Dossier N.12
Malattia
Celiaca
Aggiornamento tecnico scientifico
A cura della: D.ssa Simonetta Signorini
Dossier N. 12
Febbraio 2011
Indice
Monitoraggio dei soggetti a dieta priva di glutine Introduzione
Genetica
4
5
Fattore Ambientale e Processi Infiammatori
Patogenesi
7
8
Diagnostica
10
14
Dermatite erpetiforme
15
Nuove Prospettive
16
Prevenzione e terapia
18
Riferimenti Bibliografici
19
3
INTRODUZIONE
Introduzione
La celiachia è una condizione di malassorbi­
la mucosa intestinale che porta a distruzione dei villi
fino al completo appiattimento.
mento intestinale geneticamente determinata1,
La patologia può presentarsi nelle seguenti forme1:
che porta ad Enteropatia Cronica causata da
• Tipica caratterizzata da diarrea, dolori
addominali, vomito
• Atipica con sintomatologia extra-intestinale
(anemia, dolori addominali ricorrenti,
osteo­penia/osteopatia, etc.).
• Silente con nessun sintomo gastrointestinale, ed è
presente nei soggetti appartenenti a gruppi a rischio (parenti di celiaci, pazienti con tiroidite,
diabete autoimmuni tipo I, etc.)
• Forma latente con nessun sintomo
gastrointestinale
un reattività anticorpale specifica nei confronti
del glutine, componente proteica di alcuni cere­
ali (frumento, orzo, segale). I due fattori fonda­
mentali per l’instaurarsi della patologia sono:
– la predisposizione genetica (assetto HLA DQ2
DQ8)
– ingestione del glutine
In soggetti con predisposizione genetica per la celiachia, a seguito dell’ingestione del glutine, i peptidi di
gliadina derivanti dalla digestione vengono riconosciuti
dal sistema HLA e presentati al sistema immunologico.
La risposta anticorpale causata dalla presentazione
dell’antigene da parte del sistema HLA, e l’infiltrazione
dei linfociti T a livello della mucosa intestinale determina l’atrofia dei villi intestinali.
Il soggetto celiaco presenta una reazione infiammatoria causata da un’infiltrazione linfocitaria a livello del-
4
La morfologia della mucosa intestinale è alterata tranne che per la forma latente. La motivazione
dell’importanza clinico/sociale della patologia è legata ai seguenti fattori:
• Altissima frequenza
• Forme cliniche poco appariscenti.
• Per ogni malato conosciuto ve ne sono 7 non
conosciuti.
Fig. 1: Schema della sequenza di eventi che, partendo dalla presenza di glutine nel lume intestinale, condu­
cono all’atrofia dei villi intestinali, attraverso una risposta immunitaria cellulo-mediata nella lamina propria della
mucosa intestinale.
GENETICA
I dati epidemiologici indicano che la prevalenza della
malattia celiaca ha raggiunto valori significativi; infatti mentre nel 1950 l’incidenza della malattia in Inghilterra e nel Galles era di 1:8000 e in Scozia era di
1:4000 con i nuovi marcatori sierologici (anticorpi
anti Endomisio e anti Transglutaminasi) oggi la prevalenza della malattia celiaca sia in Europa che negli
USA varia da 1:100 a 1:80. La celiachia è una malattia multifattoriale poiché la causa dipende da due
fattori:
Lo studio genetico della celiachia fornisce inoltre importanti indicazioni sull’associazione della malattia
celiaca con altri disordini endocrinologici di origine
autoimmune, determinata dalla presenza di una predisposizione genetica comune2.
Ulteriori studi relativi alla genetica hanno identificato
nuovi assetti genici associati alla predisposizione per
la malattia celiaca (5q31-33 localizzata a livello del
braccio lungo del cromosoma 5, 11q, 6p23, 7q31,
11p11, 15q26, 22cen2).
– intrinseco al paziente:
PREDISPOSIZIONE GENETICA
– ambientale:
presenza nella dieta di una proteina
GLUTINE
Genetica
La celiachia è un disordine multi-genico associato ad
un assetto HLA specifico: HLA DQ2 o HLA DQ8 sul
cromosoma 6 codificati dal sistema HLA II.
