AZIENDA OSPEDALIERA
UNIVERSITARIA SENESE
U.O.S. DI TERAPIA ANTALGICA
COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME
e
trattamenti intratecali
Siena, 05/05/2012
Dott. Lippi Stefano
Paziente di sesso maschile, 68 aa, giunge alla nostra
osservazione dal reparto di medicina in data
4/05/2011 dopo risoluzione di un edema polmonare
da sovradosaggio di oppiacei (autoapplicazione di 6
cerotti di fentanyl transdermico)
motivo della consulenza: dolore cronico grave nel
settore cervicobrachiale destro post-traumatico
Quadro clinico alla prima visita
• Arto superiore destro ipotrofico atteggiato in adduzione con 3
cicatrici esiti di pregressi interventi chirurgici, riduzione autonomia
dell’arto superiore dx : > 90 %
• Dolore di tipo continuo intenso (VAS 8 -10) e complicato da continue
crisi di tipo Incident scatenate non solo da sfioramento e movimento
dell’arto ma anche dalla alimentazione e dai colpi di tosse.
• Insorgenza sucessivo a un primo incidente stradale nel 1998(C6-C7C8) e aggravato da un secondo trauma nel 2008(cedimento
C4;protrusione C3-C4;C5.C6)
• La sede del dolore: avambraccio di dx, prevalente sul lato superointerno, il polso e le dita ( III – IV – V dito ) della mano dx . Territori
interessati T1 – C7-C8
• Paresi > al 90 % e Ipotrofia grave dell’avambraccio
• Iperidrosi distrettuale distale con episodi di discromia accessuale
• Clonie intermittenti
• Parestesie propriocettive ( gonfiore ) ed esterocettive (formicolio )
alle dita
• Ipoestesia periferica
• Allodinia meccanica(dinamica-statica) di grado intenso
all’avambraccio
• Valutazione psicologica : stato depressivo con percezione di grave
frustrazione personale, ideazione suicida
Anamnesi farmacologica
autosomministrazione
• Durogesic(100 mcg/h)
• Oramorph 30 mg
• Ms contin 10mg
• Laroxyl
• Anticonvulsivanti(gabapentin, pregabalin)
• EN gocce
• Morfina fl 10mg sc
Trattamenti che non hanno mai esitato in un miglioramento della
patologia ma che hanno portato solo ad un minimo contenimento della
percezione del dolore. Nel tempo si è presentato anche il problema
dell’”addition”( ricerca e uso compulsivo di oppioidi)
Nonostante tutto è stato inevitabile un continuo peggioramento del
quadro doloroso e delle funzioni neurologiche termo-tattili correlate alla
disfunzione nocicettiva
Anamnesi patologica remota
• gennaio 1998 : incidente stradale dove il pz riporta frattura
pluriframmentaria dell’ omero di destra e deficit neurologico
nel distretto del nervo radiale omolaterale ove si segnala
uno stato paretico. Intervento di osteosintesi della frattura
dell’omero dx
• marzo 1998: estensione del danno neurofunzionale con
comparsa di aprassia radiale-mediano-ulnare che alla
valutazione EMGrafica si inquadra come “lesione completa
della Radice di C8 dx con grave lesione delle radici di C6 e
C7 sempre omolaterali a dx”
• lesione confermata alla RMN che aggiunge
un fattore complicante di natura discale: ernia su C3-C4;
C5-C6.
Anamnesi patologica remota
• Il quadro descritto è fin dall’inizio corredato da una grave
disfunzione motoria e da una sindrome dolorosa persistente
che
induce il pz a migrazioni sanitarie anche presso sedi fuori
dall’Italia, ove si attuano interventi tesi a ridurre il danno
neurologico di natura sia motoria che sensitiva.
• In particolare:
dicembre 1998: neurolisi del nervo ulnare e del nervo radiale
marzo 2000 :blocco anestetico del nervo ulnare
maggio 2000: neurolisi del nervo ulnare .
A scopo prettamente antalgico sono stati attuati trattamenti
infiltrativi (cortisonici e anestetici) e farmacologici con uso di
svariate molecole analgesiche (FANS.. )
Anamnesi patologica remota
• aprile 2008: un nuovo incidente determina un trauma
distorsivo del rachide cervicale con dismorfismo della
cerniera atlanto occipitale e cedimento di C4, tutto questo
si instaura su una precedente situazione
osteodegenerativa( ostefitosi su tutto il tratto cervicale,
protrusione di C3-C4; C5-C6).
• Tale nuovo evento determina una grave recrudescenza
della sintomatologia dolorosa con una persistenza di algie
in sede cervicale e disfunzione dolorosa al laringe con
disfagia.
Il paziente è stato, come descritto in precedenza,trattato con
numerose terapie non invasive e invasive per la neuropatia
cervico-brachiale dx.
Il secondo trauma,ha aggiunto allo stato patologico doloroso in
atto , di natura prettamente neuropatica, una condizione algica a
genesi muscolo-scheletrica.
Agosto 2009:ricovero presso altro Centro di Terapia Antalgica e Cure
Palliative dove viene posta la
diagnosi della patologia dolorosa in atto:
Algodistrofia ( CRPS di tipo I ) complicato da una
Causalgia (CRPS di tipo II )
Tipologia algica :
Dolore neuropatico: genesi post-traumatica, trauma avulsivo sulle
radici spinale cervicali )1998
Dolore nocicettivo somatico profondo osteo-articolare-discale
cervicale a genesi post-traumatica / frattura vertebra cervicale
(2008)
Terapie attuate
(in base alla diagnosi)
• 1° step: Terapia farmacologica: farmaci ad azione
antirecettoriale di tipo anticonvulsivanti (Gabapentina) ed
oppioide – adrenergico (tramadolo/ ossicodone) associato
a Cicli di Blocchi anestetici selettivi delle radici.
