CAPITOLO 22
Imaging delle neoplasie polmonari nell’anziano
Tommaso Pirronti, Rosaria Polito
Le neoplasie nei soggetti anziani sono in costante crescita in rapporto all’invecchiamento della popolazione.
Negli Stati Uniti nel 2000 il numero dei soggetti affetti da cancro ammontava a circa
35 milioni, con età pari o superiore ai 65 anni. Questo numero è destinato a raddoppiare nei prossimi trent’anni fino a coinvolgere il 20% della popolazione generale.Attualmente le neoplasie polmonari rappresentano la maggiore causa di morte per cancro
negli Stati Uniti.Al momento della diagnosi la maggior parte dei pazienti affetti da neoplasia polmonare ha un’età superiore ai 65 anni; la malattia è riscontrata in tali pazienti spesso in stadi avanzati (III o IV stadio) [1].
Diversi studi hanno dimostrato che l’80% delle neoplasie polmonari è costituito da
forme tumorali non a piccole cellule (NSCLC). Tra tali forme tumorali l’adenocarcinoma rappresenta l’istotipo più frequente sia nei soggetti giovani che nei soggetti anziani. Recenti studi hanno segnalato in crescita l’incidenza dell’adenocarcinoma rispetto
al carcinoma squamocellulare, e tale aumento è correlato alla pneumopatia da fumo di
sigaretta dell’anziano [2].
Il carcinoma squamocellulare è un tumore epiteliale maligno che presenta differenziazione squamosa con cheratinizzazione (talora isolata o anche più estesa con caratteristiche formazioni di “perle”); dal punto di vista istologico, rispetto alle altre forme
tumorali NSLCC tale neoplasia polmonare prende origine da diversi precursori istologici, quali la metaplasia squamosa, la displasia e il carcinoma in situ.
Dal punto di vista radiologico tale neoplasia ha una localizzazione il più delle volte
centrale; inoltre tende ad avere una crescita endobronchiale, con frequente coinvolgimento delle grandi vie aeree di conduzione (Figg. 1, 2).
La desquamazione cellulare rende possibile l’identificazione di cellule atipiche o
neoplastiche nell’espettorato di molti pazienti.
Dal punto di vista epidemiologico tale tumore predilige maggiormente gli uomini e
riconosce un’intensa associazione dal punto di vista eziopatogenetico con il fumo di
sigaretta.
Nella maggior parte dei casi la localizzazione centrale del tumore spiega anche le
modalità di presentazione radiologica di tale tumore.
I segni radiologici sono correlati alle caratteristiche istopatologiche della neoplasia;
la localizzazione centrale del tumore si traduce spesso nella perdita di volume del parenchima distale rispetto al bronco o ai bronchi parzialmente ostruiti. La diminuita ventilazione che si verifica nelle porzioni distali rispetto alla localizzazione della neoplasia determina un ristagno di secrezioni, e soprattutto una diminuita produzione di surfattante.
Nell’anziano è noto da tempo che diversi fattori fisiopatologici contribuiscono alla
perdita della compliance polmonare. Tra questi bisogna ricordare la diminuita elasticità
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Fig. 1. Carcinoma squamocellulare con atelettesia post-ostruttiva (esame tomografico computerizzato,TC, ricostruzioni sul piano coronale). Le ricostruzioni sul piano coronale mostrano occlusione del bronco intermedio e inferiore con atelettasia del lobo medio e inferiore causata da
carcinoma squamocellulare a sviluppo endobronchiale
Fig. 2. Carcinoma squamocellulare. Nelle scansioni è evidente un’opacità del segmento posteromediale del lobo inferiore destro a margini irregolari verso il parenchima adiacente che sconfina oltre la pleura mediastinica giungendo a contatto con le vene polmonari (stadio T3)
della gabbia toracica, che si trasforma in un involucro rigido per via delle calcificazioni. Inoltre l’invecchiamento porta a una trasformazione della composizione del tessuto interstiziale. È stata dimostrata, infatti, in diverse sezioni istologiche di preparato
polmonare, una minore presenza in percentuale di fibre di elastina. Il numero di macrofagi di tipo II è inoltre percentualmente ridotto.
Tutti questi fattori favoriscono spesso l’insorgenza di una polmonite post-ostruttiva
rispetto alla neoplasia, in una porzione di parenchima polmonare poco ventilata rispetto alla neoplasia, con estensione che può essere segmentaria, lobare o multilobare.
La maggior parte delle polmoniti ostruttive che si associano a ipoventilazione è ben
evidenziata alla radiografia del torace, ma nell’anziano tale condizione perde specificità.
