Alliance
Medical
Ai Sigg. Medici
SEDE
Matera, 22 giugno 2006
OGGETTO: Servizio di Risonanza Magnetica
Si informa la SV che da giorno 26 giugno p.v. sarà attivato il Servizio in oggetto per esterni presso
il nuovo Reparto di Risonanza Magnetica dell'Ospedale Madonna delle Grazie di Matera.
Il Servizio sarà attivo dalle ore 8,00 alle ore 20,00 tutti i giorni escluso sabato e festivi
In allegato alla presente si allega copia della modulistica da compilare:
n. 1 questionario
n. 1 consenso informato
Tale modulistica va compilata affinché si possa verificare l'idoneità del paziente all'esame e va
allegata all'impegnativa.
Per prenotazioni e informazioni contattare il Call Center al n. 0835 311640, attivo tutti i giorni
escluso sabato e festivi dalle 9,00 alle 17,00.
Distinti saluti.
ALLIANCE MEDICAL SRL
Alliance Medical Srl - Lungotevere di Pietra Papa, 99 - 00146 ROMA
P.IVA 03725091007
Tel. 06/55.300.235 - 06/55.300.237 Fax n. 06/55.300.234
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Basilicata
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azienda sanitaria locale
matera
Ospedale " Madonna delle Grazie"
STRUTTURA COMPLESSA di RADIOLOGIA
Direttore Dott.ssa Antonella Piraccini
Tel. 0835/243.417
Fax 0835/243.443
MODULO per l'INFORMAZIONE ed il CONSENSO all'esame di RISONANZA MAGNETICA (RM) per i
PAZIENTI e per l'ASSENSO dei GENITORI o TUTORI di MINORI
Paziente, Cognome e Nome:
SCOPO e DESCRIZIONE dell'ESAME:
* La Risonanza Magnetica impiega elevati campi magnetici i quali esercitano forze molto intense (come se
fossero grosse calamite) su materiali ferromagnetici che Lei potrebbe avere all'interno del suo corpo, quali
protesi chirurgiche, schegge metalliche, pile di impianti cardiaci o simili.
* L'esame di RM non è assolutamente doloroso né fastidioso; qualche disagio potrebbe derivarLe dal notevole
rumore che la macchina produce nel suo normale funzionamento; si tratta di un rumore ritmico, metallico,
piuttosto forte, continuo ma variabile.
* Per l'esame Lei sarà distesa/o su un lettino (simile al tavolo di un apparecchio radiologico); spesso attorno
alla parte di corpo in esame viene posta una bobina, in pratica un'antenna che serve per trasmettere e
ricevere le onde di radiofrequenza. Poi Lei verrà introdotta/o all'interno di un largo cilindro dove il campo
magnetico è più intenso ma serve per ottenere le informazioni necessarie a stabilire l'eventuale presenza di
patologia.
* Per consentire la miglior riuscita tecnica dell'esame La preghiamo di rimanere tranquilla/o e di mantenere la
massima immobilità sul lettino per tutta la durata dell'esame stesso (solitamente 30-40 minuti).
* Nella sala comando il personale addetto La sorveglia durante tutto l'esame attraverso un vetro e tramite una
telecamera; un sistema di interfono Le consente di dialogare con il personale qualora Le venga richiesto o in
caso di necessità.
* Spesso l'esame richiede l'iniezione endovenosa di una sostanza (mezzo di contrasto paramagnetico) che
permette una migliore definizione delle strutture anatomiche e di quelle patologiche. Di norma questa sostanza
non determina inconvenienti; le reazioni awerse legate al suo utilizzo si presentano in meno dell'l% dei casi e
sono di solito localizzate nel punto di iniezione (senso di calore); rare sono te reazioni medio-gravi (0.05%) e
quasi sempre sono di natura allergica.
* Le informazioni richieste sono assolutamente necessarie per garantire che l'esame si svolga in condizioni di
regolare sicurezza, pertanto La preghiamo di leggere attentamente questo modulo e di rispondere alle
domande espresse nella richiesta.
RISCHI e CONTROINDICAZIONI:
v L'esame RM è pericoloso e non può essere eseguito se Lei è:
• portatore di pace maker cardiaco.
• portatore di protesi, clip, punti di sutura di tipo metallico ferromagnetico o di non accertabile
compatibilità con campi magnetici intensi che siano stati posizionati nel corso di interventi chirurgici
alla testa, colonna vertebrale, cuore, arterie e vene ad eccezione di quei metalli sicuramente
amagnetici.
• portatore di schegge metalliche ferromagnetiche dovute a traumi, colpi da arma da fuoco, esplosioni.
• nel primo trimestre di gravidanza.
v In altri casi l'esame può comportare alcuni rischi e l'esclusione o meno va valutata caso per caso in
rapporto alla necessità ed al rischio specifico; quindi è assolutamente necessario che prima dell'esame
Lei avverta il medico esaminatore se:
è affetto da claustrofobia, epilessia, anemia grave (falciforme).
•
• ha subito interventi chirurgici alla testa, cuore, occhi, schiena, grossi vasi.
