DR. ALESSANDRO GAVA
RADIOTERAPIA ONCOLOGICA TREVISO
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Post-operative radiotherapy
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ADJUVANT
immediate post-operative irradiation in case of:
-extracapsular extension
-positive margins
-seminal vesicles infiltration
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• Bolla, EORTC 22911, Lancet, 2007
• Thompson, SWOG 8794, JCO, 2007
• Wiegel, ARO 96-02, J Urol, 2009
0
EORTC
SWOG
pT2N0R1
pT2N0R1
pT3N0R0-1
pT3N0R0-1
RT adiuvante vs
osservazione
RT adiuvante vs
osservazione
RT adiuvante vs
osservazione
11/1992 – 12/20001
08/1988 – 01/1997
04/1997 – 09/2004
Follow-up mediano
5 anni
10.6 anni
4.5 anni
Numero di pazienti
randomizzati
1005
431
307
65
65
64
< 16 settimane
< 18 settimane
8-12 settimane
RT: Dose e frazioni
60 Gy in 30 frazioni
60-64 Gy in 30-32
frazioni
60 Gy in 30 frazioni
Endpoint primario
Sopravvivenza libera
da recidiva biochimica
Sopravvivenza libera
da metastasi
Sopravvivenza libera
da recidiva biochimica
Criteri di elegibiltà
Trattamento
Periodo di arruolamento
Età mediana
Tempo d’inizio della RT
dopo RP
German Cancer Society
pT3N0R0-1
EORTC
ENDPOINT
German Cancer
Society
SWOG
ART
Obs
ART
Obs
RT
Obs
Sopravvivenza globale
92.3
93.1
66.8
60.7
96.7
95
Sopravvivenza cancro-specifica
98.4
97
-
-
-
-
Sopravvivenza libera da metastasi
96.2
96.4
72
63
98
96.9
74
52.6
65.1
36
72
54
94.6
84.6
-
-
-
-
87
78
60.7
47.8
-
-
-
-
10
21
-
-
Sopravvivenza libera da
progressione biochimica
Sopravvivenza libera da recidiva
loco-regionale
Sopravvivenza libera da
progressione clinica
Inizio dell’ormonoterapia (a 5 anni)
Questi Trials randomizzati hanno dimostrato l’efficacia della
RT adiuvante (con dosi >60 Gy) rispetto al wait and see nel
conseguire:
- migliore sopravvivenza libera da progressione clinica
- migliore sopravvivenza libera da recidiva biochimica
- Trend in miglioramento di sopravvivenza globale ( anche se
non significativo ).
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% "1 !!" 23
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"1 !!" 23
!( ## %
ALLORA PERCHE’ LA RT NON VIENE
PROPOSTA A TUTTI I PAZIENTI R+
DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE?
3 PAZIENTI R+ DOPO PROSTATECTOMIA
DEVONO ESSERE IRRADIATI PER EVITARE
1 PROGRESSIONE BIOCHIMICA.
12 PAZIENTI PT3+ DOPO PROSTATECTOMIA
DEVONO ESSERE IRRADIATI PER EVITARE
1 PROGRESSIONE SCHELETRICA ENTRO 12
ANNI
9 PAZIENTI PT3+ DOPO PROSTATECTOMIA
DEVONO ESSERE IRRADIATI PER EVITARE
1 MORTE DA CANCRO ENTRO 9 ANNI
ALLORA PERCHE’ LA RT NON VIENE
PROPOSTA A TUTTI I PAZIENTI R+
DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE?
BENEFICIO
3 PAZIENTI R+ DOPO PROSTATECTOMIA DEVONO
ESSERE IRRADIATI PER EVITARE
1 PROGRESSIONE BIOCHIMICA.
30%
12 PAZIENTI PT3+ DOPO PROSTATECTOMIA
DEVONO ESSERE IRRADIATI PER EVITARE
1 PROGRESSIONE SCHELETRICA ENTRO 12 ANNI
9 PAZIENTI PT3+ DOPO PROSTATECTOMIA
DEVONO ESSERE IRRADIATI PER EVITARE
1 MORTE DA CANCRO ENTRO 9 ANNI
8%
11%
ALLORA PERCHE’ LA RT NON VIENE
PROPOSTA A TUTTI I PAZIENTI R+
DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE?
