ISTITUTO ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE
“E. GIANNELLI”
 Via Fiume, n. 7 - 73052 PARABITA (LE)
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I.I.S.S. “Q.Ennio”
Gallipoli
Liceo “A.Vallone”
Galatina
I.C. ColeppassoTuglie
I.C. Polo 1
Squinzano
C.P.F. & R.
APULIA
Programmazione dei Fondi Strutturali 2007/2013 Obiettivo F/Azione 3 “Realizzazione di prototipi di azioni educative in
aree di grave esclusione sociale e culturale, anche attraverso la valorizzazione delle reti esistenti”
FSE Obiettivo Convergenza Anni scolastici 2012/2013 e 2013/2014 – Piano Azione Coesione
Autorizzazione MIUR Prot. n: AOODGAI-3486 del 25/03/2013
ALLEGATO A
Allegato A – MODELLO DOMANDA TUTOR INTERNI
Al Sig. Dirigente Scolastico
Oggetto: PON 2007/2013 F3: Domanda di incarico
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
Nato a ________________________________Prov_____________il________________________
Residente in _____________________________________________________________________
Codice
Fiscale:_________________________________________________________________________
Tel.
:___________________________________email:_______________________________________
Nella seguente posizione
lavorativa:_______________________________________________________________________
presa visione del Bando di selezione per la realizzazione del Progetto :
PON FSE Obiettivo F-3
PRESENTA
Istanza per il conferimento del suddetto incarico di Tutor Interno per l’area di intervento :
______________________________________________________________________________,
1
per la quale richiede i seguenti moduli espressi in ordine di preferenza:
l N. __
_Titolo ________________________________________________ da attivarsi
presso____________________________
2 N. ___Titolo ___________________________________________________ da attivarsi
presso____________________________
3 N. ___Titolo ____________________________________________________ da attivarsi
presso______________________
4 N. ___Titolo ____________________________________________________ da attivarsi
presso______________________
A tal fine dichiara di essere in possesso dei seguenti Titoli, di cui all’allegato 1,:
TITOLI:
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di aver letto il bando e di accettarlo integralmente, nonché
di svolgere l’incarico senza riserva e secondo il calendario approntato dal Dirigente
dell’Istituto titolare del progetto.
Allega alla presente domanda Curriculum Vitae in formato europeo.
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Il/la sottoscritto/a_____________________________________, informato sui diritti del
D.Lgs 196/2003 concernente il “Codice in materia di protezione dei dati personali”, con la
presente esprime il proprio consenso ed autorizza il personale incaricato dalla Scuola
all’acquisizione e al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza e nei documenti
ad essa allegati.
__________________________
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