bambini
hanno presentato reazioni avverse al latte vaccino, mentre 19 (44.2%) non
hanno presentato nessuna reazione ed hanno tollerato bene il latte (Tabella
A1.11). Dei 24 (55.8%) bambini che hanno presentato qualche reazione al test
di scatenamento 20 (46.5%) sono prick positivi mentre 4 (9.3%) sono prick
negativi.
Prendendo in considerazione i 19 (44.2%) bambini che hanno tollerato bene il
test di scatenamento vediamo che 9 (20.9%) sono risultati prick positivi
mentre 10 (23.3%) sono prick negativi (Tabelle A1.12).
I sintomi, comparsi da soli o in associazione, durante l’esecuzione del test di
scatenamento sono: orticaria 11 pazienti (25.5%), angioedema 2 pazienti
(4.6%), prurito 5 pazienti (11.6%), vomito 8 pazienti (20.9%), diarrea 2
pazienti (4.6%), dolore addominale 1 paziente (2.3%), rinite 3 pazienti (6.9%),
conguntivite 1 paziente (2.3%), tosse 3 pazienti (6.9%), broncospasmo 3
pazienti (6.9%), laringospasmo 1 paziente (2.3%), apnee notturne 1 paziente
(2.3%), reazioni vago vagali 1 paziente (2.3%) (Tabella A1.13).
Dopo l’esecuzione del test di scatenamento a 20 (46.5%) bambini è stata
liberalizzata la dieta per il latte vaccino e i suoi derivati, 10 bambini sono stati
posti a dieta di esclusione e 13 bambini, che hanno invece avuto reazioni non
gravi, hanno cominciato ad assumere piccole quantità di latte e derivati per
forzare l’acquisizione della tolleranza che l’organismo incominciava a
sviluppare (Tabella A1.14).
Dei 20 bambini messi a dieta libera solo 1 (2.3%) bambino ha presentato
durante il test di scatenamento una lievissime reazione che però non è stata
valorizzata. La cuti positività era presente in 10 (23.5%) bambini mentre la
cuti negatività in 10 (23.5%) bambini.
50
Dei 10 piccoli pazienti posti a dieta senza latte vaccino e i suoi derivati 7
(16.3%) erano prick positivi mentre solo 3 (6.9%) erano prick negativi.
Dei 13 (30.2%) soggetti che assumono piccole quantità di latte e derivati 12
(27.9%) hanno avuto il prick test positivo e in 1 (2.3%) caso era risultato
negativo (Grafico A1.2).
Se prendiamo in considerazione l’età alla quale i soggetti sono diventati
tolleranti vediamo che i 14 (32.5%) soggetti prick negativi hanno acquisito la
tolleranza in quasi la totalità dei casi (84%) verso i 36 mesi. I 2 casi che hanno
eseguito il test di scatenamento dopo i 36 mesi sono giunti alla nostra
osservazione solo a quell’età. I 29 (67.5%) soggetti prick positivi invece
hanno raggunto la tolleranza in meno della metà dei casi (41%) e solo (27%)
entro i 3 anni (Grafico A1.3).
51
IL TEST DI SCATENAMENTO PER LATTE VACCINO
TEST DI
(gruppo A1)
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
REAZIONI
24
55.8%
NO REAZIONI
19
44.2%
SCATENAMENTO
TABELLA A1.11
IL PRICK TEST NEI SOGGETTI CHE HANNO ESEGUITO IL TEST DI
SCATENAMENTO PER LATTE VACCINO
43 SOGGETTI
24 (55.8%)
REAZIONI
20 (46.5%)
PRICK +
19 (44.2%)
NO REAZIONI
4 (9.3%)
PRICK -
9 (20.9%)
PRICK -
TABELLA A 1.12
10-23.2%
PRICK +
(gruppo A1)
52
REAZIONI PRESENTATE DURANTE IL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A1)
REAZIONI
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
VOMITO
9
20.9%
DIARREA
2
4.6%
DOLORE
1
2.3%
ORTICARIA
11
25.5%
ANGIOEDEMA
2
4.6%
PRURITO
5
11.6%
RINITE
3
6.9%
CONGIUNTIVITE
1
2.3%
TOSSE
3
6.9%
BRONCOSPASMO
3
6.9%
LARINGOSPASMO
1
2.3%
APNEE NOTTURNE
1
2.3%
REAZIONI
1
2.3%
ADDOMINALE
VAGO-VAGALI
TABELLA A1.13
53
IL TIPO DI DIETA SEGUITO DOPO IL TEST DI SCATENAMENTO PER
LATTE VACCINO
43 SOGGETTI
55.8%M-44.2%F
24 (55.8%) REAZIONI
46.5% PRICK+ 9.3%PRICK-
10 (23.2%)
DIETA. ESCLUSINE
18.6% PRICK+ 4.6% PRICK-
13 (30.2%)
PICCOLE QUANTITÀ
27.9% PRICK+ 2.3% PRICK-
19 (44.2%) NO REAZIONI
20.9%PRICK+23.3%PRICK-
20 (46.5%)
DIETA LIBERA
23.2% PRICK+ 23.2% PRICK-
TABELLA A1.14
(gruppo A1)
54
Numero di pazienti prick positivi e prick negativi messi a diversi
regimi dietetici dopo il test di scatenamento
20
18
16
14
12
numero
10
pazienti
8
6
4
2
0
10
1
prickprick+
3
12
10
dieta libera
7
dieta di
esclusione
piccole
quantità
GRAFICO A1.2
(gruppo A1)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Prick positivi
Prick negativi
06
61
12 2
-1
18 8
-2
24 4
-3
30 0
-3
36 6
-4
42 2
-4
48 8
-5
54 4
-6
0
>6
0
% pazienti
Età e percentuale pazienti prick positivi e negativi che hanno
liberalizzato la dieta dopo il test di scatenamento
mesi
GRAFICO A 1.3
(gruppo A1)
55
BAMBINI CHE HANNO ESEGUITO UN SECONDO TEST DI SCATENAMENTO
DI CONTROLLO
DESCRIZIONE POPOLAZIONE
Dei 10 (23.2%) bambini che hanno avuto gravi reazioni al test di
scatenamento e che quindi hanno proseguito una dieta senza latte vaccino e
derivati 6 (13.9%) hanno rifatto il test di scatenamento dopo un tempo di
follow up medio di 12 mesi.
