PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
Piano Sanitario
Regionale 1999-2001
Toscana
! Asl
! Aziende Ospedaliere
home !
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Deliberazione 17 febbraio 1999, n. 41
(supplemento ordinario al B.U. n.15 del 14 aprile 1999
IL CONSIGLIO REGIONALE
Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato e integrato dal decreto
legislativo 7 dicembre 1993 n. 517, di seguito denominato decreto delegato.
Vista la Legge 30 novembre 1998, n. 419 recante "Delega al Governo per la razionalizzazione
del Servizio sanitario nazionale e per l'adozione di un testo unico in materia di organizzazione e
funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502";
Visto il Decreto Legislativo 124/1998, con il quale è stato ridefinito il sistema di partecipazione
al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, ai sensi dell'art. 59, comma 50,
della Legge 449/1997;
Vista la legge 23 dicembre 1998, n. 448 concernente "Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo";
Visto il DPR 23 luglio 1998 relativo a "Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1998/2000";
Richiamate:
a) la LR 29 giugno 1994, n. 49 "Norme per il riordino del servizio sanitario regionale" che, tra
le altre disposizioni, all'art. 10, nel ribadire che le Università toscane contribuiscono all'elaborazione degli atti della programmazione regionale tramite le facoltà interessate, dispone che la
Regione, nell'ambito del Piano sanitario vigente, elabora protocolli d'intesa con l'Università per
regolamentare l'apporto delle Facoltà di medicina e chirurgia alle attività assistenziali del Servizio sanitario regionale e l'apporto dello stesso Servizio alle attività didattiche;
b) la L.R 3 ottobre 1997, n. 72 relativa a: "Organizzazione e promozione di un sistema di diritti
di cittadinanza e di pari opportunità: riordino dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari
integrati", ed in particolare l'art. 37, con il quale si dispone che il Piano sanitario regionale
prevede progetti-obiettivo elaborati in conformità con la su richiamata LR 72/'97;
Richiamate le norme contenute nella LR 30 settembre 1998, n. 72 "Norme sulle procedure e gli
strumenti della programmazione sanitaria e sull'organizzazione del servizio sanitario regionale"
ed, in particolare, le norme contenute:
a) negli artt. 8 e 11, con i quali si dispone che il Consiglio regionale, su proposta della Giunta,
approva il Piano sanitario regionale che contiene anche le disposizioni generali per la formazione, da parte delle aziende, dei piani attuativi del piano sanitario regionale, denominati piano
attuativo locale e piano attuativo dell'azienda ospedaliera;
b) negli artt. 5 e 25, secondo i quali le Aziende sanitarie assicurano i livelli uniformi ed essenziali di assistenza previsti dal Piano sanitario regionale, che fissa, altresì, le funzioni operative
delle aziende in apposito repertorio, quale determinazione del complesso di attività fra loro
omogenee, finalizzato alla produzione e alla erogazione delle prestazioni stesse;
c) nell'art. 6, comma 4, con il quale si demanda al Piano sanitario regionale la individuazione
delle forme, delle modalità e delle condizioni per l'erogazione di contributi finalizzati a finanziare lo sviluppo di programmi e di progetti interaziendali per prestazioni specialistiche di
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
2
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
eccellenza tra le Aziende ospedaliere al fine della integrazione, razionalizzazione e qualificazione dell'offerta;
d) nell'art. 27, comma 3, con il quale si dispone che il Piano sanitario regionale individua i
livelli di operatività denominati soglie operative, delle predette funzioni, corrispondenti a bacini
di utenza o a volumi di attività, al di sotto dei quali non è consentita la costituzione delle funzioni operative e che lo stesso Piano individua, altresì, i margini di flessibilità nell'utilizzo di tali
soglie in relazione a particolari condizioni territoriali, epidemiologiche e demografiche;
e) nell'art. 27, comma 7, che attribuisce alle Aziende ospedaliere l'obbligo di determinare
nell'ambito dei protocolli d'intesa per le attività assistenziali le proprie strutture organizzative
professionali;
f) nell'art. 36, comma 6, con il quale è affidata agli atti della programmazione regionale, l'individuazione dei dipartimenti di coordinamento tecnico da costituire obbligatoriamente;
g) nell'art. 37, comma 8, con il quale è affidata al Piano sanitario regionale la definizione delle
caratteristiche e dei requisiti operativi dei presidi ed in particolare dei centri per l'emergenza
territoriale, di quelli di primo soccorso e del pronto soccorso ospedaliero, nonché delle modalità
di partecipazione al sistema regionale per l'emergenza ospedaliera dei dipartimenti medesimi;
Rilevato che il titolo II della LR 72/1998, quale parte normativa riservata alla programmazione
sanitaria della Regione, individua nel Piano sanitario regionale lo strumento di programmazione
complessiva di settore con il quale la Regione, in adeguamento al Piano sanitario nazionale e
nell'ambito del Piano regionale di sviluppo e delle relative politiche generali di bilancio, definisce le linee di governo del Servizio sanitario regionale;
Considerato che, in conformità di quanto previsto dall'art. 9, comma 2, della LR 72/98 citata, i
contenuti del Piano sanitario regionale hanno valore di indirizzo direttivo, prescrizione e vincolo
secondo quanto espressamente disposto dal Piano medesimo;
Considerato pertanto che, ai sensi del sopracitato art. 9, comma 2, della LR 72/'98, costituiscono
vincolo per gli atti amministrativi di competenza delle Aziende sanitarie, le disposizioni contenute nel Piano sanitario regionale come di seguito indicate:
- i livelli di assistenza, da assicurare in condizioni uniformi sul territorio regionale, definiti sulla
base di indicatori epidemiologici, clinici e strutturali, con la specificazione delle prestazioni da
garantire a tutti i soggetti assistibili, tenuto conto delle prevedibili disponibilità;
- la previsione delle risorse finanziarie, disponibili per ciascun anno del triennio;
- i criteri di quantificazione ed impiego delle risorse di cui all'art. 4, comma 1, lett. b), c), d) e) e
f) della predetta LR 72/98;
- i criteri di riparto delle risorse finanziarie di cui all'art. 4, comma 1, lett. a), della LR 72/98,
alle Aziende unità sanitarie locali, con particolare attenzione alle zone montane e insulari ed alla
compensazione della mobilità sanitaria;
- le quote di anticipazione alle Aziende ospedaliere di cui all'articolo 4, comma 7, lett. a) del
decreto delegato, nonché eventuali vincoli di utilizzo delle risorse per le aziende sanitarie;
- i programmi regionali finalizzati alla valorizzazione e qualificazione dell'assistenza sanitaria
nelle zone insulari e montane;
- i criteri per la definizione degli atti della concertazione e per la disciplina della contrattazione
con i soggetti privati accreditati;
- il repertorio delle funzioni operative e le soglie di costituzione delle corrispondenti strutture
organizzative, nonché i margini di flessibilità nel loro utilizzo ai sensi degli artt. 25 e 27 della
soprarichiamata LR 72/98;
- i criteri per l'individuazione di eventuali prestazioni da erogare in forma indiretta e la misura
del rimborso a carico del servizio sanitario regionale ai sensi dell'art. 25 della LR 1/95;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
3
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende a sistema e della rete dei servizi;
- i criteri per l'erogazione di prestazioni alla popolazione delle zone di confine attraverso la
previsione di appositi accordi convenzionali interaziendali con le Aziende sanitarie extraregionali interessate;
- i criteri e le modalità di determinazione delle tariffe anche in relazione alle diverse tipologie
dei soggetti erogatori;
- modalità di raccordo funzionale tra i Dipartimenti di prevenzione e l'Istituto Zooprofilattico
Sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana;
- criteri e modalità di controllo dell'attuazione del Piano medesimo.
Considerato altresì che, in conformità di quanto previsto dall'art. 27, comma 6 della LR n.
1/1995, assumono la forma e gli effetti di piani di programma, ai sensi dell'art. 9 della LR
26/1992, le disposizioni contenute nel Piano sanitario regionale che riguardano:
- le risorse finanziarie necessarie ad assicurare i livelli di assistenza per ciascun anno del triennio di validità del piano;
- i criteri di riparto delle risorse finanziarie alle Aziende sanitarie e le modalità di compensazione della mobilità sanitaria infraregionale;
- le azioni programmate di rilievo regionale finanziate con apposite risorse vincolate;
Considerato inoltre che ai sensi del predetto art. 9, comma 1, lett. h) della soprarichiamata LR
72/98 il Piano sanitario regionale deve contenere i progetti obiettivo da realizzare tramite l'integrazione funzionale ed operativa dei servizi sanitari e di quelli di assistenza sociale di competenza degli enti locali e che ai sensi del richiamato art. 9, comma 1, della stessa LR 72/98 il
Piano sanitario determina gli strumenti per l'integrazione delle medicine non convenzionali
negli interventi per la salute;
Rilevato che, in conformità di quanto disposto dall'art. 6, comma 1, del DLgs 502/92, le Regioni
stipulano, nell'ambito della programmazione regionale, specifici protocolli d'intesa con le Università per regolamentare l'apporto delle facoltà di medicina alle attività assistenziali del Servizio sanitario;
Tenuto conto che i predetti protocolli d'intesa, ai sensi dell'art. 10, comma 2, della LR 49/94,
sono elaborati nell'ambito del Piano sanitario regionale;
Richiamata la propria deliberazione del 22 aprile 1997, n. 113 relativa a "Approvazione protocollo d'intesa Regione Toscana - Università di Firenze, Pisa, Siena per le attività assistenziali";
Ritenuto, pertanto, opportuno, confermare per il triennio 1999/2001 le disposizioni contenute
nella sopracitata deliberazione 113/97, con le variazioni e integrazioni apportate con l'Allegato
"A" relativamente alla parte finanziaria;
Rilevato, altresì, che in conformità di quanto disposto dall'art. 4 della LR 26 ottobre 1998, n. 74
"Norme per la formazione degli operatori del Servizio Sanitario" il Piano sanitario regionale
definisce:
a) criteri per la definizione dei protocolli d'intesa previsti all'art. 6, comma 2 e 3, del decreto
delegato, anche al fine di garantire un utilizzo ottimale delle risorse formative, strutturali e di
personale del Servizio sanitario;
b) indirizzi e specifiche disposizioni valide per la determinazione da parte della Giunta regionale dei fabbisogni annuali di formazione in ambito regionale di figure professionali sanitarie;
c) indirizzi per le eventuali forme di collaborazione da instaurare, nell'ambito delle attività di
formazione di cui all'art. 3, della richiamata LR 74/98, con le Università, gli Ordini ed i collegi
professionali anche ai fini dell'individuazione di strutture destinate stabilmente ad attività formative ai sensi di quanto stabilito all'art. 5, comma 3, della medesima legge;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
4
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
d) ulteriori direttive per l'organizzazione delle attività formative, di cui all'art. 3, comma 1, della
medesima LR 74/98;
Richiamata altresì la propria deliberazione del 17 marzo 1998, n. 56, concernente "Approvazione protocollo d'intesa regione Toscana - Università di Firenze, Pisa e Siena per la formazione
specialistica del personale sanitario laureato", che demanda al Piano sanitario regionale la
individuazione di specifici criteri e indirizzi per la definizione del fabbisogno formativo del
personale sanitario laureato;
Richiamata la propria deliberazione 14 febbraio 1998, n. 23 "Approvazione protocollo d'intesa
Regione Toscana - Università di Firenze, Pisa e Siena per la formazione del personale sanitario
infermieristico, tecnico e della riabilitazione" che demanda al piano sanitario regionale l'emanazione di criteri per la predisposizione del piano regionale della formazione del personale sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione;
Considerato infine che ai sensi degli artt. 16 e 17 della più volte richiamata LR 72/1998 il Piano
sanitario regionale deve contenere disposizioni in base alle quali la Giunta regionale
a) procede annualmente all'assegnazione alle Aziende unità sanitarie locali delle risorse finanziarie di cui agli articoli 11 e 12 del decreto delegato;
b) provvede annualmente ad anticipare alle Aziende ospedaliere, ai sensi dell'art. 4, comma 7,
lett. a), del decreto delegato, una quota del fondo sanitario regionale;
Considerato che il presente Piano sanitario regionale 1999/2001 aggiorna ed attualizza i contenuti del precedente Piano 1996/1998 e ritenuto di confermare parte delle disposizioni in quest'ultimo contenute;
Valutata la relazione "Piano sanitario regionale 1996/1998": Obiettivi perseguiti e risultati
raggiunti, Allegato sub lett. "B", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, con
la quale si ripercorre in una sintesi ragionata quanto è stato realizzato nel triennio;
Valutato, altresì, il documento "Le basi epidemiologiche della programmazione", Allegato sub
lett. "C", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, che costituisce un sostanziale arricchimento informativo in merito allo stato di salute della popolazione toscana, agli elementi di criticità, ai problemi da affrontare il linea con gli obiettivi di salute indicati dal Piano
sanitario nazionale;
Vista la LR 19 luglio 1995, n. 77 "Sistema delle autonomie in Toscana: poteri amministrativi e
norme generali di funzionamento";
Vista la LR 30 settembre 1998, n. 71 "Istituzione e disciplina dell'Agenzia Regionale di Sanità e
del Consiglio sanitario Regionale";
DELIBERA
di approvare il Piano sanitario regionale per gli anni 1999/2001 nel testo allegato sub lett. "A"
quale parte integrante e sostanziale, le cui parti componenti sono così contraddistinte:
1. Parte Prima - Gli obiettivi del Piano sanitario regionale;
2. Parte Seconda - I risultati programmati per il triennio 1999/2001:
CAPITOLO I - Disposizioni generali di attuazione della LR 72/98;
CAPITOLO II - Il finanziamento delle Aziende sanitarie;
CAPITOLO III - Le politiche di sistema per la qualità;
CAPITOLO IV - Le politiche di settore;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
5
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3. Allegato 1 - Livelli di assistenza;
4. Allegato 2 - Repertorio delle funzioni operative;
5. Allegato 3 - Parametri di riparto del F.S.R. alle USL;
B) di prendere atto della relazione "Piano sanitario regionale 1996/98: obiettivi perseguiti e
risultati raggiunti", allegato sub lett. "B", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
C) di prendere, altresì, atto del documento "Le basi epidemiologiche della programmazione",
allegato sub lett. "C", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
D) di dichiarare che le disposizioni, contenute nell'allegato "A", come di seguito specificate:
1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 1 - I livelli di assistenza e relativo allegato 1;
2. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 2 - L'organizzazione aziendale e il repertorio delle
funzioni operative e relativo allegato 2;
3. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 6, - Gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende
a sistema e della rete dei servizi;
4. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 7, - I criteri per la definizione degli atti della concertazione e per la disciplina della contrattazione con i soggetti privati accreditati;
5. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 9 - I criteri e le modalità di determinazione delle tariffe;
6. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 10 - I criteri per l'erogazione di prestazioni alle popolazioni delle zone di confine attraverso la previsione di accordi convenzionali interaziendali con le
Aziende sanitarie extraregionali interessate;
7. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 11 - I criteri per il riconoscimento delle funzioni regionali di riferimento;
8. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 12 - I criteri per l'individuazione di prestazioni da
erogare in forma indiretta;
9. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 13 - I criteri e le modalità di controllo dell'attuazione
del piano;
10. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 14 - Lo sviluppo delle attività di epidemiologia;
11. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 2 - Le risorse finalizzate;
12. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 3 - Il finanziamento delle Aziende USL;
13. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 4 - Il finanziamento delle Aziende ospedaliere;
14. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 5 - Il finanziamento degli investimenti;
15. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 5 - La Formazione;
16. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 6 - La Bioetica;
17. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 9 - L'Accreditamento;
18. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 12 - La specificità dell'area fiorentina;
19. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 13 - La valorizzazione e la qualificazione dell'assistenza sanitaria nelle zone insulari e montane;
20. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 14 - Lo sviluppo della rete dei presidi;
21. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 15 - La deospedalizzazione e lo sviluppo dei servizi territoriali;
22. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 16 - Lo sviluppo dei servizi territoriali;
23. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 17 - La riduzione delle liste di attesa;
24. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. D - Il piano sangue e plasma;
25. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. E - Il dipartimento emergenza - urgenza;
26. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. F - La rete integrata dei servizi di assistenza riabilitativa;
27. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. G - L'assistenza protesica e l'assistenza termale;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
6
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
28. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. H - Integrazione delle medicine non convenzionali negli
interventi per la salute;
29. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. I - La politica del farmaco;
30. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. L - Assistenza religiosa,
costituiscono vincolo per gli atti amministrativi di competenza delle Aziende sanitarie;
E) di dichiarare altresì che le disposizioni contenute nell'allegato "A", come di seguito specificate:
1. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. A - La prevenzione collettiva;
2. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. B - I progetti obiettivo e integrazione socio sanitaria;
3. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. C - Azioni programmate,
assumono la forma e gli effetti di piani di programma ai sensi dell'art. 9 della LR 26/1992 e
come tali costituiscono vincolo per gli atti amministrativi di competenza delle Aziende sanitarie;
F) di dichiarare che costituiscono indirizzi per l'attività amministrativa delle Aziende sanitarie le
seguenti ulteriori disposizioni contenute nell'allegato "A", come di seguito specificate:
1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 3 - Il percorso assistenziale;
2. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 4 - La zona;
3. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 5 - Il distretto;
4. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 6 - Il controllo della spesa;
5. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 7 - L'introduzione della moneta unica europea;
6. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 1 - Per una politica della qualità;
7. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 2 - La comunicazione;
8. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 3 - La promozione della cultura della salute;
9. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 4 - Il contenimento degli stati di sofferenza e di dolore;
10. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 7 - La Carta dei servizi;
11. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 8 - La semplificazione delle procedure amministrative;
12. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 10 - Le politiche per l'innovazione;
13. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 11 - Programmi interaziendali di interesse regionale
proposti dalle Aziende sanitarie;
G) di dichiarare che le disposizioni, contenute nell'allegato "A" come di seguito specificate:
1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 8 - I piani attuativi delle Aziende Usl e delle Aziende
ospedaliere;
2. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 1 - La disponibilità finanziaria,
costituiscono vincolo per l'attuazione del piano sanitario regionale di cui all'art. 11 della LR
72/98.
H) di dichiarare, che nel rispetto delle disposizioni contenute nell'art. 6 del DLgs 502/92 e
successive modifiche ed integrazioni ed in conformità di quanto previsto dall'art. 10, comma 2,
della LR 49/94, il presente Piano sanitario, quale strumento della programmazione regionale,
costituisce indirizzo e vincolo per il concorso della Regione alla elaborazione dei protocolli
d'intesa con l'Università;
I) di confermare le disposizioni del Piano sanitario regionale 1996-98 di cui alla deliberazione
del Consiglio regionale n. 527 del 21 dicembre 1995, di seguito individuate;
1. Parte IV, paragrafo 2.4 - La disciplina dei presidi;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
7
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2. Parte V, paragrafo 7 - Le disposizioni per la formazione dei protocolli regionali d'intesa e
degli specifici accordi tra Aziende Usl, Aziende ospedaliere, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, Enti di ricerca;
3. Parte V, paragrafi 8.1, 8.2 e 8.3 - - Le disposizioni per la definizione dei rapporti tra servizio
sanitario regionale e istituzioni sanitarie private;
4. Parte V, paragrafi 11.1 e 11.2 - Le direttive per l'instaurazione dei rapporti con le organizzazione del "privato sociale";
L) di disporre che all'attuazione del presente Piano sanitario regionale, ivi compresi il riparto e
le assegnazioni delle risorse alle Aziende sanitarie in relazione alla determinazione del loro
fabbisogno, provvede la Giunta regionale ai sensi dell'art. 15, 16 e 17 della LR 72/98;
M) di disporre che la presente deliberazione, unitamente agli Allegati sub lett. "A", "B", e "C" è
pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana ai sensi dell'art. 2, comma 3, della LR
15 marzo 1996, n. 18.
IL CONSIGLIO APPROVA
Con la maggioranza prevista dall’articolo 15 dello Statuto
Il Presidente
Angelo Passaleva
I Segretari
Tommaso Franci
Virgilio Luvisotti
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
8
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
ALLEGATO “A”
PARTE PRIMA - GLI OBIETTIVI DEL PIANO SANITARIO REGIONALE
Premessa
1. Guardando alle opzioni politiche di fondo, ai rapporti strategici con gli attori della programmazione sanitaria, all'obiettivo di sviluppo a sistema dei servizi erogati dalle Aziende USL e
dalle Aziende ospedaliere toscane, il Piano sanitario regionale 1999-2001 aggiorna ed attualizza
i contenuti del precedente documento approvato dal Consiglio regionale nel dicembre 1995.
Muovendosi nella continuità di un'esperienza da valutarsi complessivamente positiva, il documento non è però certamente privo di elementi di novità. Il corredo di un approfondito quadro
conoscitivo, la previsione di nuovi strumenti, l'implementazione e l'arricchimento delle strategie
proposte nel precedente piano, sono il frutto di una riflessione critica sul lavoro svolto, maturata
giorno dopo giorno, attraverso il contatto con le Aziende, il confronto con le forze sociali, il
dialogo con le istituzioni a livello locale e centrale e l'apporto costruttivo delle forze politiche.
Dalla verifica sperimentale è maturata del resto, metodicamente, la revisione della strumentazione legislativa voluta dal Consiglio regionale con la LR n. 72/98, di cui il Piano vuole essere
puntuale strumento attuativo attraverso la previsione delle disposizioni deputate ad assicurarne
l'immediata operatività. Si tratta di modifiche significative, tese a consolidare l'impianto di
programmazione già definito nella precedente legislazione, arricchendo di nuovi contenuti il
rapporto con le istituzioni locali, in linea, del resto, con la legge di delega al governo in materia
sanitaria recentemente approvata dal Parlamento della Repubblica.
2. Il documento si articola in tre parti: la prima allegato sub lettera "A", reca il titolo di "Piano
sanitario regionale 1999-2001", ha contenuto precettivo e dal punto di vista procedurale è l'unica parte che abbia valore e forza di atto amministrativo. Alla seconda e alla terza parte, allegati
sub lettera "B" e "C", è da attribuirsi la sostanza di atti conoscitivi, ma non per questo certo privi
di significato politico. La relazione " Piano sanitario regionale 1996-1998.Obiettivi perseguiti e
risultati raggiunti" (Allegato "B") ripercorre in una sintesi ragionata quanto è stato realizzato nel
corso di un triennio. Fotografa i successi ed evidenzia i problemi aperti, inevitabilmente presenti
nella fase di avvio di una riforma tanto profonda come quella indicata dal D. Lgs 502/92. Obiettivo della relazione è quello di offrire al lettore uno strumento che lo agevoli nel valutare la
parte precettiva ("Piano sanitario regionale 1999-2001"), apprezzandone le soluzioni proposte
per affrontare e risolvere le questioni evidenziate come problematiche.
Il documento "Le basi epidemiologiche della programmazione" (Allegato "C") nei suoi caratteri
di assoluta novità, costituisce un sostanziale arricchimento informativo in merito allo stato di
salute delle popolazioni toscane, agli elementi di criticità, ai problemi da affrontare in linea con
gli obiettivi di salute indicati dal piano sanitario nazionale. Dalla lettura si traggono suggerimenti valutativi in merito ai contenuti del "Piano sanitario regionale 1999-2001", complessivamente indirizzati ad assicurare risposte coerenti ed adeguate alle esigenze assistenziali dei
Toscani (prevenzione, cura, riabilitazione).
3. Accettando i limiti e le semplificazioni proprie delle espressioni di sintesi, il "Piano sanitario
regionale 1999-2001" può essere definito un "piano per la qualità in sanità", ovvero lo strumento politico programmatico con il quale il Governo regionale intende affrontare la seconda fase
della riforma, in linea con le indicazioni del Piano sanitario nazionale, attento e aperto alle
modificazioni che il Governo centrale vorrà portare all'ordinamento sanitario a seguito della
legge di delega.
Se il Piano, infatti, da un lato conferma e per molti aspetti rafforza le linee di rigore economicofinanziarie, di razionalizzazione, di controllo sull'uso delle risorse che hanno costituito il motivo
dominante e l'assillo quotidiano della fase costituente della nuova sanità toscana, i risultati
raggiunti anche sul fronte dell'equilibrio di bilancio permettono ora di affrontare con maggiore
serenità e organicità le questioni dello sviluppo qualitativo dei servizi. Sono testimonianza di
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
9
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
tale linea evolutiva le previsioni di risorse finalizzate per qualificare le strutture di alta specialità, per investire in modo programmato in nuove tecnologie, in attrezzature, in sistemi informatici, per la messa a norma e in sicurezza delle strutture e degli impianti, per portare, infine, a
compimento, utilizzando a pieno le risorse rese disponibili sul bilancio dello Stato, le riorganizzazioni strutturali del sistema portante degli ospedali.
Accanto e oltre all'accennata finalizzazione, rilievo specifico assumono poi le scelte strategiche
indicate nella seconda parte del documento, capitolo III "Le politiche di sistema per la qualità".
I temi della qualificazione sono organicamente affrontati in linea con i sistemi più evoluti dell'Europa (politica di deospedalizzazione, appropriatezza dei ricoveri, sviluppo dell'assistenza in
regime di day-hospital e day-surgery), attenti, nel contempo, a strutturare ulteriormente il territorio e rafforzare l'integrazione tra territorio ed ospedale in linea con una specificità organizzativa dei servizi propria della Toscana, a dare risposte adeguate a fronte di specifiche e puntuali
situazioni di disagio (valorizzazione e qualificazione dell'assistenza sanitaria nelle zone insulari
e montane), a confermare il ruolo centrale del cittadino nel sistema (comunicazione, promozione
della cultura della salute, carta dei servizi, semplificazione delle procedure amministrative).
4. Se "la qualità in sanità" è la chiave di lettura che è offerta per apprezzare il "piano", pare
altrettanto significativo sottolinearne la concretezza e la fattibilità. L'esperienza maturata in un
triennio, il lavoro svolto a livello regionale e dalle Aziende, ha permesso di costruire un documento con valenza progettuale, proceduralmente definito nei suoi elementi costitutivi. Una
verifica è possibile scorrendo il capitolo IV della seconda parte del documento "Le politiche di
settore". Le azioni programmate (in linea con gli obiettivi di salute, individuati dal piano sanitario nazionale), i progetti - obiettivo, la rete integrata dei servizi di assistenza riabilitativa hanno,
infatti, le caratteristiche proprie del progetto definitivo, cui sarà data immediata esecutività
appena terminato l'iter procedurale di approvazione del Piano.
PARTE I - GLI OBIETTIVI DEL PIANO SANITARIO REGIONALE
1. Il bilancio del Piano sanitario regionale 1996-1998
1.1. Nello scorso triennio il Servizio sanitario regionale è stato interessato da trasformazioni
profonde ed incisive, conseguenti all'indirizzo di fondo dato dal Consiglio regionale con l'approvazione del PSR 1996-1998: mantenere il livello qualitativo dei servizi acquisito in Toscana,
riconvertire strategicamente l'offerta dall'ospedale verso il territorio, mettere sotto controllo la
spesa sanitaria chiudendo la stagione dei deficit.
Le modificazioni intervenute, i risultati ottenuti e le tendenze di medio - lungo periodo che sono
state avviate sono documentati dall'analisi contenuta nella relazione "Piano sanitario regionale
1996-1998 - Obiettivi perseguiti e risultati raggiunti" allegata al presente Piano Sanitario.
L'esperienza fatta in questi tre anni attesta dunque la validità delle scelte strategiche compiute,
pur a fronte di persistenti problematicità e di fattori critici non ancora superati, come viene
rilevato dalla citata relazione.
1.2. Per il triennio 1999-2001 la Toscana si pone innanzitutto l'obiettivo di proseguire l'opera di
razionalizzazione e di qualificazione intrapresa, assicurando il mantenimento dei livelli assistenziali raggiunti e puntando in particolare a consolidare il lavoro svolto per cogliere le opportunità offerte dall'evoluzione del quadro di riferimento nazionale ed internazionale e per arricchire il sistema dei contenuti necessari allo sviluppo dei servizi, così come richiesto
dall'innovazione tecnologica, dalle nuove forme di organizzazione dell'assistenza, dalla dinamica demografica e dai mutamenti sociali.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
10
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2. Le trasformazioni sociali e culturali in atto in Toscana in ordine ai temi della salute
2.1. L'invecchiamento della popolazione e la diminuzione della dimensione media dei nuclei
familiari costituiscono una caratteristica strutturale della società toscana.
Ne deriva la necessità di accelerare i processi di riqualificazione dell'offerta verso percorsi
assistenziali sempre più individualizzati, aventi le caratteristiche di alta integrazione sociosanitaria, di bassa istituzionalizzazione, di forte interazione tra cittadino e servizio.
2.2. I fenomeni di immigrazione extracomunitaria in atto e il prefigurarsi di una mobilità crescente all'interno dell'Unione europea indicano la prospettiva di una società sempre più aperta,
tendenzialmente multietnica, ricca di stili di vita e di culture diversi.
Il settore dell'assistenza sanitaria non può restare estraneo a tale fenomeno. Occorre essere
pronti per corrispondere alle nuove esigenze ed aperti ai nuovi contributi tecnico-professionali.
Ne consegue in particolare una nuova attenzione anche al problema delle cosiddette medicine
non convenzionali, sino ad oggi relegate al di fuori delle pratiche cliniche ufficiali anche se
seguite da una parte sempre crescente della popolazione e degli stessi medici.
2.3. In conseguenza della caduta di tradizionali certezze, (tra le quali anche la delega totale dei
propri bisogni all'espressione organizzata della scienza medica), la società esprime l'esigenza di
un'offerta di informazioni e di conoscenze idonee a tutelare la salute dell'individuo e ad indirizzarne gli stili di vita.
Così come negli ultimi anni si è affermata una coscienza ambientale, è compito del servizio
sanitario regionale essere promotore di un progetto organico di educazione alla salute che sappia
coniugare le pratiche di prevenzione con l'appropriatezza delle cure. Diversamente si corre il
rischio di fenomeni di consumismo incontrollati, acriticamente ricercati o sollecitamente offerti
dal mercato.
Si avverte inoltre che il rapporto tra cittadino e servizio sanitario in Toscana, pur avendo fatto
rilevanti passi avanti ed essendo uno dei più avanzati del Paese, è ancora un rapporto imperfetto:
molto ancora si può e si deve fare.
2.4. Il limite di fondo da superare rimane sostanzialmente dentro alla logica del Decreto Legislativo 502/92, il quale parla espressamente di "tutela dei diritti del cittadino", ammettendone
dunque implicitamente la subalternità.
L'esigenza di qualificare il rapporto tra cittadino e servizio sanitario si traduce quindi nel principio del ruolo paritario tra cittadino e servizio: ne deriva che entrambi sono portatori di diritti e
ad entrambi fanno carico doveri. Il servizio ha il diritto di controllare la domanda ed il dovere di
fornire la risposta appropriata al bisogno; il cittadino ha il diritto alla prestazione appropriata ed
il dovere di non richiedere prestazioni improprie.
3. Gli obiettivi essenziali del Piano sanitario regionale 1999-2001
3.1. Partendo dalla consapevolezza di questo nuovo quadro di riferimento sociale e culturale e
guardando allo stato di salute della Toscana alla fine del Piano sanitario 1996-1998 così come
essa è descritta nella Relazione epidemiologica allegata al presente Piano, è possibile definire le
linee generali sulle quali impostare la nuova fase della programmazione sanitaria regionale.
La scelta di fondo, mantenendo e migliorando i livelli assistenziali raggiunti, è quella di operare
per valorizzare ulteriormente i punti di forza del Servizio sanitario regionale, per superare i
limiti e le insufficienze palesatesi, per introdurre nel sistema tutti gli elementi di innovazione
necessari.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
11
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3.2. Gli obiettivi essenziali del PSR 1999-2001, in coerenza con i principi sopra enunciati, sono
quelli di costruire un Servizio sanitario regionale:
- che sia in grado di fornire le prestazioni essenziali ed appropriate previste dal PSN;
- che cresca ancora nella sua qualità complessiva ed in quella percepita dai cittadini;
- che garantisca la massima accessibilità dei servizi e la più ampia libertà di scelta;
- che assicuri l'equità delle prestazioni per tutti i cittadini ed in tutto il territorio;
- che sia profondamente razionale nell'organizzazione e nella diffusione territoriale;
- che persegua il massimo dell'efficienza e del rigore nell'uso delle risorse disponibili;
- che persegua l'integrazione e il raccordo istituzionale e tecnico con i servizi di competenza
degli Enti Locali attraverso il coordinamento programmatico.
3.3. Le prestazioni essenziali ed appropriate
3.3.1. L'impegno di fondo della programmazione sanitaria regionale resta quello, già perseguito
nel triennio 1996-1998, di salvaguardare il livello quantitativo e qualitativo dei servizi assicurati
alla cittadinanza toscana.
Ciò significa in concreto:
a) consolidare i punti di forza del sistema;
b) recuperare le posizioni nei punti dove siamo più deboli.
3.3.2. Quando si parla di appropriatezza delle prestazioni da assicurare ai cittadini si evidenzia
l'assoluta necessità di qualificare l'offerta sanitaria scoraggiando l'uso improprio, irrazionale ed
inefficace dei servizi.
Da qui l'indicazione di sviluppare, attraverso specifiche azioni di Piano e in stretto collegamento
con gli Enti Locali, il più forte impegno in direzione:
a) dell'educazione alla salute e dell'educazione sanitaria;
b) del rilancio della prevenzione, in tutti i settori della società;
c) di un ulteriore spostamento del baricentro della sanità dall'ospedale verso il territorio.
3.4. Un salto di qualità complessivo
In Toscana la questione centrale della programmazione sanitaria non è quella di perseguire una
espansione quantitativa dei servizi, nè tantomeno dei presidi che li erogano. Si avverte piuttosto
l'esigenza di ottenere una crescita qualitativa del servizio, al fine di conseguire un più alto
gradimento da parte dei cittadini ed un risultato sempre più positivo sui dati generali di salute
della popolazione.
Questo salto di qualità complessivo, che deve riuscire a manifestarsi contemporaneamente
(anche se in modo differenziato) nei "picchi" di alta specialità del servizio sanitario regionale
come nell'insieme delle strutture regionali, va realizzato nei seguenti campi:
a) nel rapporto con i cittadini, guardando ai temi della partecipazione degli utenti e dell'umanizzazione delle prestazioni;
b) nell'introduzione sistematica delle metodologie di verifica e di controllo dei risultati;
c) nella formazione e nell'aggiornamento permanente degli operatori del servizio sanitario
regionale;
d) nello sviluppo degli investimenti strutturali, tecnologici ed informatici, in modo da tenere il
passo con le quotidiane evoluzioni della medicina;
e) nella crescita coordinata delle attività di ricerca e di innovazione;
f) nell'impegno per rendere più forti in Toscana le attività d'eccellenza al fine di contenere la
migrazione sanitaria dei cittadini toscani in strutture extra regionali.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
12
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3.5. L'accessibilità delle strutture e dei servizi
La Regione intende favorire, una volta definiti i caratteri di appropriatezza delle prestazioni
offerte dal Servizio sanitario regionale, la più ampia accessibilità delle strutture e dei servizi ai
cittadini toscani.