Di seguito sono riportati alcuni dati relativi alle prevalenza della malattia celiaca:
• la patologia è più frequente nel sesso femminile:
il rapporto è di 3:1 F/M
• la prevalenza della malattia è del 10 % nei familiari di 1° grado (se uno dei due genitori è celiaco la
probabilità di un figlio celiaco è del 30%. La trasmis­
sione del carattere è del 7%)
• la prevalenza della malattia è del 30% tra fratelli
e sorelle
• la prevalenza della malattia è del 70 % tra
gemelli omozigoti
• il 25-32 % della popolazione generale presenta
aplotipi DQ2 DQ8 senza che ciò si traduca nella
forma franca di celiachia
L’assetto allelico genetico HLA DQ2 è presente nel
90 % dei pazienti affetti da malattia celiaca. L’assetto
allelico genetico HLA DQ8 è presente in circa il
5-8 % dei pazienti rimanenti affetti da malattia celiaca. L’espressione di questi assetti genetici è condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della
patologia.
Fig. 2: Schema riassuntivo sistema HLA
5
Celiachia e diabete mellito tipo I
La celiachia e il diabete autoimmune sono associati al
complesso maggiore di istocompatibilità classe II antigene DQ2.
La prevalenza della malattia celiaca nei bambini con
diabete autoimmune è compresa tra 0.50% e 1% rispetto
alla popolazione generale, mentre la frequenza di
diabete autoimmune nei soggetti affetti da malattia
celiaca è compresa tra 1.4 - 3.5% e in studi recenti le
percentuali sono risultate anche più elevate (5.47.4 %)2.
Celiachia e tiroidite autoimmune
L’associazione tra malattie autoimmuni della tiroide
e celiachia è quasi simile a quella con diabete mellito
tipo I; infatti queste due patologie sono associate
geneticamente al sistema HLA DQ2 e DQ8.
I pazienti che hanno una patologia da overlap per
tiroidite autoimmune e celiachia sono spesso HLA
DQ2 positivi.
La prevalenza dell’assetto genico HLA DQ2 è presente nel 20-30% della popolazione e soltanto una minoranza di questi svilupperà la celiachia.
Celiachia e altre patologie autoimmuni
Gli aplotipi HLA DR3-DQ2 e DR4-DQ8 sono comuni
in molte malattie autoimmuni, ad es. Morbo di Addison,
Sindrome di Sjögren ed Epatopatie autoimmuni2.
L’associazione della malattia celiaca con altre patologie autoimmuni è molto più rara; tuttavia il rischio di
sviluppare la malattia celiaca è aumentato nei pazienti con disordini autoimmuni multipli.
6
FATTORE AMBIENTALE
E Processi infiammatori
Fattore ambientale : Il Glutine
Il glutine è la componente proteica della farina del
frumento, orzo, segale.
Viene riconosciuto da un enzima, la transglutaminasi
(TG), che ha un’elevata specificità per i residui di glutammina e i peptidi di glutine ricchi in prolina; questa
modifica origina peptidi di gliadina carichi negativamente, favorendo il legame con HLADQ2/DQ8. Si
formano complessi di peptidi-HLA DQ che possono
attivare le cellule T nella mucosa del piccolo intestino.
Questo riconoscimento determina una reazione immunologica distruttiva.
Processi infiammatori
Oltre ai due fattori più importanti per lo sviluppo della
malattia celiaca (assetto genico ed ingestione del glutine) si aggiunge un terzo fattore che risulta importante
per spiegare lo sviluppo della patologia rappresentato
dal processo infiammatorio a livello della mucosa
intestinale.
Lo sviluppo della malattia celiaca può essere scatenato dal contatto con i peptidi del glutine nel corso di
un’infiammazione intestinale.
Per esempio infezioni della mucosa, in particolare con
i virus enterici, potrebbero essere tra le prime cause di
alterazione della permeabilità intestinale ai peptidi
del glutine3.
Fig. 3: Presentazione peptidi gliadina al sistema immunitario.
