Anastomosi EC/IC a Basso ed
Alto Flusso : Esperienze Italiane
Eugenio Benericetti
PARMA
Innanzitutto è bene chiarire che il termine ALTO e BASSO
Flusso è riferito alla fase precoce postoperatoria. (Io preferisco
definirli Bypasses con donor epicranici (ATS, AO, AReAu) e
Bypass con Graft cervico-encefalici.)
Ciò che accadrà nella fase tardiva, è solo oggi parzialmente
predittibile ed un Basso Flusso potrà divenire un Alto Flusso.
Sarebbe, infatti, difficile definire quello mostrato “Bypass a Basso Flusso” anche
se quando fu eseguito era tra una ATS di 1,2 mm  ed un ramo della ACM di
0,8-1 mm .
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Sono mostrati due HF grafts arteriosi eseguiti sulla biforcazione di M1 e su
M2
La sproporzione diametrale di (2) non sembra diminuire il territorio di
perfusione.
Teoricamente, in caso di A.Angolare di buon  si avrebbe lo stesso risultato
anche scegliendo quindi un Graft fra ACE ed M3
Le domande da porsi dovrebbero essere :
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Perchè eseguire un Bypass ?
Come eseguire un Bypass ?
Quando eseguire l’occlusione della ACI ?
Perchè eseguire un Bypass ?
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Per creare una situazione parafisiologica anche se il BOT
fosse negativo (pur eseguito con valori di P.A.Sistemica bassi)
Per evitare, seppur rare, conseguenze della modifica
emodinamica con rischio di creare Aneurismi de novo
iatrogeni
Perchè eseguire un Bypass ?
La decisione di eseguire un Bypass EC/IC se non a BOT
chiaramente positivo non è sempre semplice.
A volte,
personalmente, ho rimpianto di non averlo eseguito .
Il basso rischio chirurgico e la tecnica relativamente semplice
dovrebbero indurci a non scegliere mai la strada più rapida ma,
al contrario, quella più sicura.
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Quale TIPO di Bypass ? Con Vasi Epicranici o
con Graft tra ACE ed ACM ?
Se si sceglierà un GRAFT dovrà essere Venoso
o Arterioso ?
Se si opterà per un bypass con vasi Epicranici
quale si userà ?
Quale Vaso ricevente si userà ?
Se dovremo chiudere la ACI nell’Emisfero Dominante sarà
a minor rischio, a vasi donatori e riceventi di buon , un
bypass STA-MCA.
Lo stesso per Aneurismi della
ACM
Se dovremo eseguire un Bypass EC/IC in un soggetto con
poligono di Willis fortemente deficitario o dovremo
chiudere la ACI dell’emisfero non dominante o la ATS
sarà ipoplasica sarà preferibile un GRAFT
La scelta del GRAFT da usare è senz’altro la
ARTERIA RADIALE
Dall’esperienza maturata in Cardiochirurgia si sa che la reazione
intimale “cronica” al flusso arterioso è assai diversa dalla risposta
arteriosa.
Inoltre l’anastomosi con l’ARTERIA è veramente semplice con un 8-0 o
9-0 .
Ancora il Ø della ARTERIA è scarsamente modificato dal flusso
arterioso. La vena, se ben preparata, può dilatarsi molto rendendo
incoerente Ø del donor e recipient vessel.
L’Arteria Radiale può essere sacrificata tranquillamente dopo Test di
Allen ma noi preferiamo uno studio Angiografico
Se la scelta sarà un Bypass STA-MCA
Sarà preferibile
RAMO FRONTALE
Infatti anni ed anni di esperienza e di controlli angiografici
sistematici hanno mostrato che il ramo frontale della
ATS essendo più ricco di miocellule nella media dà una
più facile ipertrofizzazione, se necessaria.
In caso di STA-MCA o OA-MCA Bypass è utile
favorire il flusso naturale. Per tale ragione
in caso di prevista Occlusione della ACI
sarà
favorevole
un’
ANASTOMOSI
SOPRASILVIANA ed in caso di prevista
Occlusione della ACM una ANASTOMOSI
SOTTOSILVIANA o AO-AAng.
Quando eseguire l’occlusione della ACI ?
A nostro parere mentre in un Bypass STA-MCA o OA
l’occlusione è rimandabile anche di 20-30 gg. nel
GRAFT un HF bybass (Graft) deve tener conto che :
 La CONTRAPPOSIZIONE di Flusso potrebbe
determinare
uno
stress
pericoloso
sull’aneurisma. Non attendere in Aneurismi
Rotti
 La alterazione autoregolativa potrebbe portare ad
una Sindrome da Iperperfusione con edema
e deficit “progressivo” del tutto dissimile da
quello ischemico.
IIIIIII
IIIIIII
PROBLEMI VASCOLARI
1. Doppler intraoperatorio
2. Flussimetro US intraoperatorio
3. Angiografia Intraoperatoria
4. Tecniche Neurofisiologiche
5. TEST di OCCLUSIONE
preoperatoria (BOT)
Eugenio Benericetti
PROBLEMI VASCOLARI
Eugenio Benericetti
flussimetro
STA-MCA bypass
Graft A o V Carotide-ACM
PROBLEMI VASCOLARI
Eugenio Benericetti
Il successo di un Bypass EC/IC
dipende da:
•Gradiente Donor V / Recipient V
Donor vessel
Recipient vessel
•Stato della Tunica Muscolare
del Donor Vessel
•Contrapposizione o sinergismo
di flusso (tipo di anastomosi : a T,
a muso di Tinca, a Becco di
Clarino,sopra o sotto silviano.)
PROBLEMI VASCOLARI
Eugenio Benericetti
Il bypass mostrato nell’immagine fu eseguito
dall’autore molti anni fa. E’ stato più volte
utilizzato in lavori dati alle stampe non perché sia
l’unico ad alto flusso ma perché all’atto dell’ intervento era 1 mm di ø ed in tempi brevi si è, poi
notevolmente ipertrofizzato. Il paziente era
Donor vessel portatore di occlusione della ACI omolaterale e
stenosi serrata (>80% all’angiografia) dell’ACI
controlaterale.
Recipient vessel
PROBLEMI VASCOLARI
Flusso veloce
Ø piccolo
Eugenio Benericetti
Flusso medio
Ø medio
Flusso lento
Ø largo
PROBLEMI VASCOLARI
Eugenio Benericetti
Il Flusso Ematico della ACM è da 90 a 120 ml/min . Se i circoli
collaterali fossero 0 (ma anche nell’occlusione di M1 prossimale vi
sarebbero comunque circoli transcorticali) il bypass dovrebbe portare
100 ml. Circa. A 70 cicli cardiaci/min sarebbe necessaria una portata di
1,4 ml per ciclo. Una ATS con Ø di 1,3-1,5 mm e assenza di stenosi nel
sito anastomotico il flusso sarebbe garantito a RCV (Res.Cer.Vasc.)normali.
PROBLEMI VASCOLARI
Eugenio Benericetti
Vantaggi del Bypass EC/IC versus graft
1. Permane pervio a distanza di molti anni
2. Si adegua alla necessità
3. Se si sceglie il vaso opportuno, a seconda
dell’approccio (AO o ATS) si ha meno “impaccio”
nell’esecuzione dell’intervento successivo.