Questo obiettivo può essere raggiunto affrontando in modo coerente le seguenti questioni:
a) la definizione normativa e la garanzia organizzativa dei percorsi assistenziali, in modo da
dare certezza ai cittadini dei loro diritti e dei loro doveri nei confronti del servizio sanitario
regionale;
b) lo sviluppo di tutti i sistemi di informazione, comunicazione e coinvolgimento dei cittadini,
anche mediante il collegamento e l'integrazione con analoghe iniziative degli Enti Locali;
c) l'ulteriore investimento sul sistema di emergenza-urgenza, già strutturato su scala regionale
con l'attivazione generalizzata del 118;
d) la sperimentazione e lo sviluppo di sistemi di telesoccorso e teleassistenza in rapporto con i
servizi degli Enti Locali e con il sistema di emergenza-urgenza;
e) l'impegno alla riduzione ed al governo trasparente delle liste d'attesa;
f) la possibilità di esercitare realmente, pur nei limiti obiettivi proposti dalle regole della programmazione sanitaria, il diritto alla libera scelta della struttura in cui curarsi.
3.6. L'equità nell'accesso alle prestazioni
3.6.1. Obiettivo irrinunciabile della programmazione sanitaria regionale è quello di assicurare
pari opportunità a tutti i cittadini nell'accesso alle prestazioni, in un quadro che si fondi ovviamente sull'appropriatezza dei servizi e sull'integrazione dell'offerta su scala regionale.
In particolare l'attenzione in questo quadro sarà ulteriormente rivolta a:
a) assicurare equo accesso a tutti gli strati sociali e principalmente a quelli più deboli ed a
minore rappresentanza sociale;
b) offrire pari garanzie qualitative di tutela a tutte le zone della regione, avendo riguardo speciale nei confronti delle aree disagiate e periferiche;
c) tenere presenti le principali specificità che la realtà toscana propone, adottando nei modi
opportuni la necessaria flessibilità degli strumenti operativi.
3.6.2. Riscontro coerente di questa impostazione sarà definito nelle scelte relative ai criteri che
determinano l'assegnazione e l'utilizzo delle risorse finanziarie disponibili e, più specificatamente, gli indici di accesso al Fondo sanitario regionale.
3.7. Un'organizzazione razionale del servizio
3.7.1. Una delle condizioni essenziali per raggiungere gli obiettivi enunciati nei capitoli precedenti resta sicuramente quella di evitare ogni duplicazione ingiustificata dei servizi, ogni dispersione e spreco di risorse, ogni confusione di ruolo ed ogni inutile conflittualità interna al sistema.
3.7.2. Giungere ad un assetto razionale del SSR richiede l'attivazione di processi di riqualificazione tecnico-professionale, ulteriori semplificazioni di sistema nonché intese programmatiche
tra erogatori pubblici e privati.
Il perseguimento di questo obiettivo, che sta alla base della costruzione di un reale ed organico
"sistema regionale delle strutture sanitarie", comporta in particolare:
a) lo sviluppo in rete dei servizi ospedalieri;
b) il coordinamento operativo tra servizi territoriali di zona e servizi ospedalieri;
c) l'integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
13
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
d) il coordinamento programmatico tra le Aziende ospedaliere e la concertazione tra Aziende
ospedaliere ed Aziende USL;
e) la concertazione tra la sanità pubblica e la sanità privata.
3.8. La ricerca della massima efficienza
La limitatezza delle risorse disponibili richiede che prosegua, anche per tutto il prossimo triennio, l'impegno per un uso efficiente ed oculato dei finanziamenti. I risultati conseguiti nel triennio 1996-1998, non ci mettono a riparo dai rischi sempre incombenti di una ripresa del deficit,
possibile anche per effetto di politiche finanziarie che vengono decise fuori della Toscana.
Al contrario, il momento cruciale e più delicato della politica finanziaria in sanità, è proprio
quello che si apre adesso, nel quale si cerca di rilanciare una stagione di investimenti qualitativi
e di dare più respiro a tutte le politiche di salute. Occorre, dunque, non rallentare in alcun modo
l'impegno sul terreno della riorganizzazione e del rigore, giungendo a completare lo sforzo di
governo della spesa sanitaria ed operando perchè si affermi, in tutti i settori e tra tutti gli operatori, la cultura dell'efficienza e del superamento degli sprechi.
L'uso ottimale delle risorse non è in ogni caso finalizzato a mere esigenze di bilancio ma, al
contrario, alla possibilità di rendere libere risorse crescenti per finanziare le strategie più innovative e più corrispondenti alle aspirazioni della cittadinanza, quelle di avere una sanità efficiente
e di qualità.
In particolare occorre lavorare sui seguenti aspetti:
a) rafforzare i meccanismi dell'aziendalizzazione, in tutti i suoi aspetti, puntando ad accrescere
l'autonoma capacità d'iniziativa dei Direttori generali ai fini del raggiungimento dei risultati
sanitari programmati;
b) ottimizzare i costi di produzione, attraverso l'estensione a regime delle procedure gestionali e
di contabilità analitica;
c) sviluppare le funzioni di controllo, elaborazione e confronto dei dati operativi a livello aziendale e regionale;
d) perseguire coerentemente, a livello di ogni singola Azienda, l'obiettivo del pareggio finanziario.
4. La coerenza del Piano sanitario regionale con il Piano sanitario nazionale
4.1. Il Piano sanitario nazionale individua una serie di obiettivi che vanno a costituire le basi di
un patto per la salute, inteso quale strumento fondamentale per la tutela di uno dei beni essenziali per il singolo e la collettività. A tal fine sono individuati cinque macroobiettivi articolati al
loro interno in fattori in relazione ai quali sono evidenziati obiettivi di carattere generale e
specifico.
Le azioni con le quali sono perseguiti tali obiettivi non interessano soltanto la programmazione
di settore ma anche politiche ambientali, sociali, del lavoro, del tempo libero; spesso gli interventi si riconnettono interessando più di un settore. Nondimeno gli obiettivi generali e specifici
sono ritenuti efficaci nel miglioramento dello stato di salute e condivisi dalla Regione nel merito
e negli strumenti.
Tra gli obiettivi segnalati, quelli propri della programmazione di settore formano parte integrante del presente Piano trovando esplicitazione attraverso i progetti obiettivo, le azioni programmate ed i programmi di livello regionale e locale, e sono perseguiti nel triennio 1999 - 2001
attraverso la pianificazione attuativa delle Aziende sanitarie e nell'ambito di specifici progetti
finalizzati all'innovazione ed alla qualità dei servizi e delle attività; in tal senso, il grado di
conseguimento di tali obiettivi di salute costituisce momento di valutazione della programmazione e di verifica dei risultati conseguiti nella fase attuativa.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
14
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
In particolare, sono assunti dal Piano come obiettivi interni delle azioni di programma quelli
contenuti negli obiettivi di salute e nei fattori interni di seguito indicati:
Obiettivo I: promuovere comportamenti e stili di vita per la salute
fattori interni
- alimentazione
- fumo
- alcol
- attività fisica, per gli aspetti di competenza
Obiettivo II: Contrastare le principali patologie fattori interni
- malattie cardio e cerebrovascolari
- tumori
- malattie infettive
- incidenti e malattie professionali
- altre patologie di particolare rilievo sociale
Obiettivo III: Migliorare il contesto ambientale fattori interni
- aria, acqua, alimenti, radiazioni e rifiuti, per gli aspetti di competenza
Obiettivo IV: Rafforzare la tutela dei soggetti deboli
fattori interni
- garanzie di assistenza per i deboli, per gli aspetti di competenza
- stranieri immigrati
- tossicodipendenze
- salute mentale
- fasi della vita e salute
Obiettivo V: Portare la sanità italiana in Europa
fattori interni
- trapianti d'organo
- riabilitazione
- innovazione tecnologica
- sorveglianza delle patologie rare
- autosufficienza del sangue e degli emoderivati
- sanità pubblica veterinaria
- sistema informativo sanitario
4.2. Per ciascuno degli obiettivi sopra individuati la Giunta regionale è impegnata a definire, in
coerenza con le previsioni riportate nel Piano sanitario nazionale, specifici indicatori attraverso i
quali valutare la fase attuativa e controllare i risultati raggiunti nell'applicazione delle azioni di
Piano. Entro 180 giorni dall'approvazione del Piano viene definita la prima famiglia di indicatori per l'anno 1999; tali indicatori sono annualmente aggiornati per le programmazioni successive.
4.3. La Giunta regionale provvede, in relazione agli obiettivi di interesse di settori diversi da
quello sanitario, ad istituire specifici momenti di attenzione e valutazione per gli aspetti di
propria competenza; in caso di aspetti di pertinenza di altri livelli istituzionali nell'organizzazione di tali fasi di attenzione sono coinvolti i livelli di interesse anche attraverso le Conferenze dei
sindaci.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
15
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
5. Il nuovo quadro di riferimento nazionale
5.1. L'attuazione del Piano Sanitario Regionale 1999-2001 dovrà tenere conto del mutato scenario legislativo che si va definendo su scala nazionale e internazionale.
5.2. Con legge 30 novembre 1998, n. 419, il Parlamento delega al Governo il potere di emanare
appositi decreti di modifica ed integrazione del D.Lgs 502/92 in materia di riordino del Servizio
sanitario nazionale. La più recente normativa regionale toscana ed il presente Piano già affrontano in modo significativo alcune delle materie oggetto di delega in coerenza con i principi che
le ispirano; in particolare:
- completamento del processo di regionalizzazione ed aziendalizzazione del Servizio sanitario
nazionale;
- integrazione socio sanitaria e partecipazione finanziaria dei Comuni per assicurare livelli
assistenziali aggiuntivi a quelli essenziali codificati;
- creazione di organismi di coordinamento delle strutture aziendali delle aree metropolitane;
- potenziamento del ruolo dei Comuni e dei cittadini nella programmazione e valutazione dei
servizi;
- regolazione dei rapporti tra istituzioni sanitarie pubbliche e private nell'ambito dei principi ed
obiettivi della programmazione regionale;
- potenziamento dei distretti, configurazione degli stessi come soggetti di budget ed integrazione
nell'organizzazione distrettuale dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta;
- sviluppo dell'attività di valutazione e promozione della qualità dell'assistenza in forma partecipata.
5.3. Con Decreto Legislativo 124/98 è stato ridefinito il sistema di partecipazione al costo delle
prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni ai sensi dell'art. 59, comma 50, della Legge n.
449/97. Il nuovo sistema entrerà in vigore dall'1.1.2000.
5.4. È stato approvato il Piano sanitario nazionale 1998-2000 in merito al quale la Toscana
esprime un parere complessivamente positivo e si impegna ad assicurarne l'attuazione con il
proprio PSR per quanto riguarda in particolare gli obiettivi di salute, la garanzia dei livelli di
assistenza, l'integrazione socio-sanitaria, l'innalzamento qualitativo del servizio.
5.5. L'ingresso dell'Italia nel sistema della moneta unica europea conferma la necessità e la
validità delle politiche di rigore sul fronte della spesa già attivate nel PSR 1996-1998.
La Regione è impegnata a partecipare all'obiettivo del contenimento e della qualificazione della
spesa sanitaria, da attuarsi in coerenza con i principi di equità e di solidarietà costituenti un
patrimonio irrinunciabile della nostra società.
L'affermarsi del mercato unico europeo e le garanzie offerte alla mobilità dei cittadini anche per
motivi di cura aprono peraltro muovi scenari, i quali impongono alla sanità toscana di raccogliere la sfida che inevitabilmente verrà proposta sul terreno dell'innovazione, della qualità e dell'efficienza.
5.6. Guardando poi ai cambiamenti imposti dai fattori endogeni al sistema sanitario si può
rilevare che l'innovazione tecnologica, anche collegata allo sviluppo dell'informatica e della
telematica, richiederà masse critiche di investimenti non diffusamente reperibili.
La concertazione su progetti regionali di innovazione diventa pertanto un passaggio ineludibile,
e la semplificazione qualitativa del sistema si coniuga con la contestuale necessità di collegarsi
strutturalmente ai grandi centri internazionali di ricerca e di cura.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
16
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
La forte dinamica tecnico-professionale dell'offerta di servizi impone poi un alto grado di flessibilità delle strutture organizzative del sistema sanitario. I modelli organizzativi richiedono
quindi continui aggiustamenti di assetto non compatibili con rigidità normative.
Assume infine rilievo notevole la capacità dell'Azienda sanitaria di utilizzare appieno le opportunità offerte dalla propria struttura professionale, valorizzando le relazioni interdisciplinari, il
lavoro d'èquipe, le potenzialità delle professioni tecnico-infermieristiche.
6. Gli attori del Piano sanitario regionale
L'attuazione del Piano sanitario regionale richiede l'intervento e la partecipazione consapevole
di una pluralità di soggetti istituzionali, professionali e sociali, impegnati ognuno in relazione
alle proprie competenze e responsabilità a far avanzare una linea di qualità e di innovazione
nella sanità toscana ed a far affermare le ragioni della collaborazione e dell'integrazione.
La realtà toscana è ricca di competenze e di professionalità elevate. Vi sono anche grandi tradizioni di solidarietà, di sensibilità istituzionale, di impegno volontaristico, di attitudine alla
ricerca: tutto ciò fa del "modello toscano" di sanità una particolarità positiva nel panorama
nazionale.
È peraltro necessario vincere una certa tendenza alla frammentazione, alla contrapposizione
categoriale ed al municipalismo, che sono mali tipici della nostra esperienza.
Il nuovo PSR, costruito intorno agli obiettivi della qualità e di una più precisa presa in carico del
cittadino, è un'occasione importante per far crescere ulteriormente la cultura della "rete" e
dell'intesa tra soggetti diversi.
6.1. Gli Enti locali
La Regione Toscana ritiene necessario, ai fini di una crescita complessiva del Servizio sanitario
e delle politiche di assistenza sociale, che si rafforzino le ragioni e gli strumenti della collaborazione con i Comuni, pur nel quadro delle diverse funzioni che l'ordinamento attribuisce loro.
A partire dalla già avanzata esperienza istituzionale definita dalle leggi regionali 49/94 ed 1/95,
la Toscana si è mossa con la LR 72/98 per determinare un'ulteriore evoluzione del quadro di
relazioni nella sanità regionale, coinvolgendo maggiormente i Comuni nella impostazione della
programmazione sanitaria regionale e nelle attività di controllo sui risultati della gestione, di cui
è esclusiva responsabile l'Azienda sanitaria.
L'impegno della Regione sarà quello di dare concreta e completa attuazione ai contenuti della
Risoluzione n. 50 del 29/7/98 la quale definisce le generali intenzioni dell'Ente circa l'avanzamento dei rapporti tra Regione e Comuni nella sanità toscana e rappresenta altresì il patrimonio
di idee e di proposte con le quali la Toscana intende partecipare attivamente al dibattito sulle
modifiche del quadro normativo scaturito dal Decreto Legislativo 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni.
6.2. Le Università toscane
La Toscana è stata la prima regione italiana a dare attuazione ai protocolli d'intesa Regione Università sull'attività assistenziale, sulla base del D. Leg. 502/92 e, successivamente, sulla base
delle linee guida ministeriali di cui al decreto 31.7.1997.
Il protocollo ha avuto la funzione positiva di sollecitare importanti potenzialità innovative nel
rapporto SSR - Università e nella esperienza delle Aziende Ospedaliere, specie per quanto
attiene ai temi della qualificazione dell'attività e dell'impegno sulle alte specialità.
La programmazione sanitaria regionale ha l'obiettivo di valorizzare al massimo il ruolo e le
potenzialità delle Aziende ospedaliere miste le quali, in ragione della specifica fisionomia
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
17
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
organizzativa data dall'integrazione delle risorse umane e tecnologiche del Servizio sanitario
regionale e delle Università di Firenze, Pisa e Siena, svolgono un ruolo essenziale nell'attuazione delle funzioni regionali e nell'organizzazione dei centri di riferimento, oltre che nella attivazione e qualificazione delle politiche di concertazione di area vasta.
La scelta di fondo della qualità e l'inderogabile esigenza di raggiungerla dentro i vincoli di
bilancio, chiama anche l'Università ad un rinnovato impegno di coerenza con tali principi.
6.3. Gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e gli enti di ricerca.
La partecipazione di tali soggetti alle attività del Servizio sanitario regionale continua anche nel
triennio in esame attraverso lo strumento dei protocolli di intesa con la Regione e degli accordi
attuativi di livello locale, così come previsto nel precedente Piano sanitario regionale.
Tale modalità di rapporto ha trovato debita attuazione nel corso del triennio 1996-1998 per gli
istituti scientifici INRCA e Stella Maris e per il CREAS IFC-CNR.
6.4. La sanità privata
Il processo di qualificazione della sanità toscana, impostato su un terreno di pari dignità, passa
anche attraverso un rapporto più stretto e proficuo con la sanità privata, in termini di collaborazione, integrazione e complementarietà anche attivando le forme di collaborazione societaria di
cui all'articolo 7, comma 5, della LR 72/98.
Le strutture sanitarie private, dedicate sia alle attività di ricovero sia a quelle diagnostiche,
dovranno concorrere ad assicurare i livelli essenziali ed appropriati di assistenza, nel quadro di
una crescita qualitativa e di una generale garanzia di sicurezza per tutti i cittadini.
La programmazione sanitaria, nel definire le regole dell'accreditamento delle strutture e della
contrattazione delle attività, costituirà anche l'ambito proprio entro il quale sarà favorito l'esercizio della libera scelta dei cittadini.
Un ruolo particolare spetterà al privato sociale e no-profit, in relazione alla sintonia fin qui
verificata in ordine alle finalità del servizio ed alla centralità che in esso va attribuita al cittadino.
6.5. Gli operatori della sanità
L'impostazione generale del Piano sanitario regionale, accentuando fortemente la centralità delle
politiche di salute ed in pari tempo l'importanza delle azioni più propriamente sanitarie, chiama
ad un ruolo di grande rilievo gli operatori della sanità, a cominciare dalle professioni mediche.
Per dare attuazione in modo pieno e positivo al PSR sarà necessario che il dialogo fecondo e la
collaborazione tra le Istituzioni, le Aziende sanitarie e gli operatori sanitari vada al di là delle
pur positive esperienze fatte in questi ultimi anni.
Ciò sarà possibile utilizzando pienamente la nuova strumentazione di alta consulenza (Consiglio
sanitario regionale) e di supporto tecnico-professionale (Agenzia regionale di sanità) voluta
dalla Regione con la legge regionale 71/98 proprio ai fini di uno sviluppo qualitativo delle
relazioni con le professioni.
L'attuazione del Piano si realizza attraverso l'adozione di una serie di interventi contenuti nella
parte dispositiva, con particolare riferimento ai progetti obiettivo, alle azioni programmate, agli
strumenti di realizzazione delle politiche di sistema per la qualità e delle politiche di settore.
Alcuni interventi attuativi si realizzano attraverso commissioni per i settori specifici. Le rappresentanze professionali in seno a tali commissioni, ove non diversamente specificato nel seguito,
sono designate dal Consiglio sanitario regionale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
18
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Negli interventi attuativi di seguito riportati, ove venga prevista l'adozione da parte della Giunta
regionale di specifiche linee guida a carattere tecnico-professionale, i provvedimenti sono
assunti previo parere del Consiglio sanitario regionale.
In pari tempo nel nuovo triennio dovrà espandersi e qualificarsi la capacità di costruire nuovi
progetti di intervento nelle strutture sanitarie e nel territorio, in applicazione delle parti più
innovative delle Convenzioni nazionali o in attuazione degli specifici obiettivi strategici del
PSR
La partecipazione degli operatori all'impostazione ed alla attuazione del PSR si realizza sia in
modo diretto secondo le previsioni del presente Piano sia attraverso il Consiglio Sanitario Regionale nel quale sono rappresentati gli ordini e collegi professionali, secondo le previsioni della
LR 71/98, sia attraverso un coerente sviluppo, a livello regionale e aziendale, delle relazioni
sindacali di categoria.
6.6. Le organizzazioni sindacali
La trasformazione in atto nella sanità regionale può avere pieno successo se riuscirà a mobilitare, nella direzione della qualificazione e dell'innovazione, tutti i lavoratori del settore e le loro
organizzazioni sindacali.
Il nuovo passaggio prospettato dal PSR richiede, in misura ancora maggiore, che questo dialogo
cresca e si faccia più efficace, ferma restando l'autonomia di tutti i soggetti, essendo chiaro che
esiste un nesso stretto tra gli obiettivi di qualificazione delle politiche sanitarie e dei servizi e
quelli di pervenire ad un uso ottimale e ad una valorizzazione di tutte le risorse, a cominciare
ovviamente da quelle umane.
Un ruolo nuovo è da prevedere anche per il sindacalismo medico, chiamato a contribuire in
modo specifico alla crescita della cultura dell'aziendalizzazione e della qualità, a servizio delle
esigenze di salute dei cittadini.
La legittima tutela delle esigenze di categoria dovrà incontrarsi, in modo sempre più coerente,
con le necessità generali di avvicinamento del servizio al cittadino. Questo processo favorirà
anche il dispiegarsi del confronto permanente con le Istituzioni.
Con il sindacalismo confederale, rappresentativo degli interessi dei lavoratori e dei pensionati, è
stata costruita una vasta ed impegnativa esperienza di confronto, in applicazione di un protocollo di relazioni che si è ormai saldamente consolidato.
La Giunta regionale è impegnata, in attuazione di detto protocollo, a garantire un preventivo
confronto con le organizzazioni sindacali confederali sui principali atti di indirizzo e programmazione regionale, aziendale e di concertazione di area vasta.
6.7. Il volontariato e la tutela dei cittadini
Il "modello toscano" di sanità deve molto alla presenza ed all'impegno del volontariato. Ancora
di più dobbiamo attenderci in questo senso dal nuovo PSR, visto che tra i suoi capisaldi vi sono
l'umanizzazione del servizio, il suo radicamento nel territorio e la ricerca di un nuovo rapporto
con le espressioni più sinceramente solidaristiche della nostra regione.
Centrale sarà anche in questo campo lo sforzo di qualificazione e di innovazione, da perseguirsi
ai fini del pieno raggiungimento degli obiettivi di efficacia e di appropriatezza delle prestazioni.
Ciò significa lavorare congiuntamente sui temi strategici della formazione, dell'organizzazione
del servizio, del collegamento organico con le strutture pubbliche.
Quanto agli organismi ed alle associazioni di tutela dei cittadini, è evidente che una strategia
impostata sulla qualità sottolinea il valore di un rapporto di collaborazione e di confronto dialettico con la Regione.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
19
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Ciò consentirà di dare il necessario rilievo agli aspetti della partecipazione dei cittadini, di un
loro impegno consapevole nei processi di valutazione della qualità, della costruzione di un
nuovo e più saldo rapporto di fiducia tra cittadini e SSR.
PARTE II - I RISULTATI PROGRAMMATI PER IL TRIENNIO 1999-2001
CAPITOLO I - DISPOSIZIONI GENERALI DI ATTUAZIONE DELLA LR n. 72/98
I livelli di assistenza (art. 9, lettera a)
1.1. Il Piano sanitario nazionale 1998 - 2000 definisce i livelli di assistenza come uniformi,
essenziali, garantiti ed appropriati; ognuna di tali definizioni ha implicazioni sul versante organizzativo dei servizi, in termini di prestazioni da assicurare, e su quello dei comportamenti dei
soggetti del sistema, in termini di appropriatezza della prestazione richiesta ed offerta. I livelli di
assistenza individuano pertanto le prestazioni alle quali ha diritto il cittadino, in presenza di
accertato bisogno, su tutto il territorio nazionale senza oneri a proprio carico, salvo quanto
previsto dalle norme relative alla compartecipazione alla spesa. Ciò che non è compreso nei
livelli di assistenza è di conseguenza da intendersi di norma a carico dei cittadini, salvo diverse
determinazioni delle singole regioni.
1.2. Il Piano sanitario nazionale apporta una modifica ai livelli definiti dal precedente Piano
nazionale accorpando in tre livelli i sei precedentemente individuati: Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; Assistenza distrettuale; Assistenza ospedaliera.
Questa scelta, derivata da un confronto con le Regioni svoltosi in questi anni, allinea la scelta
nazionale a quelle che risultavano essere le prevalenti scelte regionali.
Anche la decisione di non definire più un livello di "supporto all'organizzazione aziendale" è
derivata da una valutazione comune di far coincidere complessivamente i livelli con i settori
individuabili come macro centri di costo, intendendo a tal fine attribuire alle funzioni operative
sanitarie i costi pieni comprensivi anche dei costi generali ribaltati. In tal modo, se è vero che si
perde la possibilità di evidenziare alcune spese generali aziendali - ma è anche vero che in
questi anni è sempre stato difficile ricondurre ad omogeneità di comportamenti la classificazione delle spese di "supporto" - si consente però di operare confronti più appropriati tra costi dei
servizi o delle funzioni con la valorizzazione degli stessi sulla base dei regimi tariffari vigenti
che, per definizione, sono omnicomprensivi.
1.3. La riclassificazione e semplificazione dei livelli di assistenza nazionale conferma la scelta
operata dalla Regione nel precedente piano, scelta che viene confermata per il triennio 1999 2001 con l'individuazione di tre livelli regionali di assistenza:
- prevenzione collettiva,
- assistenza territoriale,
- assistenza ospedaliera.
In linea con l'indicazione del Piano sanitario nazionale, non viene confermata la funzione di
supporto come livello assistenziale autonomo.
Ai fini della rilevazione dell'incidenza della funzione di supporto all'interno dei livelli di assistenza, vengono definiti appositi indicatori interni ai livelli medesimi, per il monitoraggio degli
assetti e dei costi relativi.
I livelli di assistenza da assicurare alla popolazione assistibile sul territorio regionale sono
definiti dall'insieme delle prestazioni ed attività di cui all'Allegato 1.
Sono considerati nella popolazione assistibile anche i cittadini extracomunitari comunque
presenti sul territorio regionale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
20
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Tutte le strutture organizzative aziendali addette all'erogazione delle prestazioni comprese nei
livelli di assistenza sono interessate alla partecipazione ai programmi di educazione alla salute
ed orientano in tal senso la propria attività; le stesse strutture, così come quelle addette alle
funzioni tecnico-amministrative, attivano processi di monitoraggio e valutazione delle attività di
specifica competenza e partecipano a programmi aziendali di valutazione e miglioramento dei
processi di erogazione delle prestazioni.
Nella tabella che segue è indicata l'articolazione dei livelli regionali di assistenza in raffronto a
quella contenuta nel piano sanitario nazionale:
Piano Sanitario Regionale
1. Prevenzione collettiva
- profilassi delle malattie infettive e diffusive
- tutela della collettività dai rischi connessi all'inquinamento ambientale
- tutela della collettività e dei singoli dai rischi per la salute connessi agli ambienti di lavoro
- sanità pubblica veterinaria
- tutela igienico sanitaria degli alimenti
- medicina legale
2. Assistenza territoriale
- assistenza sanitaria di base (convenzioni mediche nazionali)
- assistenza farmaceutica
- assistenza distrettuale
- riabilitazione
- assistenza ai non autosufficienti
- specialistica e diagnostica
- salute mentale
- dipendenze
3. Assistenza ospedaliera
- ricovero
- emergenza urgenza
Piano Sanitario Nazionale
1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro
- profilassi delle malattie infettive e diffusive
- tutela dei rischi connessi con l'inquinamento ambientale
- tutela dei rischi connessi con gli ambienti di vita e di lavoro
- sanità pubblica veterinaria
- tutela igienico sanitaria degli alimenti
2. Assistenza distrettuale
- assistenza sanitaria di base
- assistenza farmaceutica
- assistenza territoriale e semi-residenziale
- assistenza residenziale sanitaria
- assistenza specialistica ambulatoriale
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
21
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3. Assistenza ospedaliera
- assistenza per acuti (emergenza, ordinaria e in day hospital)
- assistenza post-acuzie (riabilitazione ordinaria e in day hospital, lungodegenza)
2. L'organizzazione aziendale e il repertorio delle funzioni operative
2.1. Disposizioni generali
2.1.1. L'Allegato 2 definisce il repertorio delle funzioni operative di cui all'art. 25, comma 1,
della LR 72/98 e la corrispondente dotazione di strutture organizzative professionali costituendo
il riferimento per i regolamenti delle Aziende sanitarie. Fermo restando il carattere vincolante
delle funzioni operative indicate dal repertorio, le Aziende possono prevedere strutture organizzative professionali denominate diversamente da quanto indicato dal repertorio purchè ricondotte alle funzioni operative ivi definite.
In ogni zona viene assicurato il mantenimento dei livelli assistenziali raggiunti nelle funzioni
ospedaliere di base e nell'erogazione dei servizi territoriali. Nella predisposizione dei regolamenti le Aziende USL individuano le relative modalità organizzative.
Fermo restando il mantenimento dei livelli assistenziali raggiunti, ove la definizione di assetti
organizzativi delle Aziende sanitarie determini un incremento delle unità operative previste
dall'Allegato 2, viene utilizzata ai fini della valutazione dell'operato del direttore generale quando sia associata ad una situazione di disavanzo di esercizio.
2.1.2 Le aziende sanitarie controllano il rispetto delle incompatibilità per l'esercizio della libera
professione ed, in particolare delle incompatibilità relative alle attività di consulenza con le
funzioni proprie di vigilanza e controllo dei servizi territoriali di zona e della prevenzione
collettiva.
L'ambito territoriale entro il quale si applica il divieto di cui all'art. 1, comma 3, del DM Sanità
31.7.97 è quello dell'intero territorio dell'Azienda USL di dipendenza.
Il regolamento generale aziendale delinea inoltre i rapporti che devono intercorrere tra zona ed
area funzionale del Dipartimento di prevenzione, assicurando procedure che garantiscano il
massimo livello di integrazione nella programmazione e nella gestione delle attività, fermo
restando che le risorse attribuite all'area funzionale derivano dal budget assegnato al Dipartimento di prevenzione in sede di pianificazione aziendale.
2.2. Le strutture organizzative della prevenzione e dei servizi territoriali di zona
2.2.1. LE UNITÀ OPERATIVE
Per ciascuna delle funzioni operative di cui all'allegato 2, punti 2.1 e 2.2, direttamente afferenti
rispettivamente ai servizi territoriali di zona ed alla prevenzione, viene costituita un'unità operativa a livello aziendale o zonale a seconda della soglia ivi indicata. Ove la funzione operativa,
nell'assorbimento dei compiti, richieda una dimensione organizzativa che non giustifica la
previsione di una struttura autonoma, la funzione medesima può essere attribuita, sotto il profilo
organizzativo, ad altra struttura organizzativa di riferimento.
Per le funzioni operative di cui al punto precedente e per quelle ospedaliere di base, l'Azienda
USL individua, nel regolamento generale, il numero delle unità operative aggiuntive esplicitandone i criteri di costituzione sulla base dei seguenti principi:
1. grado di complessità organizzativa delle unità funzionali attivate, nelle quali la funzione
operativa assume carattere preminente, desumibile anche dalla dimensione del bacino di utenza,
dalla quantità di prestazioni erogate e dalla loro eterogeneità;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
22
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2. carattere distribuito della funzione operativa, desumibile anche dalla presenza della relativa
professionalità in diverse unità funzionali;
3. variabilità, eterogeneità e specializzazione che la professionalità assume nell'ambito dell'organizzazione.
Per le funzioni operative afferenti ai servizi territoriali di zona ed alla prevenzione non è possibile attivare sezioni. Le sezioni attive alla data di entrata in vigore del presente Piano, sono
disattivate entro il primo anno di vigenza.
Le unità operative in essere alla data di approvazione del Piano sanitario che risultano, in esubero rispetto a quelle previste, a regime, dal regolamento, sono mantenute ad esaurimento.
2.2.2. LE UNITÀ FUNZIONALI
Le strutture definite unità funzionali assumono lo svolgimento di più funzioni operative in
forma integrata; il regolamento generale, in conformità alle prescrizioni contenute negli atti di
programmazione della Regione, disciplina le modalità di attivazione e di cessazione di tali unità,
individuando in particolare:
1. i criteri assunti per la loro costituzione;
2. la durata e le modalità di conferimento degli incarichi, anche in riferimento all'assorbimento
delle figure apicali delle unità operative poste ad esaurimento;
3. le modalità mediante le quali si provvede alla dismissione della struttura ove vengano meno
le condizioni previste dal regolamento o nel caso in cui la struttura sia attivata a tempo determinato. Nel caso in cui sia prevista l'attivazione a tempo determinato della struttura, la durata non
può comunque essere inferiore ad un anno dalla data di effettiva attivazione.
Nella individuazione dei criteri di cui al precedente punto 1) si deve tenere conto:
a) della necessità di correlare il numero ed il dimensionamento delle unità funzionali al volume
di attività programmata, che deve presentare caratteri di omogeneità a livello aziendale salvo in
presenza di situazioni che giustifichino livelli di attività differenziati;
b) della previsione di verifiche finalizzate a valutare la congruità delle attività erogate mediante
il raffronto tra unità funzionali omologhe presenti a livello aziendale. Nel confronto si deve
anche tener conto dei costi di produzione per unità di prestazione erogata.
La Giunta regionale attiva tutti gli strumenti necessari per consentire la valutazione degli elementi di cui alle precedenti lettere a) e b) anche a livello interaziendale al fine di omogeneizzare
tali elementi sul territorio regionale.
L'attivazione specifica delle unità funzionali è definita mediante provvedimento deliberativo,
assunto ai sensi di legge, che deve contenere:
1. le risorse attribuite alla struttura;
2. le modalità mediante le quali l'unità funzionale è inclusa nelle procedure di contabilità analitica;
3. le modalità mediante le quali l'unità funzionale provvede a soddisfare il fabbisogno del sistema informativo aziendale;
4. le modalità attraverso le quali è previsto il raccordo con le strutture organizzative professionali nella programmazione e nella gestione delle funzioni operative che afferiscono all'unità
funzionale;
5. l'indicazione del termine di costituzione nel caso in cui l'Azienda preveda l'attivazione a
tempo definito.
Le Aziende sanitarie possono costituire unità funzionali anche per la realizzazione e la gestione
di progetti di rilevante importanza e complessità previsti dagli atti di pianificazione attuativa e
da quelli di concertazione. Tali unità funzionali sono finalizzate al conseguimento degli obiettivi
individuati dai progetti e sono attivate per il tempo necessario per la realizzazione delle relative
attività.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
23
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Nella determinazione della graduazione delle funzioni dirigenziali, cui è correlato il trattamento
economico di posizione, le Aziende dovranno tenere conto della particolare rilevanza dell'attività delle unità funzionali.
2.2.3 LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO INFERMIERISTICO E TECNICO SANITARIO
Sono collocati nello staff della direzione sanitaria i coordinatori di cui all'art. 28, comma 6, della
LR 72/98. Per la direzione, organizzazione e valutazione dell'assistenza infermieristica e delle
attività tecnico sanitarie, nonché per la formazione e l'aggiornamento del personale infermieristico e di quello tecnico sanitario e della riabilitazione, il Direttore sanitario si avvale di detti
collaboratori nelle forme e con le modalità definite nel regolamento aziendale. I coordinatori
infermieristico e tecnico sanitario partecipano ai comitati direttivi dei dipartimenti costituiti
nell'Azienda.
