I sistemi di sorveglianza Carla M. Zotti Le infezioni ospedaliere “emergenti”: dalla sorveglianza agli interventi operativi ASO CTO - Torino 27 gennaio 2009 CDC 1986 : definizione di “sorveglianza epidemiologica” “la sorveglianza epidemiologica è la raccolta sistematica (continued) e progressiva (ongoing), l’analisi e l’interpretazione dei dati sulla salute essenziali alla pianificazione, al miglioramento, alla valutazione di attività in Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica diffusione a quanti ne hanno necessità. L’obiettivo finale è l’uso di questi dati per la prevenzione e il controllo. Un sistema di sorveglianza comporta una capacità funzionale di raccogliere, analizzare e diffondere i dati necessari ai programmi di salute pubblica” La sorveglianza attiva Studio di prevalenza Può essere utile per: stimare la prevalenza di pazienti a rischio di infezioni prevenibili ; quantificare la diffusione di pratiche a rischio (cateteri urinari o chirurgici a drenaggio aperto, chemioprofilassi chirurgica, ecc.); valutare la qualità diagnostica e il ricorso al laboratorio; interessare e coinvolgere il personale ospedaliero, dando visibilità al programma di controllo. Studi di prevalenza Non utilizzabili per confronti tra reparti/ ospedali. La frequenza di infezioni osservata dipende da: * case-mix * caratteristiche dell’ospedale (durata degenza) * qualità diagnostica * qualità della documentazione sanitaria * variabilità campionaria Studio di prevalenza regionale; Piemonte anno 2000. 1:04 0:57 0:50 0:43 VEG R O “S 0:36 ’ E NON 0:28 0:21 0:14 0:07 0:00 A”… Z N LIA ID P E DIO U T OS N U E’ GIC O L EMIO O Studi di prevalenza ripetuti Possono consentire il monitoraggio di situazioni locali Mantengono viva l’attenzione al programma Possono confrontare in tempi diversi situazioni “omogenee” valutando cambiamenti organizzativi / comportamentali. Misurare l’efficacia di interventi (studio prepost)? Attenzione alla numerosità!! Annali di Igiene (scanner) • Eseguire la depilazione immediatamente prima dell’intervento, preferibilmente con clipper (Raccomandazione IA) L’88% (750) dei pazienti è stato depilato: Vigilia dell’intervento (60%) Giorno dell’intervento (40%) Clipper 21% (12,7%) 17% (6,7%) Rasoio 71% (42,4%) 83% (33,6%) Crema 8% (4,5%) - • Tenere le porte della sala operatoria chiuse eccetto che nei momenti necessari per il passaggio di personale, attrezzature e paziente (Raccomandazione IB) 9 Durante l’intervento le porte sono aperte in media 12 volte; Nel 3% dei casi il numero di aperture è >50 e nel 25% >15 volte Nel 26% dei casi le porte non sono tenute chiuse 9 9 Sorveglianza continuativa Mirata alle infezioni ospedaliere che insorgono in pazienti esposti a procedure invasive (nei reparti di chirurgia, nelle unità di terapia intensiva…) E’ necessario attivare sistemi di sorveglianza continuativa, prospettici, condotti da personale esterno al reparto. Gli indicatori clinici possono costituire la base per confronti tra reparti/ospedali e nel tempo. Sorveglianza sulla base di indicatori clinici Quali indicatori: Infezioni delle vie urinarie per 1000 gg di C. vescicale Infezioni del sito chirurgico Batteriemie per 1000 gg di CVC Polmoniti