Aneurismi Aorta Addominale (AAA)
Definizione
Quando il diametro antero-posteriore dell’aorta supera i 3 cm ci si trova di fronte ad un AAA; per
l’aorta sottorenale un diametro di 2,7 cm rappresenta il 95 percentile per i maschi da 65 a 83 anni
per cui basta una misura > di 2,9 cm nel diametro antero posteriore per poter parlare di aneurisma
indipendentemente dall’età
Prevalenza AAA ed arterie iliache
Si riscontrano più frequentemente a livello dell’aorta addominale sottorenale (65% del totale) con
un’incidenza del 4-5%; il 90% degli anurisimi dell’aorta addominale sono sottorenali. La
prevalenza varia secondo l’età, il sesso maschile, la storia familiare e l’uso del tabacco dal 1,3 % nei
maschi di età tra 45 e 54 anni al 12.5% sempre nei maschi da 75 a 84 anni; nelle donne sempre nelle
stesse fasce di età dall’0% al 5,2%
Etiologia
La causa prevalente è rappresentata da una degenerazione della tonaca media dell’aorta provocata
de lesioni aterosclerotiche anche se alcune evidenze hanno ipotizzato un ruolo delle
metalloproteinasi; i pazienti con AAA hanno una maggiore prevalenza di fumo, ipertensione, Morte
improvvisa, scompenso cardiaco e PAD (Peripheral Arterial Disease)
Storia naturale
E’ caratterizzata dalla progressive espansione e dalla formazione di trombi, che contribuiscono alle
tre maggior complicanze: la rottura, gli eventi tormboembolici ischemici, e la compressione o
erosione delle strutture vicine
Rottura AAA
Rapresenta la complicanza più frequente. La mortalità per questo tipo di evento può raggiungere il
90%: la dimensione dell’aneurisma rappresenta il fattore preminente nella rottura anche se un ruolo
hanno pure l’ipertensione, il fumo di tabacco , la presenza di BPCO, la familiarità ed il sesso.
Tab.1 Dimensioni AAA e rischio rottura
Dimensioni AAA in Rischio rottura
cm
20%
<5 cm
40%
6 cm
>70%
>7 cm
Tab. 2 Dimensioni AAA e procedure
Dimensioni AAA in cm Procedure
Chirurgia
>5,5 cm
Sorveglianza (Tac o doppler/6-12 mesi)
4-5,4 cm
Sorveglianza ogni 2-3 anni
< 4 cm
Diagnosi
Molti AAA sono asintomatici e vengono scoperti casualmente. La presenza di dolore addominale o
alla schiena, di una massa addominale pulsante, e di ipotensione impongono un invio immediato
dal chirurgo: purtroppo questa triade di sintomi si verifica solo in un terzo dei casi. Il dolore a
differenza di quello della lombalgia non è influenzato dal movimento, è costante, può durare anche
giorni interi ed è rosicante. L’espansione o la rottura imninente sono annunciate da un
peggioramento del dolore, che dall’addome o la schiena può irradiarsi all’inguine, alle natiche o alle
gambe. La palpazione dell’aneurisma è sicura e la sua sensibiltà aumenta con l’aumentare delle
dimensioni raggiungendo un valore del 76% per aneurismi di dimensioni >5 cm. L’esame di
elezione per gli aneurismi dell’aorta sottorenenale è rappresentato dal doppler (specificità del 100%
e sensibilità variabile dal 92 al 99%) per la sua sicurezza, il suo basso costo, la sua accuratezza.