Per l'espletamento delle proprie funzioni, il coordinatore infermieristico e il coordinatore tecnico sanitario si avvalgono dei direttori delle Unità operative afferenti ai settori di competenza,
dei coordinatori per le attività infermieristiche, tecnico sanitarie e di assistenza riabilitativa di
cui agli artt. 32, comma 3 e 34 comma 8 della LR 72/98, dei dirigenti preposti all'attività di
formazione e di aggiornamento, di una specifica struttura di staff.
Il regolamento aziendale determina le modalità organizzative per l'espletamento delle specifiche
funzioni di coordinamento dell'assistenza infermieristica e delle attività tecnico sanitarie, sulla
base dei seguenti principi:
- responsabilizzazione delle professionalità circa il risultato conseguito;
- autonomia nelle decisioni di natura tecnico professionali di competenza;
- partecipazione alla definizione delle finalità aziendali;
- partecipazione allo sviluppo organizzativo e tecnologico delle attività di riferimento.
Afferiscono al coordinamento infermieristico le seguenti strutture organizzative professionali:
- unità operative di assistenza infermieristica e assistenza diretta alla persona in ambito ospedaliero;
- unità operative di assistenza infermieristica e assistenza diretta alla persona in ambito territoriale;
- unità operative di dietetica professionale;
- unità operative di assistenza ostetrica.
Afferiscono altresì al coordinamento di cui trattasi le strutture per la formazione e l'aggiornamento del personale infermieristico e di supporto all'assistenza.
Afferiscono al coordinamento tecnico sanitario le seguenti strutture organizzative professionali:
- unità operative di riabilitazione funzionale;
- unità operative di diagnostica professionale di laboratorio;
- unità operative di diagnostica professionale per immagini;
- unità operative tecniche del dipartimento di prevenzione.
Afferiscono altresì al coordinamento di cui trattasi le strutture per la formazione e l'aggiornamento del personale tecnico sanitario, della riabilitazione e di vigilanza ed ispezione.
2.2.4. LE FUNZIONI OPERATIVE REGIONALI DELLA PREVENZIONE
La sezione A dell'Allegato 2.2, individua le funzioni operative afferenti alla prevenzione che
svolgono attività su tutto il territorio regionale e ne definisce le relative soglie operative. Per tali
funzioni operative, la Giunta regionale promuove specifici interventi di concertazione interaziendale finalizzati a definire le modalità operative di raccordo per la fruizione integrata e
coordinata di tali funzioni operative sul territorio regionale.
Le funzioni operative di Biotossicologia, Tossicologia occupazionale, Igiene industriale e
Tecnici di laboratorio e le relative strutture costituiscono, all'interno dei Dipartimenti di Prevenzione, unità funzionali i cui responsabili rispondono direttamente al Responsabile del DipartiPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
24
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
mento e sono nominati, su proposta del medesimo, dal direttore generale. Le Aziende USL,
attraverso la procedura di concertazione, condividono tali unità funzionali costituendo almeno
un laboratorio di sanità pubblica per ciascuna area vasta tenuto conto delle attività attualmente
in essere. Con la medesima procedura sono inoltre definite le modalità attraverso le quali le
varie unità funzionali presenti nell'area vasta si raccordano e collaborano tra di loro e con il
laboratorio di sanità pubblica. Tale organizzazione complessiva costituisce sul territorio regionale il sistema dei laboratori di sanità pubblica dei Dipartimenti della Prevenzione.
Nell'ambito della funzione di promozione il comitato di cui all'articolo 33, comma 13 della LR
72/87 predispone ipotesi e progetti da sottoporre alla valutazione delle Aziende sanitarie in sede
di concertazione.
2.2.5. LE FUNZIONI COMUNI
Le funzioni operative che si caratterizzano in modo strutturato per la loro presenza sia nei
servizi di prevenzione che nei servizi territoriali di zona, sono indicate nell'Allegato 2.3. Per tali
funzioni operative non è consentita l'attivazione di unità operative al di sotto delle soglie indicate nel medesimo allegato.
2.3. Le funzioni operative ospedaliere
L'Allegato 2.4 prevede distintamente per le funzioni operative ospedaliere, quelle di base e
quelle regionali.
2.3.1. LE FUNZIONI REGIONALI
Le strutture organizzative relative alle funzioni operative regionali di cui alla sezione A dell'allegato 2.4, nonché le funzioni operative definite nell'ambito degli accordi attuativi tra Aziende
ospedaliere ed Università, sono di norma attivate nelle Aziende ospedaliere.
Relativamente alle funzioni regionali, la Giunta regionale promuove accordi di area vasta, ai
sensi dell'art. 27, comma 5, della LR 72/98, in cui sono disposte:
1. le modalità di raccordo ed integrazione per l'erogazione delle prestazioni a tutti gli utenti del
bacino di riferimento dell'Azienda ospedaliera, che possono anche prevedere l'attivazione di
sezioni presso le Aziende USL, la responsabilità delle quali, ferma restando la titolarità professionale in capo alla unità operativa attivata presso l'Azienda ospedaliera, deve essere assegnata e
verificata con la normativa prevista per i dirigenti dell'Azienda USL nella quale è attivata. In tal
caso un apposito protocollo stipulato tra le due aziende definirà i compiti di materia professionale affidati al responsabile della unità operativa di riferimento;
2. l'eventuale attivazione di strutture organizzative presso Aziende USL con l'indicazione delle
soglie minime di casistica che la struttura deve comunque garantire per conseguire e mantenere
adeguati livelli qualitativi; tali soglie non possono essere diversificate in ragione della struttura
aziendale in cui vengono attivate le relative strutture organizzative;
3. le forme di integrazione operativa con le Aziende ospedaliere, con particolare riferimento alle
attività di emergenza urgenza, ove gli accordi prevedano l'attivazione di strutture organizzative
presso le Aziende USL.
Per le funzioni operative regionali per le quali, alla data di entrata in vigore del presente Piano, è
già attivata una struttura organizzativa presso le Aziende USL, gli accordi determinano i modi e
le forme per la riconduzione ad unitarietà della funzione operativa, anche prevedendo la disattivazione di quella struttura organizzativa nella quale l'entità della casistica trattata non sia ritenuta sufficiente a garantire lo sviluppo ed il mantenimento di un'adeguata qualità ed economicità.
Le unità operative in eccesso rispetto ai parametri risultanti dagli accordi di area vasta possono
essere mantenute ad esaurimento.
La Giunta regionale, entro 90 giorni dalla approvazione del Piano sanitario regionale, è impegnata ad attivare il procedimento di concertazione di area vasta prioritariamente, per quanto
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
25
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
attiene l'organizzazione di quelle funzioni regionali per le quali nel precedente Piano sanitario
regionale 1996-1998 erano previste specifiche soglie operative e che non risultano interessate
dalla attuazione di specifiche azioni programmate o progetti di carattere regionale di cui al
presente Piano.
Agli accordi di area vasta possono partecipare anche Aziende USL esterne al bacino di riferimento dell'Azienda ospedaliera.
Il comitato per l'intesa di cui all'art. 10 della LR 49/94 definisce i criteri per la determinazione
delle funzioni che operano esclusivamente in alcune delle Aziende ospedaliere. Gli accordi
attuativi tra Aziende ospedaliere ed Università danno concreta attuazione a tali criteri.
La Giunta regionale cura che, nella definizione delle soglie operative nell'ambito degli accordi
di area vasta, non si determinino variazioni significative delle soglie operative definite nei
bacini di riferimento afferenti alle Aziende ospedaliere Careggi, Pisana e Senese. Sono ammesse
deroghe al precedente principio di omogeneità sul territorio regionale per le funzioni operative
non previste nel Piano e per le correlate strutture organizzative professionali previste nell'ambito
degli accordi tra Azienda ospedaliera ed Università.
Gli accordi di area vasta, per la parte in cui si riferiscono alla determinazione delle strutture
organizzative professionali afferenti alla funzioni operative regionali, costituiscono vincolo
programmatorio per le Aziende che partecipano agli accordi stessi.
Nell'ambito di programmi assistenziali che richiedono la continuità dell'apporto psicologico, di
norma assicurato dalla struttura dell'Azienda USL del territorio di competenza, è consentita la
costituzione da parte delle Aziende Ospedaliere di strutture di psicologia.
2.3.2. Le funzioni operative di base
La sezione B dell'Allegato 2.4 riporta per ognuna delle funzioni operative di base le soglie
minime al di sotto delle quali non è possibile attivare le corrispondenti strutture organizzative.
Nell'ambito degli accordi di area vasta sono definite le modalità di raccordo tra le Aziende
sanitarie interessate al fine di integrare l'attività erogata afferente alle funzioni operative di base.
In tali accordi possono essere individuati criteri diversificati rispetto a quello delle soglie minime, ovvero deroghe all'applicazione delle soglie che tengano comunque conto della necessità di
non determinare ingiustificate forme di mobilità sanitaria interaziendale e di garantire livelli di
casistica che consentano un adeguato livello qualitativo.
2.4. Le funzioni operative del centro tecnico aziendale e le funzioni di supporto zonale
2.4.1. Le aree amministrativa e tecnica
La sezione A dell'Allegato 2.5 individua le funzioni operative presenti nelle aree amministrativa
e tecnica. L'allegato definisce altresì i criteri per l'attivazione delle relative unità operative. Tali
criteri hanno carattere puramente indicativo e non vincolano le diverse determinazioni aziendali.
Le Aziende sono comunque tenute ad esplicitare nel regolamento generale i criteri alternativi
assunti che determinano un assetto organizzativo diverso da quello definito nella sezione A
dell'Allegato 2.5. Non possono essere attivate strutture organizzative ulteriori rispetto a quelle
previste nella sezione A dell'Allegato 2.5 prima della formale approvazione del regolamento
generale da parte della Giunta regionale. Le unità operative attivate alla data di entrata in vigore
del presente regolamento, ove risultino in esubero rispetto alle determinazioni assunte nel regolamento generale, possono essere mantenute ad esaurimento.
Fatta salva la valutazione aziendale relativamente all'assetto organizzativo delle funzioni operative indicate nella sezione A dell'Allegato 2.5, tali funzioni devono comunque essere garantite.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
26
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2.4.2. Gli staff della direzione aziendale e della direzione sanitaria
Per le strutture dello staff della direzione aziendale e della direzione sanitaria, la sezione B
dell'Allegato 2.5 individua le funzioni operative che devono essere obbligatoriamente assicurate. Il regolamento generale può prevedere ulteriori funzioni operative che l'Azienda ritiene
necessarie.
Nel regolamento generale sono indicati i criteri per la costituzione delle strutture organizzative
professionali afferenti sia alle funzioni operative obbligatorie, sia alle altre eventuali funzioni
operative previste dal regolamento.
2.4.3. Supporto tecnico amministrativo di zona
Per le Aziende USL. la sezione C dell'Allegato 2.5 individua le funzioni operative finalizzate a
garantire il supporto tecnico amministrativo a livello zonale e definisce la soglia operativa della
correlata struttura organizzativa. Tale soglia ha carattere puramente indicativo e non vincola le
diverse determinazioni aziendali. Le Aziende sono comunque tenute ad esplicitare nel regolamento generale i criteri alternativi assunti che determinano un assetto organizzativo diverso da
quello definito nell'allegato.
2.5. L'organizzazione dipartimentale delle Aziende ospedaliere
Ai sensi delle vigenti disposizioni legislative le Aziende ospedaliere organizzano la produzione
e l'erogazione delle prestazioni assistenziali attraverso le aree funzionali di professionalità
omogenea, tenuto conto di quelle individuate all'art. 34, comma 2, della LR 72/98.
Considerata la natura giuridica mista delle Aziende ospedaliere, in relazione alla partecipazione
di due ordinamenti alla loro costituzione, quello del Servizio sanitario regionale e quello universitario, le aree funzionali possono essere costituite da dipartimenti assistenziali che si integrano
con i dipartimenti universitari. Il direttore del dipartimento assistenziale ha le stesse attribuzioni
gestionali previste dalla LR 72/98 per il responsabile dell'area funzionale omogenea.
Sulla base di tali disposizioni, l'Azienda ospedaliera determina con il regolamento generale la
propria organizzazione dipartimentale.
3. Il percorso assistenziale (art. 2, lettera m)
3.1. La LR 72/98 definisce il percorso assistenziale, come il risultato di una modalità organizzativa che assicura tempestivamente al cittadino in forme coordinate, integrate e programmate
l'accesso informato e la fruizione appropriata e condivisa dei servizi territoriali di zona e dei
servizi ospedalieri in rete, in relazione agli accertati bisogni di educazione alla salute, di servizi
preventivi, di assistenza sociale, di diagnosi, cura e riabilitazione.
Il piano riconosce al "percorso assistenziale", nei termini definiti dalla legge, e nel quadro di un
rapporto eticamente e culturalmente corretto tra domanda di assistenza e concreta disponibilità
delle risorse umane, finanziarie e scientifiche ed assume valore di principio a cui far riferimento
per misurare la funzionalità dell'organizzazione e l'efficacia del servizio offerto al cittadino.
3.2. Per l'Azienda USL sono responsabili del percorso assistenziale :
a) Il direttore generale, per quanto attiene in particolare:
- la disciplina dell'organizzazione dell'Azienda prevista nel regolamento aziendale;
- gli atti di concertazione definiti con altre Aziende USL, con le Aziende ospedaliere e con gli
altri soggetti pubblici del sistema;
- la contrattazione e la definizione dei rapporti con i produttori privati accreditati;
- la definizione, in attuazione delle convenzioni nazionali, dei rapporti con i medici di medicina
generale, con i pediatri di libera scelta e con gli specialisti ambulatoriali;
b) il direttore sanitario, per quanto attiene in particolare:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
27
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- l'operatività in rete dei servizi ospedalieri;
- il coordinamento complessivo fra i servizi ospedalieri e i servizi sanitari di zona;
- l'attivazione dei protocolli diagnostico-terapeutici e riabilitativi;
c) il responsabile di zona, per quanto attiene, in particolare, il coordinamento nell'ambito di
competenza fra i servizi ospedalieri e i servizi sanitari di zona e l'integrazione fra i servizi
sanitari di zona e i servizi di assistenza sociale;
d) il responsabile del distretto, per quanto attiene, in particolare:
- l'informazione al cittadino in merito all'organizzazione dei servizi sanitari e di assistenza
sociale, alle modalità di accesso e della loro fruizione, anche avvalendosi dell'ufficio relazioni
con il pubblico;
- l'integrazione tra i servizi sanitari ed i servizi di assistenza sociale;
- l'attivazione del percorso assistenziale per quanto di diretta competenza del distretto.
3.3. Per l'Azienda ospedaliera sono responsabili del percorso assistenziale:
a) il direttore generale per quanto attiene, in particolare:
- la disciplina dell'organizzazione dell'Azienda prevista dal regolamento generale, funzionale
alla promozione ed allo sviluppo dei servizi ospedalieri in rete;
- gli atti di concertazione con le Aziende USL del bacino di riferimento o dell'ambito dell'area
vasta nonché con le altre Aziende ospedaliere della regione o di altre regioni;
b) il direttore sanitario, per quanto attiene, in particolare:
- l'operatività dei servizi ospedalieri in rete;
- la promozione di protocolli diagnostico-terapeutici e riabilitativi;
- la definizione delle modalità attraverso le quali si garantisce la continuità assistenziale tra
Azienda ospedaliera ed Azienda USL.
3.4. Per gli altri soggetti pubblici del sistema sono responsabili del percorso assistenziale:
a) il legale rappresentante, per quanto attiene, in particolare l'osservanza degli atti di concertazione e degli specifici atti convenzionali definiti con le Aziende sanitarie;
b) il direttore sanitario per quanto attiene, in particolare, l'osservanza delle procedure oggetto
degli specifici atti convenzionali con le Aziende sanitarie.
3.5. Per i produttori privati accreditati sono responsabili del percorso assistenziale:
a) il legale rappresentante, per quanto attiene, in particolare l'osservanza degli atti di contrattazione e degli specifici rapporti definiti con le Aziende sanitarie;
b) il direttore sanitario per quanto attiene, in particolare, l'osservanza delle procedure oggetto
degli specifici rapporti con le Aziende sanitarie.
3.6. La Giunta regionale, avvalendosi dell'Agenzia regionale di sanità, provvede a definire
indicatori che consentano di verificare, nel quadro delle responsabilità sopra definite, la congruità dell'organizzazione dei servizi ai risultati attesi.
3.7. I presidi di cui alla LR 72/98, art 2, lett. o, costituiscono la sede fisica dove si avvia, si
sviluppa e si completa il percorso assistenziale. L'organizzazione dei presidi deve rispondere
alle seguenti finalità:
a) assicurare all'utente la continuità assistenziale nel passaggio tra diverse tipologie di prestazioni erogate nello stesso presidio o in altri presidi;
b) garantire la fruizione di prestazioni adeguate alle effettive necessità del cittadino, ricorrendo
ad altri presidi della stessa Azienda o di altre istituzioni pubbliche o private, ove queste ultime
garantiscano una risposta più adeguata alle necessità del cittadino.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
28
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
In relazione alle finalità di cui alle precedenti lettere a) e b), le Aziende sanitarie regionali:
prevedono forme e modalità per l'integrazione tra presidi, che consentano la fruizione appropriata e condivisa dei servizi sanitari di zona e dei servizi ospedalieri in rete; sviluppano relazioni
organiche a livello nazionale ed internazionale con altre strutture sanitarie.
I principi sopra indicati vengono resi operativi anche attraverso gli specifici rapporti di cui
all'art. 8 del D.Lgs 502/92 e successive modificazioni e integrazioni.
4. La zona (artt. 2, 5 e 30)
La LR 72/98 all'art 2, definisce la zona come l'articolazione dell'Azienda USL al cui livello:
- vengono assunte le decisioni programmatiche, organizzative ed operative per la gestione dei
servizi sanitari territoriali di zona;
- vengono adottati i provvedimenti necessari per assicurare che i servizi sanitari territoriali di
zona operino e si sviluppino in modo integrato con i servizi di assistenza sociale;
- viene data attuazione alle determinazioni assunte a livello di Azienda, per garantire che i
servizi sanitari territoriali di zona si sviluppino in forma coordinata con i servizi ospedalieri in
rete e con i servizi di prevenzione.
L'art. 30 della stessa legge prevede che a capo di ciascuna zona sia preposto un responsabile che
nell'ambito delle deleghe attribuitigli dal direttore generale, svolga i compiti necessari e opportuni per perseguire le finalità indicate dal richiamato art. 2.
Nell'impianto della LR 72/98, l'articolazione zonale costituisce un elemento essenziale della
nuova organizzazione e si propone quale riferimento fondamentale nei confronti delle istituzioni
locali per il conseguimento, attraverso gli opportuni strumenti ( progetti-obiettivo; accordi di
programma; convenzioni), degli obiettivi di integrazione socio-sanitaria indicati dalle LL.RR.
72/97 e 72/98.
I Comuni della zona socio-sanitaria, in quanto articolazione zonale della Conferenza dei Sindaci, e l'Azienda USL nella persona del Direttore generale o del responsabile di zona al quale il
Direttore generale abbia delegato la gestione dell'attività ad integrazione socio-sanitaria, sottoscrivono l'accordo di programma e stipulano apposita convenzione, sulla base degli indirizzi
programmatici con i contenuti previsti dall'art. 14 della LR 72/97. L'accordo contiene le indicazioni puntuali in ordine agli obiettivi che si vogliono realizzare per ciascun settore, le risorse
finanziarie, di personale e strutturali di parte sanitaria e di parte sociale, i tempi e i modi per la
verifica dei risultati.
L'accordo di programma, presente nel programma operativo di zona, è coincidente con quello
del piano zonale di assistenza (art. 11 LR 72/97 e art. 30 LR 72/98).
Compito della Regione è di garantire che le Aziende sviluppino coerentemente il progetto
definito dalle leggi, di supportarne e di indirizzarne l'attività con quadri conoscitivi appropriati e
direttive di carattere tecnico e politico.
5. Il distretto (art. 2, lett. h)
5.1. La LR 72/98 definisce il distretto come articolazione della zona al cui livello:
- il servizio sanitario regionale attiva il percorso assistenziale;
- i servizi di assistenza sociale attivano gli interventi di sostegno e di reinserimento sociale;
- si realizza l'integrazione delle attività sanitarie e sociali.
Gli artt. 31 e 32 della medesima legge configurano inoltre il distretto come livello dell'organizzazione zonale nel quale viene gestito il complesso dei servizi socio-sanitari territoriali.
A livello di distretto devono essere garantite:
a) le attività ad integrazione socio sanitaria che fanno riferimento ai progetti obiettivo;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
29
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
b) l'erogazione di prestazioni anche a carattere monoprofessionale, all'interno di progetti
assistenziali definiti.
Il distretto, riorganizzato secondo una scala più ampia (art. 31, comma 5), diventa, insieme
all'area funzionale della prevenzione ed al presidio ospedaliero, una delle articolazioni del
sistema budgettario zonale.
Attraverso il responsabile del distretto vengono coordinate le unità funzionali o le loro articolazioni che operano nel distretto, afferenti ai servizi sanitari territoriali e sociali di zona. ll budget
di distretto, di norma, è costituito dall'insieme degli obiettivi e delle risorse relative alle attività
delle unità funzionali e loro articolazioni, ivi compresi i medici di medicina generale e i pediatri
di libera scelta afferenti al distretto, i medici specialisti ambulatoriali e gli specialisti ospedalieri
in proiezione.
Il responsabile del distretto è responsabile del budget come sopra costituito.
Per dirigere l'attività distrettuale viene nominato dal Direttore generale un responsabile coadiuvato dall'Ufficio di coordinamento distrettuale. Partecipa all'ufficio di coordinamento distrettuale anche uno specialista ambulatoriale.
Il ruolo del responsabile del distretto dovrà essere valorizzato anche attraverso l'impiego delle
componenti variabili della remunerazione.
L'ufficio di coordinamento distrettuale è costituito dal Direttore generale ed è nominato dal
responsabile del distretto.
L'ufficio medesimo configura anche il livello nel quale si realizza la previsione dell'art. 47 del
DPR del 22.7.1996, n. 484.
L'ufficio di coordinamento del distretto svolge funzioni propositive in ordine agli obiettivi, alle
risorse ed agli indicatori di risultato e coadiuva il responsabile del medesimo nello svolgimento
delle funzioni ad esso attribuite.
Al fine di conseguire l'integrazione socio-sanitaria e socio-assistenziale le Aziende USL, nell'ambito delle disposizioni degli accordi di programma e delle convenzioni, regolamentano il
funzionamento dei distretti.
5.2. È quindi necessario che i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta partecipino in modo diretto alla identificazione dei percorsi assistenziali appropriati alle condizioni di
salute e sociali dei propri assistiti e, attraverso le loro rappresentanze nell'ufficio di coordinamento, alla individuazione degli obiettivi e delle risorse necessarie allo svolgimento delle attività afferenti al distretto, nell'ambito delle risorse complessivamente attribuite e comunque disponibili.
Anche gli accordi integrativi regionali previsti dal capo VI del DPR 22/07/1996 n. 484 ed, in
particolare, dall'art. 72, consentono già oggi, peraltro, di collegare i livelli di spesa programmati
con l'attività dei medici di medicina generale.
Il distretto, pertanto, si configura come la dimensione ottimale a livello della quale si organizza
in concreto il collegamento tra tutti gli operatori socio-sanitari impegnati sul territorio.
Il distretto, con l'insieme dei suoi presidi e delle sue attività, deve essere organizzato come una
struttura dedicata a cui il cittadino si rivolge, per attivare, a partire dal proprio medico curante,
un percorso assistenziale, integrato orizzontalmente tra i servizi sociali e sanitari e verticalmente
tra i servizi territoriali e la funzione ospedaliera. A questo fine il distretto assicura al cittadino
l'assistenza specialistica di volta in volta richiesta dalla casistica.
Il medico di medicina generale, il pediatra di libera scelta e lo specialista ambulatoriale si avvalgono, quindi, dell'organizzazione distrettuale come supporto utile per assistere in modo
appropriato il cittadino, così da fornire la migliore risposta in termini di mantenimento o di
produzione di salute attraverso il minor consumo di risorse.
L'assunzione, da parte del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, della
responsabilità complessiva dell'assistito deve tendere, attraverso gli strumenti di sostegno assiPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
30
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
curati dal presente piano, alla riduzione del ricorso non appropriato alle prestazioni specialistiche, ivi comprese quelle diagnostiche e di ricovero.
5.3. La Giunta regionale è impegnata a riferire, entro il 31.12.1999, al Consiglio regionale in
merito al processo di realizzazione della rete distrettuale al fine di valutare i risultati raggiunti. Il
Consiglio regionale, su proposta della Giunta, assume eventuali determinazioni.
6. Gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende a sistema e della rete dei servizi
(art. 9, lettera p)
La Giunta regionale promuove lo sviluppo della Aziende a sistema e della rete dei servizi attraverso:
- l'istituzione di gruppi tecnici a carattere permanente (gruppi di lavoro per la concertazione di
area vasta) che operano con il compito di individuare linee comuni interaziendali di programmazione, organizzazione e gestione di servizi;
- l'adozione di provvedimenti di carattere generali finalizzati a regolare gli andamenti del sistema sul fronte dell'offerta (tetti di attività e di ospedalizzazione, ottimizzazione delle prestazioni
in regime di ricovero, disciplina della continuità assistenziale tra servizi territoriali di zona e
servizi ospedalieri in rete,), con la previsione anche di interventi finanziari premianti e di forme
di penalizzazione;
- l'adozione di provvedimenti specifici finalizzati ad ottimizzare l'organizzazione in rete dei
servizi (azioni programmate e progetti obiettivo);
- lo sviluppo di programmi volti a rafforzare il ruolo d'attrazione delle Aziende ospedaliere
(vedi capitolo III, paragrafo 10);
- l'attivazione di progetti sperimentali per la valorizzazione e la qualificazione della assistenza
sanitaria nelle zone insulari e montane (vedi capitolo III, paragrafo 13);
- l'attivazione di programmi interaziendali di interesse regionale di razionalizzazione e qualificazione dell'offerta, proposti dalle Aziende sanitarie (vedi capitolo III, paragrafo 11).
7. I criteri per la definizione degli atti della concertazione e per la disciplina della contrattazione con i soggetti privati accreditati (art. 9, lettera i)
7.1. Le norme di riferimento
L'articolo 2 della LR 72/98 definisce la concertazione, lo strumento di programmazione con il
quale di norma le Aziende sanitarie:
- stabiliscono reciproche intese sia per lo sviluppo in rete dei servizi ospedalieri che per l'erogazione dei servizi sanitari territoriali di zona e di quelli di prevenzione collettiva;
- definiscono accordi di sistema con gli altri produttori accreditati al fine di disciplinare la
successiva contrattazione degli specifici rapporti.
In particolare, all'articolo 7 (primo e secondo comma) la legge prevede che:
- la Regione promuove iniziative di concertazione di area vasta fra Aziende USL e Aziende
ospedaliere, attinenti la programmazione, l'organizzazione e la gestione dei servizi;
- le Aziende ospedaliere concorrono allo sviluppo dei servizi ospedalieri in rete attraverso la
promozione di atti di concertazione con le Aziende USL, promuovendo, allo stesso fine, anche
la costituzione di dipartimenti interaziendali di coordinamento tecnico.
Lo stesso articolo 7 (comma 3) stabilisce, infine, che Il Consiglio regionale, su proposta della
Giunta, approvi entro trenta giorni, le intese e gli accordi scaturiti dalla concertazione, riconoscendo a tali atti carattere ed efficacia di atti della programmazione sanitaria, costitutivi delle
disposizioni programmatiche contenute nei piani attuativi (PAL e PAO).
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
31
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
7.2. La concertazione: finalità e contenuti
7.2.1. La concertazione è uno degli strumenti attraverso i quali la Regione Toscana si propone di
favorire la crescita a sistema del servizio sanitario regionale per: ottimizzare l'erogazione dei
servizi in una determinata area; assicurare certezza nei rapporti finanziari fra le Aziende; individuare soluzioni organizzative interaziendali funzionali al contenimento dei costi di produzione;
definire strategie di sviluppo di medio e lungo periodo in grado di implementare la gamma dei
servizi offerti ed accrescere la capacità di attrazione esterna alla regione. Le Aziende sanitarie
nella specificità propria del ruolo e dei compiti di ciascuna, concorrono al perseguimento dell'obiettivo.
La concertazione interaziendale è strumento essenziale per realizzare concretamente la rete
ospedaliera, promuovendo l'uso coordinato e razionale delle risorse per elevare la qualità, l'affidabilità e l'efficacia delle prestazioni.
La concertazione interaziendale non definisce dunque alcun rapporto gerarchico tra le Aziende
interessate e non ha come obiettivo la concentrazione di strutture e servizi di base in pochi punti
della regione ma, al contrario, l'ottimale organizzazione dell'assistenza su tutto il territorio e la
garanzia dei servizi sanitari propri di ogni bacino di utenza.
Per quanto attiene ai servizi territoriali ed a quelli di prevenzione collettiva, fermo restando che
il livello di direzione operativa sta nella Zona e nell'Azienda, la concertazione interaziendale
mira a favorire il sorgere di iniziative e progetti comuni tra Aziende con problematiche affini.
La LR 72/98 prevede che a questo fine le aziende assumano decisioni comuni di contenuto sia
programmatico - organizzativo che gestionale finanziario.
7.2.2. I rapporti di contenuto programmatico-organizzativo, riguardano l'organizzazione e
l'erogazione dei servizi ed hanno di norma validità triennale, la loro efficacia non supera comunque l'arco temporale di validità del Piano sanitario.
I rapporti di contenuto gestionale - finanziario attengono al valore di scambio delle prestazioni
erogate, possono avere validità inferiore al triennio ed essere aggiornati in relazione agli andamenti dei costi di produzione.
I rapporti di contenuto gestionale-finanziario non hanno rilevanza significativa sul fronte dell'organizzazione dei servizi e delle prestazioni erogate non possono quindi, assumere efficacia di
atti di programmazione sanitaria, conseguentemente la loro approvazione non è sottoposta alla
procedura di cui alla LR 72/98, art. 7, terzo comma.
7.2.3. La concertazione può interessare le relazioni tra due o più Aziende sanitarie ai sensi
dell'art. 7, comma 2, della LR 72/98.
La legge prevede che le Aziende ospedaliere assumano il ruolo di soggetti promotori per la
concertazione di decisioni attinenti lo sviluppo dei servizi ospedalieri in rete. Non si tratta di
una competenza esclusiva; sarebbe, peraltro, contrario al disposto normativo, il permanere di
uno stato di inerzia senza giustificato motivo. Analoghe considerazioni valgano per quanto
riguarda la promozione di dipartimenti interaziendali di coordinamento tecnico. Il bacino di
riferimento è, di norma, la dimensione ottimale al cui livello l'Azienda ospedaliera può opportunamente sviluppare la propria iniziativa .
Ferma restando l'autonoma iniziativa di ciascuna delle aziende, le Aziende USL 10 di Firenze, 5
di Pisa, 7 di Siena (le tre Aziende USL, sul cui territorio sono attive anche Aziende ospedaliere
deputate ad erogare prestazioni di base per una quota dei residenti) sono incaricate di svolgere il
ruolo di soggetti promotori per la concertazione nei confronti delle Aziende USL di più immediato riferimento (Azienda USL 10 di Firenze: Prato, Pistoia, Empoli; Azienda 5 di Pisa: Massa
Carrara, Viareggio, Lucca, Livorno; Azienda USL 7 di Siena: Arezzo, Grosseto).
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
32
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
L'Azienda ospedaliera Meyer in relazione al proprio bacino di utenza di livello regionale partecipa ai procedimenti di concertazione riferiti ad attività pediatriche comunque svolti sul territorio toscano.
7.2.4. La Giunta regionale promuove la concertazione ed esamina, prima dell'inoltro al Consiglio regionale, le proposte con i Presidenti delle Conferenze dei sindaci interessate, svolge
verifiche periodiche in merito al lavoro svolto dai soggetti promotori, adotta provvedimenti
sanzionatori di natura finanziaria nei confronti delle aziende che abbiano assunto comportamenti contrari ai patti: l'oggetto, l'entità della sanzione finanziaria, le modalità e le forme con le
quali sarà reso esecutivo il provvedimento, costituiscono parte integrante dell'atto d'intesa. Della
mancata partecipazione ai procedimenti di concertazione, comunque promossi, la Giunta regionale tiene conto nella valutazione dell'operato dei direttori generali
7.3. Criteri per la definizione degli atti di concertazione
7.3.1. Le aziende sanitarie nella definizione degli atti di concertazione si attengono ai criteri
indicati ai successivi punti 7.3.2 e 7.3.3 .
7.3.2. Rapporti di contenuto programmatico - organizzativo
a) verifica preliminare circa:
- la coerenza con le previsioni del Piano sanitario regionale, attinenti l'assetto organizzativo dei
servizi, le forme e le modalità di erogazione delle prestazioni;
- la funzionalità al perseguimento degli obiettivi generali e specifici indicati in atti di programmazione regionale;
- la stabilità dei risultati attesi;
- l'evoluzione della situazione senza intervento;
b) verifica intermedia, con cadenza annuale, circa :
- l'osservanza degli accordi sottoscritti;
- l'evoluzione della situazione con l'intervento;
- le eventuali modifiche da apportare agli atti di concertazione per assicurarne una maggiore
efficacia.
Il soggetto promotore della concertazione trasmette tempestivamente alla Giunta regionale la
documentazione relativa alla verifica preliminare e alla verifica intermedia.
La verifica preliminare, congiuntamente al preliminare d'accordo, viene presa a base dalla
Giunta regionale per l'istruttoria dell'atto ai sensi della LR 72/98,art. 7, comma 3.
L'atto non ha efficacia sino alla sua approvazione da parte del Consiglio regionale. Analoga
procedura è attivata sulla base della verifica intermedia.
7.3.3. Rapporti di contenuto gestionale- finanziario
a) verifica preliminare circa:
- la coerenza con le previsioni del Piano sanitario regionale, attinenti l'assetto organizzativo dei
servizi, le forme e le modalità di erogazione delle prestazioni;
- l'osservanza delle norme generali sulla libera concorrenza;
- l'equità per i contraenti dei contenuti finanziari dell'accordo;
- l'evoluzione della situazione senza intervento;
- la previsione di adeguate modalità di segnalazione nell'ambito dei flussi informativi relativi
alle compensazioni della mobilità sanitaria, dei dati di attività oggetto di pagamento diretto da
parte delle Aziende, nonché degli importi tariffari concordati se diversi da quelli massimi regionali. La Giunta regionale, tenuto conto dell'assetto dei meccanismi compensativi della mobilità
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
33
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
sanitaria infraregionale, provvede ad impartire tempestivamente opportune direttive alle Aziende USL al fine di evitare la duplicazione dei pagamenti;
b) verifica intermedia, con cadenza annuale, circa:
- l'osservanza degli accordi sottoscritti;
- l'evoluzione della situazione con l'intervento;
- le eventuali modifiche da apportare agli atti di concertazione per assicurarne una maggiore
efficacia.
Il soggetto promotore della concertazione trasmette tempestivamente alla Giunta regionale la
documentazione relativa alla verifica preliminare e alla verifica intermedia. La predetta documentazione, congiuntamente all'accordo sottoscritto, viene presa a base dalla Giunta regionale
per l'istruttoria dell'atto al fine di verificare se sussistano le condizioni che richiedono l'attivazione della procedura di cui alla LR 72/98, art 7, comma 3. In caso di verifica positiva, permane
l'efficacia degli atti sottoscritti, sino alle determinazioni conclusive assunte in merito da parte
del Consiglio regionale.