Per quel che riguarda il sesso 2 (4.6%) erano maschi e 4 (9.3%) erano
femmine.
All’anamnesi 5 (11.6%) presentava familiarità generale per allergia da parenti
di primo e secondo grado, solo 1 (2.3%) bambino non aveva familiarità per
allergie.
L’età media dei bambini al secondo carico è di 49.8 mesi (Tabella A1.15).
LA REATTIVITÀ CUTANEA
La cuti positività è stata rilevata in 4 (9.3%) dei piccoli pazienti mentre i prick
erano negativi in 2 (4.6%) bambini (Tabella A1.16).
IL TEST DI SCATENAMENTO
Durante il test di scatenamento 4 (9.3%) soggetti non hanno avuto nessuna
reazione avversa mentre 2 (4.6%) hanno avuto una reazione durante il test
(Tabella A1.17).
Dei 4 (9.3%) bambini, che non hanno avuto nessuna reazione avversa durante
il test di scatenamento, 2 (4.6%) erano prick positivi e 2 (4.6%) erano prick
negativi (Tabella A1.18). Dei 2 (4.6%) che hanno avuto una reazione durante
il test di scatenamento, la prick positività era presente in tutti e 2 (4.6%) i
bambini (Tabella A1.19). I sintomi presentati durante il test sono: anafilassi,
vomito e orticaria.
56
Ai 4 (9.3%) bambini è stata liberalizzata la dieta.
A dieta di esclusione senza latte e derivati è stato messo 1 (2.3%) bambino .
Il bambino (2.3%) che non ha avuto una reazione non severa durante il test di
scatenamento ha cominciato ad assumere piccole quantità di derivati del latte
vaccino per forzare l’acquisizione della tolleranza (Tabella A1.20).
Se guardiamo adesso l’intera popolazione, dopo che certi soggetti hanno
eseguito il test di follow up, vediamo che 24 soggetti sono a dieta libera, 5 a
dieta di esclusione e 14 assumono piccole quantità di latte e derivati Dei 24
(55.8%) soggetti a dieta libera 22 (51.2%) sono prick positivi e altri 22
(51.2%) sono prick negativi, dei 5 (11.6%) pazienti a dieta di esclusione 4
(9.3%) sono prick positivi e 1 (2.3%) è prick negativo. 13 (30.2%) dei 14
(32.5%) soggetti che assumono piccole quantità sono prick positivi e solo 1
(2.3%) è prick negativo (Grafico A1.4).
L’ETÀ AL TEST DI SCATENAMENTO
ETÀ AL TEST
N. PAZIENTI
36 – 47 MESI
3
48 – 59 MESI
2
> 60 MESI
1
TABELLA A1.15
57
(gruppo A1)
IL PRICK TEST
(gruppo A1)
PRICK TEST
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
POSITIVO
4
9.3%
NEGATIVO
2
4.6%
TABELLA A1.16
IL TEST DI SCATENAMENTO
TEST DI
(gruppo A1)
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
REAZIONI
2
4.6%
NO REAZIONI
4
9.3%
SCATENAMENTO
TABELLA A1.17
IL PRICK TEST NEI BAMBINI CHE NON HANNO AVUTO REAZIONI
AVVERSE DURANTE IL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A1)
PRICK TEST
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
POSITIVO
2
4.6%
NEGATIVO
2
4.6%
TABELLA A1.18
58
IL PRICK TEST NEI BAMBINI CHE HANNO AVUTO REAZIONI AVVERSE
DURANTE IL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A1)
PRICK TEST
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
POSITIVO
2
4.6%
NEGATIVO
/
/
TABELLA A1.19
LA DIETA DOPO IL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A1)
TIPO DIETA
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
LIBERA
4
9.3%
DI ESCLUSIONE
1
2.3%
PICCOLE QUANTITÀ
1
2.3%
TABELLA A1.20
59
Numero di pazienti prick positivi e prick negativi messi a diversi
regimi dietetici dopo il test di scatenamento di follow up
24
22
20
18
16
14
numero
12
pazienti
10
8
6
4
2
0
prickprick+
dieta libera
dieta di
esclusione
GRAFICO A1.4
piccole
guantità
(gruppo A1)
IL FOLLOW UP TELEFONICO
Dopo lo studio dei casi che si sono sottoposti al test di scatenamento per latte
vaccino ho eseguito un follow up telefonico per verificare come sta
procedendo la reintroduzione dell’alimento tramite piccole quantità di derivati
e latte, che dovrebbero aiutare a forzare la tolleranza in quei bambini che la
stanno già fisiologicamente acquisendo (reazioni non gravi durante il test di
scatenamento). Un altro quesito che ho potuto risolvere con questo tipo di
intervista, è come procede l’assunzione di latte e derivati nei bambini che
hanno tollerato bene il test di scatenamento e ai quali è stata liberalizzata la
60
dieta. Nei pazienti che invece sono stati dimessi a dieta di esclusione ho
verificato come stava procedendo la loro storia clinica, se avevano o stavano
incominciando ad acquisire la tolleranza o se avevano ancora reazioni per
minime quantità di alimento assunto.
Sono stati contattati telefonicamente 39 (90.6%) dei 43 soggetti, mentre 4
(9.3%) non erano raggiungibili per vari motivi.
28 (65%) soggetti assumono latte senza problemi, 14 (32.5%) erano prick
positivi alla diagnosi e 14 (32.5%) erano prick negativi. Dei 28 bambini 19
(44.1%) erano stati messi a dieta libera, 5 (11.6%) hanno forzato
l’acquisizione della tolleranza con piccole quantità di latte e derivati e 1
(2.3%) era stato dimesso a dieta di esclusione (era prick negativo e ha
cominciato ad assumere il latte a 3 anni).