per 1000 giorni di ventilazione assistita (tassi aggiustati ) Quali reparti: tutte le ICU, inclusa la terapia intensiva neonatale tutte le chirurgie Modalità di rilevazione dei dati: visita periodica in reparto da parte dell’ ICI rilevazione continua o per alcuni mesi l’anno Variabilità tra ospedali nell’incidenza di ISC Distribution of SSI incidence by surgical category 25 75th % operations infected 30 Percentiles 90th 20 50th 25th 15 10 10th 5 0 Abdominal hysterectomy Large bowel surgery Coronary artery bypass graft Vascular surgery Limb Open Hip Knee amputation reduction prosthesis prosthesis of fracture Emocolture per tipo di reparto in 768 episodi di sepsi % of episodes of sepsis 100% 80% 20% 0% 27% 40% 40% 53% 73% 60% 40% 10% 52% 42% 18% Total (768) 22% 4% Surgery (180) Not done Negative Positive 41% 20% 21% Medicine (354) ICU (185) 37% Oncoematology (49) Privitera G e Gruppo Sepsi, 2000 Pa ed N iatr ic ep s H hro ae l m ogy Pa at ed olo Sp ia t r gy ec ic ia l C O IC ar nco U e Ba l o g y G by U en e r ni t al I C G a C a r CU ar s d di tro io ot en lo ho t e gy ra ro ci lo c g N Su y e u rg e G en rosu ry e G ra r g e en l S r er u y a l rg M ery ed ic U ine ro Tr Ge O lo au ria bs gy m tri tet a c M ri & c O ed s rt ic h o in p e G yn aed ic ae s co lo gy % of HAB in each specialty Fonti di batteriemia per specialità 0% Central IV catheter Catheter-associated UTI Peripheral IV catheter Ventilator-associated RTI Surgical site infection Other 100% 80% 60% 40% 20% Piemonte 2005: Sorveglianza interventi di chirurgia generale ERNIECTOMIE n. interventi previsti in 8 mesi n. infezioni attese Rate NNIS (%) IC95% 10583 115 1,08 0,9-1,3 n. infezioni osservate Incidenza (%) IC95% 43 1,2 0,9-1,5 n. interventi previsti in 8 mesi n. infezioni attese Rate NNIS (%) IC95% 2963 130 4,38 3,7-5,1 n. infezioni osservate Incidenza (%) IC95% 68 9,2 7,1-11,3 n. interventi effettuati in 8 mesi 3732 con FU>24gg COLON, SIGMA, RETTO n. interventi effettuati in 8 mesi 737 con FU>24gg Piemonte 2005: Sorveglianza interventi di protesi anca Index Risk Index Risk 0 1 Belgio 1,5 % 1,8% (1,0-2,2) (1,4-2,8) Inghilterra 1,3% 2,3% Helics 1,4 2,8 (1,2-1,6) (2,4-3,0) Piemonte 1,0% 2,0% IC95% 0,5-1,8 1,2-3,2 Index Risk 2-3 3,6% (1,0-5,0) 4,3% 4,6 (3,8-5,6) 3,9% 1,1 -12,9 Il GiViTI è un gruppo collaborativo di Terapie Intensive Italiane che promuove e realizza progetti di ricerca indipendenti orientati alla valutazione e al miglioramento della qualità dell’assistenza www.giviti.marionegri.it Le infezioni in TI: il Progetto GiViTI Mappa della rappresentatività regionale dei letti delle 382 TI aderenti Le infezioni in TI: il Progetto GiViTI Curva di rischio di contrarre una infezione in TI 50 40 LOG RANK p=0.4450 30 20 10 0 0 5 10 Giorni dall'ingresso in TI Altre regioni Le infezioni in TI: il Progetto GiViTI 15 20 Piemonte La sorveglianza passiva Sorveglianza in Gran Bretagna. Anni 80 …basata sui dati di laboratorio La Infection Control Nurse, a fronte del dato microbiologico che segnalava l’esistenza di una infezione, provvedeva ad una revisione del dato in reparto, ad una sorveglianza “informale” delle misure di controllo in atto, alla proposta di misure di intervento