8
0
ASSI CAROTIDEI E AORTA
ADDOMINALE: STUDIO ECOGRAFICO
0
Ciro Falasconi 2
A
I
N
A
P
M
A
C
Università degli Studi di Catanzaro “Magna Graecia”
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Direttore: Prof. S. de Franciscis
R
A
A
C
A.S.L. NA1 D.S.B. 53
Unità Operativa Assistenza Anziani
Resp. Dott. L. D’Urso
Ambulatorio di Chirurgia e Diagnostica Vascolare
8
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA 0
0
ADDOMINALE
2
A
I
N
A
P
M
A
C
A
C
R
A
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
AAA : diagnosi
R
A
ECO
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
ANGIO-TC
Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 2002;325:1135.
Ashton HA. MASS randomised controlled trial.Lancet 2002;360:1531.
8
0
0
2
ANGIOGRAFIA
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
ECO-DOPPLER DELL’AORTA ADDOMINALE
Tecnica di esame: con pazienza!!!!!
¾
¾
¾
¾
¾
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Preparazione con farmaci antimeteorici e dieta a basso residuo
Paziente a digiuno in posizione supina
con ginocchia leggermente
sollevate per rilassare i muscoli addominali
Trasduttore Convex con frequenza intermedia (3,5 MHz)
Esame con scansioni longitudinali e trasversali in B-mode e
successivamente con Color Doppler
Rilievo dello spettro Doppler
R
A
A
C
Ciro Falasconi
8
0
ECO-DOPPLER DELL’AORTA ADDOMINALE
OBIETTIVI
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
9Individuare DILATAZIONI dell’aorta e dei
rami
9Valutarne le DIMENSIONI (long e short) e la
SEDE
9Definire la presenza di trombo parietale, aree
ulcerate, calcificazioni, dissezione
R
A
A
C
9Individuare stenosi del carrefour e degli assi
iliaci
Ciro Falasconi
8
0
ECO-DOPPLER DELL’AORTA ADDOMINALE
¾
¾
¾
Può identificare gli aneurismi nel 100% dei casi
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Accuratezza: nel 92% la differenza è inferiore ad 1 cm. nei confronti
delle misurazioni intraoperatorie. Differenza media del diametro
trasverso 0,42 cm., diametro antero-posteriore 0,29 cm.
Il diametro è altamente riproducibile negli esami seriali e nei confronti
con la TAC e la RMN la differenza è <0,2 cm.
R
A
A
C
Quill DS et al Surg Clin North Am 1989;69:713-20
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
¾ Il diametro medio dell’aorta infrarenale è 2,1 cm. (1,5-2,4 cm.)
¾ Viene definito aneurisma una dilatazione localizzata di diametro superiore a
3 cm, oppure almeno del 50% maggiore del diametro previsto per quel
segmento (International Society for Cardiovascular Surgery/Society for
Vascular Surgery)
¾ 90-95% degli AA dell’aorta addominale è localizzato nel segmento infra e
post-renale
¾ 75% degli aneurismi sono asintomatici e vengono scoperti per caso durante
A
C
un’esame clinico o una radiografia
¾ Toraco-addominale, Pre-renale, infra e post-renale, post-renale, aorto-iliaco
R
A
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
Aneurisma vero, falso, dissecante
Sacculare, fusiforme, sacculo-fusiforme
Aneurisma “infiammatorio”
0
2
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
Prevalenza
¾
¾
¾
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Frequenza della malattia nella popolazione generale: 1,3-8,9%
maschi 1,0-2,2% donne (studi autoptici ed ecografici). La
prevalenza aumenta al 18,5%(M) e 4,2% (F) nella popolazione di
età >75 a.
