Dante
Delivery of AdvaNced TEchnology
Anno IX - n. 2 – Luglio 2010
In questo numero:
• Ottimizzazione del percorso
clinico-assistenziale
• Rassegna stampa
• Leggi e Professione
Percorso clinico-assistenziale per la gestione
di paziente affetto da neoplasia polmonare
Alessandra Cancellieri, Arrigo Bondi
Anatomia Patologica Ospedale Maggiore Bologna
La struttura del percorso
I
l Dipartimento di Oncologia
dell’Azienda USL di Bologna ha
elaborato un “percorso” aziendale
per la gestione del paziente affetto da neoplasia del polmone, ottimizzando la rete di servizi esistenti e assicurando in ogni fase una
continuità assistenziale.
Tre gruppi di lavoro, ciascuno
coordinato da un capofila, sono
preposti rispettivamente alle fasi di
diagnosi/stadiazione, terapia
chirurgica/non chirurgica e follow up/cure palliative.
In breve, ad ogni paziente con il
sospetto clinico/radiologico di
neoplasia polmonare viene assicurata una visita pneumologica entro
1 settimana se ambulatoriale, o entro 48 ore se ricoverato; se il sospetto è clinico, viene eseguita una
Rx torace entro il 1° giorno.
L’evidenza clinica
Vengono considerati come segni
e sintomi di neoplasia polmonare
l’emottisi o i seguenti sintomi o segni senza causa evidente o persistenti per più di 3 settimane: tosse,
dolore alle spalle o al torace, dispnea, calo ponderale, raucedine,
finger clubbing, segni suggestivi
di metastasi (cerebrale, scheletrica, epatica o cutanea), linfoadenopatia cervicale o sovraclaveare.
Le conferme strumentali
Ogni paziente riceve una conferma istologica e/o citologica della
neoplasia primitiva mediante metodiche di prelievo che partono dalla
broncoscopia diagnostica, per procedere ad altre di invasività crescente qualora la prima non fornisca
materiale adeguato (nell’ordine,
biopsia transparietale TC guidata e,
successivamente, metodiche chirurgiche quali VATS, mediastinoscopia e minitoracotomia). A questo
proposito, ricordiamo che il materiale ottenuto deve essere sufficiente non solo per una generica
diagnosi di malignità o anche di
carcinoma non a piccole cellule
(NSCLC), ma per definire con
precisione l’istotipo della neoplasia, come imposto dalle attuali terapie oncologiche.
Oltre alla broncoscopia, che assume anche funzione stadiativa attraverso il campionamento di
linfonodi mediastinici, il paziente
viene sottoposto a TC torace/addome con mezzo di contrasto e
TC encefalo e/o scintigrafia ossea
in pazienti sintomatici o con au-
mento della fosfatasi alcalina.
Anche la conferma di lesioni secondarie sarà ottenuta con le metodiche meno invasive.
L’approccio multidisciplinare
Il paziente che risulti potenzialmente operabile o passibile di radioterapia con finalità radicali sarà
sottoposto ad ulteriori indagini
preoperatorie (TC/PET total
body, spirometria con DLCO,
scintigrafia perfusionale, definizione della VO2 max, valutazione
anestesiologica, valutazione fisiatrica con rivalutazione a 24 ore
dall’inter vento). I casi dubbi
(stadi IIIA, N2, IIIB o altri casi
(Continua a pag. 2)
Anno IX - n. 2 – Luglio 2010
Reg. Trib. di Milano n. 32 del 28/01/2003
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Dante
Delivery of AdvaNced TEchnology
(Segue da pag. 1)
Le proposte terapeutiche
particolari), sono discussi in un
incontro multidisciplinare, accreditato ECM, a cui partecipano
chirurgo toracico, radioterapista,
oncologo, pneumologo, radiologo, medico nucleare, anatomo-patologo.
Ogni paziente deve completare l’iter diagnostico/stadiativo ed essere avviato alle terapie del caso
entro 40 giorni dall’attivazione
del percorso. A tale scopo, vanno
rigorosamente rispettate le se-
Accesso del paziente con sospetto di tumore polmonare al percorso
diagnostico/stadiativo in DS o DH pneumologico o di chirurgia toracica
Esami di 1° livello
• TC torace mdc
• TC addome mdc
• TC encefalo solo in caso di sintomatologia
• Scintigrafia ossea se dolore e/o aumento fosfatasi alcalina
Vedi percorso
specifico
NO
Paziente con malattia
metastatica?
SI
Valutazione condizioni cliniche
<50 (non buone)
>50 (buone)
Visita
oncologica
Definizione citoistologica
Esami di 2° livello:
Fibroscopia con biopsia
o Biopsia TC guidata
Terapia
palliativa
SI
In base
alla localizzazione
del tumore
Microcitoma?
NO
NO
Metastasi singola?
SI
Valutazione MDT
TC PET già eseguita?