Screening nella popolazione ad alto rischio
Maschi di età > 60 anni che sono fratelli o figli di pazienti affetti da aneurismi dovrebbereo essere
sottoposti ad esame fisico e a doppler; nei maschi da 65 a 75 anni fumatori è necessario eseguire un
esame fisico ed un doppler almeno per 1 volta. Nelle donne lo screening non pare utile
Tab. 3 Sorveglianza sulla base delle dimensioni dell’aneurisma
Dimensioni
Raccomandazioni
Doppler ogni 3-5 anni
<3 cm
Doppler ogni 3 anni
3.1-3,4 cm
Doppler ogni 2 anni
3.5-3.9 cm
Doppler ogni anno
4.0-4.5 cm
Consulenza chirugo vascolare e
>4.5 cm
doppler ogni 6 mesi
Consulenza chirurgo vascolare
Se cresce più di 1 cm/anno
per intervento
Grado di raccomandazione
1A
1A
1A
1A
1A
1A
La terapia chirurgica a cielo aperto
Si ricorre alla riparazione quando un aneurisma misura più di 5,5 cm nei maschi o 5 cm nelle
femmine o è cresciuto più di 1 cm in un anno o è diventato sintomatico.
La terapia chirurgica mediante accesso endovascolare (EVAR)
È una tecnica da destinarsi a quei pazienti le cui condizioni generali sconsigliano il ricorso agli
interventi tradizionali. La tecnica di riparazione endovascolare si basa sul posizionamento
all’interno del lume vasale di una pezza e di uno stent, comporta una mortalità e una frequenza di
complicanze molto minori rispetto alla chirurgia a cielo aperto, anche se i reinterventi sono più
frequenti
Gli aneurismi non aortici
Gli aneurismi viscerali
Gli aneurismi viscerali possono interessare il 2% della popolazione. Sono insidiosi perché
difficilmente diagnosticabili tranne quelli dell’arterie renali che si presentano con insorgenza di
Ipertensione arteriosa o ematuria. In una donna in età fertile o in un maschio candidato a trapianto
di fegatoè indicata la riparazione dell’aneurisma quando questo misura più di 2 cm
Gli aneurismi splenici
Gli aneurismi splenici sono quelli più frequenti. Molti sono asintomatici e vengono diagnosticati
casualmente nel corso di un ecografia richiesta per altri motivi. Gli aneurismi delle arterie
mesenteriche rappresentano il 6-7 % di tutti gli aneurismi viscerali
Gli aneurismi delle arterie periferiche
Tra i 20 e i 70 anni il diametro delle arterie periferiche aumenta del 20-25%; nell’85% dei pazienti
con aneurismi femorali e nel 62% di quelli con localizzazione poplitea sono presenti anche AAA.
Quelli dell’arterie poplitee rappresentano il 70% di tutti gli aneurismi delle arterie periferiche e
hanno un’incidenza variabile dallo 0,1 al 2,8%; sono più spesso soggetti a ostruzione che a rottura
Circa il 50% degli aneurismi asintomatici diventano sintomatici entro 1 anno e il 75% entro 5 anni.
Gli aneurismi sintomatici di solito sono >2 cm. C’è un generale consenso sul fatto che solo gli
aneurismi di misura >2 cm debbano essere sottoposti a intervento.
Gli aneurismi delle arterie femorali possono essere scoperti per la presenza di una massa pulsatile
a livello della coscia, ma si possono presentare anche con ischemia e, anche se più raramente, con
rottura o sanguinamento
Flow chart Aneurismi Aorta Addominale
Terapia Aneurismi poplitei
Se l’aneurisma è minore di 2 cm e non contiene trombi, se il rischio operatorio è elevato, se la
sopravvivenza del paziente è ridotta a causa di comorbilità è consigliata la semplice sorveglianza
ma se le dimensioni aumentano e/o si sviluppano sintomi la decisione del rinvio dell’intervento va
rivalutata. Gli aneurismi delle arterie femorali vengono sottoposti a riparazione chirurgica quando
misurano almeno 3 cm.
Fonti:
1) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from
the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,* Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,
Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral
Arterial Disease)
2) Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference Peripheral Arterial Disease 2005
3) Diabetes Care 2003 Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes
http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/26/12/3333