7.4. La contrattazione: finalità e contenuti
7.4.1. La contrattazione è lo strumento con il quale le Aziende ospedaliere e le Aziende USL
regolano i loro rapporti con gli altri produttori pubblici e privati accreditati, che operano sul
territorio regionale.
Costituiscono oggetto di contrattazione il numero, il prezzo, le modalità di erogazione di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero e ambulatoriale, comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio. Possono, altresì, costituire oggetto di contrattazione pacchetti
di prestazioni plurime, organizzate con gli altri produttori pubblici e privati, accreditati che
operano sul territorio regionale, in forma di "progetti speciali".
7.4.2. La Regione promuove l'apporto al Servizio sanitario regionale dei produttori privati
accreditati. A questo fine, entro trenta giorni dall'entrata in vigore del Piano, la Giunta regionale
istituisce e coordina un tavolo di contrattazione al quale partecipano gli organismi rappresentativi della sanità privata e una delegazione di direttori generali delle aziende sanitarie toscane.
Entro i successivi trenta giorni, le parti interessate definiscono i principi guida ai quali conformeranno i loro rapporti contrattuali per l'arco di validità del piano.
7.5. Criteri per la definizione degli atti di contrattazione
Le aziende sanitarie, nella definizione degli atti di contrattazione con gli altri produttori pubblici
e privati accreditati, che operano sul territorio regionale, si attengono ai seguenti criteri:
- funzionalità al perseguimento degli obiettivi indicati in atti della programmazione sanitaria;
- coerenza con le previsioni del Piano sanitario regionale, attinenti l'assetto organizzativo dei
servizi, le forme e le modalità di erogazione delle prestazioni;
- osservanza delle norme generali sulla libera concorrenza;
- analisi costi - benefici senza e con intervento;
- previsione di adeguate modalità di segnalazione, nell'ambito dei flussi informativi relativi alle
compensazioni della mobilità sanitaria, dei dati di attività oggetto di pagamento diretto da parte
delle Aziende nonché degli importi tariffari concordati, se diversi da quelli massimi regionali .
La Giunta regionale, tenuto conto dell'assetto dei meccanismi compensativi della mobilità
sanitaria infraregionale, provvede ad impartire tempestivamente opportune direttive alle Aziende sanitarie al fine di evitare la duplicazione dei pagamenti.
Nel rispetto dei principi di appropriatezza, di deospedalizzazione e di ottimizzazione delle
attività di ricovero e nell'ambito del fabbisogno definito dagli atti di programmazione di livello
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
34
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
regionale e locale, è consentito individuare settori per i quali si instaurano rapporti di collaborazione per la riduzione delle liste di attesa.
8. I piani attuativi delle Aziende USL e delle Aziende ospedaliere (art. 12)
La LR n. 72/98 modifica la normativa precedente in materia di piani attuativi delle Aziende
USL (PAL) e delle Aziende Ospedaliere (PAO).
Al fine di assicurare la corretta ed omogenea applicazione della norma, la Giunta regionale è
incaricata:
- di predisporre, entro trenta giorni dalla data di approvazione del piano, le linee guida e gli
schemi tipo ai quali le aziende dovranno uniformarsi nella elaborazione dei piani attuativi e dei
programmi annuali di attività per i quali, entro il 1999, dovranno essere definiti gli strumenti
necessari ad assicurarne la gestione informatizzata;
- di definire, contestualmente, le procedure relative all'adozione dei provvedimenti di competenza in materia di PAO, PAL e relativi programmi annuali;
- di predisporre, entro sei mesi dalla data di approvazione del Piano, le linee guida e gli schemi
tipo ai quali le aziende dovranno uniformarsi nella elaborazione della relazione sanitaria aziendale di cui all'art 13 della LR 72/98.
9. I criteri e le modalità di determinazione delle tariffe (art. 9, lettera q)
9.1. L'insieme dei rapporti tra i soggetti pubblici e privati del servizio sanitario, nonché tra il
servizio stesso ed il cittadino, si fonda sulla definizione di un compiuto sistema tariffario basato
su tariffe massime regionali.
Allo stato attuale, circa il 60% del volume delle prestazioni erogate dalle aziende sanitarie è
valorizzato attraverso tariffe già determinate dalla Giunta regionale. L'obiettivo nel triennio
1999-2001 è quello di valorizzare a tariffa un ulteriore 4% delle prestazioni erogate (riabilitazione e prestazioni di prevenzione effettuate su richiesta di soggetti esterni). Al tempo stesso la
Regione è impegnata a valutare ed aggiornare i tariffari di settore (in particolare per le prestazioni di ricovero ospedaliero e per quelle specialistiche e diagnostiche) già definiti, in ragione
del variare dei costi rilevati e di specifiche politiche di sviluppo determinate a livello regionale.
9.2. Oltre a regolare i rapporti finanziari tra soggetti, il sistema tariffario risponde ad altre tre
fondamentali esigenze:
a) consentire nelle aziende sanitarie, in sede di gestione dei budget delle strutture organizzative,
una valutazione di funzionalità delle strutture medesime in relazione alla tipologia della casistica trattata (case mix calcolato sulla base dei pesi tariffari) ed al rapporto costi - ricavi, ancorchè
questi ultimi assumano un ruolo differente tra Aziende ospedaliere (ricavi effettivi) ed Aziende
USL (ricavi "virtuali");
b) favorire la piena assunzione da parte delle Aziende USL della responsabilità della domanda
complessivamente espressa dal proprio territorio e della sua distribuzione tra i diversi soggetti
produttori, consentendone una valutazione qualitativa ed economica e incentivando in tal modo
lo sviluppo di politiche razionali di allocazione delle risorse;
c) indirizzare, attraverso una funzione incentivante o disincentivante, la corretta allocazione
delle attività al livello necessario per garantirne la qualificazione e l'economicità; in particolare
il sistema tariffario dovrà consentire, coerentemente con le scelte di programmazione regionale,
lo sviluppo delle funzioni proprie delle aziende ospedaliere relative alle alte specialità ed alle
attività ad alto contenuto innovativo e tecnologico così come la riconduzione delle attività di
base ad alta diffusione ai presidi ospedalieri della rete in relazione agli effettivi bacini di utenza.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
35
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
9.3. In applicazione della normativa generale (Decreto del Ministero della Sanità 15.4.1995) e
settoriale vigente, la definizione e l'aggiornamento delle tariffe avviene avendo a riferimento
l'individuazione del costo medio della prestazione rilevato presso un campione significativo di
strutture pubbliche e private, in rapporto ai rispettivi pesi relativi, attraverso i flussi correnti di
rilevazione dei costi ovvero attraverso specifiche indagini. Nel costo della prestazione è da
intendersi sia il costo diretto delle risorse impiegate per la sua produzione, che i costi indiretti,
che il ribaltamento dei costi generali sostenuti per il funzionamento della struttura erogatrice.
All'interno dei valori rilevati, la tariffa può discostarsi dal costo medio osservato in ragione dei
seguenti elementi:
- valutazione del grado di utilizzo delle risorse produttive da parte dei soggetti erogatori e dell'effetto sul costo delle prestazioni di interventi di razionalizzazione programmati a livello
aziendale o regionale;
- grado di diffusione della prestazione, che può portare a fissare una tariffa superiore o inferiore
alla media a seconda che la prestazione stessa sia da garantire a livello di base ovvero a livello
di un numero limitato di strutture di riferimento;
- grado di "sostituibilità" della prestazione con altra analoga erogata in regime diverso, a seconda delle scelte regionali di politica settoriale che inducono ad incentivare o disincentivare le
diverse alternative di intervento;
- scelte di sviluppo o contenimento della prestazione in ragione della minore o maggiore presenza nella stessa di forme inappropriate di domanda che possono richiedere una maggiore o minore remunerazione della relativa attività;
- scelte di allocazione delle attività al livello opportuno di concentrazione, da raggiungere
attraverso la remunerazione adeguata delle attività medesime e la disincentivazione di scelte
alternative, non coerenti con le opzioni programmatiche regionali;
- valutazione dei costi alternativi eventualmente da sostenere in caso di mancata erogazione
della prestazione presso le strutture pubbliche o private accreditate dell'ambito regionale.
9.4. Il sistema tariffario può prevedere, in coerenza con il Piano sanitario nazionale 1998-2000,
una differenziazione del valore tariffario di una prestazione per classi tipologiche dei presidi di
erogazione in relazione alla presenza di attività, direttamente o indirettamente connesse alla
prestazione tariffata, non remunerate da apposite tariffe e che, pertanto, sono da computarsi
quali costi aggiuntivi specifici da attribuire solo ai presidi in cui tali attività sono presenti.
9.5. Al fine di valutare le caratteristiche tecniche ed economiche delle singole prestazioni, in
relazione alla applicazione dei criteri di cui sopra, la Regione può avvalersi del contributo di
esperti nei settori oggetto di valutazione, presenti nelle aziende sanitarie, ed opera garantendo
un confronto costante con le organizzazioni rappresentative della sanità privata e delle professioni sanitarie. A tal fine è istituito un tavolo regionale con la partecipazione delle Aziende
sanitarie, delle istituzioni private accreditate e della Federazione regionale degli Ordini dei
medici.
10. I criteri per l'erogazione di prestazioni alle popolazioni delle zone di confine attraverso
la previsione di accordi convenzionali interaziendali con le Aziende sanitarie extraregionali interessate (art. 9, lett. r)
10.1 Allo scopo di facilitare l'accesso ai servizi alle popolazioni residenti in zone di confine, le
Aziende USL sono autorizzate a stipulare accordi convenzionali con Aziende sanitarie extraregionali sulla base dei seguenti criteri:
- verifica di fattibilità di rapporti convenzionali alternativi a soluzioni organizzative interne,
corredata da analisi costi-benefici;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
36
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- verifica preventiva sui livelli qualitativi dei servizi da convenzionarsi;
- previsione della stipula degli accordi nei piani attuativi locali o nei programmi annuali di
attività;
- previsione nell'accordo convenzionale di verifiche a cadenze predefinite, in merito al grado di
soddisfacimento da parte dei cittadini toscani dei servizi offerti;
- previsione di adeguate modalità di segnalazione dei dati di attività oggetto di pagamento
diretto da parte delle Aziende, nell'ambito dei flussi informativi relativi alle compensazioni della
mobilità sanitaria interregionale, al fine di escluderne la remunerazione a compensazione.
10.2 La Giunta regionale, tenuto conto dell'assetto dei meccanismi compensativi della mobilità
sanitaria interregionale, provvede ad impartire tempestivamente opportune direttive alle Aziende USL per evitare la duplicazione dei pagamenti.
11. I criteri per il riconoscimento delle funzioni regionali di riferimento
11.1. Il Piano sanitario regionale 1996-1998 definiva "funzioni regionali di riferimento" le
funzioni "aventi carattere di supporto tecnico-scientifico, metodologico, logistico ed operativo
ad altre attività distribuite nella rete dei servizi sanitari regionali". Lo stesso Piano prevedeva
che la Giunta regionale provvedesse con proprio atto, sentiti i direttori generali delle aziende
sanitarie, alla individuazione delle aziende alle quali attribuirle. L'applicazione della procedura
descritta si è rilevata immediatamente problematica, a fronte di un quadro assai variegato di
"centri regionali" istituiti precedentemente con provvedimenti amministrativi di diversa fonte, in
funzione e per scopi diversi. In particolare, in carenza di informazioni adeguate in merito alla
casistica trattata e alla qualità delle prestazioni, è parso, allora, necessario prendere atto della
situazione esistente, rinviando una complessiva rivisitazione delle funzioni regionali di riferimento qualora esistessero le condizioni, come ora sussistono, per verificarne l'effettiva funzionalità allo sviluppo in rete dei servizi.
11.2. Restano confermate le funzioni regionali e quelle di riferimento regionale attribuite nel
Piano sanitario 1996-98 all'ex CSPO tramite l'Azienda ospedaliera Careggi. Salvo quanto non
diversamente previsto dal presente Piano o da altri atti vigenti di programmazione della Regione, la Giunta regionale, entro sessanta giorni dall'entrata in vigore del Piano, provvederà ad
attivare il procedimento di riconoscimento delle funzioni regionali di riferimento, da intendersi
anche come attività di alta specializzazione non necessariamente coincidenti con funzioni operative di cui al repertorio regionale, attenendosi ai criteri sotto indicati:
- verifica di funzionalità: la funzione regionale dovrà erogare servizi la cui carenza penalizzerebbe strutturalmente il sistema;
- verifica di qualità, avendo a riferimento: numero e complessità della casistica annualmente
trattata; indice di attrazione infera ed extraregionali; produzione scientifica del personale della
struttura; tempi presenti nelle liste di attesa; qualità delle attrezzature e delle tecnologie; idoneità
dell'organizzazione.
12. I criteri per l'individuazione di prestazioni da erogare in forma indiretta
(art. 9, lettera o)
12.1. La forma indiretta è riconosciuta per prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio.
er le prestazioni di ricovero la forma indiretta è disciplinata con legge regionale 22 gennaio
1997, n. 5 e deliberazione del Consiglio Regionale n. 148 del 6.5.1997.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
37
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
12.2 La Giunta regionale, con proprio atto, in relazione a situazioni sanitarie emergenti:
a) individua le prestazioni specialistiche ambulatoriali per le quali consentire l'accesso in forma
indiretta presso strutture sanitarie private autorizzate ovvero presso strutture pubbliche o private
accreditate, assumendo come criterio:
- il diritto del cittadino a ricevere prestazioni sanitarie tempestive e qualificate;
- l'appropriatezza ed efficacia della prestazione riconosciuta in base ad evidenze scientifiche
anche in relazione a soggetti che maggiormente possono trarne beneficio;
- gli obiettivi di programmazione economica regionale;
- il controllo del settore mediante ispezioni generali o mirate;
b) dispone forme di controllo da parte della Azienda USL con autorizzazione preventiva rilasciata agli assistiti che chiedono di avvalersi della forma di assistenza di cui trattasi;
c) dispone la misura e la modalità di partecipazione alla spesa sanitaria da parte del cittadino ai
sensi dell'art. 25 della legge regionale n. 1 del 2 gennaio 1995, salvo poter prevedere forme di
rimborso superiori, fino alla concorrenza con la spesa complessiva sostenuta dall'assistito, nel
caso di prestazioni specialistiche (escluso prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio), essenziali e necessarie per il mantenimento delle condizioni di salute in quanto correlate
alle patologie croniche, invalidanti o rare individuate dal Ministero della Sanità.
12.3. Non sono da considerarsi erogabili in forma indiretta, bensì a totale carico del Servizio
sanitario regionale, quelle attività sanitarie che, pur facenti parte integrante, in quanto necessarie, di prestazioni complesse comprese nei livelli di assistenza, non risultano comprese nella
valutazione tariffaria delle medesime prestazioni.
È pertanto a totale carico del Servizio Sanitario regionale l'onere dovuto per la ricerca di donatore compatibile per cittadini soggetti a trapianto di midollo osseo ancorchè tale onere, non contemplato nel corrispondente D.R.G., sia pagato dal cittadino medesimo.
La Giunta regionale con proprio atto deliberativo è impegnata ad individuare procedure e modalità di rimborso o anticipazione di detti oneri anche in relazione al sistema di remunerazione
tariffario vigente.
13. I criteri e le modalità di controllo dell'attuazione del piano (art. 9, lettera t)
13.1. Il Piano sanitario è un atto complesso di programmazione, la cui completa e puntuale
attuazione dipende dalle decisioni di una pluralità di attori.
L'ente regionale ha il compito di controllarne l'attuazione, verificare la coerenza delle decisioni
degli attori pubblici e privati, monitorarne l'attività, valutarne periodicamente i risultati in relazione agli obiettivi programmati.
La Giunta regionale è incaricata di svolgere l'attività di controllo sulla base dei seguenti criteri:
- trasparenza del controllo: il controllo dovrà svolgersi sulla base di indicatori predeterminati,
certi, resi preventivamente noti alla struttura organizzativa controllata;
- omogeneità di comportamenti: risultati identici devono essere valutati con identici strumenti
ed indicatori.
- confronto sugli esiti della verifica con la struttura controllata: il controllo in merito all'attuazione del piano, non ha natura di atto di vigilanza, in senso stretto. In linea di principio, si
propone di individuare, d'intesa con la struttura organizzativa controllata, le soluzioni condivise
idonee al superamento dei punti critici.
13.2. La Giunta regionale opera il controllo secondo le modalità sotto indicate:
- adozione di atti procedimentali che prevedano l'attivazione di flussi informativi a cadenza
periodica da parte della Aziende sanitarie in merito all'andamento di specifici fenomeni;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
38
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- direttive alle Aziende sanitarie finalizzate all'adozione di procedure puntuali di autovalutazione, con obbligo d'informativa alla Giunta regionale;
- controllo a cadenza periodica dello stato di attuazione delle azioni programmate e dei progetto
obiettivo sulla base di indicatori di risultato formalizzati con decreti dirigenziali;
- controllo anche mediante ispezioni generali o mirate.
13.3 Il controllo in merito all'attuazione del piano, non si esaurisce nell'ambito della verifica del
conseguimento dei risultati attesi da parte dei diversi attori responsabili. La Regione deve svolgere costantemente un ruolo d'iniziativa e d'impulso per controllare che il sistema, complessivamente inteso, si sviluppi in armonia e in sintonia con gli obiettivi di salute e di qualificazione
dei servizi indicati dal piano.
Avvalendosi anche del supporto tecnico della ARS che dovrà essere prioritariamente impegnata
a definire quadri conoscitivi finalizzati, gli uffici della Giunta regionale rafforzeranno il proprio
ruolo di strutture dedicate al controllo direzionale.
In tale contesto l'attività del Dipartimento del diritto alla salute dovrà a questo scopo espandersi
su due direzioni: la prima relativa al controllo dello sviluppo dei servizi sanitari, la seconda
attinente l'interdipendenza tra obiettivi di salute, sviluppo economico, assetto degli ecosistemi.
Per questo ultimo specifico scopo la Giunta regionale deve prevedere l'attivazione di procedure
che regolino il percorso tecnico di formazione delle decisioni rilevanti o incidenti sulla tutela
della salute delle popolazioni. Al fine di assicurare lo sviluppo dell'attività del dipartimento
secondo un preciso quadro di priorità, entro il mese di giugno del 1999, l'ARS provvederà a
definire la mappa delle aree territoriali riconosciute particolarmente sensibili dal punto di vista
epidemiologico.
14. Lo sviluppo delle attività di epidemiologia
14.1. L'epidemiologia
La conoscenza epidemiologica è strumento di base per la programmazione del Servizio Sanitario regionale, attraverso il Piano sanitario regionale e gli altri atti di programmazione. Nelle
strutture sanitarie della Regione esistono competenze, esperienze e strutture che hanno sviluppato l'attività di ricerca epidemiologica, contribuendo a fornire importanti conoscenze su alcuni
parametri di salute della popolazione toscana. Tale attività epidemiologica si è sviluppata in
ambiti specifici a seconda della collocazione e delle professionalità. In particolare, presso il
CSPO si è sviluppata l'epidemiologia dei tumori (descrittiva, analitica sui rischi ambientali occupazionali ed individuali, clinico - valutativa); presso il CREAS di Pisa si svolgono attività
in epidemiologia ambientale e sugli eventi connessi alla riproduzione, in particolare per quanto
riguarda le malformazioni.
Lo sviluppo di un sistema informativo presso il Dipartimento regionale consente oggi una
valorizzazione del dato che può essere utilizzabile ai fini di sorveglianza sanitaria. Alcuni ambiti
tematici sono ancora oggi poco sviluppati e limitata appare l'epidemiologia valutativa delle
attività sanitarie.
L'Osservatorio di Epidemiologia dell'Agenzia regionale di Sanità è stato istituito con compiti di
valutazione dello stato di salute della popolazione toscana, in modo da contribuire a definire le
priorità nelle scelte programmatiche a livello regionale e delle singole aziende sanitarie, al fine
di favorire la realizzazione degli obiettivi del piano sanitario regionale.
14.2 La struttura a rete
Per raggiungere gli obiettivi sopraindicati e sviluppare l'intero sistema epidemiologico, l'Agenzia svilupperà il proprio programma di lavoro in armonia con i programmi di attività delle
strutture già esistenti, in modo da colmare le attuali carenze conoscitive e fornire elementi utili
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
39
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
alla programmazione. Si configura la necessità di creare una struttura a rete, costituita dall'Agenzia regionale e dalle strutture di epidemiologia presenti sul territorio regionale in modo da
valorizzare l'esistente, evitare duplicazioni e favorire lo sviluppo di attività oggi carenti.
14.3 Il ruolo dell'Agenzia regionale di sanità
Compiti dell'Agenzia saranno, pertanto, il coordinamento ai fini della programmazione sanitaria, delle attività di epidemiologia oggi esistenti nel territorio regionale, per realizzare un sistema a rete di osservazione epidemiologica, garantendo la valorizzazione delle informazioni e
delle conoscenze che vengono acquisite, la promozione di conoscenza epidemiologica su tematiche oggi ancora poco approfondite ma di particolare rilievo come le malattie cardiovascolari,
l'assistenza psichiatrica, l'assistenza al malato anziano, le dipendenze, alcune patologie infettive,
l'infortunistica, anche assumendo in proprio aspetti peculiari di ricerca su tali temi.
14.4 Il ruolo delle strutture di epidemiologia
In tale sistema compito delle strutture è quello di approfondire le tematiche sanitarie soprattutto
in relazione alle esigenze di conoscenza a livello regionale, oltrechè agli orientamenti della
comunità scientifica, e di sviluppare sistemi dì sorveglianza sui fattori di rischio per la salute e
sulle patologie, in relazione alle specifiche competenze.
Compito delle strutture di Epidemiologia dello staff delle Aziende unità sanitarie locali è quello
di fornire alla propria Azienda indicatori sanitari (come uso dei servizi, spesa farmaceutica,
interventi di prevenzione realizzati) utilizzabili sia a livello locale, ma anche da parte dell'Agenzia per una valutazione di livello regionale.
CAPITOLO II - IL FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE SANITARIE
1. La disponibilità finanziaria (art. 9, lettera b, LR 72/98)
1.1. Il triennio 1999 - 2001 si apre con due novità di assoluto rilievo nella storia del finanziamento del servizio sanitario nazionale.
1.1.1. A partire dall'anno 1998 lo Stato ha provveduto ad incrementare il fondo sanitario nazionale, riducendo lo squilibrio tra risorse erogate e fabbisogno effettivo.
Pur sussistendo ancora una sottostima del fondo sanitario nazionale, si apre adesso la possibilità
di ridurre il peso di due fattori negativi che hanno condizionato la gestione dei servizi sanitari in
questi anni:
- l'inadeguatezza manifesta delle previsioni di finanziamento, che ha costantemente scoraggiato
interventi di contenimento dei costi a fronte di un rinvio a finanziamenti aggiuntivi comunque
attesi;
- la sottostima del fondo, che ha portato ad una lunga contrattazione tra Stato e regioni sui
fabbisogni integrativi, ogni volta parzialmente riconosciuti, ma con ritardi in genere di diverse
annualità, che hanno creato pesanti disagi in termini di competenza e di cassa.
1.1.2. Il Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000 prevede una progressione del Fondo sanitario
nazionale pari all'aumento del 3% per ciascuno degli anni 1999 e 2000. Per l'anno 1999, il
trasferimento del 3% è subordinato per una quota pari all'1,5% alla conclusione delle procedure
di cui all'art. 28 della Legge 448/98, collegata alla legge finanziaria dello Stato 1999.
1.2. Il nuovo quadro, così delineato, pur mantenendo i caratteri della perdurante inadeguatezza
del FSN, assegna alla Toscana una disponibilità annua di risorse sufficientemente certa, pari a
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
40
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
6.641 miliardi (di cui 6.537 immediatamente disponibili) per il 1999 ed a 6.847 miliardi per il
2.000
Le suddette previsioni sottendono:
- invarianza dei criteri di riparto del fondo sanitario nazionale tra le Regioni rispetto a quelli
utilizzati per il 1998;
- invarianza del saldo positivo di mobilità interregionale nel biennio. Naturalmente un aumento
od una riduzione di tale saldo avrebbe conseguenze in positivo o in negativo sulla previsione
effettuata;
- non prevedibilità degli eventuali effetti di manovra economica statale in sede di emanazione
delle leggi finanziarie annuali, che potrebbero incidere sul fondo imponendo tagli e risparmi;
- non prevedibilità degli oneri derivanti dai rinnovi contrattuali e convenzionali, in scadenza
nel periodo, e quindi della loro ricaduta sul fondo.
1.3. A fronte di disponibilità, non ancora congrue, ma già più vicine al fabbisogno espresso dal
sistema sanitario regionale, le Aziende sanitarie sono chiamate a completare le manovre in
essere per la riorganizzazione ed il contenimento dei costi, in modo da liberare quote crescenti
di risorse da destinare allo sviluppo ed al miglioramento qualitativo delle attività nonché all'ammodernamento del patrimonio edilizio e strumentale, azioni queste storicamente in sofferenza dinanzi alle continue emergenze finanziarie di carattere gestionale.
Al tempo stesso con il presente Piano la Regione si impegna a finalizzare allo sviluppo ed alla
innovazione quote crescenti del fondo sanitario regionale, attraverso l'utilizzo degli strumenti di
accantonamento e di costituzione dei fondi finalizzati di cui alla L.R 72/98.
1.4. La Regione Toscana intende attivare e concludere le procedure relative al "patto di stabilità" , richiamate dalla manovra finanziaria dello Stato per l'anno 1999 (art. 28 Legge 448/98),
con la massima tempestività, allo scopo di assicurare alle aziende sanitarie l'autorizzazione alla
spesa pari all'intero stanziamento già nel corso del 1999.
Lo stato dei conti con il quale la Toscana si presenta a questo importante appuntamento è, nel
panorama nazionale tra i più positivi per effetto dei risultati significativi raggiunti nel triennio
1996-1998 sul fronte del governo della spesa e dell'ottimizzazione dell'uso delle risorse.
Sono infatti complessivamente coperte, in conseguenza dell'assegnazione integrativa di cui al
DL 450 del 28.12.1998, le esigenze finanziarie del SSR fino a tutto il 31.12.1996.
Esiste invece un'area di sofferenza finanziaria per l'anno 1997 che deve essere affrontata nel
quadro del "patto di stabilità" e che allo stato delle rilevazioni giuridicamente accertate può
essere così schematizzato: il consuntivo delle aziende sanitarie evidenzia un fabbisogno ulteriore di 416 miliardi che la Toscana chiede sia riconosciuto, per la gran parte, come effetto della
sottostima del fondo e degli oneri esterni riversatisi sui bilanci regionali. La finanziaria prevede
al riguardo uno stanziamento di 3.000 miliardi che appare largamente insufficiente a soddisfare
le esigenze soprarichiamate.
2. Le risorse finalizzate
2.1. In attuazione della LR 72/98, annualmente la Regione trattiene sul fondo sanitario regionale, al netto dei finanziamenti gestiti direttamente dalla Regione stessa, le risorse necessarie ai
finanziamenti finalizzati di cui all'art. 14, lettere b), c), d), e), f), g), h), nonché un fondo di
riserva pari all'1 per mille dell'intero fondo sanitario regionale.
2.2. Programmi di attività per funzioni obbligatorie non valutabili a prestazione (art. 14, lettera
b)
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
41
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2.2.1 Sul fondo sanitario regionale è trattenuto un importo, pari allo 0,5% del fondo medesimo,
finalizzato a finanziare funzioni regionali di riferimento, svolte dalle Aziende ospedaliere o, per
il settore della prevenzione, dalle Aziende USL, che non trovano sufficiente remunerazione nei
sistemi tariffari vigenti o nei finanziamenti ordinari.
A questo fine si considerano funzioni di riferimento regionale quelle definite ai sensi della parte
II, capitolo I, paragrafo 11, del presente piano.
2.2.2 Il finanziamento delle attività è effettuato sulla base dei costi effettivamente sostenuti e
rendicontati nell'anno precedente dalle aziende interessate, incrementati del tasso di inflazione
programmato e decurtati dei ricavi già contabilizzati dalle aziende per le attività medesime. Nel
finanziamento si tiene altresì conto di eventuali programmi regionali che prevedano uno specifico potenziamento dell'attività nel corso dell'esercizio.
2.2.3. Il fondo accantonato è altresì utilizzato per integrare il finanziamento di attività svolte
dalle Aziende ospedaliere, nell'ambito delle funzioni ad esse attribuite dalla programmazione
regionale, che non trovino sufficiente remunerazione attraverso il sistema tariffario vigente,
perchè costituite da tipologie di prestazioni non classificabili nei flussi informativi correnti
ovvero perchè caratterizzate da particolari fenomeni di concentrazione di prestazioni di costo
superiore alla media, avuto particolare riferimento alla sottostima delle tariffe per prestazioni
pediatriche, soprattutto per quelle erogate in presidi monospecialistici.
2.3. Programmi interaziendali di interesse regionale di razionalizzazione e qualificazione dell'offerta proposti dalle aziende sanitarie (art. 14, lettera c).
Sul fondo sanitario regionale è annualmente trattenuto un fondo di L. 12 miliardi finalizzato a
finanziare i programmi di sviluppo e innovazione dell'offerta, di cui alla parte II, capitolo III,
paragrafo 11 e paragrafo 12, del presente Piano. Il finanziamento alle aziende interessate è
disposto dalla Giunta regionale a seguito dell'espletamento delle procedure di cui ai richiamati
paragrafi.
2.4. Programmi di interesse generale gestiti, anche in modo diretto, dalla Regione (art. 14,
lettera d).
2.4.1. Annualmente la Regione trattiene sul fondo sanitario regionale un importo di L. 22 miliardi finalizzato allo sviluppo di attività di alta qualificazione di interesse regionale ed alla
sperimentazione e diffusione di tecnologie innovative.
2.4.2. Nell'ambito del fondo di cui al punto precedente, L. 7 miliardi sono utilizzati per lo sviluppo dell'attività di trapianto di organi, tessuti e cellule.
Detto finanziamento, a seguito dell'aggiornamento delle tariffe
delle prestazioni di trapianto e prelievo già disposto dalla Giunta regionale, è finalizzato a:
- incentivare l'attività di prelievo e finanziare le connesse procedure previste dall'azione programmata "trapianti d'organi e di tessuti";
- finanziare le funzioni di conservazione e trattamento di tessuti e cellule svolte dalle aziende
sanitarie a valenza regionale e che non trovano valorizzazione nei sistemi di remunerazione a
tariffa;
- finanziare le attività di coordinamento e di gestione delle liste di attesa, svolte a livello regionale dalle Aziende sanitarie cui le stesse sono attribuite;
- finanziare specifiche azioni di impianto o potenziamento dell'attività di trapianto nelle Aziende sanitarie;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
42
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- finanziare iniziative di informazione e formazione programmate dalla Regione sul tema dei
trapianti;
- coprire i costi di funzionamento degli organismi previsti a livello regionale dalla citata azione
programmata.
I criteri e le modalità per l'assegnazione dell'importo, di cui al punto precedente, sono determinati annualmente dalla Giunta regionale, sentito il Comitato tecnico regionale dei trapianti.
2.4.3. La restante parte del fondo di cui al precedente punto 2.4.1, pari a L. 15 miliardi, è utilizzato dalla Giunta regionale per gli interventi previsti nella parte II, capitolo III, punti 10.4 e
10.7. del presente Piano e secondo le modalità e procedure ivi indicate.
2.5. Fondo per la diffusione dell'innovazione nelle Aziende ospedaliere per attività gestite con
risorse del Servizio sanitario regionale e dell'Università (art. 14, lettera e).
2.5.1. La Regione trattiene annualmente sul Fondo sanitario regionale uno specifico fondo
finalizzato a finanziare progetti di qualificazione delle attività delle Aziende ospedaliere nel
campo dell'assistenza, attraverso la promozione e diffusione dell'innovazione, la sperimentazione di forme avanzate di organizzazione e gestione dei servizi sanitari, la formazione permanente
degli operatori, con priorità per lo sviluppo dei servizi in rete nell'ambito degli accordi di area
vasta.
Il fondo è costituito per un importo pari rispettivamente per gli anni 1999, 2000 e 2001 al 2%,
2,5% e 3% della valorizzazione annua dell'attività assistenziale complessiva delle Aziende
ospedaliere, decurtata del risparmio corrispondente alla maggiore spesa di personale che avrebbero dovuto sostenere le aziende medesime per produrre la stessa attività in carenza dall'apporto
della componente universitaria.
I criteri per l'attribuzione del fondo alle Aziende ospedaliere sono stabiliti annualmente dalla
Giunta regionale secondo le procedure e con le modalità di cui alla parte III, punto 10.3 del
presente piano.
2.5.2. A sostegno della qualificazione delle attività delle Aziende ospedaliere, la Regione provvede altresì annualmente ad assegnare alle aziende medesime un apposito fondo destinato a
sostenere le attività assistenziali dell'azienda caratterizzate dalla rilevante presenza di funzioni
di didattica e di ricerca svolte dall'Università. Detto fondo è determinato in una quota del Fondo
sanitario regionale pari rispettivamente per gli anni 1999, 2000 e 2001, al 4%, 5% e 6% della
valorizzazione annua dell'attività delle Aziende ospedaliere come definita al punto precedente.
2.6. Programmi regionali finalizzati alla valorizzazione e qualificazione dell'assistenza sanitaria
nelle zone insulari e montane (art. 14, lettera f).
La Regione trattiene annualmente sul fondo sanitario regionale l'importo di L. 10 miliardi
finalizzato a finanziare interventi sperimentali di qualificazione dell'assistenza nelle zone insulari e montane. Detto fondo è impiegato secondo le procedure e con le modalità di cui alla parte
II, capitolo III, paragrafo 13 del presente Piano.
2.7. Finanziamento di quota parte dell'attività dell'ARPAT ai sensi dell'art. 25 della LR n. 66 del
18.4.1995 (art. 14, lettera g).
Annualmente la Regione provvede a finanziare quota parte dell'attività svolta dall'ARPAT con
apposito fondo, trattenuto dal Fondo sanitario regionale prima della ripartizione alle aziende
sanitarie, determinato per un importo pari allo 0,75% del Fondo medesimo, al netto del saldo
della compensazione per mobilità sanitaria interregionale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
43
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
Con detto finanziamento debbono intendersi coperti tutti i costi sostenuti dall'ARPAT per
funzioni trasferite dal Servizio sanitario regionale e per prestazioni effettuate dall'ARPAT
medesima per le Aziende sanitarie.
2.8. Funzionamento degli organi previsti dalla LR 71/98 "Istituzione e disciplina dell'Agenzia
regionale di sanità e del Consiglio sanitario regionale" (art. 14, lettera h).
Annualmente la Regione trattiene sul Fondo sanitario regionale un importo pari a L. 3 miliardi
per coprire i costi di funzionamento dell'Agenzia regionale di sanità e degli organi previsti dalla
LR 71/98
Entro il 31.12.1999, in relazione all'avvio dell'attività dell'ARS e del CSR ed alle problematiche
connesse alla loro compiuta strutturazione, la Giunta regionale presenta al Consiglio una valutazione aggiornata sul fabbisogno finanziario al fine di un'eventuale modifica dello stanziamento
previsto per gli anni 2000 e 2001.