Questo in rapporto alle molteplici patologie che possono portare a un quadro sovrapponibile dal punto di vista radiologico.
Disordini neuro-muscolari o malattie vascolari estremamente invalidanti spesso
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costringono il soggetto a decubiti obbligati in posizione supina, allettati, e dunque a
una scarsa ventilazione del parenchima polmonare.
La tomografia computerizzata (TC) permette una migliore visualizzazione dell’estensione della riduzione di volume del parenchima polmonare e soprattutto permette di visualizzare all’interno di tale area la presenza di necrosi e di una eventuale più grande componente esofitica nella porzione centrale, cioè nella presunta sede dell’epicentro
della lesione [3]. L’uso del mezzo di contrasto facilita il riconoscimento della lesione
tumorale e distingue il tumore dalle aree necrotiche. Inoltre il riscontro di parenchima
atelettasico, con forma a tronco di cono, l’assenza del broncogramma aereo e la presenza di bronchi ripieni di secrezioni consentono di identificare l’area di perdita di
volume. La presenza di un normale disegno vascolare (segno dell’angiogramma polmonare) è un altro segno di polmonite post-ostruttiva.
Comunque la presenza di tali segni non è sempre di immediata interpretazione; spesso, e in modo particolare nei soggetti anziani, tali segni possono essere alterati e in parte
modificati nella loro apparenza radiologica dalla presenza di fenomeni di fibrosi da trazione del parenchima o da patologie pleuriche (versamenti in patologia cardiaca).
Altra patologia tumorale che si riscontra spesso in un’età superiore ai 65 anni è l’adenocarcinoma polmonare (Fig. 3). La maggior parte dei pazienti affetti da adenocarcinoma sono asintomatici: la modalità più comune di presentazione di tale tumore è il
riscontro occasionale di un nodulo periferico all’esame radiografico del torace (Fig. 4).
Diversi studi hanno indagato il ruolo della radiografia toracica nello studio di noduli periferici di adenocarcinoma [4]. I risultati di tali studi hanno stabilito che l’evidenza della lesione è da mettere in rapporto alla dimensione del tumore e, soprattutto, alla
caratteristica dei margini.
Studi TC a strato sottile permettono una più accurata valutazione delle caratteristiche istologiche dell’adenocarcinoma. La neoplasia periferica è infatti studiata, secondo
recenti interpretazioni, in base all’attenuazione interna della lesione e in base alla morfologia dei suoi margini. In particolare lo studio TC con strati ultrasottili permette una
valutazione più accurata dell’estensione della neoplasia, in accordo con un sempre più
preciso bilancio preoperatorio. L’adenocarcinoma polmonare infatti presenta nel suo con-
Fig. 3. Adenocarcinoma. Le immagini TC documentano una lesione nodulare di circa 3 cm, a margini lobulati, localizzata nel segmento anteriore del lobo superiore di sinistra (frecce). con minuta calcificazione all’interno. L’agoaspirato TC-guidato e il successivo esame istologico post-chirurgico hanno documentato essere un’adenocarcinoma
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Fig. 4. Adenocarcinoma. L’esame radiografico del torace eseguito nelle due proiezioni ortogonali
in ortognatismo documenta un’opacità nodulare localizzata nel segmento apicale del lobo superiore di destra (frecce)
testo un’area centrale iperdensa o a media densità e una porzione periferica che presenta
attenuazione inferiore, con aspetto a vetro smerigliato (GGO, ground glass opacity).
In base all’estensione del GGO tali neoplasie vengono classificate in modo semiquantitativo: GGO inferiore al 10% per il primo gruppo, GGO compreso tra 10 e il 50% per il
secondo gruppo, GGO maggiore del 50% per le forme appartenenti al terzo gruppo. I
margini tumorali appaiono spesso spiculati, simulando un aspetto a corona radiata [5].
Secondo alcuni autori, i margini spiculati sono di aspetto grossolano se si osservano tralci lineari di almeno 2 mm di spessore a partire dal nodulo tumorale verso il
parenchima polmonare (Fig. 5). La spiculazione è fine se lo spessore dei tralci di tessuto
è sottile di aspetto, con dimensione inferiore ai 2 mm di spessore.
Fig. 5. Segno della “corona radiata”. Nelle ricostruzioni TC sul piano coronale si evidenzia la fine
spicolatura dei margini della lesione tumorale che simulano un aspetto a corona radiata (frecce)
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Altro segno spesso associato alla presenza di una forma tumorale periferica è il
riscontro di un ispessimento dell’interstizio peribroncovascolare [6]. Gli assi peribroncovascolari non si assottigliano in modo graduale dagli ili verso la periferia, ma convergono verso il nodulo con aspetto ispessito.