7
PAtogenesi
Patogenesi
Dal punto di vista immunopatogenico lo sviluppo della
malattia celiaca può essere riassunto in tre fasi:
1 relativa al “lume” intestinale e primi eventi
a livello della mucosa;
2 attivazione patogenica CD4+T;
3 eventi che portano al danno tissutale.
1 Il glutine ingerito viene trasformato in peptidi che
normalmente vengono assorbiti a livello intestinale.
Per i soggetti che non sono suscettibili alla malattia
celiaca, questi peptidi non determinano nessuna
risposta immunologica; mentre nei soggetti che hanno la predisposizione genetica, i peptidi del glutine
vengono riconosciuti dal sistema HLA e presentati al
sistema immunologico3.
Fig. 4: Villo intestinale normale
2 La cattura dei peptidi del glutine nel microambiente
della mucosa del piccolo intestino è facilitata
dall’infezione transiente o da altre cause di infiammazione; a seguito del riconoscimento del complesso
peptide-glutine-HLA-DQ le cellule T specifiche per il
glutine vengono attivate.
3 Il rilascio di IFN-γ e altre citochine prolunga la rispo­
sta immunologica innescata e altera le funzioni
chiave della mucosa, inclusa la permeabilità intesti­
nale, inoltre può determinare il rilascio di enzimi
che danneggiano la mucosa.
Questo processo determina la distruzione dei villi
intestinali e l’ipertrofia delle cripte.
Fig. 5: Mucosa intestinale con distruzione dei
villi ed ipertrofia delle cripte
8
PAtogenesi
Le infezioni della mucosa e soprattutto causate da
virus enterici, sembrerebbero rappresentare il primo
step per questa tipologia di risposta dell’ospite; infatti
i virus enterici possono modificare la permeabilità ai
peptidi del glutine determinando una regolazione di
HLA-DQ2 e HLA-DQ8 nei pazienti celiaci. Questo
processo può essere accompagnato da danno tissutale con un aumento del rilascio di transglutaminasi tissutale e probabilmente anche un aumento dell’ingresso
di cellule T-glutine specifiche dalla periferia.
Fig. 6: Schema dei meccanismi di sviluppo della
malattia celiaca. I peptidi del glutine attraversano la
mucosa intestinale.
L’enzima transglutaminasi agisce sul glutine trasfor­
mandolo in peptidi di gliadina carichi negativamente
e molto affini al riconoscimento antigenico del siste­
ma HLADQ2-DQ8. In presenza di una situazione
infiammatoria della mucosa associata ad alterazione
delle citochine coinvolte nei processi di infiammazio­
ne, avviene il riconoscimento e la presentazione
dell’antigene al sistema immunitario. Viene attivata
una risposta anticorpale specifica che determina
infiltrazione linfocitaria nel tessuto, danno istologico
a livello dei villi intestinali e produzione di anticorpi
specifici anti transglutaminasi.
9
DIAGNOSTICA
Diagnostica
L’esame di riferimento per la diagnosi della ma­
lattia celiaca è la biopsia duodenale4. Tuttavia
l’inserimento di marcatori sierologici altamente
sensibili e specifici ha determinato un notevole
contributo da parte del laboratorio nella diagno­
si e nel monitoraggio della malattia celiaca.
Indicazioni per la richiesta degli esami
di laboratorio
– Pazienti con uno o più sintomi indicativi
di malattia celiaca
– Soggetti appartenenti a gruppi a rischio
La transglutaminasi ha anche un’elevata affinità nei
confronti dei peptidi del glutine ed, in particolare, per
i peptidi ricchi di residui di prolina e particolari residui
di glutammina4..
L’attività di questo enzima è di deamidare i residui di
glutammina contenuti nel glutine e trasformarli in acido
glutammico. Questa modifica origina peptidi di gliadina carichi negativamente, favorendo il legame con
HLA-DQ2/DQ8 e la conseguente esposizione dei
neopeptidi alle cellule T.