2.9. Sul fondo sanitario regionale è trattenuto uno specifico fondo di 10 miliardi annui destinato
al sostegno ed alla incentivazione di appositi programmi di sviluppo e qualificazione dei servizi
sanitari territoriali predisposti dalle Aziende USL. Detto fondo è impiegato secondo le procedure e con le modalità di cui alla parte II, capitolo III, punto 10.11 del presente Piano.
Sul fondo sanitario regionale è altresì trattenuto un fondo annuo di 500 milioni finalizzato
all'integrazione delle medicine non convenzionali negli interventi per la salute, da utilizzare
secondo i criteri di cui alla parte II, capitolo IV, lettera H del presente Piano.
2.10 Complessivamente le risorse finanziarie trattenute ai sensi dei punti precedenti sul fondo
sanitario regionale ammontano a L. 197 miliardi per l'anno 1999, L. 214 miliardi per il 2000 e
L. 229 miliardi per il 2001, così analiticamente distinte:
lettera
art.14
L.R.
72/98 OGGETTO
b
d
PARAMETRO
funzioni obbligatorie non suff. Remunerate 0,5% F.S.R.
su programmi
programmi interaziendali proposti dalle
aziende
1999
2000
2001
33.208
34.324
34.430
12.000
12.000
12.000
22.000
7.000
13.000
2.000
22.000
7.000
13.000
2.000
22.000
7.000
13.000
2.000
19.211
38.422
10.000
49.103
3.000
10.000
24.014
48.028
10.000
50.643
3.000
10.000
28.817
57.633
10.000
50.937
3.000
10.000
500
197.444
500
214.419
500
229.317
su programmi
c
e
f
g
h
programmi di interesse generale gestiti
anche in modo diretto dalla regione
*trapianti
*alta specialità (cardioch.neuroch.trapianti)
*nuove tecnologie
qualificazione a.a.o.o. attività osp. e univers. 2-2, 5-3%fatturato a.a.o.o.
(4-5-6%fatturato a.a.o.o.
didattica e ricerca nelle a.a.o.o.
su programmi
programmi per zone insulari e montane
0,75% F.S.R.
ARPAT
ARS e CSR
su programmi
incentivazione sviluppo servizi territoriali
fondo per l'integrazione delle medicine non
convenzionali
TOTALE FONDI FINALIZZATI
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
44
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
N.B.
- i valori 1999 a parametro percentualizzato sul Fondo sanitario regionale sono calcolati sul
fondo lordo di cui al piano sanitario nazionale (1998 + 3%);
- i valori 1999, 2000 e 2001 a parametro percentuale sul fatturato delle aziende ospedaliere sono
calcolati assumendo come invariato nel tempo detto fatturato;
- i valori 2001 sono indicati in termini previsionali su un Fondo sanitario nazionale stimato, pari
al valore 2000 incrementato del 2%.
3. Il finanziamento delle Aziende USL (art. 14, lettera a)
3.1. Sulla base delle considerazioni effettuate nel precedente paragrafo 1, è possibile oggi programmare, almeno per il biennio 1999-2000, la quota di Fondo sanitario regionale disponibile
per la gestione delle Aziende USL, finalizzata a coprire i costi dell'attività svolta dalle Aziende
medesime nei confronti dei cittadini in esse residenti, sia attraverso servizi a gestione diretta che
attraverso altri produttori pubblici e privati.
Ferme restando le condizioni sottese alla determinazione del fondo sanitario regionale (vedi
precedente punto 1.2.), una volta trattenute le risorse finanziarie finalizzate di cui al precedente
paragrafo 2, le risorse direttamente gestite dalla Regione (pari a circa 50 miliardi annui), il
fondo di riserva dell'1 per mille di cui all'art. 14, lettera i) della LR n. 72/98 ed il saldo delle
compensazioni interregionali da attribuire finanziariamente alle Aziende ospedaliere (determinato annualmente sulla base delle risultanze della mobilità sanitaria nazionale), la quota di
fondo disponibile per le Aziende USL è stimabile in misura pari a 6.293 miliardi per il 1999 e
6.476 miliardi per il 2000. Detto Fondo è da valutarsi al lordo di L. 40 miliardi annui da trattenersi in via preventiva a titolo di eventuale quota partecipativa della Regione per il perfezionamento del procedimento di cui all'articolo 28 della L. 448/98.
3.2. In relazione ai criteri di assegnazione delle risorse alle Aziende USL, il Piano sanitario
regionale 1996 -1998 prescriveva il superamento del finanziamento sulla base della spesa storica, individuando specifici parametri di riparto basati sui bisogni stimati della popolazione. Ciò
anche perchè con l'istituzione del sistema delle compensazioni interaziendali, era possibile
definire un'assegnazione per bacino territoriale di utenza a prescindere dalla sede fisica di
erogazione della prestazione.
In questo triennio si sono affermate alcune novità in materia:
a) il sistema delle compensazioni si è progressivamente consolidato a livello regionale attraverso la predisposizione da parte della Giunta regionale di procedure apposite che oggi coprono
quasi per intero l'ambito delle prestazioni effettuate in regime di mobilità interaziendale;
b) si è affermato nelle Aziende sanitarie il principio degli scambi diretti in regime convenzionale di corrispettivi, sulla base di tariffe concertate avendo a riferimento quelle regionali, per
quelle prestazioni non comprese in flussi compensativi strutturati a livello regionale;
c) in sede di riparto del Fondo sanitario nazionale tra le regioni si è superato il principio della
"quota capitaria secca", individuando criteri fondati sulla "pesatura" delle diverse classi di età in
base alla diversa incidenza della domanda ed al diverso costo delle prestazioni;
d) si è concluso il complesso meccanismo di "riequilibrio" e "sviluppo" delle singole Aziende
USL previsto dal Piano sanitario regionale in relazione ai livelli di spesa storica registrati nel
1995 dalle Aziende USL medesime.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
45
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
3.3. I criteri di riparto delle risorse tra le Aziende USL
3.3.1 Per il triennio 1999- 2001 si conferma il principio della attribuzione delle risorse alle
Aziende USL sulla base di parametri di riparto fondati sul diverso grado di bisogno stimato,
derivante dalla diversa distribuzione dei fattori determinanti la domanda sanitaria.
I parametri utilizzati al fine di dimensionare il peso economico della domanda prevista sono i
seguenti:
a) situazione geomorfologica del territorio e relativa distribuzione della popolazione residente.
Il parametro è utilizzato a valere sull'intero fondo sanitario disponibile per le Aziende USL per
un importo pari al 10% dello stesso;
b) popolazione residente suddivisa per classi d'età con pesi differenziati per ciascuna classe in
relazione ai differenti e specifici costi per abitante rilevati. Il parametro, riferito al restante 90%
del fondo, è distinto per ciascuno dei livelli e sottolivelli di assistenza di cui alla parte II, capitolo I, paragrafo 1 del presente Piano sulla base della quota di risorse attribuite agli stessi.
Non vengono presi in considerazione ulteriori parametri, utilizzati nel precedente piano sanitario
1996 - 1998, riferiti alla presenza di attività industriali ed al patrimonio zootecnico presente sul
territorio regionale. Ciò in quanto da un lato non è ad oggi definibile il "peso" economico da
attribuire a tali variabili, cioè quanto esse incidono sul costo medio dell'assistenza per le fasce di
popolazione o per le attività interessate, e dall'altro si è verificato un basso grado di sensibilità
dei dati disponibili in merito, difficilmente aggiornabili, poco rappresentativi ed estremamente
variabili in relazione alla fonte utilizzata.
Per popolazione residente si intende quella ufficialmente riconosciuta nei flussi regionali relativi
alle rilevazioni anagrafiche dei comuni toscani, nonché, in quanto aventi diritto all'assistenza, il
dato relativo agli stranieri extracomunitari non residenti, con o senza regolare permesso di
soggiorno, periodicamente rilevati presso le Questure toscane. Sono inoltre state considerate
anche le popolazioni zingare presenti nel territorio regionale.
Sulla base della documentazione trasmessa dai competenti uffici dell'Azienda USL 12 di Viareggio, sono state infine considerate residenti a tutti gli effetti nel territorio del Comune di
Viareggio 4.143 unità di popolazione, che non risultano dai flussi regionali per errori verificatisi
al momento del censimento generale della popolazione del 1991.
3.3.2. Per quanto riguarda la quota da attribuire in base alla situazione geomorfologica del
territorio delle Aziende sanitarie (10% in totale) una parte (7%) è attribuita sulla base della
popolazione residente, rideterminata attribuendo a ciascun Comune i seguenti pesi differenziati
a seconda della classe territoriale di appartenenza:
- pianura
- collina litoranea
- collina interna
- montagna litoranea
- montagna interna
- isole
peso
peso
peso
peso
peso
peso
1,00
1,20
2,00
3,00
3,00
10,00
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
46
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
Il restante 3% è attribuito a ciascuna Azienda sulla base della popolazione residente, rideterminata assegnando i seguenti pesi differenziati a seconda della classe di densità relativa dell'Azienda USL:
- densità
- densità
- densità
- densità
- densità
>2
>1,4,<2
>1,<1,4
>0,6,<1
<0,6
peso
peso
peso
peso
peso
0,6
0,85
1
1,15
1,4
3.3.3. Per quanto riguarda la quota percentuale di fondo da attribuire per ciascun livello e sottolivello di assistenza, essa è determinata valutando i valori raggiunti nel 1997, confermando, per
la prevenzione e le dipendenze, gli obiettivi del Piano sanitario 1996-1998 ed attribuendo la
quota ribaltata del livello di supporto; il risultato è riportato nella tabella seguente (vedi anche
Allegato 3.2.):
- Prevenzione collettiva
- Assistenza territoriale
5,00
49,00
di cui:
convenzioni mediche nazionali
farmaceutica
assistenza residenziale anziani
assistenza distrettuale e domiciliare
riabilitazione
specialistica e diagnostica
salute mentale
dipendenze
6,00
11,00
3,50
6,00
3,00
13,50
4,50
1,50
- Assistenza in regime di ricovero
ospedaliero
46,0
Per ciascun livello la quota di Fondo relativa è attribuita alle Aziende USL sulla popolazione
residente suddivisa secondo le seguenti classi di età: anno, 1-14, 15-44, 45-49, 50-64, 65-74, 7584, oltre 84 anni, a cui sono applicati opportuni pesi.
Nell'Allegato 3 (Tab. 3.1) sono riportati i pesi attribuiti a ciascuna classe d'età per ciascuno dei
livelli. I pesi sono determinati sulla base di dati effettivi di consumo "pro capite" rilevati a
livello toscano ovvero, per le attività per le quali non siano disponibili dati analitici sufficienti,
assumendo i pesi utilizzati in sede nazionale per il riparto del Fondo sanitario nazionale tra le
regioni.
3.4. Il risultato del calcolo derivante dalla applicazione dei criteri di cui al precedente punto 3.3.,
porta alla definizione della quota di fondo da attribuire a ciascuna Azienda che è espressa nell'Allegato 3 (tabelle 3.2. e 3.3.) in termini di composizione percentuale per ciascuna azienda ed
in indici di accesso aziendali specifici per livello e generali. La quota individuata per le attività
di prevenzione collettiva di cui ai livelli di assistenza dell'Allegato 1, punto 1, nelle tabelle
richiamate, costituisce, per ogni Azienda USL, vincolo di utilizzo delle risorse.
Annualmente la Giunta regionale provvede a:
- aggiornare gli indici di accesso sulla base delle risultanze disponibili delle procedure di rilevazione della popolazione residente definita al precedente punto 3.3.1.;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
47
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
- ripartire per ciascuna Azienda USL il Fondo sanitario regionale di cui all'art. 14, lettera a)
della LR 72/98 sulla base degli indici di accesso generali, di cui all'ultima colonna dell'Allegato
3, tabella 3.3, aggiornati.
In relazione alla applicazione degli indici di riparto così determinati e al fine di garantire una
graduale introduzione del nuovo regime di assegnazione, la Giunta regionale è impegnata ad
assicurare che, in sede di ripartizione annuale del fondo alle Aziende USL, il campo di oscillazione dell'incremento di risorse assegnate per ciascuna Azienda rispetto all'anno precedente, non
determini situazioni contrastanti con un equilibrato sviluppo sul territorio delle politiche previste dal Piano sanitario regionale 1999-2001.
Per il 1999, a fronte di una media di incremento regionale di assegnazione stimata pari al 3,8%
rispetto al 1998, l'assegnazione alle Aziende USL è definita in modo da garantire per ciascuna
un incremento minimo rispetto al 1998 pari al 3% (vedi prima colonna della tabella seguente).
Lo stesso incremento minimo, nella misura però dell'1,5%, è assicurato anche per i trasferimenti
netti effettivi per l'anno 1999, determinati sulla base di quanto disposto dall'art. 28 L. 448/98
(vedi seconda colonna della tabella).
Aziende Sanitarie
Assegnazione 1999
(a regime ex art.28 L.448)
Assegnazione 1999
(al netto 1,5% ex art.28 L.448)
1 (Massa e Carrara)
2 (Lucca)
3 (Pistoia)
4 (Prato)
5 (Pisa)
6 ((Livorno)
7 (Siena)
8 (Arezzo)
9 (Grosseto)
10(Firenze)
11(Empoli)
12(Viareggio)
TOT UU.SS.LL.
362.063
386.443
467.902
379.118
545.809
608.249
469.406
564.842
381.657
1.457.439
364.453
266.159
6.253.540
355.902
380.815
459.939
372.666
536.521
599.391
461.417
555.229
375.162
1.432.635
358.251
261.630
6.149.556
3.5. La Giunta regionale provvede altresì annualmente ad attribuire la quota finalizzata di risorse di propria competenza, a valere sulle somme annualmente trattenute dallo Stato sul Fondo
sanitario nazionale ai sensi del Piano sanitario nazionale ed assegnate alle Regioni al di fuori
della quota ordinaria. Detta attribuzione, fatto salvo il rispetto degli specifici obiettivi definiti a
livello nazionale, viene effettuata alle Aziende USL in relazione a specifici programmi concordati tra le Aziende medesime e la Giunta regionale, tesi a rimuovere le condizioni influenti in
termini negativi sull'equilibrio economico di bilancio, avendo a riferimento:
- l'andamento dei costi aziendali, a livello complessivo e per i principali fattori produttivi o
categorie, valutato in riferimento agli andamenti medi rilevati a livello regionale e agli obiettivi
posti dalla programmazione regionale ed aziendale;
- la valutazione dell'andamento gestionale delle aziende, rilevato sulla base degli appositi
indicatori definiti dalla Giunta regionale con propria deliberazione n. 182 del 2.3.1998 di concerto con le aziende medesime.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
48
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3.6. Le Aziende USL, nell'ambito del piano attuativo locale, provvedono alla determinazione
del budget delle singole zone.
4. Il finanziamento delle Aziende ospedaliere
4.1. Il finanziamento alle Aziende ospedaliere da parte della Regione avviene sulla base delle
prestazioni di ricovero ed ambulatoriali valorizzate ai sensi dell'art. 17 della LR 72/98, nonché
della quota dei finanziamenti finalizzati, di cui al precedente paragrafo 2, di loro competenza.
A questo fine annualmente la Giunta regionale provvede:
- ad erogare, a titolo di acconto per quote mensili di cassa, l'importo del Fondo sanitario disponibile in proporzione all'ammontare delle valorizzazioni e delle assegnazioni dell'anno precedente, in misura non superiore, su base annua, all'80% dei costi complessivi delle prestazioni
che ciascuna azienda è nelle condizioni di erogare ai sensi dell'art. 4, comma 7, lettera a) del
DLgs 502/92 e successive modificazioni e integrazioni;
- a conguagliare, in sede di chiusura dei movimenti di cassa dell'esercizio, l'erogazione alle
Aziende ospedaliere, avendo a riferimento l'importo del Fondo sanitario disponibile in proporzione alle definitive assegnazioni finalizzate attribuite alle aziende nel corso dell'esercizio ed ai
dati contabili più aggiornati disponibili circa la mobilità sanitaria interaziendale.
4.2. Al fine di facilitare gli scambi diretti convenzionalmente concertati tra Aziende ospedaliere
ed Aziende USL, ed evitare che ritardi negli accrediti da parte delle aziende debitrici si
ripercuotano negativamente sui fabbisogni di cassa delle aziende creditrici, la Regione può
procedere ad effettuare direttamente una ulteriore compensazione di cassa di detti oneri sulla
- della rilevanza complessiva per singola azienda di tali importi, di misura almeno pari a 2
base:
miliardi annui;
- dell'apposita dichiarazione congiunta dei direttori generali delle aziende sanitarie interessate,
certificanti gli importi convenzionalmente determinati.
La Giunta regionale disciplina con apposito atto le procedure di erogazione delle suddette
compensazioni, anche in relazione alle norme vigenti di contabilità e di tenuta delle scritture
contabili.
5. Il finanziamento degli investimenti
5.1. Le fonti finanziarie disponibili per la copertura dei programmi di investimento sono: risorse
ex art. 20 L. 67/88; fondo sanitario in conto capitale; fondi regionali; risorse da autofinanziamento aziendale.
Al di là delle dimensioni complessive dei finanziamenti così disponibili, il problema maggiore
nell'attuazione dei programmi è costituito dai gravi e costanti elementi di indeterminatezza in
relazione ai tempi di effettiva disponibilità delle risorse derivanti dal finanziamento dell'ex art.
20 L. 67/88, ai quali fa riscontro la modesta entità del fondo sanitario in conto capitale.
È fondamentale per questo definire procedure di finanziamento tali da assicurare:
- il prosieguo del programma di investimenti straordinario, secondo le priorità definite dal
Consiglio regionale. La realizzazione delle opere del programma può essere assicurata attraverso l'anticipazione di risorse regionali a valere sui finanziamenti statali, per gli interventi con
progettazione esecutiva cantierabile ovvero autorizzando le Aziende sanitarie a predisporre
ulteriori progetti cantierabili;
- una quota di risorse proprie regionali per il "mantenimento" del patrimonio strutturale e tecnologico e per l'adeguamento ai requisiti minimi per l'accreditamento;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
49
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
- l'utilizzo delle apposite risorse del Piano sanitario nazionale per le strutture alternative al
ricovero ospedaliero;
- l'autofinanziamento aziendale derivante dalle entrate proprie, anche attraverso il processo di
alienazione del patrimonio da reddito e di quello strumentale dismesso o dismissibile, e dalla
capacità di indebitamento, al fine di sostenere la quota di partecipazione aziendale al programma ex art. 20 ed a quello ordinario per il "mantenimento" del patrimonio strutturale e tecnologico;
- la concretizzazione di un apposito accordo di programma quadro con il Governo, finalizzato
ad accelerare il processo di finanziamento del programma straordinario.
Le disponibilità finanziarie programmate:
Le fonti di finanziamento
(importi in miliardi)
-art.20 legge 67/88
-fondo sanitario in conto capitale
-fondi finalizzati
Totale Stato
-fondi di mantenimento
Totale Regione
-alienazioni patrimoniali
-entrate proprie e indebitamento
Totale aziende sanitarie
TOTALE GENERALE
1999
333
15
10
358
40
40
50
10
60
458
2000
141
15
14
170
40
40
70
30
100
310
2001
202
15
217
40
40
69
59
128
385
Totale
676
45
24
745
120
120
189
99
288
1.153
5.2. Il finanziamento statale
5.2.1. Articolo 20 legge 67/88
Considerato l'avanzato stato di attuazione del programma straordinario, sono già state assegnate
dal CIPE alla Toscana risorse pari ad oltre il 40% della quota relativa al programma medesimo.
Restano invece incertezze rispetto ai tempi di attribuzione delle ulteriori risorse; per consentire
l'avvio e la realizzazione di tutte le opere approvate dal CIPE in data 6 maggio 1998, le risorse
statali devono avere la cadenza teorica evidenziata nella tabella precedente.
5.2.2. Fondo sanitario in conto capitale
Si continua a registrare una costante progressiva diminuzione del fondo. Nell'anno 1998 la
quota prevista per la Regione è di soli 16 miliardi. L'impegno di 15 miliardi, sopra indicato per
gli anni successivi, deriva dal Piano sanitario nazionale e costituisce appena il 20% dell'assegnazione storica della Regione.
5.3. L'impegno della Regione
5.3.1. Il processo di progettazione e realizzazione per gli interventi del programma straordinario
presuppone da parte dello Stato un impegno finanziario progressivo e certo nella scansione
temporale. L'impegno della Regione è quello di assicurare la compatibilità tra l'effettiva assegnazione finanziaria statale e le esigenze di cantierabilità e di esaurimento del programma,
anticipando risorse per la realizzazione di singoli interventi, sulle quote a carico dei finanziamenti statali, in modo da permettere l'avanzamento del programma di competenza ed in particolare la realizzazione di interventi, con ordine di priorità stabilito, caratterizzati da progettazioni
esecutive cantierabili.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
50
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Si rende pertanto necessario utilizzare il modesto stanziamento del fondo sanitario in conto
capitale non più come nel passato a sostegno dei programmi di investimento, ma come fondo di
rotazione da utilizzare per le finalità sopra indicate.
Rimane tuttavia la necessità di autorizzare le Aziende sanitarie a predisporre ulteriori progetti
esecutivi cantierabili, anche correlata alla prevista concretizzazione dell'accordo di programma
quadro con il Governo.
5.3.2. Per il mantenimento del patrimonio sanitario, strutturale e strumentale, ivi incluso l'adeguamento ai requisiti minimi per l'accreditamento, la Regione prevede sul proprio bilancio uno
stanziamento di 40 miliardi annui per il triennio 1999 - 2001.
Le assegnazioni finanziarie regionali per il mantenimento del patrimonio strutturale e
strumentale e per l'adeguamento ai requisiti minimi per l'accreditamento vengono così ripartite:
- per il 20% alle Aziende ospedaliere: in base ai tetti di attività di ricovero;
- per l'80% alle Aziende USL, in base alla popolazione residente.
5.4. Risorse proprie aziendali a sostegno del programma straordinario degli investimenti
Tutti gli interventi inseriti nel programma straordinario prevedono una partecipazione diretta
all'investimento delle Aziende sanitarie, sulla base della reale consistenza del patrimonio da
reddito immediatamente disponibile e di quello strumentale dismesso o dismissibile. L'impegno
delle Aziende sanitarie è strettamente correlato alla consistenza del patrimonio medesimo,
nonché al costo complessivo degli interventi proposti, con una soglia minima di compartecipazione.
In aggiunta alle suddette risorse ed a quelle regionali per il mantenimento, le aziende procederanno, ove necessario, ad individuare ulteriori forme di autofinanziamento utilizzando i margini
operativi del bilancio aziendale (mutui, leasing finanziario) ed esplorando una serie di strumenti
innovativi che fanno però riferimento a tecniche consolidate di mercato.
Strumenti quali il project financing, il consolidato leasing immobiliare, ed il più innovativo
lease back operativo andranno valutati anche in forma di sperimentazione e per sviluppare un
rapporto di collaborazione con soggetti esterni al sistema.
5.5. Finanziamenti statali finalizzati
Le risorse finalizzate, indicate nel Piano sanitario nazionale in circa 24 miliardi nel triennio,
consentiranno di incentivare nuove forme di progettualità che possono supportare interventi
innovativi nel campo dell'assistenza ai malati terminali, per il miglioramento del funzionamento
della rete dei servizi sul territorio secondo l'esperienza toscana (ospedale di comunità) e per
l'assistenza al di fuori dell'ambiente ospedaliero.
5.6. Programmi speciali di finanziamento
Esiste un impegno da parte del Ministero della Sanità, che si sta consolidando in sede di finanziaria, di assicurare, per le aree metropolitane, nel caso specifico l'area fiorentina, risorse
dedicate a programmi di investimento in sanità.
Per la Regione Toscana ciò permetterebbe di attivare, in tempi ristretti, quanto già programmato
ed in fase di completa definizione progettuale (progettazione esecutiva), per la riqualificazione e
riorganizzazione dell'Azienda ospedaliera Careggi e dell'Azienda USL 10 Firenze, nonché di
verificare la possibilità di concretizzare nell'arco di validità del presente Piano sanitario il progetto di trasferimento dell'Azienda ospedaliera Meyer, anche attraverso un'anticipazione a
carico dello Stato relativa al piano di finanziamento dell'intervento.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
51
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
5.7. Strumenti per un processo di valorizzazione ed alienazione del patrimonio immobiliare aziendale.
5.7.1. Con la progressiva concretizzazione del programma di investimenti, la gran parte dei beni
dismessi verrà alienata così come previsto dai piani aziendali; altri subiranno riconversioni già
definite; altri ancora, verranno comunque riconvertiti coerentemente alla programmazione
sanitaria regionale.
È importante, pertanto, sottolineare la rilevanza assoluta delle risorse che la Regione intende
mobilizzare attraverso l'autofinanziamento da alienazioni patrimoniali, strettamente correlato
alla consistenza del patrimonio aziendale.
I cespiti più importanti derivano dal patrimonio da reddito e, dato il peso degli interventi innovativi di edilizia ospedaliera, dal gran numero di presidi ospedalieri a dismissione programmata
che si rendono disponibili per la valorizzazione patrimoniale.
5.7.2. L'impegno della Regione è stato ed è quello di attivare rapporti con i singoli Comuni e
con l'ANCI per quanto concerne la destinazione urbanistica; ciò è indispensabile per gli ospedali
dismessi e da dismettere, per i quali è obbligatorio mutare la destinazione prima di procedere
alla loro alienazione.
Sono stati e saranno attivati gli accordi di pianificazione previsti dall'art. 36 della LR n. 5/95
"Norme per il governo del territorio" per la definizione o variazione degli atti di programmazione e pianificazione territoriale. Le procedure di vendita e trasformazione patrimoniale potranno
determinare gli stimati apporti finanziari e quindi costituire l'obiettivo privilegiato dell'azione
programmata, al fine di introitare, nel minor tempo possibile, i fondi necessari.
5.7.3. La ridotta ricettività del mercato immobiliare pone un ulteriore punto problematico riguardo alla possibilità che, superato il problema relativo alla valorizzazione del patrimonio,
l'Azienda sanitaria possa autonomamente procedere all'alienazione dei beni, almeno per quelle
tipologie di beni che necessitano di una specifica conoscenza del mercato immobiliare.
La Regione Toscana è orientata ad individuare uno strumento duttile ed idoneo per la valorizzazione del patrimonio immobiliare delle Aziende sanitarie, trasformandolo in titoli e quindi in
denaro, ricavato attraverso la costituzione di un fondo immobiliare chiuso e la collocazione sul
mercato delle relative quote.
6. Il controllo della spesa
6.1. Nel triennio 1999 - 2001, sulla base del quadro finanziario delineato nei paragrafi precedenti, il sistema sanitario regionale deve consolidare i risultati raggiunti sul fronte del contenimento
dei costi, fermi restando i livelli assistenziali assicurati, garantendo una situazione di equilibrio
tra risorse assegnate dallo stato e risorse proprie delle aziende da un lato e costi complessivi
dall'altro.
Si rende cioè necessario un mantenimento dell'attenzione sull'andamento dei costi e sugli interventi di razionalizzazione dei servizi al fine di recuperare risorse da investire nel miglioramento
e sviluppo dell'attività e per riassorbire in termini programmati le perdite di gestione maturate
nel corso del triennio 1996 -1998, non coperte da eventuali finanziamenti integrativi statali e
dalle risorse messe a disposizione dalla Regione, che vanno ad incidere sul livello di valorizzazione del patrimonio netto delle aziende.
È evidente infatti che un andamento di perdurante deficit concentrato in singole aziende sarebbe
incompatibile con il mantenimento di autonomia aziendale in termini economico-patrimoniali.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
52
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
In termini generali, anche se variabili da azienda ad azienda a seconda del grado di equilibrio
economico raggiunto e delle risorse a ciascuna attribuite, si individuano come prioritari i seguenti settori di intervento per una politica di razionalizzazione dell'uso delle risorse :
- personale dipendente: attuazione dell'accordo stipulato a livello regionale nel corso del 1998
con le OOSS che prevede una gestione controllata del turn over, in linea con i riequilibri tra
livelli di assistenza fissati dalla programmazione regionale e con i processi di riorganizzazione
aziendale;
- acquisto di beni e servizi: controllo e verifica nelle forniture di beni sulla base degli strumenti
di confronto dei prezzi disponibili a livello nazionale e regionale;
- valorizzazione dell'operatività coordinata delle strutture organizzative Tecnologie sanitarie e
Fisica sanitaria nel campo delle politiche di acquisto e manutenzione delle attrezzature sanitarie;
- sperimentazione di forme innovative interaziendali di gestione di procedure tecnicoamministrative relative agli acquisti ed alle manutenzioni;
- spesa farmaceutica: prosecuzione degli interventi già in atto o programmati tesi alla riduzione
dei consumi farmaceutici attraverso una attenta politica di controllo ed accordi territoriali con i
medici di base;
- dismissione di presidi ospedalieri con l'entrata in funzione dei nuovi monoblocchi la cui realizzazione è programmata entro il triennio;
- strategie di accordo interaziendale per lo sviluppo del sistema a rete con razionalizzazione dei
servizi a squilibrato rapporto costo-benefici.
6.2. La Regione è impegnata nel triennio a sviluppare sistemi di monitoraggio degli andamenti
gestionali delle aziende sia per lo svolgimento del proprio ruolo di programmazione e controllo,
sia per fornire supporti conoscitivi e procedurali alle aziende idonei al perseguimento delle loro
strategie aziendali.
In particolare si prevede il consolidamento delle esperienze già avviate in ordine a:
- osservatorio dei prezzi, anche in relazione all'osservatorio nazionale dei prezzi di cui alla
normativa statale;
- procedura di monitoraggio mensile degli andamenti dei conti economici delle aziende sanitarie;
- entrata in funzione dell'osservatorio dei costi delle strutture organizzative delle aziende sanitarie, già avviato nel corso del 1998, e dei relativi indicatori di valutazione;
- messa a regime del sistema degli indicatori di valutazione degli andamenti gestionali delle
aziende definiti dalla delibera di GR n. 182 del 2.3.1998;
- analisi dei costi di esercizio per voci di bilancio e per livelli di assistenza sulla base dei flussi
ministeriali già in essere;
- analisi degli stati patrimoniali delle aziende e loro valutazione attraverso appositi indici
parametrici.
Le aziende sono peraltro tenute a rendere pubblici negli atti di bilancio consuntivo i costi delle
prestazioni effettuate, ai sensi dell'art. 16, comma 4, della LR 14/96.
6.3. Elemento essenziale, con l'entrata in funzione della contabilità economica nelle aziende
sanitarie, è la capacità delle aziende medesime di gestire nei termini e tempi prescritti i bilanci
di previsione e di esercizio.
In particolare, al fine di valutare tempestivamente gli andamenti economici del sistema, diviene
prioritario che le aziende rispettino le scadenze prescritte dalla normativa regionale e statale in
materia di predisposizione del bilancio di esercizio. A questo scopo la Giunta regionale valuta,
anche in relazione alla assenza di fattori gravi e imprevedibili sopravvenuti, di sospendere
l'erogazione di cassa dal mese di agosto dell'anno corrente alle aziende che non abbiano provveduto a produrre il bilancio di esercizio dell'anno precedente entro le scadenze di legge.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
53
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
7. L'introduzione della moneta unica europea
La Regione è impegnata nell'arco del triennio 1999 - 2001 a dare attuazione alle indicazioni
normative nazionali ed europee connesse all'introduzione della moneta unica (euro); in particolare la Giunta regionale si impegna a:
- promuovere e coordinare l'adozione nelle aziende sanitarie delle procedure conseguenti all'introduzione della contabilità in euro;
- adeguare le direttive regionali riguardanti la modulistica e le procedure contabili delle aziende
sanitarie;
- aggiornare i contenuti finanziari del presente piano attraverso la doppia indicazione in lire e in
euro una volta fissati i tassi di conversione delle valute nazionali.
CAPITOLO III - LE POLITICHE DI SISTEMA PER LA QUALITÀ
1. Per una politica della qualità
1.1. I principi
1.1.1 "Un programma qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di garantire che ciascun paziente riceva l'insieme degli interventi diagnostici terapeutici e educativi più indicato ed al costo
minore possibile per lo stesso risultato, con il minimo rischio possibile di complicazioni iatrogene, con soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti, ai contatti umani con il personale, agli
esiti" (OMS)
1.1.2. Il miglioramento della qualità dell'assistenza e della salute dei cittadini comporta scelte
congruenti e correlate al miglioramento della qualità della vita negli altri settori della vita sociale e istituzionale che interagiscono con il mondo della sanità.
1.1.3. Costituisce impegno della Regione assicurare la qualità nel sistema sanitario, valorizzando le potenzialità di miglioramento presenti all'interno di ciascuna azienda e che possono scaturire nel rapporto fra aziende, nell'ottica di soddisfare le necessità presenti e potenziali del cittadino e di garantire che tutti coloro che necessitano del servizio ne possano disporre.
Le Aziende sanitarie individuano la qualità quale componente delle scelte di pianificazione
strategica e della programmazione locale e operativa.
1.1.4. La comunicazione, l'educazione alla salute, la Carta dei servizi, la formazione del personale, la bioetica, l'accreditamento, inteso quale strumento per la qualificazione dell'offerta,
costituiscono le fondamentali politiche di sistema per la qualità. Tali politiche, in quanto strumenti tesi a garantire il miglioramento degli standard di qualità, dal punto di vista della personalizzazione dell'assistenza e l'innalzamento dei livelli di sicurezza delle strutture e dei processi
per l'erogazione delle prestazioni, comportano il coinvolgimento degli operatori e la piena
valorizzazione del ruolo professionale di ciascuno di loro.
1.1.5. Le politiche di sistema della qualità strategicamente si attuano tramite:
- l'analisi delle caratteristiche del servizio offerto, partendo dai punti critici, nei quali si verifica
un contatto fra cittadino e organizzazione sanitaria in tutte le sue differenti componenti (comunicative, logistiche, professionali e tecnologiche);
- l'identificazione delle priorità di intervento;
- l'adozione del sistema di valutazione delle prestazioni tramite la formulazione di strumenti ed
unità di misura (standard e/o indicatori) condivisi e concordati;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
54
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- la definizione del programma di miglioramento delle prestazioni carenti, finalizzato al raggiungimento degli obiettivi di salute individuati quali prioritari a livello aziendale e regionale,
sia nel rapporto fra Azienda e cittadino sia nel rapporto fra operatore e individuo;
- l'utilizzazione del metodo della verifica, anche in rapporto al sistema premiante e incentivante.
1.2. Il ruolo della Regione
La Regione promuove il miglioramento continuo della qualità delle aziende sanitarie e delle
altre istituzioni pubbliche e private. A tal fine:
- fornisce supporto metodologico per lo sviluppo del sistema qualità tramite la sperimentazione
di modelli organizzativi, l'individuazione di strumenti di formazione tesi allo sviluppo delle
risorse umane e alla valorizzazione delle professionalità dei singoli operatori, la diffusione di
esperienze significative, l'istituzione del "Premio qualità", la partecipazione a piani per la qualità
promossi dall'Unione Europea;
- sviluppa strumenti per la valutazione e individua standard di processo e di esito; procede alla
loro validazione sperimentalmente, anche tramite l'apporto degli utenti e delle organizzazioni
che li rappresentano. Tale sperimentazione è finalizzata ad assicurare l'analisi dei processi e
delle procedure a partire dagli standard di prodotto e l'integrazione fra indicatori di qualità e
indicatori per il controllo di gestione;
- individua gli indicatori da utilizzare per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi,
tenuto conto anche del sistema di indicatori, già previsto dal 3 comma art. 10 e 1 comma art. 14
del D. Lgs 502/92.