NO Completamento
stadiativo
con TC PET
guenti tempistiche: TC total body
(esecuzione e refertazione entro 1
settimana), broncoscopia (esecuzione entro 1 settimana), esami
anatomo-patologici (refertazione
entro 1 settimana), PET total body
(esecuzione e refertazione entro 2
settimane). Il referto istologico
operatorio deve pervenire entro
10-15 gg lavorativi.
Nei pazienti da sottoporre al trattamento oncologico-radioterapico,
la prima visita programmata è
quella oncologica, a cui seguirà,
anche nella medesima giornata,
la visita radioterapica. Una TC di
restaging (o altri esami di rivalutazione, ad es. PFR) viene eseguita a
1-2 settimane dal termine delle terapie neoadiuvanti. Dopo trattamento medico neoadiuvante, può
essere rivalutata collegialmente
l’indicazione all’intervento chirurgico, che deve comunque avvenire entro 40 gg dal termine
della terapia neoadiuvante.
Al termine del programma terapeutico il paziente viene avviato ad un
programma di follow up secondo
le modalità concordate nell’ambito
del percorso. Attraverso tutte le fasi del percorso, in ogni Unità
Operativa viene individuato un infermiere case manager che raccoglie e trasferisce la documentazione, programma gli esami, informa il
paziente e ne verifica la comprensione, prenota con tempestività la
visita presso la successiva U.O.
Punti di forza e di debolezza
SI
Visita
oncologica
NO
E operabile?
SI
Chemioterapia
± radioterapia
± Terapia
endoscopica
palliativa
Invio al chirurgo toracico
Vedi percorso chirurgico
paziente senza malattia metastatica
Flow chart paziente con malattia metastatica
Quali sono i punti di forza e quali
le debolezze del percorso? I punti
di forza risiedono nella rapidità
delle fasi diagnostica e terapeutica e nella continuità assistenziale:
il paziente passa da una fase all’altra
in modo rapido e agevole, con il
concomitante trasferimento di tutte le informazioni necessarie garantito sia in prima persona dall’infer-
Accesso del paziente con sospetto di tumore polmonare al percorso
diagnostico/stadiativo in DS o DH pneumologico o di chirurgia toracica
Esami di 1° livello
• TC torace mdc
• TC addome mdc
• TC encefalo solo in caso di sintomatologia
• Scintigrafia ossea se dolore e/o aumento fosfatasi alcalina
Vedi percorso
specifico
SI
Paziente con malattia
metastatica?
NO
Definizione citoistologica
Esami di 2° livello:
Fibroscopia con biopsia
o Biopsia TC guidata
SI
In base
alla localizzazione
del tumore
Microcitoma?
NO
Completamento stadiativo
con TC PET
Valutazione
multidisciplinare
NO
Esami preoperatori
• PFR o DLCO
• Scintigrafia polmonare
• Visita anestesiologica
• Valutazione fisiatrica
Radioterapia
escusiva
± Chemioterapia
Chemioterapia
± Radioterapia
neoadiuvante
± Terapia
endoscopica
Paziente operabile?
SI
Accetta intervento?
Rivalutazione
MDT
NO
Paziente
operabile
Invio al chirurgo toracico
NO
Valutazione
multidisciplinare
SI
SI
Intervento chirurgico
Visita oncologica
Chemioterapia
± Radioterapia adiuvante
Follow-up
Flow Chart paziente senza malattia metastatica
Chemioterapia
± Radioterapia
neoadiuvante
± Terapia
endoscopica
Follow-up
R
RassegnaStampa
R
percorso, o alla carenza di personale: in particolare, l’impegno organizzativo ricade ampiamente sull’infermiere case manager, che assume un ruolo centrale, responsabilizzato e gratificante, ma che richiede senza dubbio una non comune sensibilità professionale.
R
miere case manager che dalle valutazioni multidisciplinari di personale dedicato. I tempi proposti sono
attuabili in gran parte delle realtà
lavorative italiane. Tuttavia, possono sorgere criticità dovute al rispetto della tempistica, che rappresenta un elemento essenziale del
PRIMO CASO DI AMILOIDOSI
SENILE POLMONARE?
Nell’amiloidosi senile, il coinvolgimento polmonare è sempre stato descritto come un reperto “incidentale”
peraltro riferibile a un numero molto
modesto di esami autoptici. Gli Autori
Statunitensi riportano quello che essi
stessi definiscono il primo e unico caso di amiloidosi senile polmonare che
presenti, come principale manifestazione clinica, una deposizione, sotto
forma di conglomerato nodulare, di
proteina amiloidea transtiretina. Nel
paziente di 82 anni descritto, l’insieme soprattutto del reperto istologico
associato a quelli immunoistochimici
ha permesso di definire una diagnosi
certa di amiloidosi senile nodulare.
Roden AC. et al. Hum Pathol 2010;
41(7):1040-5
RECIDIVE DI MENINGIOMA:
QUALI I FATTORI PREDITTIVI?
