Sabato 3 Marzo 2012
Aci Sant’Antonio-Osteobiotech
Catania
10 anni di ricostruzione Legamento Crociato
Anteriore con legamento sintetico LARS
Antonelli S.*, Mancini D.°
*Clinica Luccioni – Potenza
°Università di Napoli “Federico II”
Graft ideale
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•
•
•
Resistenza meccanica vicina all’ LCA nativo
Integrazione ottimale
Ripristino biomeccanica e propriocezione
Tempi di recupero più rapidi
Assenza di morbidità legata al prelievo
Tecnica quanto più riproducibile possibile
Costi contenuti
LARS I generazione Anni’80
Esperienze
disastrose
Rotture precoci
Sinoviti
CAUSE DI FALLIMENTO
RESISTENZA INSUFFICIENTE: rotture precoci e medio termine, allentamenti
-Elasticità e resistenza insufficiente alla trazione in continuo : dovuto alla scelta del materiale
-Alla deformazione : perché tessiti o a maglia
-Alla flessione trazione rotazione : dovuto a attriti tra le fibre
-Tecnica approssimativa
BIOCOMPATIBILITA’ ALEATORIA : sinoviti acute con eliminazioni e croniche
-Desensimaggio parziale (eliminazione insufficiente dei grassi di ensimaggio citotossici).
-Microporosità insufficiente (50 micron)
TECNICA APPROSSIMATIVA : fallimenti meccanici e biologici
-Isometria approssimativa (artrotomia)
-Conflitti con la gola
-Angoli killer
-Tensione eccessiva (attrito sulla cartilagine)
-Non utilizzo del residuo di LCA (apporto di cellule, vasi, fattori di
crescita) colonizzazione fibroblastica parziale o nulla.
LARS II generazione Anni 2000
• Poliestere tereftalato (PET) ad alta
tenacità
• Variabile dimensione e numero delle
fibre (sesso, verso, peso)
• Segmento attivo intrarticolare è
composto di fibre longitudinali
parallele ed orientate in modo da
riprodurre la direzione delle fibre
anatomiche
• Variabilità della resistenza alla
trazione in base al numero di fibre
(80-100-1200)
Fibre
intrarticolari
libere
Fibre
intrecciate
•
•
•
•
•
•
Microporosità aumentata 400μ
Migliorati i materiali
Diversa organizzazione tissutale
Fibre libere intra-articolari
Elevata purificazione
Tecnica più precisa
↑ Durata
↑ Resistenza
↑ Tecnica
↑Biocompatibilità
favorisce la
crescita di
Tessuto
biologico
Vantaggi dei legamenti sintetici
•Nessun prelievo con relative complicanze
•Rispetto dell’ osso e dei tessuti molli
•Nessun indebolimento del ginocchio
•Velocità di esecuzione
•Ridotto dolore nel postoperatorio
•Riabilitazione precoce
•Rapido recupero delle attività sportive e lavorative
•Possibili ricostruzioni multiple
•Migliore cosmesi
13èmes Journèes Lyonnaises de Chirurgie du Genou
“Le Genou et le sport”
Lyon 2008
“Influence of the number of Harmstring harvested ACL Graft”
Isokynetic Evaluation
Dejour et al.
Valutazione del deficit funzionale in seguito a prelievo tendineo
Deficit funzionale
esaminato
Prelievo
rotuleo
Prelievo
Semitendini
Globale
7,5%
5%
Quadricipite
9,6%
6,4%
Semitendini
5%
16%
Tutte le strutture del ginocchio sono in equilibrio biomeccanico!!!