• ha subito interventi ortopedici con impianto di protesi, chiodi, viti, fili metallici.
• è portatore di neurostimolatori; pompe per infusione di farmaci; protesi acustiche, oculari, dentarie;
spirale intra-uterina.
• ha lavorato come tornitore, saldatore, carrozziere, addetto alla lavorazione di vernici metallizzate.
• non può escludere con certezza lo stato di gravidanza.
PREPARAZIONE ALL'ESAME:
Prima dell'esame RM occorre:
• spogliarsi e indossare il camice che Le verrà consegnato dal personale addetto. Non è possibile entrare
in sala RM con indumenti di materiale sintetico, che portino ganci, cerniere, bottoni in metallo, ferretti
e punti metallici (tipo quelli della tintoria).
(continuo)
Tip. Publideo Policoro MT
•
•
•
•
togliere le lenti a contatto, apparecchi acustici, protesi dentarie mobili, cinti sanitari-busti, parrucche,
occhiali, orologi, fermagli/mollette per capelli.
lasciare nello spogliatoio carte di credito, telefonino, monete, gioielli, piercing, cinture, chiavi ed ogni
oggetto di metallo in genere.
asportare il trucco dal viso se si tratta di un esame alla testa.
non è necessario il digiuno, salvo diversa indicazione dello Specialista Radiologo nel caso di indagini
particolari.
Se le informazioni riportate in questo modulo Le risultassero poco comprensibili o se avesse dubbi in merito si
rivolga al personale di servizio in RM il quale Le fornirà ogni possibile chiarimento.
CONSENSO INFORMATO
Il Medico è tenuto a fornire una prova di aver informato il Paziente sull'esame proposto. Pertanto Le viene
chiesto di firmare questo documento, compresa la richiesta allegata.
nato il
Io sottoscritto
riconosco che la
natura, compresi i rischi, della prestazione sanitaria che mi è stata proposta: Risonanza Magnetica del
mi è stata spiegata in termini che ho capito, così come nella relazione
allegata, e che il Medico ha risposto in modo soddisfacente a tutte le domande che gli ho posto; inoltre ho
disposto di una proroga sufficiente per riflettere e DO IL MIO CONSENSO per la realizzazione dell'esame di RM
che mi è stato proposto.
* In caso di minore, interdetto, incapace la presente informazione è stata fornita alla Sig.ra/Sig
nata/o a
nella
la/il quale ha rilasciato il relativo consenso.
sua qualità di
Data
Firma del/la Paziente
il Medico prescrivente
il Medico Radiologo
timbro e firma
timbro e firma
N.B. Per le donne in età fertile: NEGO LO STATO DI GRAVIDANZA
Data
Firma della Paziente
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Basilicata
Ospedale " Madonna delle Grazie"
STRUTTURA COMPLESSA di RADIOLOGIA
a2e4nda sanitaria locale
matera
Direttore Dott.ssa Antonella Piraccini
Tel. 0835/243417 Fax: 243443
Richiesta di esame di Risonanza Magnetica
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Tel
Residente a
Via
Ambulatoriale _ Ricoverato _ DH
Peso
Kg
Pre/Post Ric.
U.O.
Trasportabilità
autonomo _
Barella _
Tel. int.
Stato di coscienza
sedia _
letto _
Necessità di assistenza
Anestesiologica
collaborante _
non collaborante _
No —
Sì
—
Anamnesi e segni clinici che motivano la prescrizione :
E' stata/o sottoposta/o ad indagini correlate? No _ Sì _: quali e con quale risultato?
Distretto corporeo per il quale è richiesto l'esame:
Paziente affetto da:
claustrofobia: no sì
- anemia falciforine: no sì
- epilessia: no sì
allergia a sostanze: no _ sì _, specificare quale/i ed il tipo di reazione
- cardiopatia grave: no _ sì _
Paziente portatore di:
•
pace maker: no _ sì _
•
protesi cardio-vascolari: no _ sì _ tipo e data di impianto
•
pompe per infusione di farmaci: no _ sì _ - neurostimolatori: no _ sì _ tipo
•
clip endocraniche, endo-orbitarie, endovasali: no _ sì _ tipo/data di impianto
•
sonde di derivazione ventricolare/spinale: no _ sì _ tipo/data di impianto
•
protesi auricolari, dentarie, ortopediche: no _ sì _ tipo/data di impianto
•
è in stato di gravidanza: no _ sì _ / dispositivi intrauterini: no _ sì _ tipo
•
altre protesi e/o corpi metallici (chiodi, fili, punti, ecc), schegge (da interventi chirurgici, traumi,
esplosioni, saldatore, tornitore): no _ sì _ tipo/data di impianto
•
ha lavorato come fabbro, tornitore, saldatore, carrozziere: no _ sì _
•
è stata/o sottoposto ad interventi chirurgici: no _ sì _
•
tipo/sede corporea
in data
Si allega il modulo di informazione e di consenso all'esame firmato dalla/dal Paziente.
Data
Tip. Publidea Pokoro MT
Il Medico prescrivente (Firma e timbro)