Elenco analisi
Numero cliente/Codice a barre
TEST GENETICI CAVALLO
Ufficio Italia: [email protected]
Via Becco Torto, 2 - 40010 Bentivoglio (BO)
Tel: +39 392-033.45.86 / Fax: +39 051-08.21.975
Orario di laboratorio: Lun.-Ven.: 8:00-19:00, Sab.: 9:00-13:00
Dati della clinica:
Dati del proprietario:
(timbro o scrivere in stampatello)
Fattura al:
Veterinario
_______________________________________ Proprietario
(gentilmente scrivere SOLO in stampatello)
Nome:
Cognome: _______________________________________
Data di nascita:
_________________
(per fatture al proprietario/affidatario è obbligatorio l'indirizzo
completo e la firma dello stesso)
_________________________
(firma del proprietario per fattura
diretta allo stesso)
Via/Viale/Piazza:
_______________________________________
Fax/E-mail:
_________________________________________________
CAP/Città: _______________________________________
Attenzione!
P.IVA:
__________________________________________________
Intestatario della fattura e firma
Fax/E-mail:_______________________________________
devono coincidere!
_______________________________________________________
Data e firma
Tel.:
_______________________________________
Invio esiti:
E-mail
Fax
Mail
Copia del referto al proprietario
Corriere
8105
Certificato
Per il certificato:
1) L'identità dell'animale deve essere confermata da un veterinario (specificando microchip, tatuaggio o n° di pedigree)
2) Nessun certificato da richiedere se il test viene eseguito da laboratori esterni
Ho controllato l'identità dell'animale e confermo che i campioni sono stati prelevati dal soggetto riportato qui sotto:
Nome med.vet.:
____________________________________
Firma e timbro med.vet.: ___________________________________________
ID Paziente:
___________________________________
Data del prelievo:
___________________________________________________
Attenzione: è OBBLIGATORIO indicare la razza!
Animale n° 1 (DA COMPILARE - gentilmente in stampatello)
Campione:
0,5 ml sangue in EDTA
crini (cavallo)
Sesso:
F
M
Nome:
___________________________________________________________________
Data di nascita:_______________________________________
Razza:
___________________________________________________________________
Colore del pelo:_______________________________________
N° Pedigree:
___________________________________________________________________
N° tatuaggio: _______________________________________
N° Microchip: ___________________________________________________________________
Codice a barre del campione:
___________________________________
Animale n° 2 (DA COMPILARE - gentilmente in stampatello)
Campione:
0,5 ml sangue in EDTA
crini (cavallo)
Sesso:
F
M
Nome:
___________________________________________________________________
Data di nascita:_______________________________________
Razza:
___________________________________________________________________
Colore del pelo:_______________________________________
N° Pedigree:
___________________________________________________________________
N° tatuaggio: _______________________________________
N° Microchip: ___________________________________________________________________
Codice a barre del campione:
___________________________________
Animale n° 3 (DA COMPILARE - gentilmente in stampatello)
Campione:
0,5 ml sangue in EDTA
crini (cavallo)
Sesso:
F
M
Nome:
___________________________________________________________________
Data di nascita:_______________________________________
Razza:
___________________________________________________________________
Colore del pelo:_______________________________________
N° Pedigree:
___________________________________________________________________
N° tatuaggio: _______________________________________
N° Microchip: ___________________________________________________________________