1.3. Il ruolo delle Aziende sanitarie e degli altri soggetti del servizio sanitario
Le Aziende sanitarie e le altre istituzioni pubbliche e private attuano gli interventi specifici,
finalizzati al miglioramento continuo delle prestazioni e dei servizi erogati (qualità organizzativa e tecnico-professionale), tesi a perseguire il miglioramento delle condizioni di salute e la
soddisfazione dei cittadini e degli operatori.
A questo scopo finalizzano:
- il sistema informativo e il controllo di gestione;
- il piano per la formazione e l'aggiornamento continuo del personale;
- il sistema premiante e incentivante
Il Direttore Generale è responsabile dei programmi attuativi definiti anche in rapporto al corretto uso delle risorse aziendali.
I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta partecipano alle iniziative di qualità
delle Aziende USL, con particolare riferimento alla stesura di linee guida e/o percorsi diagnostico-terapeutici, al fine di favorire interventi sanitari adeguati e condivisi ed il collegamento tra
ospedale e territorio; partecipano inoltre alla raccolta di dati epidemiologici orientati alla valutazione dei bisogni di salute della popolazione e delle risposte assistenziali correlati ai bisogni
medesimi.
2. La Comunicazione
2.1. Al fine di qualificare il rapporto fra cittadino e Servizio sanitario e favorire l'autonomia
decisionale degli utenti, la Regione Toscana promuove un'attività di comunicazione finalizzata a
migliorare i rapporti, facilitare l'accesso, favorire confronti, verifiche, collaborazione.
L'attività di comunicazione dovrà configurarsi in particolare come strumento per il coinvolgimento del personale operante all'interno del Servizio sanitario regionale, per acquisire una
maggiore consapevolezza ed adesione all'obiettivo di qualificazione del servizio.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
55
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
L'attività di comunicazione, improntata alle esigenze dei destinatari del messaggio, dovrà interessare il cittadino nell'ambito di vita e di lavoro e quale utente nel momento di contatto con la
struttura sanitaria.
2.2. La Regione, al fine di promuovere l'attività di comunicazione, attua le seguenti iniziative:
- individua le tematiche di interesse generale, i segmenti di popolazione interessati, le modalità
operative;
- promuove iniziative di comunicazione in ambito regionale con tempi e modalità diversi in
funzione dei vari segmenti o fasce di popolazione;
- promuove attività di verifica tese ad accertare l'efficacia dei contenuti del messaggio utilizzando, fra i vari strumenti, anche le indagini sulla soddisfazione dei cittadini;
- sostiene e facilita l'attività di comunicazione delle aziende, attraverso la promozione di momenti formativi del personale addetto alla comunicazione e la realizzazione di strumenti di
comunicazione in ambito regionale.
2.3. Le Aziende sanitarie, al fine di assicurare l'attività di comunicazione:
- definiscono annualmente un piano di comunicazione aziendale, con il quale sono individuati
obiettivi, strumenti, tempi e modalità di verifica. In particolare dovranno essere assicurati i
livelli di informazione necessaria all'utente per l'accesso ai servizi, per l'orientamento nelle
strutture e nel percorso assistenziale e per la tutela dei diritti;
- sperimentano forme di collaborazione fra più amministrazioni, tramite l'individuazione di
strumenti operativi e percorsi comuni tra i vari Enti.
2.4. I contenuti del piano di comunicazione aziendale rappresentano un impegno che le aziende
sono chiamate ad assumere con la Carta dei servizi pubblici sanitari.
3. La Promozione della cultura della salute
3.1. Natura e finalità delle attività
3.1.1. È compito del Servizio sanitario regionale promuovere la crescita nei cittadini di una
cultura della salute attraverso lo sviluppo di appropriate conoscenze ed informazioni, così da
costituire i presupposti essenziali per lo stabilirsi di una capacità individuale e collettiva di
autotutela della salute.
La promozione di una cultura della salute si realizza attraverso l'erogazione da parte delle Aziende sanitarie di prestazioni sanitarie essenzialmente di tipo educativo ed informativo che,
come tali, fanno parte delle modalità erogative dei diversi livelli di assistenza.
Si possono distinguere attività di "educazione alla salute" ed attività di "educazione sanitaria".
3.1.2. Si definiscono attività di educazione alla salute tutte le "opportunità strutturate e sistematiche di comunicazione per sviluppare le conoscenze e le abilità personali necessarie per la
salute individuale e collettiva" (glossario OMS 1998). Si tratta in pratica di iniziative educative
ed informative volte a fornire alla popolazione conoscenze adeguate, di tipo scientifico e comportamentale per sostenere e rendere effettivo il diritto all'autodeterminazione del proprio stato
di benessere, concepito come risultante di un complesso di fattori personali, comportamentali,
ambientali, sociali, lavorativi, economici, definibili come determinanti extrasanitari della salute.
3.1.3. Si definiscono invece attività di educazione sanitaria le iniziative educative ed informative volte a rendere il cittadino parte attiva e consapevole nel rapporto con il servizio sanitario per
la difesa ed il recupero del proprio stato di salute o per la gestione degli stati di malattia invaliPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
56
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
danti e cronici. Si tratta di iniziative tese ad ottimizzare il livello di interazione fra Servizio
sanitario e cittadino, sviluppando, in quest'ultimo, conoscenze di carattere sanitario, al fine di
migliorare l'efficacia dei servizi e di creare le condizioni per l'effettivo esercizio da parte del
cittadino del principio di autonomia nei trattamenti sanitari
3.2. Direttive di carattere generale
3.2.1. Le attività di educazione alla salute e di educazione sanitaria dovranno essere finalizzate
prioritariamente:
- allo sviluppo e al completamento delle attività iniziate in attuazione del precedente Piano
sanitario regionale;
- agli obiettivi di salute nonché alle patologie da contrastare, indicati nel Piano sanitario nazionale;
- ai quattro progetti educativi prototipali identificati dalla Deliberazione del Consiglio regionale
3 giugno 1997, n. 191 e precisamente: A) farmaci e salute; B) Giovani ed alimentazione; C)
Principio di autonomia e tutela della persona, consenso informato e processi comunicativi in
sanità; D) Fattori culturali e qualità della vita nella terza età.
Si confermano inoltre, per il triennio 1999 - 2001, le indicazioni per lo sviluppo di una cultura
della salute enunciate al punto 5 della parte III del Piano sanitario 96/98, nonché le direttive per
l'organizzazione delle attività di educazione alla salute, impartite con la deliberazione di Consiglio regionale 3 giugno 1997 n. 191/97.
3.2.2. Nel triennio di riferimento del presente Piano dovranno essere sviluppate le seguenti
iniziative di livello regionale:
- campagna per la sicurezza in acqua, per prevenire gli incidenti legati alla balneazione ed
all'attività subacquea;
- campagna di prevenzione degli incidenti stradali, destinata agli allievi della scuola media
inferiore;
- campagna di prevenzione degli incidenti domestici, destinata agli allievi della scuola materna;
- realizzazione di un volume di divulgazione di massa sugli aspetti di vita della terza età;
- campagna educativa contro i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari;
- campagna educativa contro i danni del fumo;
- promozione di una rete di centri di documentazione.
3.3. Direttive specifiche per le attività di educazione alla salute
A livello regionale per la promozione e lo sviluppo delle attività di educazione alla salute si
assumono come prioritarie nel triennio le seguenti iniziative.
3.3.1. Costituzione di un "Comitato permanente per l'educazione alla salute" presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà con le seguenti funzioni:
- rappresentare un momento di confronto e di verifica a livello regionale sulle esperienze in atto;
- rappresentare una sede propositiva per lo sviluppo dell'attività regionale di indirizzo nel
settore;
- rappresentare una sede di informazione reciproca, di concertazione e di coordinamento fra
tutti i soggetti che svolgono politiche educative relative all'obiettivo "cultura e promozione della
salute".
La Giunta regionale, con apposito atto, determinerà le modalità di organizzazione e funzionamento del "Comitato permanente per l'educazione alla salute" prevedendo, fra l'altro, la costituzione di una specifica segreteria composta da rappresentanti dell'Amministrazione regionale e
delle Aziende sanitarie. Nel Comitato dovranno essere rappresentati tutti i settori dell'AmminiPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
57
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
strazione regionale che promuovono iniziative informative e educative, una rappresentanza delle
Aziende sanitarie, l'Arpat, una rappresentanza delle autonomie locali, tre medici ed uno psicologo designati dal Consiglio sanitario regionale, due docenti universitari esperti in scienze dell'educazione, la Sovrintendenza scolastica regionale, un esperto in comunicazione, un rappresentante degli ordini dei giornalisti, un rappresentante nominato dalla Commissione Regionale di
Bioetica.
L'azione di coordinamento del Comitato dovrà, inizialmente, rivolgere particolare attenzione
alla migliore concertazione delle iniziative di educazione alimentare ed alla prevenzione dei
danni da fumo.
3.3.2. Al fine di infondere una maggiore visibilità fra la popolazione alle iniziative connesse con
la cultura della salute, la Giunta regionale è inoltre impegnata ad organizzare annualmente a
partire dal 1999 un evento pubblico di comunicazione informazione e promozione della salute
articolato in più iniziative. Un logo ed un motto specifici dovranno caratterizzare il programma
unitario delle iniziative a livello regionale.
3.3.3. A livello delle singole Aziende USL le attività di educazione alla salute dovranno nel
triennio essere programmate e realizzate secondo i seguenti criteri:
- creare situazioni educative multifattoriali veicolando, contemporaneamente e sinergicamente
su di un'unica tipologia di utenza, pacchetti informativi e educativi omogenei ed integrati attraverso media culturali diversi .
- sperimentare le migliori metodologie educative per particolari categorie di utenti (giovani,
anziani, immigrati);
- applicare metodiche di valutazione dei risultati sia in termini di obiettivi di salute raggiunti che
di efficacia delle azioni educative;
- sviluppare le forme di collaborazione con i Comuni, stimolando in questi un ruolo di coordinamento territoriale delle azioni educative nell'ambito della zona;
- sperimentare le forme ed i modi per stabilire un rapporto organico con le attività scolastiche
con particolare riferimento, per il triennio, alle forme di integrazione con il primo ciclo della
scuola media.
3.4. Direttive specifiche per le attività di educazione sanitaria
Le attività di educazione sanitaria dovranno essere improntate ai seguenti criteri:
- dare attuazione ai compiti educativi della medicina generale, definiti nell'ultimo accordo
collettivo nazionale della categoria;
- realizzare esperienze specifiche di educazione sanitaria come componente delle strategie di
assistenza domiciliare per patologie croniche, in collaborazione con i presidi ospedalieri aziendali e le Aziende ospedaliere;
- valorizzare le funzioni educative insite nel ruolo professionale di ciascuna delle figure
sanitarie, con il conseguente obbligo professionale di svolgere funzioni educative come prestazione sanitaria ordinaria.
4. Il contenimento degli stati di sofferenza e di dolore
4.1. La lotta al dolore
Nei trattamenti sanitari deve essere assicurato, con particolare attenzione ed impegno, l'impiego
di metodiche e l'applicazione di rimedi terapeutici, diagnostici ed assistenziali, atti ad evitare o
sedare il dolore ed a diminuire gli stati di sofferenza.
Qualsiasi disposizione organizzativa o procedurale tesa ad ottenere risparmi di gestione, che
contemporaneamente diminuisca i livelli possibili di contenimento degli stati di sofferenza e di
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
58
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
dolore nei trattamenti sanitari, sarà da considerarsi una riduzione impropria dei livelli di assistenza garantiti ai cittadini.
4.2. L'assistenza alla fine della vita
Il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria alla fine della vita costituisce uno dei
fattori decisivi per lo sviluppo di una sanità pubblica, maggiormente garante dei diritti e della
dignità della persona malata.
Oltre alla lotta al dolore, che riveste particolare importanza in queste situazioni, gli aspetti
fondamentali dell'assistenza alla fine della vita che dovranno essere oggetto di sviluppo nell'arco
di validità del Piano sono i seguenti:
- le cure palliative: nel Servizio sanitario regionale devono essere diffuse e trovare costante
applicazione le metodiche della medicina palliativa, in quanto approccio clinico-terapeutico
elettivo per il trattamento dei malati alla fine della vita;
- l'accompagnamento del morente: nell'assistenza ospedaliera, quando non è possibile ricondurre
il malato morente in ambito famigliare assicurando l'intervento dell'assistenza territoriale,
devono essere attuate soluzioni assistenziali ed organizzative tali da mitigarne le sofferenze
psicologiche, rimuovendo le cause di disagio ambientale ed assicurando una costante presenza
di personale con sensibilità e conoscenze adeguate. Per quest'ultimo scopo deve essere valorizzato il ruolo dei familiari e del volontariato assistenziale;
- Il rispetto della salma e delle pratiche di lutto: nel periodo di permanenza nella struttura ospedaliera, le salme devono essere oggetto del necessario rispetto in relazione anche alle forme di
espressione del lutto dei familiari, dettate dalla tradizione e dai credi religiosi.
Obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998/2000 è quello di migliorare l'assistenza erogata alle
persone che affrontano la fase terminale della vita. A tal fine sono da privilegiare le azioni volte:
- al potenziamento dell'assistenza medica e infermieristica a domicilio;
- all'erogazione di assistenza farmaceutica a domicilio tramite le farmacie;
- al potenziamento degli interventi di terapia palliativa e antalgica;
- al sostegno psicologico e sociale al malato ed ai suoi familiari;
- al coordinamento del volontariato per l'assistenza ai malati terminali;
- all'organizzazione di strutture residenziali (hospice).
4.3. Disposizioni attuative
Elemento essenziale per lo sviluppo dei suddetti aspetti assistenziali è la valorizzazione della
capacità di autodeterminazione del cittadino nel valutare, congiuntamente al personale sanitario,
le diverse opzioni terapeutiche ed assistenziali assumendo le conseguenti scelte.
Al fine di creare le condizioni effettive per l'esercizio di tale capacità, risultano fondamentali gli
interventi di educazione alla salute e di educazione sanitaria della popolazione sulle tematiche
sopra indicate.
Particolare cura ed attenzione riguardo a questi aspetti dovrà essere prestata nel settore pediatrico.
La Giunta regionale è impegnata nell'arco di validità del Piano a svolgere le seguenti azioni:
- emanare apposite direttive organizzative e comportamentali corredate, per quanto riguarda i
punti 4.1 e 4.2, anche da specifiche linee guida per gli operatori;
- collocare i suddetti aspetti fra gli obiettivi della formazione di base e permanente del personale
del Servizio sanitario;
- sviluppare idonee azioni di educazione alla salute e di educazione sanitaria;
- promuovere e finanziare specifici progetti sperimentali delle Aziende sanitarie, che valorizzino
anche il patrimonio di esperienze già svolte nel settore e tengano conto della necessità di sperimentare iniziative si nell'ambito dell'assistenza ospedaliera, che di quella territoriale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
59
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Per lo svolgimento dei suddetti progetti sperimentali è previsto un finanziamento regionale
nell'arco di validità del Piano di 500.000.000 annui.
Per l'esame degli aspetti di natura etica connessi alle suddette azioni la Giunta regionale si
avvarrà dell'apporto della Commissione regionale di Bioetica.
5. La Formazione
5.1. Entro sei mesi dall'approvazione del presente Piano, la Giunta regionale è impegnata a
predisporre gli specifici atti di programmazione, previsti dagli artt. 4 e 9 della LR 74/98 "Norme
per la formazione degli operatori del Servizio sanitario". Al fine dell'approvazione del piano
annuale 1999 delle attività di formazione per l'accesso ai profili professionali e di ulteriore
qualificazione nel settore sanitario, di cui al comma 3 dell'articolo 4 della LR 74/98, e del piano
annuale 1999 per le attività di formazione permanente, di cui al comma 4 dell'articolo 10 della
medesima legge, sono impartiti i seguenti indirizzi e direttive.
5.2. Indirizzi per la programmazione e la realizzazione delle attività formative di accesso ai
profili sanitari e di ulteriore qualificazione
La programmazione e la realizzazione delle attività di formazione di accesso ai profili professionali impiegati dal servizio sanitario regionale dovrà essere improntata alle seguenti finalità:
- rendere il più possibile coerente la programmazione dei fabbisogni quantitativi dei soggetti da
formare con gli andamenti prevedibili di assorbimento di personale nel servizio sanitario per le
varie figure professionali;
- caratterizzare, dal punto di vista didattico e contenutistico i processi formativi verso una stretta
aderenza ai bisogni in termini di capacità/competenze professionali delle strutture sanitarie.
Nella definizione delle ulteriori modalità attuative ed organizzative dei corsi, impartite nel piano
annuale delle attività, ai sensi del 6 comma, dell'articolo 4 della LR 74/98 e nell'erogazione dei
relativi contributi finanziari, la Giunta regionale valuterà l'opportunità di promuovere attività di
informazione ed orientamento professionale per incentivare la frequenza a quei corsi per i quali
risultano domande di iscrizione inferiori ai posti programmati
La programmazione e la realizzazione delle attività di ulteriore qualificazione e specializzazione
professionale dovrà offrire percorsi formativi, tesi a garantire una crescita in termini specialistici
dei profili di ingresso, coerente con le necessità poste dall'evoluzione dei servizi.
Sono confermati gli schemi di protocollo d'intesa Regione/Università, approvati con deliberazione del Consiglio Regionale 17.2.98 n. 23 e 17.3.98 n. 53, che la Regione assume, comunque,
come determinanti l'esercizio delle proprie competenze in materia e l'apporto alle relative attività formative delle aziende sanitarie.
5.2.1 Corsi per la figura OTA
Considerato che gli orientamenti in atto, sia sul versante sanitario che sociale, sono indicativi di
una chiara tendenza ad una sempre maggiore integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie ed
in coerenza con le LL.RR. nn. 72/1997 e 72/1998, i corsi per la figura di Operatore tecnico
addetto all'Assistenza dovranno svolgersi secondo un programma formativo sperimentale che,
tenendo conto dei vincoli posti dal DM 295/1991, ne integri il contenuto sotto il profilo socioassistenziale in modo da formare operatori in grado di intervenire sia in ambito sanitario che
sociale.
5.3. Direttive specifiche per i corsi di diploma universitario
Nell'elaborazione del Piano annuale di programmazione dei corsi la Giunta regionale dovrà
favorire, nel caso di Diplomi con un numero di allievi complessivo a livello regionale inferiore
a 25, l'accorpamento del corso in un'unica sede universitaria.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
60
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Nei Piani annuali si dovrà ricercare un giusto equilibrio nel decentramento dei corsi presso le
Aziende USL non sedi universitarie. Coerentemente con le soluzioni individuate, la Giunta
regionale erogherà appositi contributi finanziari a parziale rimborso delle spese sostenute dalle
Aziende USL ed ospedaliere per la realizzazione delle attività formative.
Negli accordi attuativi del protocollo d'intesa Università/Regione le Aziende sanitarie dovranno
tendere a mantenere e potenziare il patrimonio, in termini di cultura professionale e formativa,
storicamente posseduto dal Servizio sanitario regionale, valorizzando il ruolo degli insegnamenti tecnico-pratici.
5.4. Procedure per la programmazione degli interventi di formazione permanente da parte delle
aziende sanitarie
5.4.1. La redazione del Programma annuale degli interventi di formazione permanente dovrà
seguire le seguenti procedure:
- la direzione aziendale stabilisce annualmente criteri, tempi e modi per la presentazione di
richieste di formazione da parte dei dipendenti;
- tutti i dipendenti hanno la possibilità di presentare proposte di formazione riguardanti sia la
sfera della propria azione professionale sia quella della struttura organizzativa in cui sono collocati;
- la direzione aziendale esamina le proposte presentate dai dipendenti e ne valuta l'ammissibilità
stabilendo per ciascuna di esse il tipo di concorso erogabile dall'Azienda o le relative iniziative
formative da attuare;
- la direzione aziendale valuta altresì l'esistenza di lacune o di ulteriori bisogni formativi non
contenuti nelle proposte dei dipendenti, derivanti da interessi generali dell'Azienda stessa o
funzionali a specifiche politiche di sviluppo e di organizzazione dei servizi;
- l'insieme delle proposte del personale dipendente accolte e le iniziative eventualmente promosse direttamente dalla direzione aziendale, costituiscono il Programma annuale degli interventi formativi.
5.4.2. Il programma annuale degli interventi di formazione permanente deve trovare finanziamento nell'ambito delle disponibilità di bilancio aziendali; il costo di ciascun intervento formativo deve essere imputato al budget di ciascuna articolazione organizzativa in proporzione al
personale di tale struttura interessato all'intervento.
L'ammontare dei fondi destinati alla formazione per ciascun'articolazione organizzativa funzionale è oggetto di specifica determinazione, nell'ambito della contrattazione del budget annuale
della singola struttura.
5.4.3. Nel programma annuale degli interventi, per ciascuna delle iniziative o loro aggregazione
organica, deve essere indicata la redditività dell'investimento, cioè la diminuzione dei costi in
rapporto al miglioramento dei servizi prevista in esito all'intervento formativo.
La struttura organizzativa "formazione permanente del personale" supporta la direzione aziendale nelle suddette attività di programmazione e svolge le attività di competenza inerenti la progettazione formativa, l'attuazione e la verifica degli interventi, in collaborazione con gli animatori
di formazione individuati a livello di ciascuna struttura funzionale.
5.4.4 Per le professioni sanitarie infermieristiche, tecniche e riabilitative, ferme restando le
previsioni del D. Lgs 502/92 circa la disciplina dell'attività di formazione di base, per garantire
lo svolgimento di tutti gli interventi formativi e per l'aggiornamento permanente del personale
infermieristico, tecnico sanitario e della riabilitazione, per ciascun ambito professionale (infermieristico, di diagnostica di laboratorio, di diagnostica per immagini, di vigilanza ed ispezione,
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
61
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
di riabilitazione) sono costituite apposite strutture organizzative professionali. Tali strutture
assistono i coordinatori dei due settori per lo svolgimento della formazione permanente e,
nell'ambito delle previsioni di cui all'art. 6, comma 3, del D.Lgs 502/92, della formazione di
base e complementare.
5.5. Direttive alle aziende sanitarie per la progettazione e realizzazione delle attività di formazione permanente
Nella progettazione e realizzazione delle attività si dovrà:
- passare dalla progettazione del singolo intervento formativo, prevalentemente monoprofessionale, ad una progettazione di processi formativi complessi rivolti a spaccati funzionali
omogenei, caratterizzati da forti integrazioni multi-professionali;
- superare l'immagine di una formazione permanente scandita esclusivamente da corsi di tipo
scolastico, creando elettivamente attività di formazione / lavoro e processi formativi durante il
lavoro stesso, in connessione con iniziative reali di innovazione organizzativa e miglioramento
qualitativo;
- rivalutare i percorsi di autoformazione;
- rafforzare e riorganizzare funzionalmente i presidi strumentali della formazione: (biblioteche,
Centri di documentazione, banche dati, formazione con supporti informatici);
- sviluppare metodiche di valutazione, sia dei livelli di apprendimento che del conseguente
impatto formativo sulla qualità dei servizi, garantendo l'accesso in ogni zona ad una banca dati
su Internet.
5.6. Indicazione di tematiche ed ambiti formativi prioritari
5.6.1. Nel triennio le attività di formazione permanente dovranno essere prioritariamente finalizzate a svolgere:
- attività specificatamente rivolte alla cura degli aspetti di metodologia del lavoro e di organizzazione dei servizi per l'impiego ottimale delle risorse umane e materiali, per il miglioramento
dei rapporti con gli utenti, nonché allo svolgimento di attività di formazione manageriale;
- attività di orientamento, inserimento lavorativo e di valutazione del potenziale professionale
destinate ai neo - assunti.
5.6.2. Nel triennio dovranno essere prioritariamente trattate le seguenti tematiche: procedure di
assicurazione qualità, procedure di controllo di gestione, tematiche inerenti l'area della prevenzione, formazione manageriale, sviluppo delle conoscenze in campo bioetico, con particolare
riferimento alla crescita dei livelli di operatività dei Comitati etici.
5.6.3. A livello regionale dovranno essere promosse iniziative soprattutto nel settore della
produzione editoriale e multimediale, strumentale alla formazione, e nella creazione di iniziative
di alta formazione in raccordo con le istituzioni universitarie.
5.6.4 La Giunta regionale e le Aziende sanitarie dovranno altresì sviluppare, nell'ambito delle
attività di formazione permanente, iniziative tese a realizzare scambi di esperienze professionali
fra le strutture del Servizio sanitario regionale ed altre realtà sanitarie italiane e straniere, anche
per i fini della cooperazione internazionale in campo assistenziale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
62
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
6. La Bioetica
6.1. Finalità
Lo sviluppo di una sensibilità bioetica negli operatori sanitari e nella popolazione si pone come
fattore di carattere generale e fondamentale, per incrementare i livelli di qualità del servizio
sanitario.
Lo specifico dell'analisi bioetica infatti, rispetto alla qualità dell'assistenza sanitaria è la riscoperta e la valorizzazione dell'interrogazione costante e metodica sui fini dell'agire, sia del singolo operatore sanitario che dei gruppi e delle strutture operative complesse, nei confronti degli
obiettivi di salute individuali e collettivi e delle scelte assistenziali operate per il loro perseguimento.
L'interrogazione sui fini dell'assistenza, come guida delle scelte sia professionali che di programmazione e di governo del servizio sanitario, pone al suo centro l'affermazione dei principi
fondamentali di salvaguardia della vita, della salute ed integrità fisica dei cittadini, della loro
uguaglianza e pari dignità, nonché di autonomia del soggetto, che si estrinseca innanzitutto
attraverso il consenso informato.
I Comitati Etici Locali costituiscono a livello di singola Azienda sanitaria lo strumento per
garantire lo sviluppo di una funzione organica e costante di studio e di ricerca, di formazione e
di educazione, di referenza scientifica e di consulenza nel campo della bioetica.
Nel triennio di validità del Piano si assume, pertanto, come obiettivo prioritario l'azione di
potenziamento del ruolo e delle funzioni dei Comitati etici locali costituiti nelle singole Aziende
sanitarie ai sensi e per gli effetti del precedente Piano sanitario.
La Commissione Regionale di Bioetica istituita con LR 37/92 ha il compito di proseguire nelle
seguenti azioni:
- di approfondimento e di sviluppo della diffusione delle tematiche bioetiche presso gli operatori sanitari e la popolazione;
- di consulenza e di elaborazione di proposte sulle tematiche bioetiche da sottoporre al Consiglio ed alla Giunta Regionale;
- di sviluppo e di coordinamento dell'attività dei Comitati Etici Locali.
6.2. Direttive per il funzionamento e l'organizzazione dei comitati etici locali
Le principali funzioni dei Comitati etici locali possono essere così puntualizzate:
a) funzione di sviluppo di una costante attività di ricerca e documentazione nel settore con una
conseguente azione di formazione ed informazione del personale. Quest'azione deve tendere a
stimolare e sviluppare un attenzione ed una sensibilità degli operatori sanitari rispetto ai profili
bioetici delle pratiche assistenziali e deve essere tale da provocare la formulazione di quesiti
etici specifici (casi), nei confronti dei quali il comitato si pone come una sede di
approfondimento e di dibattito nonché di consulenza;
b) funzione di consulenza articolabile in quattro diversi livelli:
- discussione di casi o problematiche assistenziali specifiche sottoposte all'esame del comitato
da parte di singoli operatori, di articolazioni organizzative, di cittadini, di istituzioni;
- valutazione bioetica di protocolli terapeutici e diagnostici, di pratiche assistenziali e soluzioni
di organizzazione sanitaria;
- parere per l'autorizzazione ed il controllo di sperimentazioni cliniche, con particolare riguardo
a quelle farmacologiche, secondo le normative comunitarie e nazionali in vigore e in conformità
alle disposizioni attuative emanate con deliberazione del Consiglio regionale n. 293/98;
- esame, enucleazione e valutazione degli eventuali aspetti bioetici, dei principali atti di programmazione e di gestione dell'Azienda sanitaria;
c) supporto per le iniziative educative rivolte alla popolazione sulle tematiche bioetiche.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
63
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Si sottolinea l'importanza della formulazione del regolamento, di cui ciascun comitato si deve
dotare, al fine di rendere organico e funzionale il suo ruolo nell'Azienda sanitaria.
Il regolamento, che è adottato con atto del Direttore generale dell'Azienda, deve in particolare
definire:
a) l'organizzazione dei lavori con la previsione di procedure automatiche e sollecite di sostituzione dei membri che senza giustificato motivo, non partecipino all'attività del comitato;
b) le procedure di interrogazione del comitato e di presentazione dei casi;
c) le procedure per l'esame, sotto il profilo etico, dei principali atti di programmazione e gestione dell'Azienda sanitaria.
Sono confermate le disposizioni inerenti la composizione ed il funzionamento dei Comitati etici
impartite con il precedente Piano sanitario, nonché le indicazioni, ivi contenute, inerenti i principi che devono guidare lo sviluppo delle tematiche bioetiche nel Servizio sanitario regionale.
7. La Carta dei servizi
7.1. Finalità e caratteristiche
7.1.2. La Carta dei Servizi pubblici, introdotta nel nostro paese con la Direttiva del Consiglio
dei Ministri del 27 gennaio 1994 e resa vincolante per gli enti erogatori di servizi sanitari dalla
legge 273/95, costituisce uno degli strumenti più efficaci nel riconoscimento del ruolo del
cittadino, quale soggetto attivo sia in termini di partecipazione democratica alle scelte di politica
sanitaria che di controllo della qualità complessiva del servizio.
Il soggetto erogatore, adottando la Carta, stabilisce "un patto" con il cittadino finalizzato al
miglioramento della qualità dei servizi offerti nell'interesse della collettività e dei singoli.
All'interno di tale patto sono definiti gli obiettivi, gli impegni assunti per il raggiungimento
degli stessi, gli standard di riferimento, le modalità per misurare i risultati ed il livello di soddisfazione dell'utente.
Le Carte dei servizi pur configurandosi come strumento per tutelare i diritti dell'utente risultano
ancora un oggetto largamente sconosciuto proprio agli utenti medesimi.
7.1.3. Costituiscono obiettivi per il triennio 1999/2001:
- lo sviluppo del sistema carta dei servizi pubblici sanitari, da parte dei soggetti pubblici e
privati interessati, quale "patto" con il cittadino, con il quale è delineato un sistema di garanzie,
legato a quegli aspetti più specificatamente connessi alla qualità del servizio percepito dall'utente;
- lo sviluppo di un sistema di comunicazione che porti i contenuti della Carta a conoscenza del
cittadino;
- l'integrazione delle Carte dei Servizi pubblici sanitari fra Aziende USL e Aziende Ospedaliere
a livello di area vasta.
A tale scopo occorre che:
a) gli obiettivi, gli impegni, gli standard e gli strumenti di verifica siano:
- definiti con la partecipazione del personale interessato;
- dichiarati pubblicamente;
- espressi in maniera comprensibile;
- portati a conoscenza dell'utente;
- verificabili dall'utente;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
64
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
b) gli standard specifici di qualità dichiarati nella Carta diventino obiettivo di budget per i
dirigenti, e che la retribuzione di risultato si basi anche sugli obiettivi di qualità individuati nella
Carta;
c) gli utenti siano messi nelle migliori condizioni per sporgere i reclami, e che l'analisi dei
reclami costituisca elemento imprescindibile per verificare il conseguimento degli obiettivi di
qualità. A tal fine le aziende sanitarie, nell'ambito degli Uffici di Relazione con il Pubblico,
individuano il personale che, ai sensi della L. 241/90, è tenuto a rispondere alle osservazioni
presentare entro i termini di cui all'art. 14, comma 5, del D. Lgs 502/92.
7.2. Il ruolo della Regione
Al fine di promuovere il sistema Carta dei Servizi e la comunicazione dei suoi contenuti:
- sovrintende al processo di attuazione delle Carte, impartendo direttive e linee guida al fine
della loro omogeneizzazione, con particolare riferimento agli impegni e agli standard di qualità;
- favorisce lo scambio di esperienze e il trasferimento di soluzioni efficaci;
- promuove Carte dei servizi integrate fra Aziende USL e Aziende Ospedaliere a livello di area
vasta;
- impartisce direttive per la promozione del diritto all'informazione, riconoscendo in quest'ultimo la condizione fondamentale per assicurare ai cittadini l'esercizio della libera scelta nell'accesso alle strutture sanitarie e la loro partecipazione alla verifica della qualità dei servizi e delle
prestazioni erogate;
- promuove la partecipazione dei cittadini, delle loro organizzazioni rappresentative, nonché
degli organismi di volontariato e di tutela, alle verifiche sulla funzionalità e sulla qualità dei
servizi. In particolare definisce linee guida per la realizzazione della Conferenza dei Servizi e
sui contenuti obbligatori dei protocolli d'intesa tra aziende sanitarie e le organizzazioni rappresentative dei cittadini;
- sviluppa l'azione di monitoraggio, tramite il consolidamento dell'Osservatorio Regionale Carta
dei Servizi attivato nel corso del 1997.
7.3. Il ruolo delle Aziende sanitari e degli altri soggetti del servizio sanitario
Le Aziende sanitarie e le altre istituzioni pubbliche e private hanno l'obbligo di:
a) predisporre e aggiornare annualmente la Carta dei Servizi, con l'apporto documentato dei
responsabili delle strutture organizzative e il coinvolgimento più ampio possibile del personale
interno;
b) individuare, per ogni settore in cui articolano la Carta, gli impegni, gli standard e gli strumenti di verifica più appropriati alle proprie realtà aziendali. Fermo restando l'autonomia organizzativa di ogni Azienda, nel primo anno di attuazione del Piano, le Carte dei Servizi dovranno
indicare impegni e standard oltre che sui tempi di attesa delle prestazioni, anche su altre dimensioni qualitative del servizio, quali:
- l'informazione (chiarezza sui servizi prestati, segnaletica)
- l'accessibilità (semplificazione procedure di accesso, tempo di attesa, puntualità, accessibilità
logistica interna ed esterna);
- il rispetto della persona (privacy, rapporti interpersonali);
- gli aspetti alberghieri e comfort (pulizia ambienti, orari);
- la tutela;
c) portare a conoscenza di tutti i soggetti interni ed esterni i contenuti della Carta e il suo processo attuativo con particolare riferimento agli impegni, ai risultati conseguiti e alle eventuali
azioni di miglioramento da intraprendere, attraverso il piano di comunicazione aziendale di cui
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
65
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
al precedente punto 2.3. A tal fine le aziende attivano un sistema di informazioni sulle prestazioni erogate, sulle tariffe, sulle modalità di accesso ai servizi, sui tempi di attesa (compresa
l'attività libero professionale intramuraria) e si impegnano, inoltre, ad offrire un primo orientamento sull'accesso alle prestazioni erogate nell'ambito della Regione;
d) dotarsi di un efficace sistema di presentazione, raccolta e gestione dei reclami, delle segnalazioni ed esposti e dei suggerimenti, da parte degli utenti e delle associazioni rappresentative di
tutela e volontariato;
e) predisporre la relazione di autovalutazione a cadenza annuale, che espliciti i risultati conseguiti in rapporto agli impegni e agli standard stabiliti e i livelli di soddisfazione degli utenti;
f) attivare gli strumenti di verifica più idonei rispetto agli impegni assunti (indagini di
gradimento, indicatori di monitoraggio);
g) convocare con cadenza annuale la Conferenza dei Servizi quale strumento principale di
valutazione e confronto sui risultati conseguiti rispetto agli impegni assunti nella Carta, coinvolgendo, anche nelle fasi preparatorie, il personale interno, le associazioni di volontariato e
tutela, gli Enti locali, gli altri soggetti pubblici e privati che interagiscono all'interno del Servizio sanitario regionale (medici di medicina generale, strutture private accreditate).