LARS: attuali indicazioni
•Età > 30 anni
•Individui motivati
•Rotture parziali (Augmentation)
•Sportivi di livello medio-alto
•Necessitano di un recupero veloce (lavoro o sport)
•Casi in cui non è possibile prelevare tendini (revisioni)
Esperienza personale
• Utilizzo dal 2001
• Tecnica personale
• Bassissima % fallimento
• Circa 1.700 legamenti impiantati
Punti fermi
• Conservazione anatomia
Assenza di deficit muscolari
• Assenza complicazioni legate al prelievo
•
No autografts
Nessun dolore anteriore
• Nessun ematoma
• Recupero rapido
•
Pieno recupero in 40-60gg
• Revisioni più “gestibili”
•
Nessun ulteriore prelievo
• Facile disponibilità
Punti fermi
Conservazione del residuo
Preservazione dei sistemi propiocettivi
Nessun limite di età
Bassissima frequenza di complicanze
Possbilità di revisione
Punti fermi
Biointegrazione
•“Tutor” for fibroblastic recolonization
•IntraArticular Scaffold
•“Ligamentization process is still
poorly understood in the human knee”
Claes,Verdonk et al.:Am J Sports Med. 2011 Nov;39
•“A tendon never will become a ligament”
Clancy’81,Shino’84,Curtis’85,Holden’88,Oakes’93
Punti fermi
Angolazione variabile dei tunnel
Variiabilità del posizionamento dei tunnel
• Rispetto dell’anatomia individuale
•
Chirurgia basata sul paziente
Mininvasività
Riduzione tempo operatorio
Procedura artroscopica
Risultati estetici migliori
Accurata Notch-Plasty
Tunnel tibiale
Tunnel femorale
Posizionamento
Fissazione
• Titanio
• Viti ad interferenza
8x30
9x30
• Cambre
• Riassorbibili
Conservazione del residuo
PRESERVAZIONE DEL MONCONE
• Favorire apporto di elementi riparativi nella parte
prossimale
• “LIGAMENTIZZAZIONE” → fibroblasti intrinseci
• Conservare la propiocezione
LCA organo sensoriale
Numerosi recettori neuronali
Azione contrazione
volontaria massimale
Aggiornamento
programma muscolare
Propiocezione
Interazione con
muscolatura circostante
Non è possibile ripristinare biologia, neuromorfologia e la biomeccanica
Classificazione del residuo
Maeda et al.:Vol 27, No 9 (September), 2011
Integrazione del graft
Post Operatorio
2 mesi dall’intervento
Procedura artroscopica
Antero Lateral
Capsular
Legament
Reconstruction
Mininvasività
45gg dall’intervento
Lesioni legamentose multiple
LCA+LCP
Controlli
• Effettuare una valutazione clinica
• Valutare la soddisfazione e la ripresa dell’attività sportiva
• Valutare la biocompatibilità
• Estendere le indicazioni?
30 pz. Esaminati
30 pazienti maschi
Età media: 31 anni (23-36)
Follow-up medio 75 ± 13 mesi
Valutazione clinica: IKDC 2000; Lysholm; VAS;
Valutazione bio-meccanica: KT1000; GnRb
Lesioni Associate
•Menisco mediale: 13
•Menisco laterale: 7
•Lesioni condrali I-III : CFE 12; CFI 6; Troclea 2; Rotula 5
•Legamento collaterale:
LCI 2
•Viti in titanio
Cambra distale 2 casi
•1 FALLIMENTO DOCUMENTATO
LCE 0
Biopsie
•2 Casi in corso di second-look
•Tessuto connettivo fibroso con collagene di tipo I - III
•Vasi orientati lungo l’asse del legamento
•Nessuna reazione infiammatoria o detriti
Riabilitazione post-operatoria
• Tutore articolato per 21 giorni rimosso durante la riabilitazione
• Carico protetto immediato per 7 gg e poi libero se tollerato
•Mobilizzazione progressiva e completa in 10-15 gg
•Esercizi isometrico per il quadricipite da subito
• a 20 giorni: esercizi propriocettivi
•a 40 giorni esercizi isocinetici
• a 40 – 60 giorni: corsa
• a 60 - 90 giorni: ritorno all’attività sportiva
In assenza di lesioni condrali 3°- 4° grado
Risultati
Soddisfazione
V.A.S. (1-10)
•Molto soddisfatti: 24/30 - 80%
•0-1:
23/30 - 77%
•Moderatamente soddisfatti: 5/30 – 17%
•2-3:
6/30 – 20%
•Insoddisfatti: 1/30 – 3%
•>3:
1/30 – 3%
Risultati
Lachman
0-2 mm.
3-5 mm.
> 5 mm.