6 (13.9%) soggetti assumono piccole quantità di derivati del latte vaccino, 5
(11.6%) di questi erano prick positivi alla diagnosi e 1 (2.3%) era prick
negativo. 2 (4.6%) non hanno presentato nessuna reazione durante
l’esecuzione del test di scatenamento ed erano stati dimessi in dieta libera, ma
a casa hanno presentato reazioni (dermatite atopica, pomfi, diarrea, dolore
addominale) per le quali l’alimento puro è stato sospeso. 1 (2.3%) bambino a
cui si è consigliato di assumere piccole quantità di derivati e latte sta
assumendo solo i derivati mentre 1 (2.3%) bambino dimesso in dieta di
esclusione senza latte e derivati ha cominciato ad assumere qualche derivato.
7 (16.2%) bambini non assumono né latte né derivati, tutti sono risultati prick
positivi alla diagnosi. 4 (57.2%) dei 7 bambini hanno provato a forzare
l’acquisizione della tolleranza con minime quantità di derivati ma hanno avuto
reazioni tali da far sospendere l’assunzione dell’alimento. 3 (42.8%) bambini
invece sono stati già dimessi in dieta di eliminazione perché hanno avuto
reazioni gravi durante l’esecuzione del test di scatenamento (Tabella A1.21;
Grafico A1.5; Tabella A1.22).
61
IL FOLLOW UP TELEFONICO
PAZIENTE
1
2
SESSO
M
F
(gruppo A1)
PRICK
+
+
DIETA
DIETA
DOPO TEST
ATTUALE
PICCOLE
DI
QUANTITÀ
ESCLUSIONE
PICCOLE
DI
QUANTITÀ
ESCLUSIONE
3
F
+
LIBERA
DERIVATI
4
M
+
PICCOLE
DERIVATI
QUANTITÀ
5
M
-
LIBERA
LIBERA
6
M
-
LIBERA
LIBERA
7
F
+
PICCOLE
LIBERA
QUANTITÀ
8
M
+
LIBERA
DERIVATI
9
M
+
DI
LIBERA
ESCLUSIONE
10
F
-
DI
LIBERA
ESCLUSIONE
11
M
-
LIBERA
LIBERA
12
F
+
DI
DI
ESCLUSIONE ESCLUSIONE
13
M
-
PICCOLE
LIBERA
QUANTITÀ
14
M
+
PICCOLE
DI
QUANTITÀ
ESCLUSIONE
15
F
-
LIBERA
DERIVATI
16
F
-
LIBERA
LIBERA
17
F
+
LIBERA
LIBERA
18
F
-
LIBERA
LIBERA
19
F
-
LIBERA
LIBERA
62
PAZIENTE
SESSO
PRICK
DIETA
DIETA
DOPO TEST
ATTUALE
20
M
-
LIBERA
LIBERA
21
M
-
LIBERA
LIBERA
22
F
+
PICCOLE
LIBERA
QUANTITÀ
23
M
+
PICCOLE
DI
QUANTITÀ
ESCLUSIONE
24
M
+
LIBERA
LIBERA
25
M
+
PICCOLE
LIBERA
QUANTITÀ
26
M
+
LIBERA
LIBERA
27
F
+
LIBERA
LIBERA
28
M
-
LIBERA
LIBERA
29
F
+
DI
DI
ESCLUSIONE ESCLUSIONE
30
M
+
LIBERA
LIBERA
31
M
+
LIBERA
LIBERA
32
F
+
LIBERA
LIBERA
33
M
-
LIBERA
LIBERA
34
F
+
PICCOLE
LIBERA
QUANTITÀ
35
M
+
LIBERA
LIBERA
36
M
-
PICCOLE
DERIVATI
QUANTITÀ
37
F
+
LIBERA
LIBERA
38
M
+
LIBERA
LIBERA
39
M
+
LIBERA
LIBERA
40
F
-
LIBERA
LIBERA
TABELLA A1.21
63
Dieta attuale nei bambini prick positivi suddivisi a seconda
dell'indicazione dietetica dopo il test di scatenamento
12
10
numero
pazienti
8
derivati
no latte
si latte
6
4
2
0
dieta libera
dieta di
esclusione
piccole
quantità
GRAFICO A1.5
(gruppo A1)
LA DIETA ATTUALE DEI SOGGETTI CHE SI SONO SOTTOPOSTI A UNO
O PIÙ TEST DI SCATENAMENTO PER IL LATTE VACCINO
43 SOGGETTI
55.8%M e 44.2%F
21 (48.8%)
REAZIONI AL TEST
14 (32.5%)
PICCOLE QUANTITÀ
23 (53.5%) NO
REAZIONI AL TEST
5 (11.6%) DIETA
DI ESCLUSIONE
4 (9.3%)
NO
24 (55.8%)
DIETA LIBERA
22 (51.2%)
SI
7 (16.2%)
SI
3 (6.9%)
NO
3 (6.9%)
NON RAG.
2 (4.6%)
SI
TABELLA A 1.22
2 (4.6%)
DERIV.
