Centro congressi Hotel
Terme di Galzignano (PD)
3-4-5 Ottobre 2008
Innovazioni in ortopedia e traumatologia
1000 LARS LCA
Saverio Antonelli
Vincenzo Secondulfo
Anatomia microscopica
3 zone a struttura differente:
P
I
D
• Prossimale
• Intermedia
• Distale
Anatomia microscopica
Parte
prossimale
Meno resistente
Ricca di cellule
Collagene di tipo II
Glicoproteine (fibronectina e laminina)
Parte
intermedia
Alta densità di fibre collagene
Povera di cellule
Vasi sanguigni orientati longitudinalmente
Fibre elastiche (Stress massimali)
Fibre ossitalaniche (Stress multidirezionali)
Buona capacità di allungamento
Parte distale
Ricca di condroblasti e fibriblasti ovali
Bassa densità di fibre collagene
Fibre di maggior calibro incrociate ad angolo acuto
Fibrocartilagine mineralizzata (teoria istogenetica)
Tessuto fibroso al posto della sinovia (all’inserzione)
La parte più resistente
Microstruttura
Unità basilare: fibrille di collagene ad andamento
multidirezionale (96%)
ORGANIZZ. A MODELLAMENTO E ARRUOLAMENTO
Piccoli carichi inducono il modellamento
Grandi carichi inducono l’allungamento
Per carichi maggiori vengono arruolate un numero maggiore di fibre
ESTROGENI regolano in senso positivo la formazione di :
Collagene tipo I: resistenza a stress tensivi
Collagene tipo III: processi riparativi
DONNE MAGGIORE CAPACITA’ RIPARATIVA?
Innervazione: ACL reflex
• Le fibre della parte prossimale-intermedia del LCA dotate di
propriocettori interagiscono con la muscolatura circostante
• Coinvolto nell’aggiornamento del programma muscolare
• Influenza sulla contrazione volontaria massimale del quadricipite
Rottura LCA→ ipotrofia del quadricipite
Vascolarizzazione
• Rami dell’arteria genicolata intermedia e rami terminali
delle arterie genicolate inferiori mediale e laterale
• Per diffusione dalla rete capillare della membrana
sinoviale che avvolge il legamento
• La parte prossimale è più vascolarizzata riceve vasi
provenienti dalla gola condiloidea
• Il LCA non possiede una vascolarizzazione autonoma,
anche per questo il legamento ha scarsissime capacità
riparative
Razionale
PRESERVARE IL MONCONE ALLA
RICOSTRUZIONE PER :
• CONSERVARE LA PROPRIOCEZIONE
• FAVORIRE APPORTO DI ELEMENTI
RIPARATIVI NELLA PARTE
PROSSIMALE
Legamenti artificiali LARS
• COMPOSIZIONE fibre di poliestere tereftalato ad alta
resistenza.
• FORMA E DIMENSIONI: modello e dimensioni iproducono
struttura e funzione degli elementi anatomici coinvolti
• MECHANICAL FEATURES: Le fibre e il loro particolare
intrecciosono testate per: allungamento, rottura e usura. Gli studi
hanno dimostrato che il legamento è altamente resistente a
flessione, torsione, trazione e tensione
• BIOCOMPATIBILITA’: La struttura possiede poprietà
biocompatibili con i tessuti umani, infatti tra le fibre longitudinali
intraarticolari consentono la crescita di tessuto (colture di
fibroblasti).
VANTAGGI DI LEGAMENTI LARS:
Chirurgia mini-invasiva
Non è richiesta lunga immobilizzazione
ROM completo a tre settimane
Nessuna atrofia muscolare
Dolore e gonfiore limitati
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hagemeister N., Long R., Yahia L?H., Duval N., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A.,
Quantitative comparison of three different types of anterior cruciate ligament reconstruction
methods: Laxity and 3-D kinematic measurements, Bio-Medical Materials and Engineering, 2002,
12(1): 47-57.
