Associazione Culturale
Associazione Turistica
POLIMNIA
Pro Acquasanta Terme
MODULO ISCRIZIONE A GROTTA D’ARGENTO
Io sottoscritto/a______________________________________ nato/a a ___________________ (pr)____ il ________________
residente a ___________________________________________in via_______________________________________________
n°___________cittadinanza_________________________professione__________________________età_____
Titolo di studio_____________________telefono o cellulare____________________________________________________
genitore del concorrente___________________________________________________
DICHIARO
di voler far partecipare mio figlio/a________________________________________________ al concorso “Grotta d’Argento” che si
terrà in Acquasanta terme e verterà in tre serate nei mesi di aprile, maggio e giugno 2015 (le date saranno comunicate in seguito) e di
essere a conoscenza delle norme e regole del concorso ovvero:
- che la scadenza delle iscrizioni è fissata per il 10 marzo 2015 (saranno prese in considerazione le prime domande pervenute in
ordine di arrivo;
- che I ragazzi saranno giudicati da una giuria di esperti del settore e ci sarà un solo vincitore. A tutti i partecipanti sarà lasciato
un attestato di partecipazione;
- che sono ammessi sia brani editi che inediti della durata di 4 minuti circa;
- che propone il brano________________________________________ della durata di ________
- che la quota di iscrizione è di € 20.00 (comprensiva di spese di organizzazione);
- che è a disposizione dei ragazzi una Prof.ssa di canto che preparerà tutti i concorrenti ovvero dietro versamento di € 10.00
lezioni complessive;
- che la manifestazione sarà ripresa da tv locali e pubblicizzata su internet e non si potrà mai richiedere diritti di immagine, nè
durante né dopo la manifestazione.
FIRMA
________________________________
( firma del genitore dichiarante)
AUTORIZZO
Alla trasmissione per mezzo di tv,internet ,radio ecc.. Dell’immagine e del nome di mio figlio ( per fini pubblicitari e senza scopo di lucro) al trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003
FIRMA
____________________________________________________
(firma di entrambi i genitori)
La presente, insieme alla fotocopia della ricevuta di versamento della quota di iscrizione, dovrà essere spedita al seguente indirizzo:
e- mail: [email protected] o [email protected]
oppure all’indirizzo postale: ASSOCIAZIONE TURISTICA PRO ACQUASANTA TERME—Piazza XX Settembre—63095 ACQUASANTA TERME
(ap)
Per qualsiasi chiarimento rivolgersi al numero 3207024929 o al Presidente della Pro loco Acquasanta Terme 3387515902