Rapporto maschi/femmine 5:1
Il rischio di AAA aumenta di 11,6 volte in parenti di primo
grado di portatori di AAA
¾
Strettamente correlato al fumo di sigaretta (x 8)
¾
1-3% di tutte le morti nel range di età 65-85 anni
¾
Mortalità in fase di rottura 65-85% (il 50% prima di raggiungere
la sala chirurgica)
R
A
A
C
Singh K et al The Tromso Study Am J Ep 2001 vol 154 n.3
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
¾
¾
¾
¾
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
L’espansione media dell’aorta ectasica (<3 cm) è di 0,9 mm/anno
L’espansione media è di 1,6 mm/anno per aneurismi di 3,0-3,4 cm e di
3,2 mm/anno per gli aneurismi di 3,5-3,9 cm. In media 2,2 mm/anno
per aneurismi < 4 cm.
L’espansione media è di 2-5 mm/anno per aneurismi di 4-5 cm e di 3-7
mm/anno per aneurismi >5 cm. In media 4 mm/anno per gli aneurismi
di 4-6 cm.
“Small AAA” gli aneurismi che non raggiungono i criteri per l’indicazione
chirurgica (AAA > 5,5 cm – 5 cm nella donna - o aneurismi > 4 cm. che si
A
C
associano a dolore o ad incremento del diametro >0,5 cm/anno)
R
A
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
0
2
Fattori che predispongono alla rottura dell’AAA
¾ Diametro dell’aneurisma
A
I
N
A
P
M
A
C
¾ Pressione Arteriosa Diastolica
¾ Broncopneumopatia cronica ostruttiva
¾ Tabagismo
¾ Storia familiare di rottura di aneurisma
¾ Velocità di espansione
¾ Presenza di infiammazione della parete
A
C
¾ Estensione dell’area della parete libera da trombi (trombo eccentrico)
¾ Arteriopatia obliterante degli arti inferiori
R
A
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
RILIEVI ECODOPPLER
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
Segni di instabilità del trombo
•
•
•
•
Flusso elicoidale
Trombo flottante
Ulcerazione e cavitazione
Frattura
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
Rischio di rottura
ƒ discontinuità della rima calcifica parietale
A
I
N
A
P
M
A
C
ƒ Tessuto denso vicino all’arteria
0
2
ƒ “coalescenza dello psoas”
R
A
A
C
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
0
2
Diagnosi di rottura di aneurisma dell’aorta addominale
A
I
N
A
P
M
A
C
La diagnosi di aneurisma rotto si deve basare sul quadro clinico
Triade clinica: 1) dolore addominale o posteriore ad esordio
improvviso 2) Ipotensione 3) Massa addominale pulsante (triade
completa presente solo nel 50% dei pazienti)
Le indagini diagnostiche devono essere ridotte al minimo
L’utrasonografia B-Mode d’emergenza è efficace per confermare la
presenza di un aneurisma nel paziente con sospetto di rottura. Non è
accurata nel determinare la presenza o l’assenza di rottura.
A
C
Sensibilità e specificità sono insufficienti
R
A
Metodiche di scelta: angiografia e TAC spirale
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
Aneurisma “infiammatorio”
A
I
N
A
P
M
A
C
3
0
2
4
2
1
R
A
A
C
“quattro strati”: lume, trombo, parete aortica calcifica, ampio strato esterno
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
FOLLOW-UP
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
>0,5 cm/anno
Lancet 2005 Apr 30, 1577
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
OPZIONI TERAPEUTICHE:
Terapia chirurgica:
A
I
N
A
P
M
A
C
convenzionale
mini-invasiva
laparoscopica
robotica
0
2
Terapia endovascolare
R
A
A
C
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
TERAPIA CHIRURGICA:
MONITORAGGIO
ECOGRAFICO
¾
¾
¾
¾
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Controllo della pervietà
Misura delle dimensioni delle
protesi
Controllo
delle
anastomosi
(PSEUDOANEURISMI)
Misura
dell’aneurisma
preprotesico
R
A
A
C
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
0
2
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DEGLI AAA
A
I
N
A
P
M
A
C
9Pz ad alto rischio chirurgico per:
- età>75°, CAD, IA, IRC, BPCO, OBESITA’
- addomi ostili (prec chir, urostomie, colostomie)
9Colletti prox e distale lunghi almeno 15 mm, non dilatati
9“Zone di appoggio” senza calcificazioni o trombosi
9Colletto sottorenale con angolatura <55°
9Angolo aorto-iliaco <90°
9Non stenosi o angolature degli assi iliaci (per gli introduttori)
A
C
TC MULTISLICE
R
A
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
0
2
INDICAZIONI AL
TRATTAMENTO
ENDOVASCOLARE DEGLI
AAA
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
TERAPIA ENDOVASCOLARE:
0
2
FOLLOW-UP
A
I
N
A
P
M
A
C
Il posizionamento di un’endoprotesi comporta l’esclusione della sacca
aneurismatica da qualsiasi rifornimento ematico, con conseguente:
¾
¾
¾
¾
detensione
perdita di pulsatilità
rimaneggiamento del trombo endoluminale
successiva riduzione dei diametri
R
A
A
C
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
TERAPIA ENDOVASCOLARE
A
I
N
A
P
M
A
C
ANGIO-TC
Gold standard per il controllo dopo EVAR
effettuata POST-PROCEDURA e quando vengano rilevate
complicanze
ECD
da utilizzare da solo se non si evidenziano complicanze
RX STANDARD
da utilizzare in ausilio all’ECD (variazioni strutturali e di
posizione)
ANGIOGRAFIA
da utilizzare se vi sono complicanze che prevedono una
nuova procedura endovascolare
R
A
A
C
0
2
FOLLOW-UP
ANGIO-RM: alternativa ad ANGIO-TC non ancora validata
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
TERAPIA ENDOVASCOLARE:
0
2
MONITORAGGIO
ECOGRAFICO
A
I
N
A
P
M
A
C
¾
Pervietà dell’endoprotesi
¾
Posizione e struttura dell’endoprotesi (dislocazioni, angolazioni)
¾
¾
Diametri (riduzione 6-14 mm., in media 8 mm nei primi 18 mesi) e pulsatilità
della sacca aneurismatica (l’operatore faccia riferimento a punti di
riferimento ben precisi, in modo tale da ripetere le misurazioni in tempi
successivi allo stesso livello di scansione)
A
C
Endoleak (sensibilità 81-100% specificità 74-99%)
R
A
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
TERAPIA ENDOVASCOLARE:
A
I
N
A
P
M
A
C
¾
Pervietà ed integrità dei vasi a monte e a valle
¾
Perfusione delle arterie viscerali
¾
Evoluzione delle lesioni non trattate
¾
Insorgenza di infezioni (raccolta periprotesica)
¾
Presenza di fistole aorto-enteriche (decubito)
R
A
A
C
0
2
MONITORAGGIO
ECOGRAFICO
Ciro Falasconi
ENDOLEAK
A
I
N
A
P
M
A
C
B distale a livello degli assi iliaci
8
0
0
2
TIPO I: rifornimento diretto della sacca aneurismatica per difetto di
adesione tra protesi e parete vasale, a livello prossimale o
distale, per mancata o incompleta espansione degli stent
di ancoraggio.