Hagemeister N., Duval N., Yahia L?H., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A., Comparison of two
methods for reconstruction of the posterior cruciate ligament using a computer based method:
quantitative evaluation of laxity, three-dimensional kinematics and ligament deformation
measurement in cadaver knees, The Knee (Elsevier Science), 2002, 9(4): 291-299.
Hagemeister N., Duval N., Yahia L?H., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A., Computer based
method for the three-dimensional kinematic analysis of combined posterior cruciate ligament and
postero-lateral complex reconstructions on cadaver knees, The Knee (Elsevier Science), 2003, 10(3):
249-256.
Johnson D., Laboureau J.P., Cruciate Ligament Reconstruction with Synthetics (Chap.) In Gregory
C. Fanelli (2001 Ed.): Posterior Cruciate Ligament Injuries: A Practical Guide to Management, New
York: Springer-Verlag, pp.189-214.
Laboureau J.P., Reconstruction of posterior cruciate ligament rupture and posterolateral instability
with synthetic ligaments, Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology, 2001, 55-540-C-20,
7 p.
Lavoie P., Fletcher J., Duval N., Patient satisfaction needs as related to knee stability and objective
findings after ACL reconstruction using the LARS artificial ligament, The Knee, 2000 July, 7(3): 157163.
Nau, T., Lavoie, P., Duval, N., A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the
anterior cruciate ligament: Two-year follow-up of a randomised trial, The Journal of Bone and Joint
Surgery, 2002, 84(3): 356-360.
Ranger P., Berry G., Talbot M., Fernandez J., Treatment of acute dislocations using synthetic
ligaments, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2002, 84(3): 141-144..
Talbot M., Berry G., Fernandes J., Ranger P., Knee dislocations: Experience at the Hôpital du
Sacré-Coeur de Montréal, Canadian Journal of Surgery, 2004, 47(1): 20-24.
Trieb K., Blahovec H., Brand G., Sabeti M., Dominkus M., Kotz R., In vivo and in vitro cellular
ingrowth into a new generation of artificial ligaments, European Surgical Research, 2004, 36(3):148151.
Tecnica chirurgica
• Preparazione della gola con accurata notch-plasty
• Preparazione dei tunnel tibiale e femorale (7-7.5mm)
• Tunnel tibiale con guida regolata ad una angolazione
frontale di 52,5 gradi sul residuo
• Tunnel femorale angolato sul residuo in linea con quello
tibiale (punto di emergenza tibiale del filo guida al centro
del moncone)
• Fissazione prossimale e distale con viti a interferenza
• Sezione del residuo esterno LARS (VARIAZIONE
DELLA TECNICA SUL FEMORE!!!)
Taglio intraarticolare sul femore
(Tecnica Personale)
Cause di fallimento LCA
sintetici di prima generazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
COMPLESSA CURVA DI APPRENDIMENTO
DELLA TECNICA
INSUFFICIENTE QUALITA’ VISIVA DEL RACK
