OPPIACEI PER VIA
INTRATECALE:
quando e perché?
Obiettivo del trattamento del dolore
cronico
•
•
Miglioramento dello stato
funzionale del paziente:
l’attenuazione del dolore e il
miglioramento della qualità della
vita possono consentire al paziente
di svolgere normalmente le attività
quotidiane
Il mancato trattamento del dolore
cronico si riflette in una scarsa
condizione fisica e psicologica che
causa perdita di appetito e di peso,
minori livelli di attività funzionale
e gravi disturbi del sonno
Storia
•
•
•
Nel 1979 Wang e coll. dimostrano
per la prima volta che iniezioni
intratecali di morfina in bolo
attenuano il dolore in pazienti
affetti da cancro
Il secondo passo è stato la
soministrazione intratecale di
morfina attraverso serbatoi
sottocutanei permanenti
Anni 80: comparsa dei primi
dispositivi impiantabili e
programmabili per il rilascio
continuo e/o ciclico degli oppiacei
Intratecale vs. sistemico
• Applicazione continua e diretta
del farmaco nella regione del
midollo spinale
• Dosi di farmaco sensibilmente
più basse ( media 1/100 )
• Minore rischio di effetti
collaterali
• Induce una potente analgesia
senza interferire con il senso del
tatto, le funzioni motorie o i
riflessi simpatici
Intratecale vs. sistemico: effetti
collaterali
•
•
Effetti collaterali oppiacei
sistemici: sedazione, ritenzione
urinaria, costipazione,
prurito,depressione respiratoria.
Effetti collaterali oppiacei
intratecali: sedazione, ritenzione
urinaria, costipazione,
prurito,depressione respiratoria.
Differenza: il rilascio di dosi
estremamente basse per via
intratecale consente di evitare o
minimizzare gli effetti collaterali
più importanti
Costo-efficacia dell’infusione
intratecale
•
Gli studi di Bedder e coll. (“Cost
analysis of two implantable narcotic
delivery systems”, Journal of Pain
Symptom Manage, 1991) e di
Hassenbusch e coll. (“Clinical realities
and economic considerations:
economics of inthratecal therapy”,
Journal of Pain Symptom Manage,
1997) hanno dimostrato che i
dispositivi per la somministrazione
intratecale di farmaci sono costoefficaci e possono consentire a molti
pazienti con funzioni cognitive
preservate di mantenere la propria
attività lavorativa
Infusione intratecale: risposta nelle diverse
tipologie di dolore cronico
• Dolore nocicettivo
viscerale ++
• Dolore nocicettivo
somatico +++
• Dolore neuropatico ++
• Dolore misto
(nocicettivo e
neuropatico) +
Infusione intratecale: fase di
screening
•
•
•
Indicata sia nel trattamento del dolore
cronico da cancro che in quello di
origine non maligna
Viene eseguita somministrando
oppiacei intraspinali mediante puntura
lombare o catetere percutaneo, come
iniezione di bolo o infusione continua
La via intratecale è preferita per quattro
motivi: 1. apporta direttamente il
farmaco nella regione dei recettori
spinali; 2. mima la situazione postimpianto; 3. è associata a minori effetti
collaterali sistemici; 4. consente di
controllare le sindromi da dolore
neuropatico (richiedono maggiori dosi
di farmaco)
Infusione intratecale: criterio di
inclusione all’impianto
• Nella fase di screening
il paziente deve
manifestare una
riduzione del dolore di
almeno il 50% senza
effetti collaterali di
rilievo verso il
farmaco utilizzato per
il test
Infusione intratecale: programmabilità
del dosaggio
•
•
•
Nel tentativo di limitare gli effetti
collaterali post-impianto, la dose
iniziale giornaliera sarà ottenuta
riducendo del 20% la dose del test
di screening cui il paziente ha
risposto positivamente
La dose iniziale viene aumentata
del 20% dopo 3/5 giorni, in modo
da raggiungere la dose del test
Successivamente si procede
(eventualmente) con aumenti del
10-20% fino ad ottenere una
corretta attenuazione del dolore
Assuefazione al farmaco nell’infusione
intratecale: una precisazione
•
Diversi studi dimostrano che una
escalation della dose non indica
necessariamente lo sviluppo di una
tolleranza, ma solo che la
progressione della malattia, le
variazioni dello stato affettivo o il
sottodosaggio possono richiedere
un incremento della dose
Dolore cronico da cancro: incidenza
statistica
•
•
•
Il 50% dei pazienti affetti da cancro
mostrano una sintomatologia dolorosa
(percentuale che sale al 75-90% nei
soggetti con tumori in fase avanzata)
La somministrazione orale o
sottocutanea di morfina è in grado di
controllare il dolore cronico da cancro
in circa l’80% dei pazienti
Rimane un 20% di pazienti che
necessitano comunque di un trattamento
adeguato del dolore cronico da cancro
Scala di trattamento del dolore cronico da cancro
dell’OMS: prima proposta (1990)
•
Fase 1:FANS +/- farmaci adiuvanti
•
Fase 2: oppiacei deboli +/- farmaci
adiuvanti
•
Fase 3: oppiacei forti +/- FANS +/farmaci adiuvanti
Scala di trattamento del dolore cronico da cancro
dell’OMS: attuali indicazioni (1997)
•
Fase 1:FANS +/- farmaci adiuvanti
•
Fase 2: oppiacei deboli +/-FANSi
+/- farmaci adiuvanti
•
Fase 3: oppiacei forti +/- FANS +/farmaci adiuvanti
•
Fase 4: somministrazione
intratecale di oppiacei
Infusione intratecale nel trattamento del dolore
cronico da cancro: criteri di inclusione
• Aspettativa di vita di almeno 3
mesi
• Buona circolazione del liquido
cerebrospinale
• Scarsa risposta alla
somministrazione di oppiacei
per via sistemica e/o effetti
collaterali intollerabili da
elevato dosaggio
• Consenso informato
Infusione intratecale nel trattamento del dolore
cronico da cancro: criteri di esclusione
• Infezioni e/o decubito in
sede di impianto
• Alterazioni della
coagulazione
• Ostruzione di flusso del
liquido cerebrospinale
• Paziente non collaborante
In conclusione……...
• ……oggi è possibile personalizzare la
terapia in base alle reali necessità delle
pazienti: l’obiettivo resta quello di dare
sempre una buona qualità di vita con le
metodiche più semplici.
• I sistemi impiantabili sono quindi da
ritenersi un’arma in più nelle mani dello
specialista algologo.