(gruppo A1)
64
TABELLA RIASSUNTIVA
(gruppo A1)
pazienti
sesso
età al prick
sintomi al test
test
dieta
dieta
Follow up
dopo test
dopo
2 telefonico
test
1
2
M
M
3 anni
2 anni
+
+
orticaria
piccole
rinite
quantità
orticaria
piccole
/
no latte
/
/
/
no latte
/
solo
quantità
3
4
F
F
2anni
+
angioedema
piccole
5 mesi
vomito
quantità
7 anni +
/
dieta
9 mesi
5
M
2 anni
libera
-
/
derivati
dieta
/
si latte
/
solo
libera
6
7
M
M
8 anni
17
+
-
orticaria
piccole
vomito prurito
quantità
/
dieta
mesi
8
9
F
M
8 anni
16
11
M
F
/
si latte
/
si latte
/
si latte
libera
+
+
orticaria dolore piccole
addominale
quantità
/
dieta
mesi
10
derivati
libera
2 anni +
orticaria
dieta
6 mesi
vomito
esclusione
derivati
vomiti pallore
dieta
si latte
7 mesi
-
di /
solo
di /
esclusione
12
M
15
-
/
dieta
mesi
13
14
F
M
3 anni
7 mesi
/
si latte /
libera
+
-
tosse
dieta
di dieta
di no latte
broncospasmo
esclusione
esclusione
orticaria
piccole
/
si latte
quantità
15
M
2 anni
+
prurito
tosse dieta
broncospasmo
65
di piccole
esclusione
quantità
no latte
pazienti
sesso
età al prick
sintomi al test
test
dieta
dieta
Follow up
dopo test
dopo
2 telefonico
test
16
F
18
-
/
dieta
mesi
17
F
libera
4 anni -
/
19
F
F
4 anni
4 anni
solo
derivati
dieta
9 mesi
18
/
/
si latte
di dieta
si latte
libera
+
-
orticaria
dieta
vomito rinite
esclusione
libera
/
dieta
/
si latte /
di dieta
si latte
libera
20
F
16
-
apnee notturne
mesi
21
M
14
-
/
mesi
22
M
20
F
7anni
esclusione
libera
dieta
/
si latte
/
si latte
/
si latte
/
no latte
/
si latte
/
si latte
/
/
libera
-
/
dieta
mesi
23
dieta
libera
+
vomito
piccole
quantità
24
M
4anni
+
6 mesi
piccole
diarrea
reazioni
vaso quantità
vagali
25
M
3 anni
+
/
dieta
libera
26
M
3 anni
+
orticaria
piccole
prurito
quantità
angioedema
27
F
4 anni
+
vomito
piccole
quantità
28
F
5 anni +
vomito
dieta
di /
6 mesi
tosse
esclusione
no latte
laringospasmo
29
M
18
+
prurito
dieta
mesi
libera
66
/
si latte
pazienti
sesso
età al prick
sintomi al test
test
dieta
dieta
Follow up
dopo test
dopo
2 telefonico
test
30
F
9 anni
+
/
dieta
/
si latte
/
si latte
libera
31
M
7 mesi
-
/
dieta
libera
32
F
14
+
orticaria
dieta
mesi
33
M
14
F
2 anni
no latte
esclusione
+
/
dieta
mesi
34
di /
/
si latte
di dieta
si latte
libera
+
rinite
dieta
congiuntivite
esclusione
libera
eczema
35
M
17
-
vomiti pallore
mesi
36
F
11
M
22
+
+
prurito
gola piccole
gonfia
quantità
/
dieta
mesi
38
M
24
F
4 anni
si latte
libera
/
si latte
/
si latte
/
derivati
/
si latte
/
si latte
/
/
/
si latte
/
si latte
libera
+
orticaria
mesi
39
di dieta
esclusione
anni
37
dieta
piccole
quantità
+
/
dieta
libera
40
M
3 anni +
/
dieta
4 mesi
41
M
21
libera
+
orticaria
mesi
42
M
1 anno
piccole
quantità
+
/
dieta
libera
43
F
11mesi -
/
dieta
libera
67
A2 BAMBINI CHE HANNO ESEGUITO IL TEST DI SCATENAMENTO
PER L’UOVO
DESCRIZIONE POPOLAZIONE
Al test di scatenamento per l’uovo sono stati sottoposti 11 bambini di questi 9
(81 8%) sono maschi e 2(18.2%) sono femmine (Tabella A2.1).
La familiarità generica per allergia da parenti di primo e secondo grado è
presente in 9 (81.8%) bambini ed è negata in 2 (18.2%) (Tabella A2.2).
L’età media alla diagnosi è di 7 mesi tenendo conto che 4 diagnosi sono state
poste in base alla positività del prick test in concomitanza della diagnosi di
allergia al latte vaccino, mentre le altre 7 diagnosi sono state poste dopo lo
svezzamento (Tabella A2.3).
L’età media dei 11 soggetti al momento dell’esecuzione del test di
scatenamento era di 41 mesi (Tabella A2.4).
Le reazioni presentati da soli o in associazione sono (Tabella A2.5) :
reazioni gastrointestinali: 3 (27.2%) pazienti, tutti hanno avuto vomito;
reazioni cutanee:8 (72.7%) pazienti di cui 6 (54.5%) orticaria, 4 (36.4%)
angioedema, 6 (54.5%) dermatite atopica (Tabella A2.6);
reazioni respiratorie: 2 (18.2%) pazienti di cui 1 (9.1%) broncospasmo e 1
(9.1%) rinite (Tabella A2.7).
IL SESSO
(gruppo A2)
SESSO
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
MASCHI
9
81.8%
FEMMINE
2
18.2%
TABELLA A2.1
68
LA FAMILIARITÀ
(gruppo A2)
FAMILIARITÀ
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
PRESENTE
9
81.8%
NEGATA
2
18.25
TABELLA A2.2
L’ETÀ ALLA DIAGNOSI
(gruppo A2)
ETÀ
N. PAZIENTI
0 – 5 MESI
4
6 – 11 MESI
3
12 – 18 MESI
4
TABELLA A2.3
L’ ETÀ AL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A2)
ETÀ
N. PAZIENTI
24 – 35 MESI
3
36 – 47 MESI
2
48 – 59 MESI
4
> 60 MESI
2
TABELLA A2.4
69
LE REAZIONI ALLA DIAGNOSI
(gruppo A2)
TIPI REAZIONE
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
GASTROINTESTINALI
3
27.2%
CUTANEE
8
72.7%
RESPIRATORIE
2
18.2%
VOMITO
TABELLA A2.5
SUDDIVISIONE DELLE REAZIONI CUTANEE
REAZIONI
(gruppo A2)
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
ORTICARIA
6
54.5%
ANGIOEDEMA
4
36.3%
DERMATITE
6
54.5%
CUTANEE
ATOPICA
TABELLA A2.6
SUDDIVISIONE DELLE REAZIONI RESPIRATORIE
REAZIONI
(gruppo A2)
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
RINITE
1
9.1%
BRONCOSPASMO
1
9.1%
RESPIRATORIE
TABELLA A2.7
70
LA REATTIVITÀ CUTANEA
La prick positività era presente in 10 (90.9%) soggetti, mentre solo 1 (9.1%)
aveva il prick negativo per l’uovo (Tabella A2.8)
(gruppo A2)
IL PRICK TEST
PRICK TEST
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
POSITIVO
10
90.9%
NEGATIVO
1
9.1%
TABELLA A2.8
IL TEST DI SCATENAMENTO
Durante il test di scatenamento 6 (54.5%) bambini hanno avuto una reazione
avversa contro l’alimento offendente, mentre 5 (45.5%) non hanno avuto
nessuna reazione e hanno tollerato bene l’alimento (Tabella A2.9).