Transglutaminasi IgG
La ricerca di questi anticorpi è indicata per i pazienti
con sospetto di celiachia e deficit selettivo per le immunoglobuline IgA, oppure in fase di monitoraggio
dei pazienti celiaci a dieta priva di glutine.
Rispetto agli anticorpi anti gliadina IgG e anti endomisio IgG la ricerca degli anticorpi anti transglutaminasi IgG è più accurata per l’identificazione dei
pazi­­e­nti affetti da celiachia e con deficit di immun­o­
globuline IgA.
Transglutaminasi IgA
La transglutaminasi è un enzima ubiquitario presente
nel citoplasma delle cellule ed è coinvolto nei processi
di apoptosi e di riparazione dei tessuti.
Durante i processi infiammatori, con conseguente danno tissutale della mucosa intestinale, l’enzima viene
liberato nell’ambiente extracellulare dove svolge la
funzione di riparazione del tessuto e di crosslink delle
proteine.
10
La presenza di questi anticorpi a basso titolo, isolata,
può essere evidenziata in alcuni pazienti senza deficit
IgA e senza nessuna positività per gli altri marcatori
sierologici anticorpali specifici per la diagnostica della malattia celiaca. Questo dato deve essere attentamente valutato perché ritenuto non significativo per la
diagnosi della celiachia. Per questo motivo la ricerca
degli anticorpi antitransglutaminasi IgG è consigliata
solo in caso di deficit IgA, e il dato analitico deve
essere sempre confrontato con la sintomatologia e il
quadro anamnestico del paziente.
Invece, per il monitoraggio dei pazienti a dieta priva
di glutine, la transglutaminasi IgG è un marcatore sierologico utile che può sostituire la ricerca degli anticorpi anti gliadina.
Anticorpi anti endomisio IgG/IgA
Gli anticorpi anti endomisio sono eseguiti con la meto­
dica Immunofluorescenza Indiretta utilizzando come
substrato i tessuti esofago di scimmia o cordone ombelicale umano.
dell’antigene peptide deamidato ha migliorato le caratteristiche di sensibilità e specificità di questo test
utile soprattutto in fase di screening per i pazienti di
età inferiore ai 5 anni e per i pazienti in monitoraggio
a dieta priva di glutine.
Rappresentano il marcatore sierologico più sensibile
e più specifico (specificità 100%) per la diagnostica
della celiachia4.
Nei pazienti celiaci a dieta aglutinata, gli anticorpi
anti gliadina IgA e IgG scompaiono in un arco di
tempo compreso tra i 3 e i 9 mesi.
La metodica utilizzata è caratterizzata da una preparazione più indaginosa e soprattutto da un’interpreta­
zione soggettiva dovuta alla lettura al microscopio.
Data la concordanza di risultati tra gli anticorpi anti
transglutaminasi IgA e anti endomisio IgA, nelle linee
guida è consigliato eseguire un test di screening con
la ricerca degli anticorpi anti transglutaminasi IgA: se
l’esito di questo test è dubbio o positivo, è consigliato
eseguire come test di conferma e/o approfondimento diagnostico la ricerca degli anticorpi anti Endomisio IgA.
Gli anticorpi anti endomisio IgG risultano di bassa
utilità diagnostica, quindi è consigliata la richiesta di
questi anticorpi solo come conferma di risultati dubbi
o positivi per gli anticorpi anti transglutaminasi IgG.
Anticorpi anti gliadina IgG/IgA
L’enzima transglutaminasi trasforma il glutine in peptidi
di gliadina.
Fig. 7:Anticorpi anti Endomisio positivi.
Metodica immunoflurescenza indiretta substrato
Esofago di scimmia.
Gli anticorpi anti gliadina (AGA) sono stati i primi
marcatori sierologici “storici” per la diagnosi di celiachia. L’introduzione del test anti endomisio, e successivamente anti transglutaminasi ha ridotto l’impiego
clinico degli anticorpi anti gliadina, in quanto il loro
valore predittivo è inferiore a quello degli EMA e anti
transglutaminasi.