•
2° step: ottobre 2009, Impiantologia spinale temporanea
– elettrostimolazione dei cordoni posteriori del midollo
(SCS)al livello delle radici C6-T1 al fine di ridurre gli inputs
eccitatori neuronali ed il rinforzo Simpatico: dopo 30gg
viene rimosso per parestesie anomale a livello craniale e
Controllo del dolore : insufficiente ( VAS >di 8 )
Il paziente deluso e depresso si dimette e inizia
autosomministrazione di farmaci….
• L’infusione intratecale di farmaci è impiegata
nel trattamento del dolore cronico sia
nocicettivo che neuropatico che non risponde
alle cure mediche convenzionali
• La metodica d’impianto sicura e facile ha
contribuito ad un crescente utilizzo di questa
terapia nel corso degli ultimi anni
• I farmaci da impiegare vanno testati per
l’efficacia, la stabilità e per la possibilità di
combinazione nei vari mix
Procedura di Screening
con Bolo Intratecale
1° GIORNO
Bolo: dose test
NESSUNA RISPOSTA
RISPOSTA
POSITIVA
IMPIANTO
POMPA
RISPOSTA
POSITIVA
IMPIANTO
POMPA
2° GIORNO
24 ore dopo il 1° bolo di screening
Bolo: dose test + 0,1 mg
NESSUNA RISPOSTA
3° GIORNO
24 ore dopo il 2° bolo di screening
Bolo: dose test + 0,2 mg
NESSUNA RISPOSTA
RISPOSTA
POSITIVA
IMPIANTO
POMPA
4° GIORNO
24 ore dopo il 3° bolo di screening
Bolo: dose test + 0,3 mg
n.b. A discrezione del medico gli aumenti di dosaggio possono essere di
0,2 mg anzichè 0,1 mg
Procedura di Screening con Infusione Intratecale
Continua
Catetere intratecale con port di accesso sottocutaneo
Infusione continua con pompa esterna
FARMACO:
MORFINA A DOSI
COMPRESE TRA 0,3 E
10 mg / 24 ORE
DURATA DEL
PERIODO DI
PROVA:
15 GIORNI
POSITIVITA’ DEL TEST:
RIDUZIONE DEL
DOLORE DI ALMENO
IL 50%
Anche in questo caso la dose viene aumentata
in maniera graduale
Farmaci per infusione
intratecale
• Anestetici locali
• Oppioidi
– Bupivacaine
– Morphine
– Ropivacanine
– Fentanyl
– Tetracaine
– Sufentanil
• 2- agonisti
adrenergici
– Methadone
– Clonidine
– Meperidine
– Tizanidine
– Hydromorpho
ne
• Agenti NMDA
– ketamine
• Altri agenti
– Adenosine
– Aspirin
– Baclofene
– Droperidol
– Gabapentin
– Ketorolac
– Midazolam
– Neostigmine
– Octreotide
– Ziconotide
Maggio 2011 giunge alla nostra
osservazione
• 4/5/2011:si riducono fino a sospendere cerotti di durogesic inizia
perfalgan e fans
• 14/5/2011: test intratecale di morfina(1mg) vas=3 per 24 ore circa
• 17/5/2011: impianto catetere subaracnoideo L2-L3(estremità
distale(C4-C5) con port sottocutaneo sul piano costale, si esegue
bolo di morfina 1mg e si collega a pompa esterna, velocità 1,5 mg
morfina/die.Incremento progressivo del dosaggio, miglioramento
della sintomatologia
• Al 31/05/2011 si sta somministrando morfina 30 mg(settimanale; 4,2
mg/die) per via intratecale vas=3
• Finalmente il 13/06/2011 impianto catetere subaracnoideo
con ingresso T11-T12. L’estremità distale risale fino
all’altezza delle vertebre cervicali C4-C5. Il catetere è
tunnellizzato lungo il fianco dx fino in regione addominale
dove viene collegato a pompa elettronica per infusione
intratecale di farmaci alloggiata in tasca sottocutanea.
L’infusione è regolata a 4mg/die.
•
Dopo una settimana il paziente torna al proprio
domicilio(Lecce)
•
Netto miglioramento della sintomatologia algica(VAS 2),
mai ottenuto con le terapie intraprese in passato, di
conseguenza anche lo stato psicologico è molto migliorato
• A domicilio come terapia generale continua solo con
pregabalin 75 mgx2
Pompa elettronica per infusione intratecale di
farmaci
Pompa
impiantabile
Catetere
intratecale
Dal mese di maggio 2011 ad oggi il dolore non si è
mantenuto costante ma vi sono state delle
esacerbazioni;
Per cui è stato necessario aggiungere, gradualmente,
altri farmaci.
Attualmente il paziente è trattato con la seguente
infusione intratecale di:
• morfina 5,001 mg/die
• Naropina(5 mg/ml) 2,5006 mg/die
• baclofen 60,01 mcg/die
Il paziente riferisce buon controllo del dolore(VAS= 2) è
tornato a lavorare e riconquistato il proprio ruolo sociale