CISES® - Area Formazione
Corso di formazione in
“MULTICULTURALITÀ NEL CONTESTO SANITARIO”
Padova, 4 novembre 2011
Via Valerio Flacco, 10
MODULO ISCRIZIONE
Nome __________________________________________________________________
Cognome _______________________________________________________________
e-mail __________________________________________________________________
Via ____________________________________________________________________
CAP _________________ Città _______________________________ Prov ___________
Recapito telefonico ________________________________________________________
Codice fiscale ____________________________________________________________
P. IVA __________________________________________________________________
Professione ___________________________________________________________________________
Disciplina ____________________________________________________________________________
Ordine o Collegio o Associazione Professionale _______________________________________________
____________________________________________________ della provincia o Regione ____________
Provincia in cui opera prevalentemente _____________________________________________________
Profilo lavorativo attuale
Dipendente del SSN
Convenzionato del SSN
Libero professionista in ambito sanitario
Altro (specificare) ___________________________________________________________________
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Firma
Data___________________________
________________________________
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