Gli antigeni utilizzati sono la gliadina nativa, e la recente introduzione del peptide deamidato. L’antigene
nativo presenta caratteristiche di sensibilità e specificità
per lo screening della malattia celiaca limitate, poiché
possono essere positivi anche in situazioni patologiche diverse dalla malattia celiaca ed associati a problematiche infiammatorie intestinali. L’introduzione
Fig. 8: Anticorpi anti Endomisio positivi.
Metodica immunofluorescenza indiretta substrato
Cordone ombelicale.
11
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Algoritmo diagnostico
Gli algoritmi diagnostici proposti sono diversi a seconda che gli esami vengano richiesti per:
• Scopi diagnostici in pazienti sintomatici
di età > 5 anni
• Scopi diagnostici in bambini con età < 5 anni
• Monitoraggio dei pazienti in dieta priva di glutine
• Revisione della diagnosi di MC e nei casi dubbi
Per i soggetti con sierologia dubbia o basata su
marcatori di non elevata specificità (ad es. AGA
IgG) o nei quali la valutazione istologica non
è definitiva, si consiglia4:
• HLA DQ2-DQ8
• Reintroduzione del glutine nella dieta
• Dosaggio anticorpi dopo 3-6 mesi dall’inizio
del challange dietetico
Patologie
La ricerca degli anticorpi specifici per la celia­
chia è indicata anche nei soggetti che appar­
tengono a gruppi di rischio4.
Nelle tabelle sotto riportate sono indicate le patologie
per le quali è utile verificare e monitorare la presenza
degli anticorpi specifici per la celiachia e le indica­
zioni diagnostiche.
• Tiroiditi
• Connettiviti
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabete tipo 1
Deficit IgA
Morbo di Addison
Patologie infiammatorie intestinali
Sclerosi Multipla
Miastenia Gravis
Miocardiopatia dilatativa
Epatite autoimmune
Familiari di 1° grado di celiaci
Sindrome Down
Indicazioni diagnostiche
•V
edi algoritmo diagnostico per i soggetti
> 5 anni.
In caso di negatività per transglutaminasi
IgA si consiglia comunque di ripetere il test
qualora compaiano quadri clinici o segni
di MC.
• P er i pazienti pediatrici con diabete autoimmune tipo I è indicato eseguire, indipendentemente dall’insorgenza di nuovi sintomi,
la ricerca degli anti tTG ripetutamente.
• In caso di persistente negatività per gli anti
tTG IgA e in presenza di segni e sintomi
associati alla celiachia è giustificabile
l’esecuzione dell’aplotipo HLA II, e in caso
di positività per DQ2 o DQ8 è proponibile
l’esecuzione della biopsia duodenale.
12
Età > 5 anni
Anticorpi Anti Transglutaminasi IgA + Dosaggio IgA
Negativo senza
deficit IgA
No celiachia
Neg con deficit
di IgA
Dosaggio tTG IgG
(EMA IgG/AGA IgG
tTG IgA
Borderline
Aggiungere nota:
monitoraggio clinico
e sierologico del
paziente (soprattutto
per i pazienti con età
< 20 anni)
tTG IgA pos
Dosaggio
Endomisio IgA
Neg.
Ripetere il test a
distanza di qualche
mese. Eseguire HLA
DQ2 DQ8
POS
POS
POS
Biopsia duodenale
Celiaco + eseguire
biopsia duodenale
per verificare
la situatione istologica dei ville
intestinali
Biopsia duodenale
Età < 5 anni
Anticorpi Anti Transglutaminasi IgA + Dosaggio IgA + Anticorpi Gliadina IgG ed IgA
Seguire lo stresso algoritmo diagnostico utilizzato per i pazienti di età > 5 anni
Se risultano solo gli anticorpi anti Gliadina IgA e/o IgG positivi
HLA DQ2DQ8
POS
Biopsia duodenale
Se la sierologia è negativa ma persistono o compaiono quadri clinici associati a celiachia,
ripetere i marcatori sierologici anche più di una volta fino all´età di 5 anni
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MONITORAGGIO DEI SOGGETTI
A DIETA PRIVA DI GLUTINE
Monitoraggio dei soggetti
a dieta priva di glutine
Per il monitoraggio dei pazienti a dieta priva di
glutine è consigliato il dosaggio degli anticorpi anti
tTG di classe IgA e IgG perché più efficace rispetto
al dosaggio degli anticorpi anti endomisio e anti
gliadina4.