mirate. La sorveglianza basata sul laboratorio - Identificazione delle epidemie e di eventi “sentinella” - Andamento delle antibioticoresistenze -Andamento di alcune infezioni Sorveglianza basata sul laboratorio E' condizionata da accuratezza dei dati di laboratorio, utilizzo del laboratorio da parte dei reparti; disponibilità di un sistema informatizzato. La sorveglianza di TUTTE le ICA migliora l'inquadramento microbiologico, la scelta terapeutica, il rapporto clinici-laboratorio ma è DIFFICILE DA COORDINARE La scelta di sorvegliare ALCUNE infezioni può garantire buona SENSIBILITA’ (IVU, batteriemie). Sorveglianza basata sul laboratorio La sorveglianza di microrganismi selezionati può essere rivolta a microrganismi EPIDEMIOLOGICAMENTE importanti La sorveglianza delle epidemie comporta una attenzione quotidiana ai ceppi isolati e al loro pattern di antibioticoresistenza; Si tratta proprio di un’epidemia? E’ opportuno avere un QUADRO DI RIFERIMENTO del reparto / ospedale in osservazione. Quali microorganismi sentinella? Sorveglianza fortemente raccomandata CeppiMDR MDR(VRE, (VRE,MRSA, MRSA,ESBL+, ESBL+,P.aeruginosa, P.aeruginosa,ecc.) ecc.) Ceppi TBcomplex complex TB Legionellaspp. spp.(ceppi (ceppiisolati isolatidall’uomo) dall’uomo) Legionella C.difficiletossinogenico tossinogenico C.difficile Ceppidi diisolamento isolamentoinconsueto inconsueto ooassociati associatiaapossibile possibile Ceppi utilizzo bioterroristico (B.anthracis, C.diphtheriae, ecc.) utilizzo bioterroristico (B.anthracis, C.diphtheriae, ecc.) Da valutare in base alla epidemiologia locale e alle risorse disponibili Virusenterici enterici(Rotavirus, (Rotavirus,Norovirus) Norovirus) Virus Salmonella Salmonella RSV RSV N.meningitidis N.meningitidis Aspergillus Aspergillus 2006 m e 2005 ira in o bi sa - lis m -c er ef ot op ax en e im ci na P. a er ug m lic E. co m iu ec fa E. P. nc om va is id de rm S. ep i ip ro flo xa ic in a xa ci llin -o xa -o re us S. au a 2004 ci llin a % ceppi R 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prevalenza di fenotipi di antibioticoresistenza isolati in Piemonte nel triennio 2004 - 2006 EARSS - S. aureus: resistenza alla oxacillina nel 2007 32 34 EARSS – E.coli: resistenza ai fluorochinoloni nel 2007 22 32 EARSS – P.aeruginosa: resistenza ai carbapenemi nel 2007 20 27 La sorveglianza basata sulla farmacia La farmacia è trasversale a tutte le UO e rappresenta un punto di confluenza delle richieste Possiede dati interessanti relativi ai consumi (per ospedale, per UO, per singolo paziente ) Può funzionare da sentinella anche per problematiche correlate al controllo delle infezioni (richieste anomale, incremento dei consumi di farmaci o dispositivi, etc), E “di frontiera” tra l’area sanitaria e quella amministrativa. La sorveglianza basata sulla farmacia Analisi dei consumi di antibiotici e dell’utilizzo Danno modo di conoscere e descrivere le quantità e tipologie di antibiotici utilizzate e le loro variazioni nel tempo per l’ospedale, tra reparti, in raffronto con altre strutture, ecc. I “numeri” diventano descrittori della pratica prescrittiva. Normalmente vengono elaborati in DDD. Devono essere riferiti agli utilizzatori, per una opportuna diffusione delle conoscenze. Variazione delle DDD nel tempo in un Ospedale farmaco cefazolina DDD/00 DDD/01 DDD/02 3,04 3,40 3,34 DDD/03 3,89 ceftriaxone ceftazidime cefotaxime 4,51 1,90 1,07 7,48 4,91 1,67 1,54 8,12 5,54 1,65 1,44 8,63 5,98 1,54 0,70 8,22 amoxi-clavul. 