LA SOLUZIONE CAUTELATIVA
G. Potalivo, G. Cerulli
International Orthopedic & Traumatologic Institute
Nicola’s Foundation ONLUS
Let People Move Research Institute
Variabili nella ricostruzione del LCA
Scelta del graft
Posizione dei tunnel
Tensione del graft
Fissazione del Graft
Tunnel Motion
Graft
Swirtun, 2008
Healing
Trojani, 2010
Reinardt, 2010
Cheathman, 2010
Scelta del Graft
Il graft biologico è la prima scelta
Ma
Legamenti Sintetici
“Rimangono una indicazione di
nicchia”
Scelta del graft: punti a favore
Graft
Surgical
Technique
Ligamentisation
BPTB
√
√
GR-ST
√
√
Allograft
Synthetic
graft
Donor
site
morbidity
Longevity
Adverse
reactions
Total
√
√
4
√
√
√
5
√
√
?
√
√
?
Time
2
√
Sommer , 2000. Woo, 2003. Markolf et al., 2003
3
Materiali biocompatibili
CARBON FIBER
GORE-TEX
DACRON
Non avevano le proprietà di un
tessuto biologico e incapaci a
stimolare la proliferazione
cellulare
“Polyester Fiber”
POLYETHYLENE
TEREPHTHALATE (PET)
Stimola la produzione di tessuto biologico
ACL remnant
Better results from 1982 to 2000
Ligament kind
Year
Matherial
Leeds-Keio
1982
Woven polyester fibers
Tubular bundle with porous coating
Gore tex
1986
Polytetrafluoroethylene (PTFE)
Single strand into multiple loops
Polyester
1985
Polyester composites
Dacron
1989
Polyester Woven velour with a central
core of tightly woven tapes
LARS
2000
Polyethylene Terephtalate
Tribologia
Sinovite
”…the foreign-body reaction induced by the synthetic
particles led to giant cell aggregation and synovial
hypertrophy close to the wear debris.”
Olson
UP TO DATE REVIEW
“Only one study reported
complication related to knee
synovitis which may have been
secondary to LARS rupture”
AUTORE
SINOVITE
Lavoile 2000
Nau 2002
Liu 2010
Gao 2010
Huang 2010
Ventura 2010
Ghalayini
2010
OUR STUDY
Not reported
0
Not reported
1
Not reported
Not reported
total
Machotka
2010
1988
Not reported
0
1 / 212
Cerulli
(0,47%)
2011
Tribologia
BUT
“…surface-surface contact… subsequently cause
third body wear.”
“there is a need for synthetic tissue designs
to have improved frictional characteristics or
to use a scaffold structure that encourages
tissue in-growth”
Thomas
2011
Nostro approccio
-Validazione biomeccanica
-Rigorosi principi etici nella indicazione
- Consenso informato “dedicato”
- Tecnica chirurgica corretta
Nostro Modello di consenso informato
Consenso informato per l’intervento chirurgico di ricostruzione del
legamento crociato anteriore con I.A.B.
G. Cerulli *, A. Caraffa*, A. Mencarelli °
*Università di Perugia, Clinica Ortopedica e Traumatologica di Perugia
° USL n.3 Regione Umbria, Servizio di Medicina Legale
La Soluzione Cautelativa
Indicazioni:
- “Codificate”
- “Giustificate”
- In evoluzione
- Proprie del chirurgo
Derivano dalla ricerca e da
trials clinici
Indicazioni soggettive
dell’operatore, senza
un razionale scientifico
dimostrato
Indicazione “CODIFICATA”
• Età > 45 anni
• Instabilità rotatoria sintomatica
clinicamente e biomeccanicamente
• No reazioni di corpo estraneo vs
tessuto sintetico
• Motivazioni individuali specifiche
• Attività sportiva medio/bassa
Rari “Special Cases”
Indicazione “CODIFICATA”
“The elderly have become one of
the most important target groups
in the world of sports”
FENOMENO SOTTOSTIMATO!
Tokarski et al. 2004
Indicazione “GIUSTIFICATA”
Casi selezionati di soggetti
al di sotto dei 40 anni
 “Occasione della vita”
 Ben motivate situazioni soggettive
“particolari” dello sportivo che gli
impongono un rapido recupero
 Sportivi a fine carriera
 Soggetti giovani con lesioni parziali LCA
La nostra esperienza con calciatori
professionisti e semi-professionisti
Serie A/B I e II divisione
25 casi
Tutti i casi snono stati trattati con la tecnica “All-Inside” e
valutati clinicamente e con test funzionali e biomeccanici
In 24 casi su 25 trattati
Pazienti soddisfatti, rapido ritorno alle attività
sportive, stabilità soddisfacente, no dolore,
no sinoviti e buona forza muscolare
Un caso di
fallimento
Un calciatore professionista di 27 anni
Alla ripresa dell’attività agonistica dopo circa 2 mesi
Durante un’azione di gioco
“cedimento” del ginocchio operato
con insufficienza del neo-LCA
Nuovo intervento chirurgico di ricostruzione del LCA
con graft biologico
…..E IL LEGAMENTO ARTIFICIALE ?
Il legamento artificiale appariva ancora
meccanicamente valido
NOSTRO ERRORE
La fissazione nel tunnel femorale
dello IAB con viti ad interferenza
dedicate
in questo caso “insufficiente”
Il legamento artificiale usato come IAB
nello sportivo over e under 45
trova indicazione in una “nicchia” di casi
ben selezionati e correttamente informati
Esperienza personale
prof Cerulli
From March 2000 to May 2011
493 ACL reconstruction with synthetic graft
8% of all ACL reconstruction
SECOND LOOK
ALL-INSIDE CON I.A.B.
73 GIORNI
4 MESI
9 years follow up
Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011
Methods
25 pazienti (18M- 7F) età media 46.2 (min 30- max 60)
Valutazione Clinica
Score Clinici
Valutazioni biomeccaniche
9 years follow up
Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011
22 pazienti su 25
88% Risultati buoni o eccellenti
Nella nostra review
Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011
After 5 years the outcomes of the synthetic one are not
as bad as was believed for many years
Paper
Koos
Lavoile 2000
73.5-93
Nou 2002
No
differences
IKDC
94%
Huang 2010
95%
Average
81.91
Ghalayini 2010
OUR STUDY
No
differences
No differences
Gao 2010
Ventura 2010
Lachman
Pivot
Shift
No
differences
Complete
KT 1000
1.5±1.6mm
KT 1000
2.6mm
23.5%
92%
Telos
Sintetico 4.86
Rotuleo 2.38
Telos
Sintetico 1.2
Rotuleo 2.4
No differences
82.9-89.9
Strumental
Laxity
3-7 mm
Synthetic 92.2%
BPTB 87.5%
Liu 2010
Rom
No diff a 5 aa.
92%
24% - - 64% + - 8% + + 4% + + +
84% - - 8% + - 4% + + 4% + + +
KT 2000
40% <2mm
52% 2-4mm
8% <4mm
Nella nostra review
Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011
Conclusioni:
In alcuni casi ben selezionati, il
legamento artificiale può essere
considerato una valida alternativa alla
ricostruzione biologica
“ARMA IN PIÙ”
Nelle mani del chirurgo del ginocchio
nel rispetto delle indicazioni
 Corretta informazione del paziente
 Indicazione selettiva
 Tecnica chirurgica precisa
 Riabilitazione dedicata
LA SOLUZIONE CAUTELATIVA
G. Potalivo, G. Cerulli
GRAZIE