Tutti e 6 (54.5%) i bambini che hanno avuto una reazione avversa durante il
test di scatenamento erano prick positivi (Tabella A2.10).
Dei 5 (45.5%) soggetti che non hanno avuto reazioni avverse 4 (36.4%) erano
prick positivi e 1 (9.1%) era prick negativo (Tabella A2.11).
Le reazioni avverse che i soggetti hanno presentato durante l’esecuzione del
test da sole o in associazione sono: orticaria 4 pazienti (36.4%), angioedema 2
pazienti (18.2%), prurito 3 pazienti (27.3%), sudorazione 1 paziente (9.1%),
vomito 2 pazienti (18.2%) (Tabella A2.12).
71
Dopo aver valutato l’esito del test di scatenamento 6 (54.5%) pazienti sono
stati messi a dieta libera per uovo e derivati. 1 (9.1%) paziente aveva
presentato durante il test una lievissima reazione clinica che però non è stata
valorizzata. I 5 (45.5%) pazienti che hanno presentato reazioni non gravi
durante l’esecuzione del test di scatenamento hanno cominciato ad assumere
piccole quantità di uovo e derivati per forzare l’acquisizione della tolleranza
che l’organismo già cominciava ad acquisire (Tabella A2.13).
IL TEST DI SCATENAMENTO
TEST
(gruppo A2)
DI N. PAZIENTI
PERCENTUALE
SCATENAMENTO
REAZIONI
6
54.5%
NO REAZIONI
5
45.5%
TABELLA A2.9
IL PRICK TEST NEI BAMBINI CHE HANNO AVUTO UNA REAZIONE
AVVERSA DURANTE IL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A2)
PRICK TEST
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
POSITIVO
6
54.5%
NEGATIVO
/
TABELLA A2.10
72
IL PRICK TEST NEI BAMBINI CHE NON HANNO AVUTO REAZIONI
DURANTE IL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A2)
PRICK TEST
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
POSITIVO
4
36.4%
NEGATIVO
1
9.1%
TABELLA A2.11
LE REZIONI AVVERSE DURANTE IL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A2)
TIPO REAZIONE
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
ORTICARIA
4
36.4%
ANGIOEDEMA
2
18.2%
PRURITO
3
27.2%
SUDORAZIONE
1
9.1%
VOMITO
2
18.2%
TABELLA A2.12
DIETA DOPO IL TEST DI SCATENAMENTO
(gruppo A2)
TIPO DIETA
N. PAZIENTI
PERCENTUALE
LIBERA
6
54.5%
DERIVATI
5
45.5%
TABELLA A2.13
73
IL FOLLOW UP TELEFONICO
Ho eseguito un follow up telefonico per verificare come procedeva
l’acquisizione della tolleranza nei bambini che assumevano piccole quantità
d’uovo e derivati e per verificare che l’assunzione di uovo e derivati nei
bambini posti a dieta libera non dia problemi. 7 (63.6%) dei 11 bambini
assumono uovo e derivati senza problemi e hanno un’età media di 50 mesi.
Dopo l’esecuzione del test di scatenamento 5 (45.5%) erano già a dieta libera,
a 2 (18.2%) bambini invece era stata consigliata l’assunzione di derivati e
piccole quantità di uovo. 1 (9.1%) bambino (età 9 anni) che era stato posto a
dieta libera non assume più l’uovo per reazioni di malessere che seguono
l’assunzione dell’alimento. 2 (18.2%) bambini che hanno avuto reazioni
avverse durante il test di scatenamento assumono solamente i derivati
dell’uovo e non l’alimento da solo, hanno un età media di 72 mesi. 1 (9.1%)
bambino non è stato contatto per mancanza di dati (Tabella A2.14 – 2.15;
Grafico A 2.1).
Dieta attuale nei bambini allergici all'uovo suddivisi
secondo le indicazioni dietetiche dopo il test di
scatenomento
6
numero
pazienti
derivati
no uovo
si uovo
4
2
0
dieta libera
piccole quantità
GRAFICO A2.1
(gruppo A2)
74
IL FOLLOW UP TELEFONICO
PAZIENTE
SESSO
(gruppo A2)
PRICK
DIETA
DIETA
DOPO
ATTUALE
TEST
1
M
+
PICCOLE
LIBERA
QUANTITÀ
2
M
+
LIBERA
LIBERA
3
M
+
LIBERA
LIBERA
4
M
+
PICCOLE
DERIVATI
QUANTITÀ
5
M
+
LIBERA
LIBERA
6
M
+
LIBERA
LIBERA
7
M
+
PICCOLE
LIBERA
QUANTITÀ
8
F
+
LIBERA
DI
ESCLUSIONE
9
M
-
LIBERA
LIBERA
10
F
+
PICCOLE
DERIVATI
QUANTITÀ
TABELLA A2.14
75
PRICK TEST E DIETA ATTUALE NEI SOGGETTI CHE HANNO ESEGUITO
IL TEST DI SCATENAMENTO PER L’UOVO
11 SOGGETTI
81.8%M-18.2%F
6-54.5% REAZIONI
54.5% PRICK+
36.4%PRICK+9.1% PRICK5-45.5% NO REAZIONI
5-45.5%
PIC.QUANT.
6-54.5% DIETA
LIBERA
2-18.2% UOVO
5-45.5% UOVO
2-18.2% DERIVATI
1-9.1% NO
1-9.1%
NON RAGGUNGIBILE
TABELLA A2.15
(gruppo A2)
76
B SOGGETTI CHE HANNO SPERIMENTATO LA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE
La desensibilizzazione è stata eseguita in 6 soggetti e tutti hanno portato a
termine il protocollo prestabilito. Dopo 15 giorno dall’inizio della
desensibilizzazione tutti i bambini assumevano una quantità variabile da 20 cc
a 50 cc di latte puro senza nessun sintomo.
GLI EFFETTI COLLATTERALI
Durante la desensibilizzazione orale solo 2 bambini hanno presentato delle
reazioni di una certa gravità. Il soggetto ha avuto broncospasmo in terza
giornata (1cc di latte in 20cc di acqua). Risolto si l’episodio il giorno dopo ha
continuato secondo il protocollo che è stato completato con successo.