12,40 15,68 23,44 26,72 vancomicina teicoplanina 1,19 1,15 2,34 1,35 0,88 2,23 1,50 0,83 2,33 0,78 1,34 2,12 Indagine sulle attività di sorveglianza e controllo delle ICA negli ospedali pubblici italiani ( Gennaio 2000) Indagine condotta in 535 ospedali pubblici in Italia (tutti gli ospedali > 300 beds, 50% di quelli <= 300 beds; tasso di rispondenza 80%) Risultati: Prontuario ospedaliero Commissione Farmaco-Terapeutica Sottocommissione antibiotici Richiesta motivata Sorveglianza dell’uso di antibiotici (DDD) Posti Prontuario CFT Posti Prontuario CFT letto letto osp. osp. < 150< 150 2222 29 29 151-500 48 151-500 5050 48 75 > 500> 500 9797 75 CA 90% 50% 18% 41% 12% Richiesta Uso atb. CA Richiesta Uso atb. motivata (DDD) motivata (DDD) 5 88 18 18 5 1414 44 44 12 12 3535 58 58 19 19 La sorveglianza basata sulle SDO Negli ultimi 5-6 anni si sta valutando l’opportunità di valutare la frequenza di ICA sulla base delle informazioni riportate sulle schede di dimissione. Le esperienze disponibili evidenziano Bassa sensibilità (10- 15%) nel rilevare le complicanze infettive più comuni (ISC, VAP) Maggiore sensibilità (40%) nel rilevare eventi gravi che richiedono nuovo ricovero (infezioni in interventi ortopedici e cardiochirurgici) Uso delle SDO nella sorveglianza delle ISC N° di pazienti con infezione in ambedue le fonti Codici certi Codici certi + codici infezione d’organo Codici certi + codici incerti Codici certi + infezione d’organo + incerti N° infetti secondo Sensibilità l’indagine, LC 95% ma non secondo la SDO N° infetti secondo la SDO, ma non secondo l’indagine Specificità LC 95% 10 10,3 (4,3-16,4) 87 14 99,8 (99,6-99,9) 18 18,6 (10,8-26,3) 79 51 99,1 (98,9-99,38) 12 12,4 (5,8-18,9) 85 16 99,7 (99,6-99,9) 20 20,6 (12,6-28,7) 77 53 99,1 (98,9-99,3) M.L.MORO J Hosp Infect 2004 La sorveglianza di processo SORVEGLIANZA DI PROCESSO SECONDO HALEY (1985) Sorveglianza mirata al raggiungimento di obiettivi specifici, condotta per valutare esiti di intervento o modalità assistenziali (= VALUTAZIONE DI EFFICACIA) Là dove è nota l'associazione tra un fattore di rischio (modalità assistenziale) e l'infezione, è possibile misurare sia la frequenza di azioni scorrette sia la riduzione di incidenza a seguito di interventi correttivi Harbarth S. et al J Hosp Infect 2003; 54:258-266 SORVEGLIANZA DI PROCESSO (delle pratiche assistenziali) Sceglie pratiche assistenziali notoriamente associate ad un aumento di rischio Effettuata più volte in un anno Parte da un dato di conoscenza del problema per introdurre una correzione e misurare la riduzione di frequenza Indicatori protocollo CV Tempo 1 Tempo 5 1 Indicatori protocollo CVC Presenza del protocollo in reparto 73,7 89,3 Tempo 1 2 19 Lavaggio mani? Sa che c’è e dove Indicatori protocollo LDP 71,8 86,2 Indicatori protocollo CVP1 per lavaggiodel disponibile? 