L’aspetto a GGO è stato associato, in tali forme tumorali, alla crescita di tessuto neoplastico dentro gli alveoli e negli acini senza che si abbia tuttavia completa perdita del
contenuto aereo.
La presenza di margini irregolari con tralci ispessiti, di aspetto grossolano, e l’ispessimento dell’interstizio peribroncovascolare sono associati, con elevata frequenza, ad adenocarcinoma con coinvolgimento linfonodale e a invasione vascolare. In
sostanza, malgrado non sia possibile effettuare una diagnosi TC tra adenocarcinoma
bronchioalveolare (BAC) e adenocarcinoma con componente BAC associata, gli adenocarcinomi con più del 50% di GGO hanno una prognosi migliore [7] (Fig. 6).
Fig. 6. Adenocarcinoma con componente bronchiolo-alveolare. Nel segmento apico-dorsale del
lobo superiore destro si osserva un’area di aumentata densità con aspetto a “vetro smerigliato”
la cui porzione centrale appare più densa con pervietà del bronco subsegmentario. Il riscontro
istologico ha documentato un adenocarcinoma con componente bronchiolo-alveolare
Un’adenocarcinoma che si manifesta all’esame TC a strato sottile (2 mm di spessore) come GGO senza spiculazioni o a corona radiata è definito come carcinoma bronchiolo-alveolare, sottotipo istologico a lenta crescita dell’adenocarcinoma.
Il BAC ha tre pattern radiologici di presentazione basati sui margini della lesione
e sulle caratteristiche interne [8]. La modalità più comune di presentazione è quella
di un nodulo solitario, simile, dal punto di vista radiografico, al nodulo dell’adenocarcinoma, sebbene spesso piuttosto sfumato e con margini scarsamente definiti. Tali
noduli hanno localizzazione periferica e una modalità di crescita espansiva, a contenuto lipidico, e non aggrediscono le pareti alveolari. Il contenuto lipidico spiega la
bassa attenuazione di tale nodulo al radiogramma convenzionale e alla TC, nonché l’aspetto a GGO. Frequentemente questi noduli mostrano nel loro contesto il segno del
broncogramma aereo. Nel 20% dei casi il BAC assume l’aspetto di un consolidamento parenchimale “simil polmonitico”, spesso associato a piccoli noduli satelliti. In un
numero esiguo di casi il BAC si presenta invece distribuito come noduli da 1 a 5 mm
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di diametro con margini fortemente irregolari, localizzati diffusamente nel parenchima polmonare.
Il carcinoma a piccole cellule rappresenta il 15-20% tra tutti i carcinomi polmonari,
tenendo presente che il 60% di questi pazienti ha oltre 60 anni (Fig. 7).
Fig. 7. Microcitoma polmonare. Il tessuto neoformato avvolge il bronco lobare medio
Nella maggior parte dei casi questa neoplasia polmonare si localizza centralmente,
con coinvolgimento metastatico dell’ilo omolaterale e del mediastino, ma non è inusuale che il tumore, attraverso la linea mediana, giunga a estendersi al mediastino controlaterale e anche all’ilo (malattia estesa) [9]. Comunque può manifestarsi in forma
più limitata a un solo emitorace. Occasionalmente la malattia può anche presentarsi
come una singola lesione nel parenchima polmonare. La presenza di versamento pleurico complica l’esordio delle forme limitate.
Nella proiezione postero-anteriore del radiogramma del torace, tale forma neoplastica appare come una massa a localizzazione parailare; coesiste anche l’ingrandimento dell’ilo omolaterale associato a uno slargamento delle linee mediastiniche, delle linee
paratracheali, della finestra aorto-polmonare e della para-azygos-esofagea.
Le alterazioni dei profili mediastinici sopra descritte sono dovute alla elevata aggressività del tumore, che infiltra rapidamente i linfonodi e le strutture vascolari interne al
mediastino.Al momento della diagnosi due terzi dei pazienti presentano linfoadenopatia.
All’esame TC con contrast enhancement il microcitoma si presenta come una massa
solida parailare con enhancement disomogeneo in rapporto a fenomeni di necrosi che
si associano alla crescita infiltrativa del tumore. Il coinvolgimento linfonodale, che
caratterizza la crescita del tumore, si ha spesso nelle stazioni paratracheali della finestra aorto-polmonare e sotto-carenali.