ARTROSCOPICO
FREQUENTE INTOLLERANZA DELLA SINOVIA
ALL’ IMPIANTO
SCARSA RESISTENZA MECCANICA
AGGRESSIVITA’ VS. NEOLEGAMENTO DEI
SISTEMI DI FISSAZIONE
ELEVATA PERCENTUALE DI REVISIONI A 60
MESI (50 % CIRCA)
Legamenti LARS di II generazione
• POLIESTERE (PET) TEREFTALATO AD ALTA
TENACITA’
• VARIABILITA’ NELLE DIMENSIONI E NUMERO
DI FIBRE (SESSO, VERSO, PESO PAZIENTE)
• VARIABILITA’ DELLA RESISTENZA ALLA
TRAZIONE IN BASE AL NUMERO DI FIBRE (80100-120-160)
• IL SEGMENTO ATTIVO INTRARTICOLARE E’
COMPOSTO
DA
FIBRE
LONGITUDINALI
PARALLELE ED ORIENTATE IN MODO DA
RIPRODURRE LA DIREZIONE DELLE FIBRE
ANATOMICHE
Legamenti LARS di II generazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Labureau, 1995
Johnson, 1997
Papadopulos, 1997
Lavoie, 2000
Nau, 2002
Duval, 2002
Migonney,2002
Trieb, 2004
Laurencin, 2005
Cerulli, 2005
Sugihara, 2006
•
Migliore
resistenza agli
stress in
flessione ed in
torsione
•
NO SINOVITI
Fibre libere
intraarticolari
Casistica operatoria equipe Antonelli
1032 IMPIANTI
(2001-2008)
Materiali e metodi
•
•
•
•
156 pazienti (104 M- 52 F)
Lato operato: 84 sin. e 72 dx
Età media: 33 aa. (19 - 47)
Stessa tecnica chirurgica, stesso
protocollo riabilitativo
• Follow-up medio: 58 mesi (35-72 mesi)
• 54 pz. con follow-up di 6 anni
Materiali e metodi
• IKDC 2000
(International Knee Documentation
Committee)
• Tegner scale, V.A.S. (Visual Analog Scale)
• KT-1000
• Rx (comparativa sotto carico, LL a 30°, proiezione di
Rosenberg, assiali di rotula sec. Merchant)
• Biopsie: 2 casi (E.E.-Tricromica di Masson)
• Chirurgo ≠ medico valutatore
Risultati
IKDC SCORE
(Modulo di valutazione soggettiva del ginocchio)
25
20
N. PAZIENTI
20
15
15
13
13
10
10
8
5
5
0
8
3
5
2
0
0
0
0
0
0
10
20
30
40
50 55,2 60
0
69
0
70 71,3 74,7 72,4 75,8 80 85,1 86,2 90
IKCD SCORE
Pz. Con FU a 5 anni
92 100
Risultati
IKDC SCORE
(Modulo di valutazione soggettiva del ginocchio)
25
21
N. PAZIENTI
20
15
11
11
10
7
5
0
4
0
0
0
10
20 30
0
0
0
0
40 50 55,2 60
0
0
0
0
0
69
70 71,3 74,7 72,4 75,8 80 85,1 86,2 90
IKCD SCORE
Pz. Con FU a 6 anni
0
0
92 100
Risultati
V.A.S.
VAS 0-1
VAS 2-3
Follow up
97 (95%)
5 (5%)
5 anni
50 (92%)
4 (8%)
6anni
Risultati
IKDC SCORE
(Modulo per l’esame del ginocchio)
GRUPPO
IKCD
PRE-OP
POST-OP
(60 MESI)
POST-OP
(72 MESI)
1. VERSAMENTO
C
A
A
2. DEFICIT DEL
MOVIMENTO
PASSIVO
A
A
A
3. ESAME DEI
LEGAMENTI
C
B
B
Risultati
IKDC SCORE
(Modulo per l’esame del ginocchio)
TEST
FREQUENZA
Lachman
0-2 mm.
3-5 mm.
6-10 mm.
> 10 mm.
73 (72 %)
29 (28 %)
Limitazione della
flessione
0-5°
6-15°
16-25°
> 25°
94 (93 %)
8 (7 %)
Limitazione della
estensione
0-5°
3-5°
6-10°
> 10°
90 (87%)
12 (13 %)
Pivot shift
Normale
+
++
+++
74 (73 %)
26 (25 %)
2 (2 %)
Pz. Con FU a 5 anni
Risultati
IKDC SCORE
(Modulo per l’esame del ginocchio)
TEST
FREQUENZA
Lachman
0-2 mm.
3-5 mm.
6-10 mm.
> 10 mm.