Il secondo bambino ha presentato laringospasmo importante in quarta giornata
(3cc di latte in 20cc di acqua), anche lui dopo la risoluzione dell’episodio ha
continuato secondo il protocollo prestabilito.
I bambino ha presentato in settima giornata (10cc di latte in 10cc di acqua) una
reazione di lievissima entità caratterizzata da rinite.
IL LABORATORIO
Tutti i 6 soggetti erano prick positivi.
Prima di incominciare la desensibilizzazione orale sono stati eseguiti i
seguenti esami:
77
-
RAST per latte era di 2 classe 1 caso, di 3 classe in 2 casi, di 4 classe in 2
casi, di 5 classe in 1 caso e di 6 classe in 2 casi.
-
le IgE totali erano < 50 IU/ml in 2 soggetti, erano > di 50 UI/ml in 1 caso
> di 100 UI/ml in 3 e superavano le 1000 UI/ml in 1 caso.
-
gli ALA erano normali in 4 casi.
-
gli eosinofili erano elevati (400-800 mmc) in 2 casi, mentre in 1 caso
erano molto elevati (> 800 mmc) e in 3 casi erano normali.
Il giorno della dimissione tutti questi esami sono stati ripetuti, i risultati sono:
-
RAST per latte era di 3 classe in 1 caso, di 4 classe in 1 caso, di 5 classe in
1 caso e di 6 classe in 1 caso.
-
Le IgE totali erano > 50 UI/ml in 2 caso, > 100 UI in 3 casi e > 1000 in 1
caso.
-
Gli ALA erano normali in 5 casi, mentre si sono positivizzate le IgG in 1
caso.
-
Gli eosinofili erano elevati (400-800 mmc) in 2 caso, molto elevati (>800
mmc) in 1 caso ed erano negativi in 3.
78
TABELLA RIASSUNTIVA DEGLI ESAMI DI LABORATORIO
(gruppo B)
PAZIENTI
1
IgE
IgE
RAST
RAST
EOS.
EOS.
ALA
ALA
PRIMA
DOPO
PRIMA
DOPO
PRIMA
DOPO
PRIMA
DOPO
21.8
208
2.12
78.1
170
680
IgA
4.13
IgG
5.64
2
3
4
5
6
46.8
55.8
604
573
4653
51.70
72.6
523
479
5511
16.5
19.2
>100
18.1
22.4
99.5
7.67
670
260
410
370
>100
780
79
910
270
20
340
550
IgA
IgA
0.00
0.06
IgG
IgG
2.06
9.32
IgA
IgA
5.30
6.54
IgG
IgG
0.71
0.00
IgA
IgA
4.70
1.88
IgG
IgG
4.80
4.86
IgA
IgA
0.00
0.00
IgG
IgG
0.84
1.44
IgA
IgA
0.00
12.78
IgG
IgG
9.19
55.69
IL FOLLOW UP
Tutti i bambini hanno proseguito con l’assunzione del latte e hanno
cominciato ad introdurre anche i derivati del latte vaccino.
3 bambini assumono quantità di latte considerevoli che vanno da più di 200 ml
a 80 ml e assumono anche i derivati senza che si verifichi qualsiasi reazione
avversa.
Un bambino non gradisce il sapore del latte e perciò assume lo yogurt (8
cucchiaini) e qualche altro derivato.
Le 2 bambine hanno finito da poco la desensibilizzazione e perciò assumono
ancora quantità più modeste (28 cc) di latte che però incrementano di 1cc ogni
2 giorni.
80
TABELLA RIASSUNTIVA DELLE CARATTERISTICHE
CLINICHE DEI BAMBINI DESENSIBILIZZATI
(gruppo B)
SESSO
ETÀ ALLA
DIAGNOSI
PRIMA
REAZIONE
ALIMENTO
M
1 MESE
ORTICARIA
GENERALIZ.
LATTE
M
2 MESI
ORTICARIA
VOMITO
LATTE
M
3 MESI
ORTICARIA
GENERALIZ.
LATTE
M
3 MESI
ANGIOEDEMA
MUCOSA
OROFARINGEA
LATTE
F
3 MESI
ORTICARIA
GENERALIZ
VOMITO
LATTE
F
2 MESI
ORTICARIA
GENERALIZ
LATTE
REAZIONI
IMPORTANTI
IN DIETA DI
ESCLUSIONE
LARINGO
SPASMO
PER INALAZONE
DI VAPORI DI
LATTE BOLLITO
BRONCO
SPASMO
PER INALAZONE
DI VAPORI DI
LATTE BOLLITO
BRONCO
SPASMO PER
MINIME
QUANTITÀ DI
TORTELLINI IN
BRODO
BRONCO
SPASMO
PER INALAZONE
(ODORE DI
FORMAGGIO
ALLA PIASTRA)
LARINGO
SPASMO CIANOSI
PER MINIME
QUANTITÀ DI
MINESTRA
“CONTAMIN.”
LARINGO
SPASMO PER
MINIME
QUANTITÀ
(1 CUCC.)
81
TRATTAMENTO
IN ATTO
STATO
DOPO
DES.
REAZIONI
DURANTE
DESENSI.