20 Materiale Presenza protocollo in reparto Tempo 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Lavaggio mani? 21 Tempo 5 91,2 56,8 Materiale 2 per Saposizionamento che c’è e dove CVC? Materiale per lavaggio disponibile? 3 cutanea? Scheda di Braden in documentaz? 85,6 22 Antisepsi Materiale per posizionamento 91,8 4 CVP? Compilata in modo completo? 23 Utilizzo criteri per scelta CVC? Antisepsi cutanea? 82,5 5 Aggiornata? Deflussore collegato a CVC tramite dispositivo valvolato? Utilizzo criteri 24 per scelta CVP? 73,1 6 Compilata per tutti i pz a rischio? 74,3 Deflussore collegato a angioset? 74,3 7 Utilizzo scheda “cambio posture” 25 Medicazione sterile? Utilizzo cannula? 57,5 8 Compilata in modo completo? Ispezione giornaliera sito? 26 Medicazione sterile? 92,5 9 Se non utilizzata, mobilizzazione? 27 Registrazione? Ispezione giornaliera sito?10 Presidi per postura pz? 70,0 carteggio previsto? Registrazione? 28 Utilizzo11 Se Braden<16, presidio antidecubito?41,8 Sostituzione medicazioni? 52,5 correttamente? 29 Se sì, compilato altri criteri? 12 Se no, 83,7 Sostituzione CVP? Carteggio consegnato a pz dimesso con CVC? 53,7 30 13 Scheda bilancio idrico? Sostituzione deflussori? 58,7 secondo tempiprotocollo? previsti? secondo 14 Igiene 31 Medicazione Soluzione eparinata per CVP? 33,7 della LDP? predefinito? 15 Stadiazione CVC secondo schema 32 Sostituzione Preparazione eparinata secondo protocollo? 33,1 E’ registrata? 16 Sostituzione infusioni come previsto? 33 di utilizzo? Disinfezione prima 41,8 Scheda compilata in modo completo? 17 34 Se patrimonio venoso buono, prelievi non da CVC? 18 Rispettati i tempi di rivalutazione? 35 Eparinizzaz secondo indicazioni ditta produttrice? 19 Medicazioni eseguite da protocollo? 75,6 20 Materiale per medicazione sempre disponibile? 89,3 96,2 98,7 88,1 1 Tempo Tempo 5 100 55,0 85,6 77,5 91,2 53,1 90,0 87,5 40,6 92,5 60,6 89,8 56,8 89,8 15,6 87,5 34,3 66,8 36,2 90,0 83,7 Tempo 5 63,1 21,2 65,0 76,8 42,5 60,0 45,6 25,0 99,3 20,6 86,8 58,0 58,7 29,3 61,2 65,0 73,1 49,3 65,6 17,5 16,8 39,3 60,0 6,8 20,0 66,8 48,1 82,5 66,8 53,7 56,2 63,7 63,7 74,3 38,1 86,2 40,6 61,2 36,2 70,6 53,7 44,3 87,5 100 78,7 100 85,6 92,5 85,6 36,2 36,8 63,7 45,0 30,0 34,3 69,3 47,5 81,8 55,6 56,8 63,1 Prima Sfida Mondiale per la Sicurezza del Paziente “Le cure pulite sono cure più sicure” Obiettivo: Ridurre le infezioni correlate all’assistenza Igiene delle mani come pietra miliare Clean care Piemonte 2007 Professioni: adesione all‘igiene delle mani 100% Pre-Implementazione Post-Implementazione 71% 75% 71% 54% 50% 47% 40% 54% 42% 22% 25% 0% infermieri medici operatori supporto altro Clean care Piemonte 2007 Indicazioni: adesione all‘igiene delle mani Pre-Implementazione Post-Implementazione 100% 75% 68% 73% 79% 73% 65% 54% 50% 54% 50% 37% 34% 25% 0% Prima contatto Prima asepsi Dopo liquido Dopo contatto Dopo ambiente Ci può essere controllo delle infezioni senza sorveglianza? “Ci può essere controllo delle infezioni senza sorveglianza, ma chi lo pratica senza misurare.. …farà un viaggio nello spazio senza strumentazioni, incapace di conoscere la propria rotta, la probabilità di errore, la direzione del viaggio e in che momento del viaggio si trova.” R.Wenzel 1988.
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