TIMORE COMPLICANZE
.
4
0
5
/
Il 50% dei pazienti che ricevono un
trattamento di salvataggio per recidiva
dopo PR, ricevono RT
Pazienti trattati con PSA < 0.6 ottengono miglior
controllo locale.
Pazienti con GS 4-7 e PSA DT rapido se avevano
margini chirurgici positivi.
Pazienti con GS 8-10 e PSA DT rapido quando si inizia
la RT di salvataggio con PSA < 2ng/ml
il miglior
controllo locale sembra prevenire la metastatizzazione.
.
4
5
/
Pazienti con PSA pre-RT > 2 ng/ml
sia nei pazienti con GS 4-7 che nei
pazienti con GS 8-10
,
,
• Nello studio EORTC:
maggiore incidenza di tossicità acuta e
tardiva G1-G2, tossicità G3 < 5%
• Nello studio ARO/AUO:
tossicità acuta GU G3 del 3%,
tossicità tardiva GU del 2% e GI del 1%
SEDE RECIDIVA
) (*('+,-,'
./
2+ ,12' 0( 2
4
6)
5) 0, , 12' 0( 2
)
)
3
)
/3
&
,
/ 3
TECNICA RADIOTERAPIA
CONFORMAL 3D
CTV
PTV
vescica
retto
CTV
PTV
Retto
Vescica
LE PROSPETTIVE FUTURE?......L’IMRT
5
$
1
%
%
5
'
%
6
5
Ruolo della “terapia ormonale”
e le modalità di combinazione con la
radioterapia post-operatoria.
Il contributo clinico della terapia di
deprivazione androgenica prima,
durante e dopo la radioterapia
adiuvante, pur considerando gli sforzi di
ricerca, è comunque ancora da chiarire.
5
“ Dose terapeutica ottimale”
60 Gy
64-66 Gy
Gy
70
5
“ Volume target”: pelvi o solo loggia
prostatica?
Il ruolo della “irradiazione della pelvi”, coinvolgente le aree dei
linfonodi di drenaggio è ancora oggetto di dibattito, soprattutto nelle
serie post-operatorie.
Il razionale della indicazione è quello di sterilizzare micrometastasi
occulte, così come avviene per altre patologie neoplastiche a
rischio di diffusione linfonodale.
Lo studio RTOG 9413 ha evidenziato un beneficio clinico in termini
di sopravvivenza, libera da malattia e assoluta, nelle serie di
radioterapia radicale associata a terapia ormonale neoadiuvante.
5
IGRT “radioterapia guidata
precisione
ripetitività del trattamento
dall’immagine”
miglioramento
e
IMRT “radioterapia ad intensità modulata”
tossicità
permette di ridurre la
Non ci può essere
amore per la scienza
se non c’è amore per
l’uomo.”
Ippocrate
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
CONCLUSIONI (1)
• La RT adiuvante migliora il controllo locale di
oltre il 20% nei pazienti prostatectomizzati ad
alto rischio (ECE, PSM, SVI)
• Pazienti che fanno la RT adiuvante con PSA
non dosabile (< 0,2) hanno un miglior
controllo locale
• Il controllo locale si riflette in un controllo
delle metastasi a distanza
CONCLUSIONI (2)
• La RT di salvataggio permette un controllo
locale della malattia soprattutto in pazienti
con PSA pre-radioterapia basso (< 2) e
tempo di raddoppiamento lungo
• La RT di salvataggio non ottiene buoni
risultati nei pazienti con PSA pre-radioterapia
elevato (> 2)