DIETA DI
ESCLUSIONE
ADRENALINA
AL BISOGNO
> 200 CC
LV
BRONCO
SPASMO
(1CC LV+
20 CC H2O)
DIETA DI
ESCLUSIONE
ADRENALINA E
CORTISONE AL
BISOGNO
DIETA DI
ESCLUSIONE
ADRENALINA E
CORTISONE AL
BISOGNO
> 80 CC
LV
LARINGO
SPASMO
(3CC LV+
20 CC H2O)
8 CUCC.
YOGURT
NESSUNA
DIETA DI
ESCLUSIONE
ADRENALINA E
CORTISONE AL
BISOGNO
>120 CC
LV
RINITE
(10CC LV+
10 CC H2O)
DIETA DI
ESCLUSIONE
ADRENALINA
AL BISOGNO
28 CC LV
NIENTE
DIETA DI
ESCLUSIONE
ADRENALINA
AL BISOGNO
28 CC LV
NIENTE
5 DISCUSSIONE
La storia naturale dell’allergia alimentare è caratterizzata da una spiccata
tendenza alla guarigione.6 I dati sulla prevalenza dell’anafilassi da alimenti sia
nell’adulto che nel bambino sono scarsi, nonostante le frequenti segnalazioni
di anafilassi successive all’ingestione di alimenti, ma non ci sono dati circa la
prevalenza e l’incidenza di tali reazioni in età pediatrica. Diversi sono gli
alimenti responsabili di anafilassi e nel bambino europeo prevalgono
sicuramente il latte e l’uovo.76
Nella grande maggioranza dei casi le manifestazioni tendono ad essere precoci
(massimo di incidenza nel primo anno) e a spegnersi con il tempo.5, 8 Quanto
più precoce è la prima manifestazione tanto più comune è l’acquisizione della
tolleranza e questo è vero soprattutto per il latte vaccino ma anche per
l’uovo.76
I nostri dati vanno sostanzialmente a confermare i dati raccolti da Holt e
collaboratori, che in uno studio affermano che tutti i bambini prick negativi
hanno una buona prognosi a breve termine perché tutti tollerano il latte entro i
36 mesi di vita.37 La maggioranza dei soggetti prick negativi da noi studiati ha
acquisito la tolleranza per l’alimento già tra i 12 e i 24 mesi. I bambini prick
negativi che hanno eseguito il test di scatenamento per il latte vaccino hanno
raggiunto la tolleranza ad un’età media di 25.6 mesi. Solo pochi soggetti che
hanno presentato reazioni gravi come edema delle mucose con conseguenti
82
apnee notturne, vomito, pallore, iporeattività hanno avuto bisogno di più
tempo per diventare tolleranti ma comunque hanno perso la reattività
all’alimento entro i 36 mesi.
Vari studi affermano che al terzo anno di età il 25% dei soggetti prick positivi
non tollera ancora l’alimento.8, 37 I dati da noi raccolti non confermano questi
dati infatti il test di scatenamento è stato eseguito a un’età media di 45.5 mesi
e 17 (39.5%) soggetti su 29 non sono risultati tolleranti. Questi soggetti hanno
presentato reazioni durante il test di scatenamento e sono stati posti o a dieta di
esclusione o hanno cominciato ad assumere piccole quantità di latte e derivati.
Sebbene nei bambini allergici più piccoli messi a dieta la persistenza della
positività al prick test abbia un buon potere predittivo sulla persistenza
dell’allergia ed in particolare nel bambino anafilattico sul rischio di reazione
gravi,52, 53, 54, 55 nel bambino più grande questa predittività appare più scarsa.
Infatti nella nostra casistica i prick restano spesso positivi anche quando la
tolleranza è acquisita. 77.
Il test di scatenamento ancora oggi rimane il presidio diagnostico
indispensabile perché ci permette di acquisire informazioni che i test cutanei e
di laboratorio non ci possono fornire 1.
In particolare il test di scatenamento deve essere eseguito, dopo un congruo
periodo di dieta di esclusione, sia per verificare l’acquisizione della tolleranza
verso l’alimento, sia per misurare il grado di tolleranza già acquisito. Il che
vuole dire testare la quantità di alimento che il soggetto può tollerare senza
presentare reazioni gravi. E questo è il parametro più importante che ci fa
comunicare alla famiglia il grado di gravità dell’allergia.
Infatti i bambini che hanno avuto reazioni di lieve entità dopo avere assunto
una certa quantità di alimento nel corso
del test di scatenamento non
correranno rischi importanti per un’assunzione casuale di simili quantità. I
bambini che durante il test di scatenamento presentano reazioni gravi dopo
minime quantità
di alimento devono osservare una dieta di eliminazione
83
stretta e l’assunzione casuale è per loro una fonte di potenziale pericolo di vita
66
. Alla luce di queste considerazioni il test di scatenamento andrebbe sempre
eseguito prima che il bambino entri in comunità (asilo nido, scuola materna)
dove la possibilità di assunzioni casuali di alimento è sempre presente, anche
se non esiste un consenso univoco con che metodica (in aperto o in cieco) ed a
che età sarebbe meglio eseguirlo47, 48, 77
In questo studio abbiamo valutato se fosse possibile proporre un diverso
approccio dietetico nei bambini che avevano presentato reazioni lievi nel corso
del test di scatenamento. Dato che questi soggetti non hanno un elevato rischio
correlato all’assunzione dell’alimento allo stato puro o sotto forma di derivati.
Abbiamo proposto ai genitori di somministrare quotidianamente e
gradualmente dosi via via crescenti dell’alimento. Ad esempio nel caso di
allergia al latte, la raccomandazione è stata di somministrare piccole quantità
di qualche alimento che contiene il latte (per es. i biscotti) aumentando pian
piano la dose e poi passando al latte puro. Lo scopo di quest’atteggiamento è
non solo quello forse più psicologico di consentire al bambino di assumere
piccole quantità dell’alimento, ma anche quello un po’ più ambizioso di
produrre una desensibilizzazione specifica. Nella nostra esperienza questa
raccomandazione non è standardizzata e la dose di alimento quotidianamente
introdotto può subire variazioni.
Diciotto pazienti prick positivi (13 hanno eseguito il test di scatenamento per il
latte vaccino e 5 per l’uovo) hanno tentato di “forzare” in questo modo
l’acquisizione della tolleranza con quantità crescenti dell’alimento offendente
e dei suoi derivati. Siamo riusciti a contattare solo 14 di questi bambini e oggi
6 hanno liberalizzato la dieta, 4 stanno assumendo i derivati senza grossi
problemi e altri 4 invece hanno ripreso a seguire una dieta di esclusione.
In conclusione possiamo affermare che l’introduzione precoce dell’alimento,
cioè prima che si verifichi la tolleranza completa è sicuramente possibile.
Infatti il 71.5% dei soggetti che hanno tentato questo tipo di approccio assume
84
oggi liberamente l’alimento o almeno i suoi derivati, mentre il 28.5% segue
ancora la dieta di esclusione. Se paragoniamo i dati possiamo affermare che
l’assunzione di piccole quantità di alimento o dei suoi derivati sono efficaci
nell’accelerare l’acquisizione della tolleranza, infatti 7 pazienti prick positivi
che sono stati messi a rigorosa dieta di esclusione dopo 12 mesi solo 2 hanno
liberalizzato la dieta, 1 assume solo i derivati e 4 sono ancora a dieta di
esclusione. Questa affermazione però dovrà essere ulteriormente confermata
giacché i due gruppi di soggetti da noi paragonati non sono del tutto
confrontabili, dato che non avevano presentato la stessa gravità dei sintomi al
test di scatenamento.