22 (40 %)
32 (60 %)
Limitazione della
flessione
0-5°
6-15°
16-25°
> 25°
43 (80 %)
11 (20 %)
Limitazione della
estensione
0-5°
3-5°
6-10°
> 10°
39 (72 %)
15 (28 %)
Pivot shift
Normale
+
++
+++
19 (36 %)
32 (60 %)
3 (4 %)
Pz. Con FU a 6 anni
Risultati
TEGNER SCALE
• 95 PAZIENTI SONO RITORNATI AL
LIVELLO DI ATTIVITA’
PRECEDENTE ALL’INFORTUNIO
• 7 PAZIENTI HANNO RIDOTTO DI
UN LIVELLO LE LORO ATTIVITA’
Pz. Con FU a 5 anni
Risultati
TEGNER SCALE
• 48 PAZIENTI SONO RITORNATI AL
LIVELLO DI ATTIVITA’
PRECEDENTE ALL’INFORTUNIO
• 6 PAZIENTI HANNO RIDOTTO DI
UN LIVELLO LE LORO ATTIVITA’
Pz. Con FU a 6 anni
Risultati
KT-1000
• Pz. sveglio
• Comparativa
• Media tra 3
misurazioni per test
Risultati
KT-1000
Il test di contrazione
attiva del quadricipite a
90° è risultato negativo
in tutti i casi esaminati
Risultati
KT-1000
Passive Displacement
Test
Forza
Lato
sano
(N)
Actual Flexion Angle= 30°
Hell Position= 0 cm.
15 lb.
20 lb.
30 lb.
4.5 mm
6 mm
7 mm
3.5 mm
5.5 mm
7.5 mm
1 mm
0.5 mm
0.5 mm
2.5 mm
4 mm
1.5 mm
Compliance Index
(30 lb. – 15 lb.)
Lato
operato
(I)
I-N
N.B. Valori medi
Risultati
KT-1000
Quadriceps Active
Displacement Test
Lato sano
(N)
Lato operato
(I)
I-N
Il Pz. è invitato a sollevare
lentamente il tallone dal tavolo
5 mm
7.5 mm
2.5 mm
N.B. Valori medi
Risultati
KT-1000
Manual Maximum
Displacement Test
Lato sano
(N)
Lato
operato (I)
I-N
Massima forza applicata
manualmente all’estremità
prossimale di tibia
8.25 mm
9.75 mm
1.5 mm
N.B. Valori medi
Risultati
KT-1000
Passive Displacement
Test
(KT-1000 ssd)
Forza
30 lb.
0-2 mm
(Ottimo)
3-5mm
(Buono)
6-10mm
(Cattivo)
N° Pazienti
(a 5 anni)
77
(76%)
25
(24%)
-
N° Pazienti
(a 6 anni)
38
(70%)
14
(26%)
2
(4%)
Daniel DM, et al., J Bone J Surg [Am]; 67-A:720-726 (1985).
Aglietti P, et al., Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc; 13:81-91 (2005).
Controllo Radiografico
Biopsie
Biopsie
Biopsie
LEEDS-KEJO
Matsumoto H., Fujikawa K,
Keio J Med 50 (3): 161-166,
September 2001
Conclusioni
• Facilità di impianto e revisione
• 1 caso di sinovite
• Non si destabilizza ulteriormente un ginocchio
già instabile o con una severa instabilità
funzionale come nel caso di rottura LCA+LCP
• Buona stabilità oggettiva dell’impianto
• Riduzione dei tempi di recupero post-op
• Buona soddisfazione soggettiva del paziente
Raccomandazioni
• Eliminare ogni possibile causa di
impingment (rigorosa notch-plasty)
• RISPETTARE IL RESIDUO DELL’LCA
per l’angolazione e l’inclinazione dei tunnel
•Giusta scelta delle dimensioni dei mezzi di
fissazione
•Giusta tensione (ginocchio a 15° di fless
con tensione sovramassimale)
Conclusioni
ATTENZIONE
ALLA
TENSIONE
DELL’
IMPIANTO
ECCESSIVA
TENSIONE
Rigidità
articolare
Artrosi
precoce
SCARSA
TENSIONE
Rotture
meniscali
Danni
cartilaginei
Instabilità
anteriore
Rottura
Precoce
impianto
Conclusioni
• Alternativa ai trapianti biologici ?
• Follow-up più lungo…
• Legamenti di III generazione
LARS?
Grazie