8. La semplificazione delle procedure amministrative
8.1. La qualificazione dei servizi interessa anche la semplificazione e l'omogeneizzazione delle
procedure amministrative d'accesso e di fruizione, spesso ancora troppo complesse, diversificate
tra Aziende a volte anche all'interno della stessa Azienda, per procedimenti similari o assimilabili.
8.2. L'Agenzia regionale di sanità è incaricata di concludere, entro il mese di giugno del 1999, la
ricognizione delle procedure e dei procedimenti amministrativi vigenti presso le Aziende che
attengono i rapporti fra il cittadino e il servizio sanitario regionale. Sulla base dei risultati dell'indagine, la Giunta regionale provvederà ad assumere i provvedimenti opportuni per semplificare e omogeneizzare le procedure e i procedimenti amministrativi. Allo scopo, la Giunta regionale istituirà una Commissione tecnica operante presso i propri uffici, cui parteciperà il
Difensore civico, le associazioni di tutela dei consumatori, il Tribunale dei diritti del malato. La
Commissione analizzerà con le Aziende i risultati dell'indagine svolti dall'ARS, provvederà alla
relativa istruttoria, elaborerà soluzioni modificative, prevedendo anche lo sviluppo di progetti
sperimentali da attivarsi d'intesa con i Comuni ed altri enti pubblici.
La Giunta regionale riferirà semestralmente al Consiglio in merito ai provvedimenti adottati.
9. L'Accreditamento
9.1. Finalità e caratteristiche
9.1.1. L'accreditamento consiste nel riconoscimento di poter erogare prestazioni per conto del
SSN all'interno degli atti della programmazione sanitaria regionale, quale elemento di saldatura
fra piani preventivi delle quantità e tipologie delle prestazioni e requisiti di qualità, ai quali
devono rispondere i soggetti pubblici e privati inseriti nel sistema.
9.1.2. L'accreditamento, oltre che strumento di regolazione dei soggetti erogatori pubblici e
privati, rappresenta:
- strumento per la qualificazione dell'offerta (miglioramento continuo), in quanto teso a favorire
meccanismi di razionalizzazione e innovazione di processi;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
66
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- strumento di garanzia per gli utilizzatori/utenti di buona organizzazione e sicurezza delle
strutture e di buona organizzazione e sicurezza dei processi per l'erogazione di prestazioni;
- strumento generatore di meccanismi di emulazione tendenti all'eccellenza.
9.2. Le procedure per l'accreditamento
9.2.1. In attuazione dell'atto di indirizzo e coordinamento di cui al DPR 14 gennaio 1997, la
Regione ha riordinato in un testo unico le leggi regionali vigenti in materia di autorizzazioni
sanitarie.
9.2.2 Al fine di consentire l'attività di verifica esterna e favorire l'avvio a regime dell'istituto
dell'accreditamento il Consiglio regionale istituisce, per il triennio di validità del Piano, tre
commissioni che interessano rispettivamente i bacini delle Aziende ospedaliere Careggi, Pisana
e Senese.
Il Consiglio regionale nomina i componenti di dette commissioni, garantendo la presenza di uno
o più rappresentanti dei produttori pubblici, dei produttori privati, dell'utenza, delle professioni
mediche ed infermieristiche e di esperti di settore.
Ciascuna commissione:
- esamina la documentazione allegata alla richiesta di accreditamento;
- effettua le visite di verifica;
- stila una relazione motivata in ordine alla accreditabilità della struttura.
Al fine di garantire l'indipendenza nell'ambito delle visite di verifica, la Giunta regionale, su
indicazione del Consiglio sanitario regionale, predispone un elenco di esperti.
9.3. Programma regionale per l'accreditamento
9.3.1. Nell'arco del triennio 1999/2001 la Giunta Regionale è impegnata ad accreditare:
- tutti i presidi che erogano prestazioni di riabilitazione, sia a livello ambulatoriale che di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti e non acuti;
- tutti i presidi che erogano prestazioni relativamente ai settori di attività: laboratori analisi,
radiologia, medicina nucleare, radioterapia, dialisi e chirurgia ambulatoriale;
- tutti i presidi di ricovero per acuti a ciclo continuo e diurno con un numero di posti letto inferiore a 300;
- le attività di alta specialità, di cardiochirurgia, cardiologia invasiva diagnostica e interventistica, neurochirurgia e unità spinale.
9.3.2. In relazione al fatto che l'accreditamento si caratterizza quale processo dinamico, il Consiglio regionale, avvalendosi dell'Osservatorio per la Qualità dell'ARS, istituito con la LR 71/98,
è impegnato a:
- completare i requisiti specifici per i settori di attività non normati, con particolare riferimento a
quelli interessati dal programma di accreditamento per cardiochirurgia, cardiologia invasiva
diagnostica e interventistica, neurochirurgia e unità spinale;
- implementare i manuali, con riferimento ai requisiti specifici per i settori di attività di cui
sopra;
- modificare e aggiornare i requisiti in funzione di indicazioni derivanti da normative, evoluzione scientifiche, pianificazione nazionale e regionale;
- definire livelli soglia.
Al fine di supportare ed uniformare l'attività di valutazione esterna, la Giunta regionale attiva un
piano per la formazione specifica di un numero adeguato di facilitatori/valutatori secondo le
linee guida proposte dal C.S.R. ai sensi dell'art. 31 della LR n. 71/98, finalizzato a:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
67
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- acquisire familiarità col modello di riferimento per l'accreditamento e l'autovalutazione;
- acquisire conoscenze di base per condurre una visita di verifica, sia interna che esterna;
- acquisire la capacità per condurre un piano di verifica (analisi documentazione e strumenti di
supporto);
- individuare iniziative di miglioramento attraverso le visite di verifica;
- apprendere tecniche di conduzione dell'azienda per l'implementazione continua del sistema
qualità.
9.3.3. Al fine di sviluppare l'accreditamento anche quale attività di valutazione professionale
sistematica e periodica orientata a garantire una qualità dell'assistenza adeguata ai bisogni e
tendente al miglioramento continuo, la Giunta Regionale promuove:
- l'emanazione di linee guida con particolare riferimento a quelle tecnico-professionali, in alcuni
ambiti assistenziali ritenuti prioritari a livello regionale (per frequenza, gravità dei problemi,
variabilità dei comportamenti clinici esistenti, impatto economico);
- la partecipazione a programmi di revisione tra pari.
9.3.4. Le aziende sanitarie e le altre istituzioni pubbliche e private che operano all'interno del
S.S.R. sono impegnate ad attivare con cadenza annuale il processo di autoverifica interna per
tutti i presidi e le strutture organizzative presenti. I risultati dell'autoverifica e l'identificazione di
azioni correttive individuate costituiscono parte integrante del programma di miglioramento
delle attività sanitarie individuato nell'ambito del piano per la qualità; la relazione di autoverifica è trasmessa alla commissione competente per territorio istituita per l'accreditamento che, in
maniera riservata, fornisce suggerimenti e supporto per le azioni correttive da intraprendere.
10. Le politiche per l'innovazione
10.1. Nel corso del triennio, la Regione si propone di sviluppare una politica organica per l'innovazione, finalizzata:
- a favorire l'ingresso programmato nel sistema delle pratiche assistenziali più evolute e delle
relative tecnologie di supporto;
- a facilitare la disponibilità degli strumenti e delle tecniche in grado di adattare tempestivamente l'organizzazione dell'azienda all'evoluzione dei servizi offerti;
- a sollecitare metodicamente il sistema ad innovarsi, valorizzando il contributo delle componenti tecniche del servizio e ricercando l'apporto sistematico dei centri di ricerca e dell'apparato
produttivo toscano.
Nei paragrafi successivi sono indicati gli interventi che saranno attivati in funzione degli obiettivi.
10.2. Obiettivo: favorire l'ingresso programmato nel sistema delle pratiche assistenziali più
evolute e delle relative tecnologie di supporto.
Strumenti: fondo per la diffusione dell'innovazione nelle Aziende ospedaliere per attività gestite
con risorse del servizio sanitario regionale e dell'Università; programma per il riordino e la
qualificazione dei servizi di alta specialità.
10.3. Fondo per la diffusione dell'innovazione nelle Aziende ospedaliere per attività gestite con
risorse del Servizio sanitario regionale e dell'Università.
Il fondo è finalizzato a finanziare progetti di qualificazione delle attività delle Aziende ospedaliere nel campo dell'assistenza, attraverso la promozione e la diffusione dell'innovazione, la
sperimentazione di forme avanzate di organizzazione e gestione dei servizi sanitari, la forma-
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
68
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
zione permanente degli operatori, con priorità per lo sviluppo dei servizi in rete nell'ambito
degli accordi di area vasta.
Il fondo è costituito annualmente sul fondo sanitario regionale, per un importo pari rispettivamente per gli anni 1999, 2000 e 2001, al 2%, al 2,5% ed al 3% della valorizzazione annua
dell'attività assistenziale complessiva delle aziende ospedaliere, decurtata del risparmio corrispondente alla maggiore spesa di personale che avrebbero dovuto sostenere le aziende medesime per produrre la stessa attività in carenza dall'apporto della componente universitaria.
La Giunta regionale definisce annualmente, avvalendosi dell'Osservatorio di Economia Sanitaria dell'ARS, istituito con la LR 71/98, le procedure e le modalità di valutazione dei progetti,
attenendosi ai seguenti criteri prioritari di selezione:
- funzionalità allo sviluppo dei servizi in rete nell'ambito degli accordi di area vasta;
- funzionalità a sopperire a carenze in atto sul fronte dell'offerta regionale;
- funzionalità ad uno sviluppo coordinato dei servizi erogati dalle Aziende ospedaliere;
- trasferibilità dell'innovazione alle Aziende USL.
La Giunta riferirà annualmente al Consiglio in merito alle procedure attivate, ai provvedimenti
assunti, alla ripartizione e all'impiego delle risorse finanziarie finalizzate.
10.4. Programma per il riordino e la qualificazione dei servizi di alta specialità
10.4.1. L'obiettivo della crescita a sistema del Servizio sanitario regionale ed in particolare
dell'organizzazione in rete dei servizi ospedalieri, richiede un'analisi circostanziata dell'assetto
in atto dei servizi di alta specialità per valutarne lo stato e programmarne lo sviluppo.
La questione appare nodale sotto due profili: il primo attiene la qualità dei servizi offerti, il
secondo riguarda il pacchetto di risorse finanziarie necessarie per erogarli e per assicurarne il
costante ammodernamento.
10.4.2. Si individuano quali settori prioritari di analisi i seguenti: neurochirurgia, trapianti
d'organo, cardiochirurgia, cardiologia invasiva diagnostica ed interventistica.
La Giunta regionale è impegnata:
a) a svolgere specifiche indagini di settore finalizzate a conoscere, per ogni struttura erogatrice
di servizi, avendo a riferimento il biennio 1996-1997:
- il costo di funzionamento;
- il rapporto costi - ricavi;
- la capacità attrattiva (percentuale dei residenti fuori regione sul totale degli assistiti);
- il rapporto prestazioni d'urgenza - prestazioni programmate;
- i tempi delle liste di attesa;
- la durata media delle degenze;
- la situazione organizzativa ed i livelli tecnologici dei servizi offerti;
b) a valutare conseguentemente su base regionale se gli assetti organizzativi in atto rispondano
alle seguenti condizioni:
- l'offerta, per quantità e qualità, è adeguata alla domanda interna;
- gli introiti tariffari coprono i costi di produzione e i costi delle compensazioni interregionali;
- l'organizzazione dei servizi è funzionale all'obiettivo dello sviluppo in rete dei servizi ospedalieri ed è conforme al ruolo che la LR 72/98 attribuisce, all'interno del sistema, alle Aziende
USL e alle Aziende ospedaliere;
- la situazione finanziaria e patrimoniale delle Aziende erogatrici garantisce una capacità d'investimento, in grado di assicurare costantemente l'adeguamento tecnologico ed organizzativo del
servizio.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
69
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
10.4.3. Sulla base degli esiti delle indagini, la Giunta regionale assume gli atti necessari a sanare
le situazioni anomale, eventualmente registrate. Ove per sanare le situazioni suddette e comunque laddove, anche a seguito delle valutazioni di cui al punto 10.4.2., sia necessario adottare
provvedimenti di generale riordino di carattere programmatico organizzativo, la Giunta regionale propone al Consiglio l'adozione dei provvedimenti conseguenti. Nella adozione dei provvedimenti di riordino si attiene, comunque, nell'ordine indicato, ai seguenti criteri:
- adeguamento agli standard riconosciuti ottimali a livello internazionale, per quanto riguarda la
dimensione del bacino d'utenza e l'organizzazione dei servizi;
- apporto equilibrato delle tre Aziende ospedaliere Careggi, Senese e Pisana allo sviluppo dell'alta specialità;
- sviluppo in rete dei servizi ospedalieri.
10.4.4. Al fine di favorire i progetti di riordino e di valorizzazione dei servizi ospedalieri di alta
specialità, la Giunta regionale per il triennio 1999-2001 è autorizzata a trasferire alle Aziende
ospedaliere nella forma di contributo a fondo perduto per spese d'investimento, anche sulla base
degli atti del Consiglio regionale di cui al punto precedente, la somma complessiva di 39 miliardi, attingendo dal fondo di cui all'art. 14 lett. d) della LR 72/98.
Le risorse finanziarie rese disponibili sono destinate sia al potenziamento e allo sviluppo dei
servizi esistenti che all'impianto di nuovi servizi gestiti direttamente dall'azienda o in forma
partecipativa ai sensi dell'art. 7, comma 5, della legge regionale citata.
Per quanto attiene l'Azienda Meyer, gli investimenti di competenza dovranno essere concentrati
nella nuova sede di Villa Ognissanti.
10.4.5. La Giunta regionale riferisce annualmente al Consiglio in merito alle indagini svolte,
alla ripartizione e all'impiego delle risorse finanziarie finalizzate.
10.5. Obiettivo: facilitare la disponibilità degli strumenti e delle tecniche in grado di adattare
tempestivamente l'organizzazione dell'azienda all'evoluzione dei servizi offerti.
Strumenti: corso-concorso immissione nuovi profili professionali
10.5.1. Le profonde modificazioni introdotte dalla riforma, richiedano l'immissione nel sistema
di nuove figure professionali. È necessario costruire progressivamente una nuova classe dirigente in grado di sostenere a regime l'ammodernamento delle aziende con le tecniche gestionali e
gli strumenti di programmazione, universalmente impiegate e utilizzati nelle aziende private.
10.5.2. La giunta regionale, previo specifiche intese con le aziende ed utilizzando lo strumento
del corso - concorso, è impegnata ad attivare un programma pluriennale di formazione e di
selezione di nuovi quadri da inserire nell'universo aziendale per le specializzazioni di economia
sanitaria, controllo di gestione, comunicazione.
10.6. Obiettivo: sollecitare metodicamente il sistema ad innovarsi, valorizzando il contributo
delle componenti tecniche del servizio e ricercando l'apporto sistematico delle centri di ricerca e
dell'apparato produttivo toscano.
Strumenti: programma di acquisizione e gestione di nuove tecnologie al servizio della salute;
Commissione per le tecnologie sanitarie.
10.7. Programma di acquisizione e gestione di nuove tecnologie al servizio della salute
10.7.1. Il programma, articolato in annualità, è finalizzato a cofinanziare progetti proposti dalle
aziende sanitarie, aventi ad oggetto:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
70
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- lo sviluppo, la sperimentazione e la valutazione di nuove tecnologie biomediche e sanitarie;
- la predisposizione di linee guida per l'installazione, la manutenzione e la gestione sicura di
apparecchiature e degli impianti;
- lo sviluppo e l'ingegnerizzazione di dispositivi, strumentazioni e metodologie trasferibili
all'ambiente medico;
- la raccolta e diffusione di informazioni sulle tecnologie disponibili e sulla loro appropriatezza;
- il monitoraggio dei prezzi, dei costi di gestione e dei guasti gravi e pericolosi di apparecchiature ed impianti.
10.7.2. La Giunta regionale definisce annualmente le procedure e le modalità di selezione dei
progetti, attenendosi ai seguenti criteri:
- contributo massimo, non superiore al 50% della spesa che sarà oggetto di specifico rendiconto;
- sono da considerarsi prioritari i progetti per la cui realizzazione sia prevista una compartecipazione finanziaria non inferiore al 25% della spesa programmata da parte di centri di ricerca
pubblici e privati, di imprese private o di loro associazioni.
10.7.3. Presso gli uffici della Giunta regionale è costituita una Commissione per le tecnologie
sanitarie, allo scopo di facilitare le relazioni tra Servizio sanitario regionale, centri pubblici e
privati di ricerca, imprese private e loro associazioni. La Commissione, per l'espletamento dei
propri compiti, si avvale dell'Osservatorio di Economia Sanitaria dell'ARS, istituito con la LR
71/98.
10.7.4. Per la realizzazione del programma la Giunta regionale nel triennio 1999-2001 è autorizzata a impegnare la somma complessiva di lire 6 miliardi.
10.7.5. La Giunta riferirà annualmente al Consiglio in merito alle procedure attivate, ai provvedimenti assunti, alla ripartizione e all'impiego delle risorse finanziarie finalizzate.
10.8. Protezione dai rischi di radiazioni
10.8.1. La protezione dei pazienti dai rischi di radiazioni, ionizzanti e non, e l'adeguamento
tecnologico delle apparecchiature agli standard di sicurezza e qualità europei, richiedono un'iniziativa specifica del Servizio sanitario regionale.
A tale scopo, la Giunta regionale, avvalendosi degli organismi di coordinamento già costituiti e
con il supporto delle strutture di fisica sanitaria e l'apporto dei centri di ricerca e dell'Università,
provvede ad emanare specifici indirizzi in merito a:
- informazione mirata verso la popolazione e gli operatori sanitari sulle dosi da radiazioni e sulle
possibilità per una loro riduzione;
- realizzazione di un progetto sperimentale per la definizione di "livelli di riferimento" e per
migliorare il rapporto dose/qualità;
- monitoraggio dello stato di qualità delle apparecchiature radiologiche, censite nell'ambito del
progetto regionale "archivio radiologico toscano" (ART).
10.9. Il potenziamento del sistema informativo del servizio sanitario regionale
10.9.1. La Giunta regionale cura il potenziamento e la razionalizzazione del sistema informativo
sanitario tramite il finanziamento;
- di progetti regionali di innovazione tecnologica;
- di progetti predisposti dalle Aziende sanitarie e parzialmente finanziati dalle medesime per:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
71
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
a) l'integrazione tecnologico - funzionale delle attività regionali con quelle delle Aziende
sanitarie;
b) lo sviluppo dei sistemi informativi aziendali ed interaziendali, su specifiche linee - guida
regionali.
10.9.2. La Giunta regionale tiene conto, in sede di applicazione delle disposizioni del presente
punto, dei progetti regionali già in corso, completi delle corrispondenti previsioni di investimento ed in particolare di quelli relativi a:
- Sportello unico della prevenzione regionale e aziendale;
- Piano sangue regionale;
- Sistema regionale dei trapianti d'organo;
- Sistema di controllo delle prescrizioni farmaceutiche;
Tali progetti dovranno essere integrati, sotto il profilo tecnico e funzionale, con le linee - guida
individuate dalla Giunta regionale per la razionalizzazione e lo sviluppo del Sistema informativo
regionale.
10.9.3. La Giunta regionale è impegnata a provvedere alla realizzazione delle attività di seguito
indicate secondo le previsioni di spesa riportate che corrispondono al complessivo impegno
regionale nel triennio di 16 miliardi articolato in: 5,9 miliardi per il 1999; 5,650 miliardi per il
2000; 4,450 miliardi per il 2001.
Gli interventi previsti nel triennio di Piano sono:
a) potenziamento e diffusione delle infrastrutture e dei servizi di Rete telematica regionale per la
Sanità, ivi comprese le reti telematiche aziendali a livello locale e geografico;
b) supporto alla razionalizzazione e potenziamento dei sistemi informativi ospedalieri, sulla
base di linee-guida regionali ed in corrispondenza di progetti aziendali che saranno attivati e
valutati dalla Regione tramite provvedimenti recanti priorità, livelli massimi di finanziamento,
modalità di controllo dei risultati;
c) progetti da realizzarsi d'intesa tra Regione e Aziende sanitarie per la sperimentazione e
valutazione degli effetti dell'introduzione delle Carte sanitarie personali (CSP), in stretta integrazione con i servizi di rete regionale per la Sanità;
d) sviluppo delle tecnologie di integrazione delle basi di dati a livello regionale, con potenziamento dei sistemi di acquisizione ed elaborazione automatica dei dati, provenienti dai flussi
standardizzati, e diffusione delle informazioni di controllo e governo tramite la Rete telematica
regionale.
10.10. La Regione ha messo sotto osservazione, nell'ultimo biennio, le tecnologie e le possibilità
operative delle carte sanitarie personali (CSP) a microprocessore secondo gli standard europei e
UNI. In particolare è stato valutato l'impatto tra:
- acquisizione e distribuzione delle CSP da parte delle strutture del Servizio sanitario regionale
ai cittadini/utenti;
- possibili livelli di interfacciamento tra gli utenti e il Servizio sanitario regionale tramite le
CSP;
- linee di sovrapposizione e possibile duplicazione di interventi e risorse tra CSP e tecnologie
impiegate nella Regione Toscana per l'acquisizione e distribuzione dell'informazione, che fanno
capo strategicamente ed operativamente alla rete telematica regionale per la sanità.
Da tale osservazione emerge la necessità di un impiego mirato delle CSP, coerente con l'attuale
modello organizzativo, operativo, tecnologico in grado di distribuire un effettivo servizio all'utente e di acquisire un reale vantaggio per il Servizio sanitario regionale senza che ciò implichi
la progettazione e gestione di:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
72
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- difficoltose procedure di aggiornamento dei contenuti informativi su CSP (a fronte di semplici aggiornamenti delle basi di dati in rete);
- inutili o fuorvianti duplicazioni di dati e archivi;
- duplicazione di circuiti informativi e tecnologie di supporto.
In tale ottica si prevede, per il triennio di Piano, di sviluppare appositi progetti di integrazione
tra le tecnologie ed i contenuti informativi veicolanti tramite le CSP e la struttura tecnico operativa caratteristica dei sistemi informativi aziendali.
L'obiettivo è di pervenire, in accordo con gli standard sopra richiamati e per repertori di funzioni integrate con enti e soggetti del territorio, ad un modello unificato di CSP come "chiave di
accesso" ai servizi sanitari ovunque collocati, tra di loro integrati tramite la tecnologia ed i
contenuti informativi della rete telematica regionale.
Tali progetti sono orientati, tra l'altro, a coordinarsi con le iniziative del livello nazionale attualmente in corso di definizione tramite apposito disegno di legge e ad acquisire, ove
disponibili, risorse nazionali per integrare la disponibilità finanziaria delle singole aziende e
quelle a ciò finalizzate dalla Regione ai sensi del punto precedente.
10.11 Lo sviluppo dei servizi territoriali
La Giunta regionale cura lo sviluppo e il potenziamento di servizi territoriali, alternativi o
integrativi di quelli di assistenza ospedaliera di cui al paragrafo 15 del presente capitolo.
A tal fine è previsto un impegno nel triennio di Piano di 30 miliardi a favore delle Aziende USL
per lo svolgimento, anche in collaborazione con le Aziende ospedaliere, di specifici progetti.
Tali somme sono utilizzate quale cofinanziamento dei progetti aziendali nella misura massima
del 50% dell'importo dei medesimi. La selezione dei progetti avviene tenuto conto:
- delle direttive di cui al paragrafo 16;
- della misura delle risorse dirette impegnate dall'Azienda sul progetto;
- delle priorietà indicate dal presente Piano e della estendibilità al territorio regionale delle
soluzioni organizzative adottate;
- degli elaborati progettuali idonei a documentare l'evoluzione della situazione senza e con
intervento.
L'erogazione delle somme avviene, nella misura del 50% all'approvazione del progetto, e per la
quota residua a valutazione del raggiungimento degli obiettivi fissati.
11. I programmi interaziendali di interesse regionale proposti dalle aziende sanitarie
11.1. Si riconoscono d'interesse regionale i programmi finalizzati alla realizzazione a dimensione locale degli obiettivi della programmazione regionale con specifico riferimento allo sviluppo
dei servizi in rete, alla razionalizzazione organizzativa, alla qualificazione e ala appropriatezza
delle prestazioni, al controllo della spesa.
La Giunta regionale agevolerà la realizzazione dei programmi con una compartecipazione
finanziaria non superiore al 50% per le seguenti voci di costo: attrezzature ed impianti, interventi di ristrutturazione interna e messa a norma, formazione del personale, comunicazione e informazione ai cittadini.
A questo fine la Giunta regionale è autorizzata ad impegnare, per ciascun anno di validità del
Piano, la somma di L. 12 miliardi, di cui 8 finalizzati agli interventi di riordino dei servizi
dell'area fiorentina previsti al successivo paragrafo 12, anche in relazione al trasferimento del
presidio ospedaliero Meyer dalla attuale sede all'area di Careggi.
11.2. Criteri di eleggibilità dei programmi
- i programmi devono essere presentati congiuntamente:
a) da almeno due Aziende USL contermini,
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
73
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
b) da una Azienda USL e dalla Azienda ospedaliera del bacino di riferimento,
c) da almeno due Aziende ospedaliere;
- i programmi devono avere le caratteristiche del " programma di interesse regionale";
- i programmi devono essere corredati della documentazione idonea a dimostrare l'evoluzione
della situazione senza o con intervento.
11.3. Criteri di selezione
I programmi riconosciuti eleggibili saranno selezionati secondo il seguente ordine di priorità:
a) numero delle aziende coinvolte,
b) valutazione comparata dei risultati raggiunti avendo a riferimento i diversi elementi caratterizzanti il programma.
12. La specificità dell'area fiorentina
12.1 L'art. 39 della LR 72/98 indica la necessità che nell'area fiorentina, in relazione alla specificità delle problematiche connesse alla dimensione metropolitana, siano messe in atto particolari iniziative finalizzate allo sviluppo a sistema dei servizi sanitari.
Questa previsione coincide con le più recenti indicazioni programmatiche e disposizioni normative varate a livello nazionale:
- l'inserimento, tra i principi ai quali ancorare la revisione del DLgs 502/92 affidata per delega al
governo, della "facoltà per le Regioni di creare organismi di coordinamento delle strutture
sanitarie operanti nelle aree metropolitane";
- il dettato dell'art. 71 della legge 448 del 23.12.1998, collegata alla finanziaria dello Stato per
l'anno 1999, laddove si definiscono criteri e procedure atte a realizzare un "piano straordinario
di interventi per la riqualificazione dell'assistenza sanitaria nei grandi centri urbani", stanziando
allo scopo la somma di 1.500 miliardi in tre anni.
In armonia con tali indicazioni la Giunta regionale, entro trenta giorni dall'approvazione del
Piano, procederà all'istituzione di un Coordinamento metropolitano, costituito in prima istanza
dai tre direttori generali delle aziende sanitarie (Azienda USL 10, AO Careggi, AO Meyer)
finalizzato all'attuazione di quanto disposto all'art. 39, comma 2 della LR 72/98.
Entro tre mesi dall'approvazione del Piano sanitario regionale, la Giunta regionale, avvalendosi
del Coordinamento metropolitano sopra richiamato, provvederà alla predisposizione del progetto, di cui al comma 2 dell'art. 71 della legge 23.12.1998 n. 44,8 da sottoporre all'approvazione
del Consiglio regionale.
Tale progetto, dovrà corrispondere all'insieme dei criteri qualitativi indicati nel comma 1, lett.
a), b), c), d) ed e) del sopra citato art. 71.
In particolare, tenuto conto dell'incidenza che l'assetto organizzativo dei servizi dell'area fiorentina ha sull'intero sistema sia sul fronte dell'assorbimento di risorse finanziarie che su quello dei
livelli qualitativi delle prestazioni, il progetto dovrà essere finalizzato ad assicurare entro il
2000:
- la piena funzionalità delle attività di emergenza urgenza del bacino dell'Azienda USL di Firenze, attraverso la messa in rete e la riorganizzazione, sulla base delle disposizioni del presente
PSR, delle attività di pronto soccorso degli ospedali di S. Maria Nuova, S. Giovanni di Dio, S.
Maria Annunziata, Borgo S. Lorenzo, Careggi e Meyer;
- la piena funzionalità delle rete integrata dei servizi ospedalieri erogati dalla Azienda USL 10 e
dalle Aziende ospedaliere Careggi e Meyer affrontando, prioritariamente, le situazioni di prioritaria criticità (ortopedia, oculistica, otorino, oncologia) e in modo particolare, la piena funzionalità del dipartimento operativo materno infantile con spiccate caratteristiche strutturali a direzione dell'Azienda ospedaliera Meyer;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
74
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- lo sviluppo a regime delle attività di alta specialità pediatrica, in area medica, chirurgica e
diagnostica, dell'Azienda ospedaliera Meyer in coerenza con la sua "missione" di ospedale
pediatrico mono-specialistico con bacino regionale.
La Giunta regionale è autorizzata a adottare specifici provvedimenti di natura regolamentare e
finanziaria funzionali alla predisposizione e alla realizzazione del progetto.
12.2. La Regione considera obiettivo strategicamente rilevante che entro l'anno 2000 siano già
in fase di avanzata realizzazione le opere per la nuova sede dell'Ospedale Meyer nell'area di
Villa Ognissanti a Careggi, preso atto del fatto che nel corso del triennio 1996-98 si sono realizzati gli atti preliminari, volti alla compiuta e tempestiva realizzazione del progetto, vale a dire:
l'adeguamento degli strumenti urbanistici vigenti interessanti sia l'area da dismettere che quella
di nuova utilizzazione; l'accordo di programma tra il Comune di Firenze, la Provincia di Firenze, la Regione Toscana, le Aziende sanitarie fiorentine, relativo alla valorizzazione del patrimonio dell'Azienda ospedaliera Meyer.
La realizzazione nei tempi previsti del nuovo Meyer a Villa Ognissanti, obiettivo per il quale la
Regione è impegnata a svolgere attività di impulso e di supporto tecnico-amministrativo, consentirà di consolidare e qualificare il ruolo del Meyer come punto di riferimento della rete
pediatrica regionale.
Tale funzione sarà esercitata sviluppando e valorizzando le specifiche esperienze oggi presenti
al Meyer, in particolare nell'alta specialità e nelle attività di riferimento regionale e costruendo
in pari tempo una efficace sinergia con le altre realtà pediatriche esistenti in Toscana, al fine di
una crescita complessiva della qualità del servizio.
13. La valorizzazione e la qualificazione dell'assistenza sanitaria nelle zone insulari e
montane
13.1. Una quota della popolazione della Regione Toscana (più di un milione di cittadini) vive in
aree territoriali montane ed insulari, che possono essere connotate quali aree disagiate. Tale
disagio è riferibile a diverse componenti: difficoltà di collegamento viario, saldi migratori,
natalità, struttura per classi d'età della popolazione, reddito.
Avendo a riferimento l'assistenza sanitaria, l'intensità del disagio è diversa in relazione al peso
dei fattori penalizzanti, alla loro contestualità, alla qualità dei servizi assistenziali già oggi
offerti.
13.2. L'obiettivo che la Regione si propone nel triennio è di attivare interventi, anche in forma
sperimentale, mirati a modificare la situazione in atto nelle zone sanitarie montane dell'Amiata,
del Casentino, della Valle del Serchio, della Lunigiana e nella zona dell'Elba, individuate come
sedi della sperimentazione in relazione alla loro accentuata complessità geografica, sociale e
sanitaria, in specie per quanto attiene alle problematiche dei flussi di mobilità uscenti dall'ambito regionale, alla riorganizzazione integrata dei presidi ospedalieri, alle particolari esigenze di
collegamento con i servizi sanitari di riferimento provinciale.
La sperimentazione potrà individuare strumenti anche differenziati in relazione alle specificità
proprie delle diverse realtà per valorizzare e qualificare l'assistenza sanitaria.
A questo fine la Giunta regionale si impegna all'accantonamento, a valere sul Fondo sanitario
regionale, di un apposito fondo di 10 miliardi annui da assegnare alle aziende interessate dall'intervento sulla base di appositi programmi dalle stesse predisposti.
Questa prima fase di sperimentazione sarà progressivamente estesa alle altre zone sanitarie
montane ed alle altre aree montane con presenza di stabilimenti ospedalieri, con gli stessi indirizzi e criteri ispiratori definiti dal presente piano.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
75
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
13.3. I programmi aziendali dovranno contenere:
- l'analisi dell'intensità del disagio delle diverse zone, espressa sulla base di indicatori;
- la situazione epidemiologica dell'area d'intervento;
- le caratteristiche quantitative e qualitative della domanda in relazione ai servizi presenti in
zona ed alla mobilità intra ed extra aziendale;
- la qualità, l'accessibilità e le specificità organizzative dei servizi assistenziali in atto offerti.
13.4. Sulla base del quadro conoscitivo accennato, e nell'ambito degli obiettivi regionali di
deospedalizzazione e di potenziamento dei servizi territoriali, i programmi relative alle zone
sopra menzionate dovranno prevedere proposte di soluzioni organizzative di assistenza, anche
differenziate, tese a:
- garantire una rete territoriale di protezione ed assistenza delle fasce di popolazione più disagiate per età, condizione abitativa e familiare, attraverso lo sviluppo dell'assistenza domiciliare, una
rete strutturata di telesoccorso, il potenziamento degli interventi alternativi alla ospedalizzazione;
- assicurare la funzionalità dei servizi diagnostici, anche attraverso il collegamento telematico in
rete con i servizi di riferimento aziendali;
- facilitare l'accessibilità ai servizi specialistici ambulatoriali;
- verificare l'efficacia e l'economicità di nuovi modelli organizzativi strutturali alternativi alla
tradizionale assistenza ospedaliera;
- garantire standard accettabili di qualificazione del servizio e del personale;
- sperimentare forme di integrazione tra funzioni territoriali ed ospedaliere sia nell'ambito dei
servizi assistenziali che in quelli di emergenza-urgenza;
- assicurare le risorse necessarie a garantire i livelli di assistenza ottimizzando il rapporto costibenefici.
13.5. La Giunta regionale valuta i programmi e ne dispone il finanziamento in relazione alla
conformità agli indirizzi di programmazione regionale ed in base ad una analisi comparata a
livello di sistema delle attività erogate e programmate, dei costi rilevati su base standardizzata,
delle risorse necessarie.
In riferimento agli esiti della sperimentazione, saranno adottati gli atti conseguenti per attivare a
regime le soluzioni organizzative prescelte.