25 (83 %)
4 (14 %)
1 (3 %)
Limitazione della flessione
0-5°
6-15°
> 15°
28 (93 %)
2 (7 %)
0
Limitazione della estensione
0-5°
3-5°
> 5°
29 (97%)
1 (3 %)
0
Pivot shift test
Normal
+
++
21 (70 %)
8 (27 %)
1 (3 %)
Risultati
Lysholm
TEMPO DI RIPRESA: 63 ± 19 giorni
•Stesso livello : 25/30 - 83%
•Livello inferiore : 5/30 – 17%
Punteggio complessivo: 84.9 ± 3.12
GRUPPO IKCD
IKDC
PRE-OP
POST-OP
1. VERSAMENTO
C
A
2. DEFICIT DEL
MOVIMENTO PASSIVO
A
A
3. ESAME DEI
LEGAMENTI
C
B
PUNTEGGIO COMPLESSIVO
83,4 ± 3,9
KT-1000
Passive Displacement Test
Forza 30 lb.
0-2 mm
(Ottimo)
3-5mm
(Buono)
6-10mm
(Cattivo)
30 Patienti
26
(87%)
3
(10%)
1
(3%)
Quadriceps Active
Displacement Test
Il Pz. è invitato a sollevare
lentamente il tallone dal
tavolo
Lato
sano (N)
Lato
operato (I)
I-N
5 mm
7.5 mm
2.5 mm
GnRb
Valutazione computerizzata della lassità articolare
Allungamento
in mm
VALORI
MEDI
67 N
89 N
134 N
150 N
250 N
Ginocchio
operato
3.16
3.84
5
5.14
7.1
Ginocchio
sano
2.78
3.12
3.92
4.36
6.2
Risultati
VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA
•
•
•
•
•
•
•
Evidente soddisfazione dei pazienti motivati
Buoni – eccellenti risultati in alta % di casi
Ritorno rapido alle attività sportive
Nessun dolore
Stabilità soddisfacente mantenuta nel tempo
Assenza di sinoviti dovute a detriti
Buon recupero della forza muscolare
ISTOLOGIA
Crescita fibroblastica omogenea
Buona funzione cellulare e organizzazione tissutale
Espressione di collagene tipo I-III
Legamenti sintetici
Anni 80: Prima generazione
FALLIMENTO
Anni 2000: Seconda generazione
AFFERMAZIONE
Legamento
biomimetico-bioattivo
Xenograft
Artelon
Legamento biomimetico-bioattivo
•
•
•
•
Polimero bioattivo addizionato al poliestere
Realizzato con processi di ozonizzazione e variazioni termiche
Gruppi sodio-sulfonato che mima l’eparin solfato
Meccanismo chiave-serratura con sistema immunitario
I fibroblasti aderiscono al poliestere come a una matrice
Produzione di collagene di tipo I e III
nelle stesse proporzioni e nello stesso orientamento dell’LCA
naturale
• Studio Umano fase 1
2 casi di chirurgia sperimentale propedeutica all’apprendimento
della tecnica chirurgica (G. Cerulli – SIOT 2010)
Verificare la tollerabilità del graft nel corpo umano
• Valutazione artroscopica:
• 3 settimane: buona risposta dell’ambiente articolare con
completa copertura dell’innesto da parte della sinovia
• 19 mesi: tessuto resistente ben vascolarizzato e omogeneo
COMPLETA BIOCOMPATIBILITA’!
Conclusioni
•Non esiste oggi un graft ottimale che possa riprodurre il LCA
•La ricostruzione con tendine biologico rimane la 1^ scelta
•La nuova generazione di legamenti sintetici è molto sicura
• I follow-up a medio – lungo termine sono promettenti
•In attesa di ulteriori sviluppi usati in pazienti selezionati
•Il futuro potrebbe essere rappresentato dal graft biomimetico
•Deve rappresentare una alternativa agli auto- e allo- graft
“Is well implanted in patient
older than 65 years, sedentary
and affected by primary
coxarthrosis”
Sir John Charney 70’s
400
350
300
250
200
150
100
50
0
30-39 anni
40-49 anni
50-59 anni
1980 1985 1990 1995 1998 2002 2005 2006 2007
ww w. saverioantonelli .it
Grazie per l’attenzione
ww w. saverioantonelli .it