A prossimale a livello del colletto aortico
TIPO II: rifornimento della sacca aneurismatica per via retrograda da parte di
collaterali (arterie intercostali, arterie lombari, arteria mesenterica inferiore,
arterie gonadiche, arterie sacrali, arterie renali accessorie)
A Pervietà di un solo ramo
B Pervietà di due o più rami
A
C
TIPO III: difetto di coesione delle componenti dell’endoprotesi (cuffie di estensione,
branche per gli assi iliaci) per degradazione del materiale protesico
A perdita di coesione delle componenti (cuffie di estensione, branche iliache)
B rottura delle componenti
White, J Endovasc Surg 1997
R
A
TIPO IV: permeabilizzazione o rottura del materiale protesico (raro)
Ciro Falasconi
ENDOLEAK
Incidenza complessiva circa 40%
TIPO I: 8,2-18%
TIPO II: 7,8-23,4%
TIPO III: =,7-3,8%
TIPO IV: raro attualmente
A
I
N
A
P
M
A
C
8
0
0
2
Tipo I e III: trattamento precoce
Tipo II: monitoraggio e frequente risoluzione spontanea
R
A
A
C
Ciro Falasconi
ENDOLEAK
MONITORAGGIO con ECD:
A
I
N
A
P
M
A
C
possibilità di impiego dei mezzi di contrasto
Tipo I: flusso veloce
Tipo II: flusso lento verso l’aorta
8
0
0
2
ENDOLEAKS tipo I e III: correzione in tempi brevi
(IMPORTANZA DELL’ INDIVIDUAZIONE PRECOCE CON ECD)
R
A
A
C
Ciro Falasconi
ENDOTENSION
Incremento della pressione all’interno della
sacca, senza segni evidenti di endoleak
A
I
N
A
P
M
A
C
8
0
0
2
Grado I: alta pressione, alto flusso
Grado II: alta pressione, basso flusso
Grado III: alta pressione, assenza di flusso
In tali casi l’endoleak non è visibile alla ATC, ma può essere
evidenziato dall’ECD con contrasto
Grado I: endoleak tipo I
Grado II: endoleak tipo II
Grado III: trasmissione della pressione attraverso
l’endoprotesi stessa.
R
A
A
C
Ciro Falasconi
8
0
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
TERAPIA ENDOVASCOLARE:
TIMING
FOLLOW-UP
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
POST-PROCEDURA:ANGIO-TC
dopo 1 mese: ECD
ogni 3 mesi per 1 anno (poi ogni anno): ECD
COMPLICANZE all’ECD: ANGIO-TC
(monitoraggio endoleaks: ECD con contrasto)
previsione di niova procedura: ANGIO rx
R
A
A
C
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
8
0
LE STENOSI DELL’ARTERIA RENALE
0
2
A
I
N
A
P
M
A
C
A
C
R
A
Ciro Falasconi
8
0
LA VALUTAZIONE DELLE ARTERIE RENALI
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi
A
I
N
A
P
M
A
C
PATOLOGIA DELL’ARTERIA RENALE PRINCIPALE
¾
¾
¾
¾
8
0
0
2
MALATTIA VASCOLARE RENALE
Stenosi dell’arteria renale
Aneurisma dell’arteria renale
Malformazioni artero/venose
Fistole
¾ PATOLOGIA DEI PICCOLI VASI – MALATTIA VASCOLARE
INTRARENALE
A
C
¾ PATOLOGIA VENOSA
Trombosi della vena renale
R
A
Ciro Falasconi
MALATTIA VASCOLARE RENALE:
QUANDO SOSPETTARLA
INDICE DI SOSPETTO CLINICO (Mann e Pickering)
A
I
N
A
P
M
A
C
BASSO: (non necessarie ulteriori indagini)
8
0
0
2
ipertensione borderline, lieve o moderata in assenza di indizi clinici
MODERATO: (raccomandate indagini non invasive)
ipertensione severa (PAD>120 mmHg) o refrattaria
ipertensione sostenuta ed improvvisa in soggetti di 30-50 aa.
IA con soffio addominale
IA moderata in soggetto fumatore, con AOCP, o con rialzo inspiegabile ma
stabile della CRE sierica
IA moderata o severa recente che risponde ad ACE-inibitori
A
C
ELEVATO: (procedere con angiografia)
R
A
ipertensione severa (PAD>120 mmHg) con IRC progressiva
ipertensione accelerata o maligna (retinopatia III-IV grado).
IA moderata o severa e riscontro di asimmetria delle dimensioni renali
Ciro Falasconi
MALATTIA VASCOLARE RENALE
8
0
0
2
CARATTERISTICHE DELLE STENOSI RENALI
CAUSA
FREQUENZA
(%)
ETA’
(anni)
LOCALIZZAZIONE
Aterosclerosi
65
>50
Prossimale (2 cm.)