Molto spesso il microcitoma può dare infiltrazione vascolare, in particolare della
vena cava superiore (VCS) e si rivela la causa più frequente della sindrome da ostruzione
della VCS.
La stadiazione del microcitoma polmonare viene effettuata mediante esame TC del
torace dell’addome, dei segmenti scheletrici e con TC o RM dell’encefalo. Il microcito-
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ma polmonare è classificato in due stadi: stadio di malattia limitato e stadio di malattia diffuso. Un’accurata stadiazione del microcitoma è molto importante. I pazienti con
stadio di malattia limitato possono beneficiare della chemio- e radioterapia, mentre
quelli con stadio diffuso di malattia convenzionalmente ricevono chemioterapia e radioterapia profilattica del cranio.
Infine, il 10% circa di tutti i carcinomi polmonari è rappresentato dal carcinoma a
grandi cellule. La diagnosi di questi tumori viene applicata a tutte quelle neoplasie polmonari che non presentano segni di differenziazione squamosa o ghiandolare al microscopio ottico. Anche le forme di presentazione possono essere molteplici, sebbene la
maggior parte di queste neoplasie si presenti come una grande massa periferica.
Il parenchima polmonare è una delle sedi più colpite nella diffusione metastatica
da parte di neoplasie extrapolmonari. L’incidenza di metastasi polmonari, ricavata da
studi condotti mediante autopsie in pazienti deceduti per localizzazione maligna primaria extratoracica, è stata del 20-50% [10]. La maggior parte di tali studi [11, 12] ha
dimostrato che la frequenza di metastatizzazione polmonare è più elevata nel caso di
neoplasie primarie della mammella, del colon, del rene, dell’utero, del capo, del collo. Ben
più bassa è, invece, la frequenza di localizzazione polmonare riportata da Libshitz [13,
14] per altre forme tumorali quali il corioncarcinoma, l’osteosarcoma, il seminoma, il
melanoma, il sarcoma di Ewing e il carcinoma tiroideo.
Il coinvolgimento polmonare in caso di neoplasia extratoracica avviene principalmente
attraverso tre modalità: per via ematogena, per contiguità e per via linfatica. Allo stato
attuale la metodica diagnostica più accurata per il riscontro di localizzazioni secondarie polmonari è la TC.
Nella colonizzazione ematogena le metastasi polmonari appaiono nella maggior parte
dei casi come opacità nodulari multiple, di forma tondeggiante, localizzate nella corticale del parenchima,con dimensione variabile.Tale pattern di presentazione radiologica è tipico delle localizzazioni secondarie da parte di emboli neoplastici a diffusione ematogena.
Altra modalità di presentazione è l’ispessimento dell’interstizio peribroncovascolare, liscio o nodulare, con aspetto “a corona di rosario”, nella linfangite carcinomatosa.
L’aspetto nodulare delle localizzazioni secondarie polmonari è facilmente riscontrato sia con l’utilizzo del radiogramma convenzionale, sia con la TC.
In particolare la TC spirale e la TC multidetettore rappresentano oggi la migliore
modalità diagnostica per il riscontro dei noduli polmonari, grazie alla possibilità di
studio del parenchima polmonare con scansioni rapide senza artefatti da respiro (acquisizione volumetrica in una singola apnea).
Nella diffusione ematogena e nella diffusione linfatica la TC multistrato a strato sottile e la TC ad alta risoluzione consentono spesso anche delle correlazioni istopatologiche
delle lesioni ripetitive; inoltre, rivelano la coesistenza di patologie polmonari dell’interstizio che sono di frequente riscontro nell’anziano (basti pensare alla pneumopatia interstiziale da fumo oppure alle malattie croniche infiltrative del parenchima polmonare).
Gli studi di Hirakata [15] considerano l’aspetto delle metastasi polmonari in TC ad
alta risoluzione secondo quattro parametri:
1. i margini della lesione;
2. la distribuzione dei piccoli noduli metastatici nel lobulo secondario;
3. la presenza di linfangite carcinomatosa;
4. la presenza di emboli tumorali intravascolari.
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I margini appaiono irregolari e sfumati nel 30% dei casi, nel 16% dei casi sono netti
ma irregolari, nel 38% tali noduli possiedono margini regolari e ben distinti; in tale
caso le lesioni corrispondevano dal punto di vista istologico a localizzazioni secondarie con modalità di crescita espansiva o a “pattern di riempimento alveolare”. Margini
irregolari ma sfumati o indistinti correlano a istotipi alveolari, mentre l’aspetto irregolare
e indistinto a localizzazioni a carattere infiltrativo. I noduli metastatici nel 12% dei casi
sono centrolobulari, nel 28% perilobulari, nel 60% intralobulari e dunque non a contatto
né dei setti né del core centrolobulare. Di solito vengono interessati entrambi i lobi: le
basi sono maggiormente interessate e coinvolte più degli apici.