La negatività dei marcatori sierologici in un paziente
a dieta non è indicativa di un’assoluta aderenza alla
dieta e non correla con la perfetta ricomposizione
del quadro istologico. La ricerca degli anticorpi anti
transglutaminasi può essere eseguita a distanza di
6 mesi – 1 anno dall’inizio della dieta.
La negativizzazione degli anti-tTG IgG (ad esempio in
pazienti con deficit di IgA) può avvenire in tempi più
lunghi (fino a due anni) rispetto agli anticorpi anti tTGIgA anche se i pazienti seguono una dieta assolutamente priva di glutine.
Se i marcatori sierologici presentano una persistente
positività la causa può essere:
• n on aderenza consapevole o non consapevole
alla dieta
• s prue refrattaria associata a celiachia, importante
perché è una condizione linfomatosa o prelinfo­
matosa
Se invece i marcatori sierologici si negativizzano ma
persistono i sintomi gastroenterici si deve sospettare
una patologia concomitante come l’insufficienza pancreatica, colon irritabile, infezione batterica, intolleranza alimentare diversa dalla celiachia o neoplasia.
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DERMATITE ERPETIFORME
Dermatite erpetiforme
La Dermatite Erpetiforme (DH) è una patologia autoimmune cronico recidivante, associata alla enteropatia
da glutine, in pratica è la manifestazione cutanea della sensibilità al glutine.
E’ una patologia molto sintomatica ma solo successivamente al danno tissutale.
• Più comune nei maschi (3:2) all’età < 20 anni
• Predominano le femmine (3:2) tra i 20-50 anni
• Rarissima prima dell’età di 5 anni
Rara la frequenza di celiaci con DH probabilmente
perché diagnosticati e trattati prima che possa manifestarsi la sintomatologia tipica per DH. Nel 9% dei
pazienti con DH sono presenti altre patologie autoimmuni: 4.3% tiroidite, 1% diabete tipo I, 1.3% LES,
1.6% vitiligo.
Sintomatologia
• Lesioni eritematose orticoidi papulo vescicolari
e bollose
• Depositi granulari di IgA nel derma papillare
• Altre patologie dermatologiche molto più frequenti
possono essere confuse con la Dermatite Erpeti­forme
(DH)
• Orticaria
• Scabbia
• Dermatite atopica
• Prurigo Strofulo
Dalle indicazioni sintomatologiche sopra riportate è
evidente come la Dermatite Erpetiforme sia una patologia che potrebbe essere sottovalutata dal punto di
vista diagnostico e confusa con altre patologie.
Diagnostica
L’esame specifico per la DH è la metodica Immunofluo­
rescenza diretta sulla cute (parte di cute sana perilesionale) dove è possibile osservare la presenza di deposizione di IgA lungo la membrana basale.
Questo metodo ha una sensibilità del 90%, ed è
eseguito in casi particolari poiché la ricerca sierologica di anticorpi anti transglutaminasi IgA rappresenta il
primo approccio diagnostico.
15
NUOVE PROSPETTIVE
Anticorpi anti actina IgA
L’actina è una proteina del citoscheletro, presente
anche nei microvilli intestinali.
La presenza di anticorpi anti-actina rilevati nei pazienti
celiaci contribuisce al danno a carico del citoscheletro
dei villi intestinali5.
Una modificazione sul citoscheletro
indotta dal glutine determina una
rapida ridistribuzione dei filamenti
di Actina nella mucosa intestinale
che potrebbero creare un nuovo assetto antigenico stimolando il sistema immunitario alla produzione di
anticorpi contro l’actina.