Progressione nel 50%
dei casi (occlusione
totale 3-16%)
FMD Intimale
1-2
5-25
segmento medio
o rami
Progressione in molti
casi, comune dissezione
o trombosi
FMD
media
30
25-30
Segmento distale
o rami
Progressione in 1/3 dei
casi, dissezione o
trombosi rara
15-30
Segmenti medio
o distale o rami
Progressione nella
maggioranza dei casi,
dissezione e trombosi
frequenti
FMD
subavventiziale
R
A
A
C
1-2
FMD=Displasia fibromuscolare
A
I
N
A
P
M
A
C
PROGNOSI
MALATTIA VASCOLARE RENALE
Tecniche non invasive
A
I
N
A
P
M
A
C
8
0
0
2
SCINTIGRAFIA RENALE
ECOGRAFIA
TAC SPIRALE MULTISTRATO
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
R
A
A
C
Ciro Falasconi
MALATTIA VASCOLARE RENALE
A
I
N
A
P
M
A
C
8
0
0
2
¾
ECOGRAFIA B-MODE CON TRASDUTTORI A LARGA BANDA
CON FOCALIZZAZIONE DINAMICA
¾
DOPPLER P.W. CON ANALISI SPETTRALE
¾
COLOR DOPPLER
¾
POWER DOPPLER (+3D)
¾
ECOAMPLIFICATORI (MEZZI DI CONTRASTO ECOGRAFICI)
R
A
A
C
Ciro Falasconi
MALATTIA VASCOLARE RENALE
0
2
¾
DIAGNOSI DI STENOSI DELL’ARTERIA RENALE
¾
SIGNIFICATO FUNZIONALE DELLA STENOSI
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
8
0
Ciro Falasconi
ECODOPPLER ARTERIE RENALI
A
I
N
A
P
M
A
C
METODI “DIRETTI”
8
0
0
2
(accelerazione del flusso ematico nella sede di
stenosi)
METODI “INDIRETTI”
A
C
(analisi del flusso post-stenotico)
R
A
Ciro Falasconi
ECODOPPLER ARTERIE RENALI
METODI “DIRETTI”
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
Turbolenze all’origine dell’arteria
renale dx
R
A
8
0
0
2
Flusso rapido e turbolento
Ciro Falasconi
8
0
CRITERI DI IDENTIFICAZIONE DELLE
STENOSI DELL’ARTERIA RENALE >60%
A
I
N
A
P
M
A
C
STENOSI
PSV (vn 100
cm/sec)
RAR
< 60%
>180 cm/sec
<3,5
> 60%
> 180 cm/sec
>3,5
0
2
Determinazione dell’INDICE DI STENOSI:
Area stenosi (%) = 0,9 x [1- (velocità media post-stenotica/ velocità massima
intrastenotica)]
risente meno delle alterazioni morfologiche dell’aorta
A
C
INDICE DI RESISTENZA: PSV-EDV/PSV
VN=0,55-0,75
>0,8 all’ostio o distale suggestivo di patologia intraparenchimale
(nefroangiosclerosi)
R
A
Ciro Falasconi
8
0
METODI DIRETTI – difficoltà metodologiche
Conformazione fisica del paziente esaminato
A
I
N
A
P
M
A
C
Meteorismo intestinale
0
2
Angolo di incidenza ottimale
Durata dell’esame
R
A
A
C
Arterie visualizzabili nell’84-100% dei pazienti
Più facile nelle donne ed in pazienti con BMI <30 Kg/m2
Ciro Falasconi
Metodi indiretti
A
I
N
A
P
M
A
C
8
0
0
2
Campionamento possibile in qualsiasi punto dell’arteria a valle della stenosi
Indici non influenzati dall’angolo di incidenza
Decubito laterale
Angolo di incidenza ottimale
Il segnale deve essere di buona qualità
(angolo 0°-30°)
R
A
A
C
Ciro Falasconi
8
0
ASSI CAROTIDEI E AORTA
ADDOMINALE: STUDIO ECOGRAFICO
R
A
A
C
A
I
N
A
P
M
A
C
0
2
Ciro Falasconi