Codice a barre del campione:
___________________________________
D000230040036D
000230040036
Cavallo
Malattie ereditarie (Campioni richiesti: 0,5 - 1 ml sangue in EDTA, 20-30 crini di criniera/coda)
8214
8072
CA
(Abiotrofia cerebellare) (cavallo Arabo)
8464
HWSD*
(Sindrome della separazione della parete dello zoccolo*) (Connemara Pony)
8160
8138
8039
8061
LWS
(Lethal White Foal Syndrome) (American Paint Horse)
HERDA (Quarter Horse)
8470
(Astenia dermale regionale ereditaria equina)
8000
SCID
(Immunodeficienza combinata) (cavallo Arabo)
GBED (Quarter Horse)
(Deficienza dell‘enzima per la ramificazione del glicogeno)
8139
PSSM
(Malattia da accumulo di polisaccaridi - Tipo I) (tutte le razze)
FIS
(Sindrome da immunodeficienza del puledro)
8137
LFS
(Sindrome LFS - della lavanda nel puledro - Lavander Foal Syndrom)
(cavallo arabo)
Miotonia ereditaria
(New Forest Pony)
8454
Miotonia congenita
(New Forest Pony)
8231
EMH
(Ipertermia maligna equina) (tutte le razze)
8482
H-JEB
(Epidermolisi bollosa giunzionale ereditaria) (Cv Belga a sangue freddo)
8482
WFFS
(Sindrome del puledro fragile a sangue caldo) (Warmblut)
HYPP (Quarter Horse)
(Paralisi periodica iperkaliemica)
Profili speciali
8267
8250
8251
Profilo 5 test
8252
(PSSM, GBED, HERDA, HYPP, EMH)
8253
Profilo "Quarter Horse" (PSSM, HERDA, GBED, HYPP)
Profilo "Paint Horse"
Profilo "Arabo"
(CA, LFS, SCID)
Profilo "Warmblut"
(WFFS, PSSM)
(PSSM, HERDA, GBED, HYPP,
OLWS)
Colore del mantello (Campioni richiesti: 0,5 - 1 ml sangue in EDTA, 20-30 crini di criniera/coda)
8070
8159
Colorazione del pelo Nero (Agouti)
(tutte le razze)
8140
8463
Appaloosa pattern 1*
Tobiano
(tutte le razze)
8417
Colorazione del pelo Sauro
(tutte le razze)
8422
Silver dapple
(tutte le razze)
8130
Dun Zygosity*
(razze su richiesta)
8048
Sabino-1
(tutte le razze)
8213
Crema/Diluito
(tutte le razze)
8227
Roano*
(razze su richiesta)
8148
Champagne
(tutte le razze)
8071
Grigio perla*
(razze su richiesta)
8228
Camarillo White - W4*
(tutte le razze)
8174
Graying
(tutte le razze)
8183
Colorazione del pelo Splashed White*
(tutte le razze)
8433
GQ Santana Dominant White W10*
(tutte le razze)
Complesso Leopardato
(tutte le razze)
Performance (Campione richiesto: 0,5 - 1 ml sangue in EDTA, 20-30 crini di criniera/coda)
8187
Speed-Gene
(tutte le razze)
Profilo DNA in accordo con ISAG 2006 (Campione richiesto: 0,5 - 1 ml sangue in EDTA, 20-30 crini di criniera/coda)
8107
8109
Identificazione genetica - Profilo DNA
Parentela (paternità)
per ogni genitore
per ogni puledro
Per l'esame di parentela/paternità, è necessario il profilo DNA di ogni genitore.
Se questo non è possibile, contattare il laboratorio PRIMA dell'invio dei campioni.
* Laboratorio Partner
Per avere diritto allo sconto per gli iscritti ai club di razza, prego allegare copia del tesserino di appartenenza
al club ai campioni. Le fatture NON potranno essere corrette successivamente.
Ordine per materiale di consumo:
1
2
3a
4
10
80
Sangue/Siero
Coagulazione (Citrato)
Eparina
Glucosio (NaF-sangue)
Scatole per spedizione
Codici a barre
3
7
6
6a
12
11
Ematologia (EDTA-sangue)
Contenitori urina
Tampone con terreno
Tampone senza terreno
Contenitori vetrini
Contenitori Sangue/Siero
13
14
5
6b
Modulo:
Terreno per Chlamydia-Ag
Contenitori istologia
(formalina)
Contenitori feci
Contenitori tamponi
100
110
170
190
180
Allergia
Generale
Genetica cane
Genetica gatto
Genetica cavallo
120
130
140
Patologia
Cavallo
Rettili
Condizioni generali:
D000000000001D
000000000001
* = laboratori esterni)
Concordo con l'uso dei risultati dei test anonimi cosÍ come dell'uso del materiale inviato per scopi scientifici.
Sconti per club/associazioni di razza: possibili solo in caso di fatturazione al proprietario.
Per maggiori informazioni: www.laboklin.com
I - 023.004 15/07