Questo esame può essere di suppor­
to per la diagnostica della malattia
celiaca in pazienti dove l’esame
bioptico può rappresentare un serio
rischio:
• quando siano presenti ogni tipo
di controindi­cazioni per le procedure endoscopiche
• in importanti disordini della
coagulazione
• stato nutrizionale gravemente compromesso
• nelle donne gravide con storia di precedenti
poliabortività
• particolari situazioni di grave difficoltà logistica
Metodica: Immunofluorescenza indiretta
Substrato: Cellule epiteliali intestinali
Utilità diagnostica:
• indicatore di danno istologico severo della mucosa
intestinale
• il titolo anticorpale correla positivamente con
il grado di atrofia dei villi
• rappresenta il primo anticorpo a scomparire
dopo dieta priva di glutine prima degli anticorpi
anti endomisio IgA e anti transglutaminasi IgA
16
Fig. 9: Anticorpi anti Actina. Metodica Immunofluore­
scenza Indiretta. L’actina è una proteina presente nel
citoscheletro cellulare, continuamente polimerizzata e
depolimerizzata ed è espressione della motilità cellu­
lare, formazione e riparazione tissutale.
COLTURA DEL FRAMMENTO
BIOPTICO
Coltura del frammento bioptico
I test sierologici sono molto utili per lo screening
e monitoraggio della malattia celiaca, anche se per
la diagnosi l’esame bioptico rimane il test di riferimento. Il frammento bioptico può anche essere utilizzato
per la ricerca degli anticorpi anti endomisio e anti
transglutaminasi in situazioni particolari e può essere
di supporto alla diagnostica.
Recenti studi hanno dimostrato che i
meccanismi dell’attivazione immuno­
logica glutine-dipendente possono
essere riprodotti ponendo il tessuto
in coltura6. Quindi utilizzando il prelievo bioptico di un paziente celiaco in remissione e mettendolo in
coltura in presenza di peptidi di glia­
dina, si può indurre la produzione
in vitro di anticorpi anti endomisio
(EMA biopsy).
L’esame EMA biopsy rappresenta
un test di indagine di II livello da
eseguire solo in casi selezionati,
ad esempio per monitorare il follow-up dei bambini celiaci; in
pazienti con sierologia negativa ed
esame istologico che non mostra
atrofia dei villi; per monitorare i soggetti sottoposti a
dieta a carico di glutine dove il danno della mucosa
intestinale non sia ancora evidente.
Inoltre questo test può essere utile quando si presentino
difficoltà a livello dell’esame bioptico determinate da:
• casualità del prelievo
• celiaci latenti (assenza di atrofia)
• difficoltà tecniche: orientamento del pezzo
bioptico, taglio e colorazione
• soggettività di lettura
Procedura tecnica:
Il frammento bioptico di mucosa digiunale è
inserito in un mezzo di coltura adeguato e incubato
a 37° per 60-72 ore.
Dopo l’incubazione il mezzo di coltura viene trattato
come un campione di siero e quindi processato
per la ricerca degli anticorpi anti endomisio IgA.
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PREVENZIONE E TERAPIA
Prevenzione e terepia
L’analisi dei dati epidemiologici ha messo in evidenza
l’importanza della prevalenza della malattia celiaca;
inoltre grazie ai nuovi strumenti diagnostici è possibile
individuare nuovi pazienti fino ad oggi sconosciuti caratterizzati da forme cliniche poco evidenti.
Queste considerazioni hanno spinto la ricerca verso
lo studio di possibili terapie che consentano al paziente
celiaco di introdurre il glutine senza avere reazioni
sintomatologiche e danni a livello della mucosa intestinale.
La ricerca è principalmente rivolta ad intervenire su tre
principali meccanismi di seguito riportati.
Prevenzione dell’infiammazione:
Inibitori della permeabilità intestinale al glutine
Modulatori delle cellule T CD4 associate alla
patologia
Modulatori di CD8
Modulatori di cellule B specifiche per la risposta
anticorpale alla transglutaminasi
Modulatori enterociti
Detossificare il glutine prima che
arrivi all’intestino:
Proteasi specifiche
Polimeri non assorbibili con affinità ai peptidi del
glutine
Generici antinfiammatori:
Anti INFγ, anti IL15, anti IL10
Altri modulatori di attivazione linfocitaria
18
Riferimenti Bibliografica
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I-10-00-8_01_Dossier-12
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