Spesso le lesioni ripetitive assumono pattern radiologici di presentazione non univoci, da porre in diagnosi differenziale con numerose lesioni benigne polmonari.
La frequenza di escavazione rilevata con la radiografia standard nei noduli metastatici è approssimativamente del 4%, mentre nel caso di un carcinoma primitivo broncogeno tale frequenza è del 9%.
Il carcinoma squamocellulare è fra le forme metastatiche quelle a maggiore tendenza allo sviluppo di escavazione (69% tra le tutte le lesioni metastatiche); anche gli adenocarcinomi possono però riprodurre lesioni ripetitive con escavazione nel parenchima polmonare [16].
Alcuni studi rivelano addirittura la stessa frequenza di escavazione per forme metastatiche squamocellulari che per adenocarcinomi.
Le metastasi escavate appaiono come delle lesioni nodulari contenenti una cavità al
loro interno: i margini interni dell’area di escavazione, a sviluppo eccentrico, sono spessi e irregolari.
Non infrequentemente tali lesioni escavate nel corso di trattamento chemioterapico
possono sviluppare un livello idroaereo al loro interno.
La patogenesi della escavazione rimane difficile da determinare in modo esatto: si ritiene possa essere dovuta o alla necrosi del tumore stesso o alla infiltrazione delle strutture bronchiali.
Le pareti dell’area scavata sono in genere spesse e irregolari, sebbene spesso possano essere lisce e regolari nel caso di adenocarcinomi o sarcomi metastatici [17].
Le escavazioni sono comunque un segno radiologico piuttosto infrequente, più comune nel caso di carcinomi squamocellulari a sviluppo dalla testa o dal collo nell’uomo e
dalla cervice nella donna.
La calcificazione di un nodulo è di solito suggestivo della sua benignità (amartoma,
granuloma, ecc.).
In realtà aree calcifiche o di ossificazioni sono comuni in lesioni metastatiche da
osteosarcoma o da condrosarcoma. Noduli calcifici di natura ripetitiva si osservano
anche nel caso di sarcomi sinoviali, tumori a grandi cellule (TGC); con frequenza assai
più bassa anche in carcinoma del colon, dell’ovaio, della mammella e della tiroide.
La patogenesi della calcificazione nel nodulo metastatico è legata a vari meccanismi:
– isole di neoformazione ossea in osteosarcomi o condrosarcomi;
– calcificazioni distrofiche in carcinomi papillari della tiroide, TGC, sarcomi sinoviali;
– calcificazioni “mucoidi” da adenocarcinomi mucinosi dell’apparato gastrointestinale o dalle mammelle.
Le aree calcifiche nel caso di lesioni maligne tendono a essere per lo più eccentriche,
puntiformi o a distribuzione irregolare [18].
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Spesso le metastasi polmonari possono andare incontro a emorragia, riproducendo
così alla TC l’aspetto di un nodulo solido con un alone di attenuazione a vetro smerigliato (CT halo sign). Numerose lesioni possono mimare tale aspetto e devono essere prese
in considerazione per la diagnosi differenziale; tra queste le più frequenti sono: l’aspergillosi invasiva, la candidosi, la granulomatosi di Wegener, il BAC e il linfoma [19].
La radiografia standard mostra dei noduli a margini irregolari, sfumati, indistinti nel
contesto di aree a vetro smerigliato del parenchima polmonare. Le aree a vetro smerigliato che si osservano alla TC sono dovute all’emorragia peritumorale.
Metastasi che riproducono spesso tale aspetto sono gli angiosarcomi e i corioncarcinomi, mentre alcuni osteosarcomi, circa il 5-7%, possono spesso presentarsi con pneumotorace. Lo sviluppo del pneumotorace è legato alla necrosi di noduli metastatici a
impianto subpleurico.
Nella pratica quotidiana, le localizzazioni secondarie a livello polmonare possono
spesso presentarsi come quadri radiologici atipici e questo può rendere difficile la diagnosi differenziale tra le metastasi e le altre lesioni polmonari di tipo benigno. È quindi necessaria, per una corretta diagnosi, una dettagliata conoscenza dei segni radiologici
delle metastasi polmonari associata a una buona conoscenza dell’istopatologia [20].
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