Noi possiamo però sicuramente affermare che la qualità di vita dei soggetti
che hanno assunto piccole quantità dell’alimento era migliore nei confronti di
quella vissuta dai bambini a dieta di esclusione. La possibilità di assumere
piccole dosi di alimento e di non dover temere per una casuale assunzione
dell’allergene rende la vita di questi bambini e delle loro famiglie molto più
confortevole.
Il 28.5% dei soggetti che hanno tentato questo approccio dietetico (cioè
assumevano piccole quantità di alimento) però ha presentato reazioni avverse
gravi ed è ritornato alla dieta di esclusione. Questo problema è probabilmente
imputabile al fatto che il nostro protocollo non è standardizzato ma lasciamo al
libero arbitrio dei genitori di somministrare le così dette “piccole quantità”.
Coerente con questa ipotesi è l’esperienza pubblicata da Patriarca e
collaboratori. Gli autori hanno somministrato l’allergene alimentare
quotidianamente in bambini affetti da allergia alimentare, aumentando
progressivamente la dose78. In uno studio successivo hanno proposto un
protocollo standardizzato di desensibilizzazione orale lenta, che si esegue in
104 giorni per i seguenti alimenti: latte, uovo, pesce, mela. Tutti i pazienti che
hanno terminato il protocollo sono diventati tolleranti verso l’alimento
85
“allergizzante”, ma in verità, la maggior parte dei soggetti non aveva
presentato reazioni gravi neanche prima. 72.
Il grosso problema ancora oggi irrisolto è rappresentato dai soggetti che hanno
una reazione grave per minime quantità di alimento assunto, inalato, oppure
dopo un banale contatto cutaneo
79, 80
. Questi bambini sono costretti ad una
vita che limita molto la loro socializzazione, vivono la così detta
socializzazione protetta dato che fuori casa è molto più difficile che ci sia un
intervento repentino ed efficace. Questi pazienti devono avere sempre con sé
l’adrenalina che deve essere prontamente somministrata ai primi sintomi.
Questo però spesso non avviene dato che pochi sanno riconoscere la
potenziale gravità dei sintomi iniziali. Anche se si raccomanda di portare
sempre con sé l’adrenalina spesso però i soggetti non ce l’hanno al momento
del bisogno. E facile perciò capire come queste famiglie vivano nel terrore che
si verifichi una casuale assunzione dell’alimento e che questo evento si
trasformi in tragedia. 66, 81
Il protocollo di Patriarca,
72
che era stato applicato a una casistica eterogenea,
o un suo simile non standardizzato e “casalingo” non ci sembrano perciò
attuabili in questi soggetti che presentano reazioni gravi soprattutto
respiratorie per quantità minime di alimento assunto o inalato. Un’altro
protocollo è stato proposto da Bauer
74
ed ha il vantaggio di essere attuato in
ambiente protetto ma è stato fin ora sperimentato in un unico soggetto che
non presentava reazioni gravissime dopo l’assunzione dell’alimento.
Per questo si è cominciato ad elaborare un protocollo di desensibilizzazione
orale per questi soggetti superallergici.
L’idea di una desensibilizzazione “rapida” è nata dall’osservazione che
soggetti che avevano avuto reazioni gravi sembravano tollerare con reazioni
minori l’alimento offendente quando questo era somministrato in un test di
scatenamento. Una possibile interpretazione e che questo fenomeno sia legato
alla lenta assunzione dell’alimento, goccia a goccia con un lento ma
86
progressivo aumento della dose e che questo possa in qualche modo attuare
una sorta di desensibilizzazione.
In base a queste considerazioni è stato messo a punto un protocollo di
desensibilizzazione per bambini con reazioni gravi e a rischio di vita.
Fino ad oggi si sono sottoposti a questo protocollo 6 bambini (4 maschi e 2
femmine) con un età media di 54 mesi (gruppo B).
Tutti i 6 bambini hanno portato a termine il protocollo di desensibilizzazione
orale e ora assumono quantità di latte variabile da soggetto a soggetto senza
nessuna reazione clinica e senza più bisogno di assumere farmaci.
Il protocollo che abbiamo sperimentato nel presente studio si differenzia dagli
altri due protocolli pubblicati (Patriarca e Bauer) nei seguenti punti:
1) Durata: il nostro protocollo si svolge in 10 giorni in ambiente protetto,
Patriarca 3 mesi a domicilio e Bauer 5 giorni in ambiente protetto.
2) Premedicazione: il nostro protocollo prevede come quello di Patriarca una
premedicazione per os con antistaminico.
3) Dosi: le dosi iniziali e le dosi cumulative della desensibilizzazione orale
sono molto diverse nei vari protocolli e vengono riassunte nella tabella
seguente (Tabella 5.1):
DOSE CUMULATIVA
DOSE INIZIALE
1° GIORNO
1° SETTIMANA
Ml
Μg
Ml
Μg
Ml
Mg
PATRIARCA
0.01
30
0.01
30
0.075
0.225
BAUER
0.01
30
0.63
1890
500
150.000
NOSTRA
0.00025
0.75
0.06
180
40
120
ESPERIENZA
Tabella 5.1
Dosi iniziali e cumulative di allergene nei tre studi.
87
I sei bambini con allergia grave trattati con il protocollo sperimentale hanno
tollerato nella maggioranza dei casi le somministrazioni quotidiane
dell’allergene senza presentare reazioni avverse. Solo due bambini hanno
avuto una reazione respiratoria grave (broncospasmo, laringospasmo). Dopo la
risoluzione della crisi entrambi i soggetti hanno proseguito il protocollo senza
ulteriori problemi e oggi hanno completamente liberalizzato la dieta per latte
vaccino e derivati.
La casistica in nostro possesso non ci permette ancora di dare dei risultati
definitivi, anche se i risultati preliminari per adesso dimostrano che il
protocollo da noi stabilito ha avuto successo nel 100% dei casi che lo portano
a termine.
88
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