Fino ad oggi il fattore più importante
per valutare il tasso di recidiva del
meningioma, post resezione chirurgica, era considerato l’estensione della resezione stessa. Lo studio di altre
variabili aveva invece fornito risultati
contraddittori. In questo studio, attraverso soprattutto le analisi immunoistochimiche, sono stati valutati principalmente i fattori angiogenetici e
l’espressione dei recettori per estrogeni e progestinici. Densità vascolare
il fattore maggiormente associato alla recidiva di meningioma, fattore indipendente sia rispetto allo stato ormonale sia alla estensione della resezione chirurgica. Un nuovo parametro da considerare? A tal proposito gli Autori sottolineano la necessità,
per i pazienti ad alto rischio di recidiva, di essere sottoposti a un trattamento aggiuntivo post chirurgia.
Guevara P. et al. J Neurooncol 2010;
98: 379–384
PM possa lui stesso contro esaminare
il consulente della difesa o il perito
nominato dal Giudice nel corso della
cross examination.
CONSULENZA AL PUBBLICO MINISTERO
GLI ASPETTI PRELIMINARI
L’incarico di consulente del Pubblico
Ministero (PM) ha natura di ufficio
pubblico e non può essere rifiutato
dal soggetto designato. Il consulente
tecnico deve attenersi alle istruzioni
impartite dal PM, fornendo le risposte
oggetto del quesito formulato dal magistrato il quale resta l'unico a decidere a quali atti di indagine il consulente è chiamato a partecipare e quali atti già compiuti e presenti nel fascicolo d'ufficio possono essere esaminati dal consulente stesso.
RISERVATEZZA
E MISURE PROCEDURALI
Ne deriva che il consulente si confronta solo con il PM, non essendo tenuto a mostrare i risultati della propria opera ad altri soggetti [si configurerebbe violazione dell’obbligo di
segreto (articolo 329 C.P.P.)].
Allorquando l'incarico demandato al
consulente comporti attività non ripetibili (tipico esempio è l’esecuzione di
un esame autoptico) la consulenza
sarà destinata a entrare direttamente nel fascicolo processuale e, pertanto, dovrà svolgersi con il contraddittorio delle parti. Di conseguenza gli
accertamenti non ripetibili dovranno
svolgersi alla presenza del difensore
ed eventualmente del consulente tecnico nominato dall'indagato, i quali
avranno pieno diritto di formulare osservazioni e riserve di cui il consulente del PM dovrà dare atto nel proprio
elaborato scritto.
FASE PROCESSUALE
Una volta poi che il procedimento sia
giunto alla fase processuale, il consulente potrà essere chiamato dal
PM in udienza per rendere testimonianza sull'attività svolta: è curioso
notare come, al consulente tecnico si
applichino le regole del comune testimone ai sensi dell'articolo 501 C.P.P.,
peraltro ben sapendo che al consulente verranno comunque richiesti
giudizi ed opinioni, il che, al contrario,
al testimone non è concesso. In sede
dibattimentale, peraltro, è esplicitamente escluso che il consulente del
DIRITTI E PREROGATIVE
DEL CONSULENTE
Infine, il PM può nominare un suo proprio consulente nell'ambito di una perizia disposta dal Giudice: è solamente
questi e non altri il perito che, all'atto
della nomina, è tenuto al giuramento
ai sensi del codice di procedura penale. In occasione di perizia disposta dal
Giudice entrambi i consulenti di parte
hanno diritti e prerogative del tutto
assimilabili: essi possono assistere alle operazioni del perito, che peraltro è
tenuto a comunicare ad entrambi tutti
gli atti di indagine tecnica che si accinge a compiere, formulando riserve ed
eccezioni. In ogni caso il dominus dell'attività è il Giudice che ha disposto la
perizia il quale è il solo a potere stabilire a quali atti sia concesso di accedere ai consulenti di parte, potendo egli
solo risolvere, con provvedimenti ad
hoc, ogni altra questione che sorga nel
corso della perizia.
Marco Carucci
Specialista in Medicina Legale
e delle Assicurazioni,
specialista in Anatomia Patologica
✃
Nome
Cognome
Via/Piazza
CAP e Città
Telefono
Fax
E-mail
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Le saremmo grati se, in entrambi i casi soprariportati, volesse fornirci i Suoi commenti sull’iniziativa
Spedire, in busta chiusa, a: A. MENARINI Diagnostics, via Lungo l’Ema 7 - 50015 Grassina (FI)
Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n°196/2003, il sottoscritto……………………………………………………………… dichiara espressamente di prestare il consenso all’intero trattamento dei propri dati da parte di Medicom - Divisione di Springer-Verlag Italia Srl.
Ai sensi dell’art. 7 del medesimo D. Lgs. n°196/2003, potrà esercitare i relativi diritti, fra cui consultare, rettificare e cancellare i
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