14. Lo sviluppo della rete dei presidi
14.1 Gli obiettivi generali per gli investimenti
14.1.1. Nel triennio 1999 - 2001, in materia di investimenti sulla rete di presidi del Servizio
sanitario regionale, si individuano i seguenti obiettivi generali:
- la riqualificazione e la razionalizzazione del sistema, anche attraverso il superamento o l'adeguamento di strutture vetuste e obsolete;
- il potenziamento sia dei servizi ad alto contenuto tecnologico che di quelli territoriali di modesto impegno strumentale ma di ampia diffusione;
- l'adeguamento alla costante evoluzione delle tecnologie, anche al fine di assicurare l'allineamento ai requisiti per l'accreditamento;
- il perseguimento di standard di sicurezza attiva e passiva;
- il raggiungimento di un comfort ambientale correlato al livello di vita della popolazione.
I piani di intervento per l'attuazione degli obiettivi definiti si concretizzano con la predisposizione e l'aggiornamento dei programmi di investimento, le cui modalità di attuazione sono
strettamente correlate alla disponibilità delle fonti di finanziamento: risorse ex art. 20 L. 67/88 e
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
76
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
L. 135/90; Fondo sanitario in conto capitale; fondi regionali; risorse da autofinanziamento
aziendale.
14.1.2. Le risorse finanziarie già assegnate dal CIPE, quelle derivanti dal Fondo sanitario in
conto capitale e le risorse proprie aziendali - prevalentemente reperite attraverso l'alienazione
del patrimonio - permettono nel triennio di validità del piano sanitario, di raggiungere alcuni
obiettivi attraverso l'attivazione progressiva di numerosi progetti.
In particolare, vanno a compimento: i nuovi ospedali, sostitutivi della parte più obsoleta della
rete ospedaliera; i reparti per la lotta all'AIDS; le strutture per l'assistenza alla nascita già programmate; la prima fase di un complesso progetto di realizzazione di strutture residenziali quali
residenze per anziani non autosufficienti, residenze per dimessi dagli ospedali psichiatrici,
strutture residenziali e semiresidenziali psichiatriche; una serie importante di strutture territoriali
quali distretti, centri polifunzionali, centri organizzativi amministrativi.
14.1.3. Ulteriori interventi sono contenuti nel programma esennale di investimenti sanitari ex
art. 20 L. 67/88, adottato dal Consiglio regionale con deliberazione n. 328 del 30 settembre
1997; tale programma è già stato approvato dal CIPE in data 6 maggio 1998 e pertanto gli
interventi relativi sono ammessi a successivi finanziamenti. Sono previsti la strutturazione di
un'efficiente rete ospedaliera con interventi di riorganizzazione degli ospedali portanti, ivi
compresi quelli relativi alle Aziende Ospedaliere, ed il completamento della rete di presidi di
assistenza extraospedaliera, in particolare RSA; il programma contiene la realizzazione di nuove
strutture, anche alternative o sostitutive di strutture esistenti, e la riorganizzazione funzionale di
strutture esistenti, intesa come adeguamento a normative in materia di sicurezza e standard
sanitari.
Il programma è parte di un processo più generale ed organico di adeguamento strutturale e
tecnologico, orientato al perseguimento della sicurezza nella sua più ampia accezione e dei
requisiti minimi per l'accreditamento; costituisce pertanto un intervento di pianificazione strategica che, in relazione alle risorse disponibili, opera su tutti i presidi del Servizio sanitario regionale.
14.1.4. Ulteriori obiettivi perseguiti nel triennio di piano riguardano:
- la progressiva istituzione, in via sperimentale di modelli organizzativi già disciplinati nel corso
del precedente Piano sanitario regionale, quali foresteria, albergo sanitario, ospedale di comunità, diurni per prestazioni specialistiche; la realizzazione di nuove modalità operative all'interno
di strutture già consolidate, come anche un riuso di strutture esistenti;
- la diffusione progressiva di nuove tecnologie sanitarie di grosso impegno finanziario, quali
P.E.T., stereotassi, adroterapia, tenuto conto della necessità di un contestuale rinnovo della base
tecnologica esistente;
- la progressiva messa a norma in termini di sicurezza e di standard sanitari degli impianti e
delle strutture sanitarie, anche al fine di assicurare l'allineamento ai requisiti minimi per l'accreditamento;
- la progressiva informatizzazione dell'intera rete regionale;
- lo sviluppo delle strutture e delle dotazioni per le attività di libera professione intramuraria. A
tal fine la Giunta regionale è incaricata di predisporre, entro 6 mesi dall'approvazione del Piano,
un progetto che individui gli strumenti finanziari idonei a supportare progetti di investimento
d'iniziativa delle aziende a sostegno degli operatori interessati e con l'obiettivo primario di
concorrere alla riduzione dei tempi di accesso alle prestazioni.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
77
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
14.2. Gli obiettivi specifici del programma di investimenti nel triennio 1999-2001 ed il relativo
fabbisogno
14.2.1. Il programma straordinario
Gli interventi più significativi che fanno parte del programma di edilizia sanitaria approvato dal
Consiglio Regionale il 30 settembre del 1997 e ammesso a finanziamento dal CIPE, riguardano
in particolare: ulteriori interventi di riorganizzazione funzionale della rete portante ospedaliera
dei presidi di Lucca, Pistoia, Prato, Pontedera, Livorno, S. Giovanni di Dio dell'Azienda USL
10 Firenze; ulteriori interventi di riqualificazione della Azienda ospedaliera Careggi con la
riorganizzazione ed ampliamento del padiglione S. Luca, - che realizza nel triennio la completa
disponibilità di Villa Ognissanti per il trasferimento dell'Azienda Meyer, - la riorganizzazione
delle chirurgie generali con il potenziamento del DEU, la riorganizzazione del C.T.O. con
ampliamento per le aree chirurgiche e per la nuova sede per la rianimazione, altre opere correlate alla più generale riorganizzazione dell'intero complesso ospedaliero; ulteriori interventi di
riqualificazione dell'Azienda ospedaliera Pisana con il completamento della riorganizzazione
degli stabilimenti di Cisanello e di Santa Chiara, finalizzato a conseguire l'organizzazione
dipartimentali e per aree funzionali coerentemente al modello di organizzazione sanitaria; la
realizzazione di 29 RSA con 1.196 posti residenziali per anziani non autosufficienti, con funzioni aggiuntive quali centri diurni ed in molti casi distretti e poliambulatori; la realizzazione di
strutture residenziali e semiresidenziali per psichiatria e disabili ed altre strutture territoriali
quali poliambulatori e distretti.
Questi interventi consentono di strutturare una efficiente rete ospedaliera con interventi di
riorganizzazione degli ospedali portanti, di riqualificazione delle Aziende ospedaliere Careggi e
Pisana e di portare a compimento le strutture di assistenza extraospedaliera, in particolare le
RSA. Gli interventi medesimi sono realizzati attraverso la costruzione di nuove strutture, anche
alternative o sostitutive di quelle esistenti, o la riorganizzazione funzionale intesa come adeguamento a normative in materia di standard sanitari, perseguendo inoltre l'obiettivo di adeguamento alle norme di sicurezza nella sua più ampia accezione.
Tali interventi ammontano complessivamente a L. 901.232 milioni, di cui L. 675.502 milioni a
carico dello Stato, L. 126.498 milioni con proventi derivanti da alienazioni patrimoniali e
L.99.232 milioni a carico di ulteriori risorse aziendali, come di seguito articolati:
Completamento programma esennale ex art. 20 L. 67/88
Importi (in miliardi)
Presidi ospedalieri
Ospedali portanti delle Aziende USL
Ospedali delle Aziende ospedaliere
Totale
318
427
745
Presidi territoriali extra ospedalieri
Anziani
Disabili e Psichiatria
Altre strutture territoriali
Totale
125
14
17
163
Totale generale
901
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
78
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Gli interventi sono suddivisibili in due grosse categorie secondo lo stato di progettazione: interventi con progettazione esecutiva cantierabile; interventi con progettazione preliminare.
L'impegno dello Stato è quello di reperire risorse dall'anno 1999 e negli anni successivi, quale
quota di competenza per permettere l'avvio e la realizzazione di tutte le opere approvate dal
CIPE in data 6 maggio 1998, mentre quello della Regione è di proseguire il programma, autorizzando progressivamente le Aziende sanitarie a predisporre un ulteriore pacchetto di progetti
esecutivi cantierabili - ad oggi preliminari - necessari secondo le procedure vigenti per ottenere
il finanziamento statale.
Le risorse indicate dal CIPE per la Regione Toscana, relativamente al prosieguo del programma
di investimenti sanitari ex art. 20 L. 67/88, permettono di uscire dalla fase di emergenza e di
portare avanti un quadro coordinato di interventi, destinati ad incidere nel sistema.
14.2.2. Gli interventi di mantenimento
Escludendo la programmazione straordinaria degli investimenti, va sottolineato che un settore
quale quello sanitario, ad alto gradiente tecnologico ed elevata obsolescenza, richiederebbe una
componente ordinaria di investimento pari ad almeno il 5% del valore patrimoniale netto, corrispondente ad un ammortamento decennale delle tecnologie e degli impianti e trentennale nelle
componenti strutturali, determinando un fabbisogno di almeno 300 miliardi annui.
Esiste una progressiva obsolescenza tecnologica degli impianti e delle attrezzature, che rende
necessaria una concentrazione programmata delle alte tecnologie con un contestuale rinnovo
della base tecnologica esistente.
A tale necessità fa riscontro un'assegnazione statale irrisoria del Fondo sanitario in conto capitale che rende necessario ed inderogabile confermare, nel triennio di validità del Piano sanitario,
l'assegnazione annuale di risorse alle aziende sanitarie per il mantenimento del patrimonio
strutturale e strumentale, ivi incluso l'adeguamento ai requisiti minimi per l'accreditamento. Su
tale base vengono assicurate alle aziende risorse aggiuntive, permettendo di individuare, in
relazione alle effettive disponibilità ed anche attraverso processi di autofinanziamento, un piano
di interventi in materia di sicurezza complementare alla programmazione straordinaria già in
essere.
14.2.3. Sperimentazione di nuovi modelli funzionali di presidi
Ulteriore obiettivo da perseguire nell'ambito del triennio di Piano riguarda la progressiva istituzione, in via sperimentale di modelli organizzativi già disciplinati dalla normativa regionale,
quali foresteria, albergo sanitario, ospedale di comunità, diurni per prestazioni specialistiche, sia
come modo nuovo di operare all'interno di strutture già consolidate che come riuso di strutture
esistenti.
15. L'ottimizzazione delle attività ospedaliere e la deospedalizzazione
15.1. La riduzione del numero dei ricoveri
L'esame dell'attività di ricovero ospedaliero, nel corso del triennio 1996-1998, evidenzia una
sostanziale riduzione del numero dei ricoveri rispetto all'andamento registrato negli anni precedenti. Tale riduzione dell'attività peraltro non ha determinato un livellamento generalizzato della
distribuzione dei ricoveri, ma ha trovato diversificazioni sostanziali rispetto alle modalità di
fruizione delle strutture ospedaliere. La valutazione delle variazioni percentuali del triennio 9698, sebbene i dati relativi al 1998 presentino ancora un grado di approssimazione che non consente valutazioni analitiche, evidenzia una situazione estremamente diversificata.
Le tipologie di ricovero che presentano una forte contrazione sono i ricoveri ordinari con durata
di degenza inferiore a due giorni e i day hospital di tipo medico; si registra una graduale dimiPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
79
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
nuzione dei ricoveri con durata della degenza superiore a due giornate; risultano stazionari, con
tendenza alla diminuzione, i ricoveri in regime di riabilitazione; sono in incremento i day hospital chirurgici.
Anche il quadro delle dinamiche interne alle tipologie di ricoveri evidenzia sostanziali diversificazioni.
La diminuzione percentuale dei ricoveri tra il 96 ed il 98 è pari al 7,7% per i ricoveri ordinari
con durata di degenza superiore a due giorni, al 46,2% per i day hospital medici, al 29,6% per i
ricoveri ordinari di durata inferiore a due giorni; l'incremento per gli stessi anni per i day hospital chirurgici è pari al 70,7%.
Le prime considerazioni portano a ritenere che il sistema non solo stia sviluppando un processo
selettivo nella diminuzione dell'attività di ricovero, ma anche un orientamento progressivo ad un
uso diversificato dei processi di erogazione delle prestazioni e quindi dell'utilizzo del contenitore ospedaliero.
Questa tendenza, naturale del sistema, si è attivata dall'incontro di due esigenze diverse: una di
carattere quantitativo determinata dalla necessità di un contenimento dell'attività di ricovero,
l'altra di carattere qualitativo, stimolata dalla esigenza di garantire attraverso la modificazione
dell'offerta, risposte differenziate conformi ad esigenze sanitarie eterogenee.
15.2. L'ottimizzazione delle attività di ricovero
La capacità valutativa del sistema rispetto all'uso delle risorse e dei processi di erogazione delle
prestazioni, deve trovare, nel corso del triennio di Piano, un adeguato sviluppo che consenta
l'avvio di processi di innovazione organizzativa e professionale. Tali innovazioni consentono di
graduare l'offerta di servizi sanitari calibrandola in relazione al bisogno sanitario della popolazione.
In tale senso la Giunta regionale entro 180 giorni dall'entrata in vigore del presente Piano, è
impegnata ad assumere un provvedimento organico che tenga conto dei seguenti elementi:
1. la messa a regime del sistema di valutazione dell'attività di ricovero già attivato con il provvedimento deliberativo n. 932 del 13/8/98 "Valutazione dell'attività di ricovero";
2. lo sviluppo dell'analisi e della valutazione epidemiologica;
3. il mantenimento e lo sviluppo di modalità di rilevazione delle prestazioni di ricovero, adeguati a fornire strumenti conoscitivi ai fini della valutazione dei processi di deospedalizzazione, di
modificazione degli assetti organizzativi e di variazione delle modalità di utilizzo del contenitore ospedaliero;
4. l'attivazione di organiche forme di rilevazione delle attività alternative o integrative del
ricovero ospedaliero;
5. l'individuazione di componenti interne all'indice di ospedalizzazione, finalizzata alla determinazione di volumi e di tetti di attività, fermo restando il valore complessivo di 160 ricoveri
ogni mille abitanti.
Per la determinazione di cui al precedente punto 5) la Giunta regionale, secondo gli obiettivi di
fine triennio e sulla base dei criteri di seguito indicati, definisce per ciascun anno del triennio i
seguenti valori limite di ospedalizzazione:
a) rispetto al contenimento dei ricoveri ordinari di durata superiore a due giorni di degenza,
dovrà essere previsto uno specifico indice di ospedalizzazione, correlato allo sviluppo di forme
alternative nel trattamento delle patologie che richiedono assistenza in strutture ospedaliere o
assimilate. L'obiettivo per tale tipologia di ricovero è un indice di ospedalizzazione atteso a fine
triennio pari a 120 ricoveri per mille abitanti, come valore indice medio regionale di ospedalizzazione;
b) rispetto al contenimento dei ricoveri ordinari con durata della degenza inferiore a due giornate, dovranno essere previsti adeguati parametri connessi all'incidenza sulla popolazione degli
eventi trattati con tale modalità, che siano in grado di ridurre la frequenza di tali eventi a valori
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
80
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
fisiologici. L'obiettivo per tale tipologia di ricovero è un indice di ospedalizzazione atteso a fine
triennio pari a 10 ricoveri per mille abitanti, come valore indice medio regionale di ospedalizzazione;
c) rispetto al contenimento dei ricoveri in regime di day hospital medico, dovranno essere
previsti adeguati parametri connessi all'incidenza sulla popolazione degli eventi trattati con tale
modalità, che siano in grado di ridurre la frequenza di tali eventi a valori fisiologici. L'obiettivo
per tale tipologia di ricovero è un indice di ospedalizzazione atteso a fine triennio pari a 10
ricoveri per mille abitanti, come valore indice medio regionale di ospedalizzazione;
d) rispetto allo sviluppo dei ricoveri chirurgici in regime diurno, dovranno essere previste adeguate forme di incentivazione all'utilizzo di tale modalità di erogazione delle prestazioni, definendo in particolare la regolamentazione della "one day surgery". L'obiettivo per tale tipologia
di ricovero è un indice di ospedalizzazione atteso a fine triennio pari ad almeno 20 ricoveri per
mille abitanti, come valore indice medio regionale di ospedalizzazione.
La Giunta è impegnata a stimolare i soggetti aziendali a ridefinire il proprio assetto strutturale in
congruenza con le indicazioni sopra riportate.
La Giunta è altresì impegnata a sviluppare la concreta realizzazione, da parte delle aziende
sanitarie e delle strutture private, del sistema della rete ospedaliera, finalizzando l'intervento,
oltre che alla razionalizzazione nell'uso delle risorse, anche alla congruenza tra la patologia da
trattare e la risposta assistenziale. In tal senso, assume carattere prioritario l'attivazione di sistemi che consentano la concreta attuazione del percorso assistenziale, inteso come quel
processo che si attiva con la presa in carico dell'utente da parte della struttura sanitaria che,
facendosi carico del fabbisogno di prestazioni che devono essere erogate al soggetto, attiva nelle
forme adeguate l'intervento dei settori organizzativi che sono deputati all'erogazione di tali
prestazioni.
Salva ed impregiudicata la libertà di scelta da parte dell'utente stesso, la Giunta regionale dovrà
stimolare l'adozione, da parte delle Aziende, di metodiche e di procedure di integrazione tra il
livello ospedaliero e quello territoriale, che evitino all'utente forme ingiustificate di ricerca delle
strutture e delle professionalità idonee a trattare la propria patologia, sia nella fase acuta che
nelle successive fasi di recupero, riabilitazione e reinserimento.
Nell'ambito degli interventi di cui sopra, la Giunta regionale dovrà prevedere meccanismi che
incentivino forme di collaborazione tra strutture pubbliche e private basati sulla integrazione dei
relativi servizi.
15.3. Le politiche di deospedalizzazione
La diminuzione dei tassi complessivi di ospedalizzazione registrata nel triennio 1996-1998 si è
accompagnata ad una importante riorganizzazione dell'assistenza ospedaliera in regime di
ricovero, che ha determinato:
- la riduzione del numero dei posti letto per patologie acute, indicata nella relazione allegata al
presente Piano;
- lo sviluppo di modalità di utilizzo degli spazi ospedalieri per attività specialistiche o per forme
assistenziali di supporto all'erogazione dell'attività di ricovero ospedaliero;
- l'avvio di un processo di semplificazione della rete dei presidi ospedalieri che vedrà la sua
conclusione nel triennio con la messa in esercizio dei nuovi ospedali e la dismissione di una
trentina di vecchie strutture.
Per fornire una dimensione delle variazioni nell'utilizzo dell'ospedale, occorre sottolineare che,
in termini assoluti, il processo di deospedalizzazione ha determinato nel triennio 1996-1998
l'erogazione di circa 90.000 ricoveri in meno, tutti ascrivibili alla popolazione residente, essendo
rimasta pressochè stabile nel medesimo periodo l'attività riferita ad utenti non residenti in Toscana, con valori che oscillano attorno a 60.000 ricoveri.
Alla suddetta riduzione hanno contribuito:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
81
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- i ricoveri ordinari con durata della degenza superiore a due giorni, con un valore di circa
38.000;
- i ricoveri di durata inferiore a due giorni, con un valore di circa 23.000;
- i ricoveri a ciclo diurno, con una diminuzione complessiva attorno a 27.000.
La riduzione dell'attività di ricovero a ciclo diurno è stata determinata da due componenti interne di direzione opposta: la diminuzione del 50% dei ricoveri di tipo medico e l'aumento del 70%
di quelli di tipo chirurgico.
Come si può osservare alla riduzione del ricovero ospedaliero ha contribuito in maniera determinante, oltre alla contrazione dei ricoveri ordinari di durata superiore a due giorni, anche la
diminuzione di quelli di durata inferiore a due giorni, per il miglioramento della funzione di
filtro al ricovero legato all'introduzione, in varie realtà, di strutture di accettazione ed osservazione temporanea, nonché la riduzione della componente medica del ricovero diurno collegata
alla riconduzione del day hospital diagnostico ad attività ambulatoriale.
Si può osservare come alla riduzione del ricovero ordinario di durata superiore a due giorni
faccia riscontro la crescita dell'attività di day surgery, evento che è di portata strategica per
l'ulteriore sviluppo del processo di deospedalizzazione visto, non solo come minore utilizzo del
contenitore "ospedale", ma anche come fattore di qualità dell'assistenza legata all'introduzione
di tecniche interventistiche sempre meno invasive e demolitive, che non richiedono pertanto la
permanenza in ospedale per un certo numero di giornate successive all'intervento.
Occorre inoltre considerare che lo svolgimento di quote crescenti di procedure chirurgiche o di
pratiche di diagnostica invasiva con modalità assistenziale tipica del ricovero ospedaliero a ciclo
diurno, finisce per determinare modificazioni sostanziali degli assetti interni dell'ospedale. Nel
mondo anglosassone si registrano attualmente incidenze del 50 - 60% di interventi eseguiti in
"one day surgery" sul totale degli interventi. In tali condizioni, si osservano parametri affatto
differenziati rispetto a quelli attuali in termini di numero di posti letto chirurgici e di strutturazione dell'assistenza, con possibilità di prevedere anche una ridistribuzione di risorse a favore di
livelli assistenziali non ospedalieri.
Risulta quindi importante fissare obiettivi di crescita di tale modalità interventistica con riconversione in day surgery di quote di attività chirurgica attualmente svolte in forma tradizionale.
Per il triennio di piano, l'obiettivo è rappresentato dall'esecuzione di almeno il 30% dei casi
chirurgici in forma di "one day surgery", rispetto all'attuale valore del 15%.
In generale, la riduzione complessiva del 13% del numero dei ricoveri è stata raggiunta nel
triennio 1996 - 1998 con interventi di potenziamento dei livelli assistenziali delle attività specialistiche non di ricovero ed in virtù della crescita di quelli espressi dai servizi sanitari territoriali.
Lo sviluppo di tali livelli assistenziali è deducibile anche dall'analisi delle percentuali relative di
assorbimento delle risorse all'inizio ed alla fine del triennio di Piano in scadenza.
16. Lo sviluppo dei servizi territoriali
16.1 La riduzione complessiva delle attività di ricovero ospedaliero è stata conseguita, nell'ambito del Piano 1996/1998, con azioni prevalentemente rivolte alla modifica dell'organizzazione
interna dell'Ospedale.
L'ulteriore salto di qualità previsto con il presente Piano richiede la continuità delle strategie di
riorganizzazione dell'Ospedale, ma anche la contestuale immissione di politiche di sviluppo dei
servizi sanitari territoriali di zona.
La LR 72/98 individua una riorganizzazione complessiva delle attività territoriali caratterizzata
da un forte incremento del bacino del distretto, dalla crescita della potenzialità operativa di
questo ultimo e dal potenziamento della gamma dei servizi erogabili.
Il processo di riorganizzazione sostituisce ai momenti di coordinamento distrettuale delle attività sanitarie e sociali, previsti dalla precedente normativa, una precisa responsabilità con specifici
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
82
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
compiti nella integrazione a livello distrettuale delle attività sanitarie con quelle di assistenza
sociale, di programmazione operativa e di gestione del budget.
16.2 La Giunta Regionale cura lo sviluppo ed il potenziamento dei servizi territoriali alternativi
ed integrativi rispetto all'assistenza ospedaliera anche attraverso lo sviluppo di strutture e modalità assistenziali innovative di cui ai punti di seguito indicati.
A tale scopo sono stanziati a favore delle Aziende USL 30 miliardi di lire nel triennio (di cui al
punto 10.11) per lo svolgimento di specifici progetti con le modalità di cui al seguente punto
16.3.
Tali somme sono utilizzate quale cofinanziamento dei progetti aziendali nella misura massima
del 50% dell'importo dei medesimi.
16.3 La Giunta Regionale è tenuta ad indirizzare le attività distrettuali ed il potenziamento dei
servizi territoriali, avendo a riferimento i criteri direttivi di cui ai successivi punti.
16.3.1. La Giunta regionale nell'emanare i criteri direttivi di cui al punto precedente persegue i
seguenti obiettivi:
1. L'attivazione di progetti di prevenzione e educazione alla salute. Le attività di prevenzione e
educazione alla salute dovranno essere rivolte alla collettività ed ai singoli utenti, allo scopo di
indurre comportamenti e stili di vita corretti, nonché orientare la domanda di servizi e prestazioni sanitarie secondo criteri di appropriatezza. Tali attività dovranno essere progettate in coerenza e a supporto della realizzazione delle azioni programmate e dei progetti obiettivo del presente
Piano Sanitario.
2. Il potenziamento delle attività di assistenza domiciliare integrata attraverso la programmazione di incrementi, per ciascun anno del triennio, di almeno il 10% dell'attività svolta. La progettazione di tale attività dovrà individuare il ruolo dei diversi soggetti istituzionali e professionali
interessati, anche allo scopo di favorire la coerenza, la continuità e l'integrazione degli interventi
in campo sanitario e sociale.
3. Lo sviluppo delle cure domiciliari attraverso progetti assistenziali rivolti a:
- pazienti oncologici;
- pazienti affetti da AIDS;
- pazienti terminali, mediante la somministrazione integrata di cure palliative e di terapia del
dolore;
- pazienti affetti da patologie sociali.
Le Aziende USL sono tenute all'attivazione dei progetti assistenziali sopraindicati entro il
triennio di vigenza del Piano, anche avvalendosi delle Aziende ospedaliere.
I rapporti con le Aziende ospedaliere sono instaurati attraverso accordi che dovranno essere
contenuti nei PAL e nei PAO, indicando i tempi di attuazione nell'arco del triennio di vigenza
del PSR
Le cure presso il domicilio del paziente oncologico dovranno essere realizzate in stretto collegamento fra i medici di medicina generale e le strutture ospedaliere preposte nell'ambito di
progetti assistenziali specifici.
Per i pazienti affetti da AIDS si procederà alla somministrazione delle cure sulla base di progetti
che vedranno coinvolti i medici di medicina generale e le strutture ospedaliere.
Per i pazienti terminali i progetti dovranno soprattutto incentrarsi su una forte umanizzazione
dell'assistenza e sulla predisposizione di cure palliative e di terapia del dolore.
4. La diversificazione dell'offerta assistenziale attraverso lo sviluppo di strutture e modalità
assistenziali innovative. Su tale versante un contributo importante è offerto dalla disciplina
recata dalla deliberazione del Consiglio Regionale 25 novembre 1997, n. 384 "Sperimentazione
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
83
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
nuovi modelli organizzativi. Linee di indirizzo alle Aziende Sanitarie." con la quale sono
regolate le seguenti forme e modalità:
a) foresteria;
b) albergo sanitario;
c) ospedale di comunità;
d) erogazione di prestazioni specialistiche in diurno;
e) ospedalizzazione domiciliare.
Occorre superare la fase sperimentale ed estendere le esperienze maturate a tutto il territorio
regionale.
5. Lo sviluppo delle attività di riabilitazione territoriale di cui alla parte II, capitolo IV, lettera F,
del presente Piano e di quelle di assistenza riabilitativa, in particolare nei progetti assistenziali
rivolti a pazienti affetti da esiti di ictus o di fratture di femore.
La Giunta regionale al fine del raggiungimento degli obiettivi sopra descritti deve, altresì,
definire ruoli, responsabilità e attribuzioni degli operatori coinvolti nei progetti assistenziali,
nonché modalità di integrazione e ambiti d'intervento, garantendo gli strumenti operativi, gli
strumenti di valutazione, gli interventi formativi e la semplificazione delle procedure amministrative.
16.3.2. I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta, gli operatori ospedalieri, gli
operatori professionali e gli operatori sociali devono essere coinvolti dalle Aziende USL per la
predisposizione dei progetti di cui al punto 16.3.1., avendo a riferimento gli obiettivi e gli strumenti ivi indicati, da realizzare anche attraverso i finanziamenti di cui al punto 10.11.
16.3.3. Le Aziende USL, anche in collaborazione con le Aziende ospedaliere, presentano alla
Giunta regionale specifici progetti da finanziare secondo i criteri e le modalità di cui ai punti
10.11 e 16.3.
Tali progetti sono soggetti, previa valutazione della loro conformità agli indirizzi e obiettivi di
cui al punto 16.3., all'approvazione della Giunta regionale.
La Giunta regionale valuta i progetti con priorità per quelli previsti ai punti 2 e 3 del punto
16.3.1.
16.4 L'obiettivo è quello di realizzare in ogni Azienda, entro la vigenza del Piano, almeno una
delle forme strutturate di assistenza residenziale non ospedaliera e di individuare forme per lo
sviluppo dell'erogazione di prestazioni specialistiche in diurno e dell'ospedalizzazione domiciliare. La Giunta Regionale è altresì tenuta ad indirizzare la graduale crescita degli interventi di
cui punti 1, 2, 3, 4 e 5 del precedente punto 16.3.1, anche attraverso lo sviluppo di progettualità
mirate, prevedendo comunque:
a) la specificazione della disciplina delle strutture residenziali e delle modalità assistenziali
anche sulla base delle esperienze fino ad oggi maturate;
b) le modalità di rilevazione delle attività erogate secondo le varie forme assistenziali previste;
c) la definizione di sistemi di valorizzazione delle attività erogate.
La realizzazione e lo sviluppo delle forme assistenziali sopraindicate deve necessariamente
coinvolgere, oltre alla struttura interna delle aziende, anche gli operatori delle convenzioni
nazionali. La Giunta Regionale è tenuta a finalizzare agli obiettivi generali della deospedalizzazione e dello sviluppo dei servizi territoriali la contrattazione di livello regionale e l'indirizzo di
quella di livello locale.
Per le convenzioni nazionali relative agli operatori medici, gli obiettivi generali richiamati sono
perseguiti attraverso: l'assunzione da parte del medico di medicina generale della responsabilità
delle procedure assistenziali; l'individuazione del ruolo rispettivo dei medici di medicina
generale, degli specialisti e dei medici del distretto; la definizione delle modalità di integrazione
in ambito distrettuale; la semplificazione delle procedure amministrative; lo sviluppo di modelli
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
84
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
ambito distrettuale; la semplificazione delle procedure amministrative; lo sviluppo di modelli
organizzativi, quali l'associazionismo, finalizzati a garantire un impegno programmato dei
medici nelle strutture e nelle forme assistenziali sopra indicate.
17. La riduzione delle liste di attesa
17.1. Ai sensi e per gli effetti dell'art. 3, comma 10 del D. Lgs 124/98, la Giunta regionale con
deliberazione 851 del 27.07.1998 ha dettato i criteri ai quali dovranno attenersi i direttori generali delle Aziende USL e delle Aziende ospedaliere nella individuazione dei tempi massimi di
attesa per le prestazioni indicate nello stesso articolo.
Più specificatamente la deliberazione della Giunta regionale stabilisce che:
a) il tempo massimo di attesa per l'esecuzione delle prestazioni specialistiche e di day hospital
diagnostico non può di norma superare i 60 giorni e quello per la messa a disposizione del
referto i 10 giorni;
b) la previsione di termini superiori deve essere adeguatamente motivata anche in rapporto ai
tetti di attività determinati, dalla deliberazione di Giunta regionale n. 152 del 23.2.1998, per
l'attività specialistica sulla base di 12 prestazioni per abitante e per l'attività di ricovero ospedaliero sulla base di 160 ricoveri per 1000 abitanti.
La stessa delibera 851 citata impegna i direttori generali in azioni di miglioramento generale dei
tempi di attesa per l'erogazione delle prestazioni fino al conseguimento nel triennio dei seguenti
obiettivi: 30 giorni per l'esecuzione delle prestazioni e 5 giorni per la messa a disposizione del
referto.
17.2 L'obiettivo indicato dalla Giunta regionale per il triennio in corso è di 30 giorni per l'esecuzione delle prestazioni e 5 giorni per la messa a disposizione del referto, corrispondenti a standard qualitativi medi da cui partire per individuare un percorso teso a raggiungere obiettivi di
ulteriore riduzione nel triennio.
Allo scopo di facilitarne il perseguimento, così come al fine di migliorare l'accesso alle prestazioni programmate fruibili in regime di ricovero ospedaliero, la Giunta regionale è impegnata:
- a monitorare trimestralmente l'andamento delle liste di attesa;
- a valutare, contestualmente all'andamento delle liste di attesa, gli esiti dei provvedimenti
assunti dalle aziende per il miglioramento dell'appropriatezza delle prestazioni;
- a sviluppare le strutture e le dotazioni per le attività di libera professione intramuraria con
l'obiettivo primario di concorrere alla riduzione dei tempi di accesso alle prestazioni;
- a disaggregare per gruppi di prestazioni valutate in base all'urgenza per le quali è necessario
stabilire tempi massimi inferiori ai trenta giorni;
- a individuare il perseguimento dell'obiettivo della riduzione dei tempi di attesa quale criterio
prioritario ai fini della valutazione dei programmi aziendali disposti ai sensi dei precedenti
paragrafi 10 e 11.
Le Aziende sanitarie sono impegnate a pubblicizzare, anche per via telematica e mediante i
CUP, i tempi di attesa per le prestazioni specialistiche.
CAPITOLO IV - LE POLITICHE DI SETTORE
Premessa generale
1. La Regione Toscana intende dare nuovo e organico impulso alle politiche più propriamente
sanitarie del PSR, attraverso azioni generali di piano per mezzo delle quali qualificare e rendere
efficaci i percorsi assistenziali e ottimizzare i modelli organizzativi esistenti.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
85
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Le politiche di settore di seguito delineate caratterizzano uno degli assi strategici essenziali del
presente Piano: quello di mettere al centro del sistema sanitario il cittadino e le sue aspettative di
salute e di assistenza, dando priorità effettiva a questo aspetto dell'impegno per la qualificazione
del servizio.
Lo sviluppo delle politiche sanitarie è altresì finalizzato a superare i limiti di una visione eccessivamente economicistica della sanità e mira a rispondere positivamente alle sollecitazioni dei
cittadini e delle associazioni dei pazienti ed a valorizzare l'apporto delle professioni al piano
medesimo.
2. Le azioni presenti nel Piano non esauriscono il quadro delle iniziative possibili e necessarie,
ma rappresentano la proposizione di quelle più consolidate - sulle quali sono già stati espressi
indirizzi programmatici da parte del Consiglio regionale - e di quelle nuove, più mature ed
urgenti, sulle quali si è evidenziata una forte richiesta da parte della cittadinanza.
La Giunta regionale, avvalendosi della consulenza tecnico-professionale del Consiglio sanitario
regionale, è impegnata a proporre al Consiglio regionale un ulteriore sviluppo delle politiche di
settore, sotto forma di azioni programmate o di direttive e linee guida, in coerenza con gli
indirizzi generali del piano sanitario regionale e con gli obiettivi di salute indicati dal Piano
sanitario nazionale, più particolarmente quelli riferiti al controllo delle principali patologie, così
come richiamati al punto 4.1 della parte I del presente Piano, con riferimento a quelle di seguito
indicate:
- malattie allergiche e del sistema immunitario;
- malattie reumatiche croniche;
- malattie dell'apparato respiratorio;
- malattie dell'apparato digerente;
- malattie del sistema nervoso centrale.
3. Le Commissioni regionali, chiamate dal Piano a sostenere l'attuazione delle azioni programmate, verranno istituite dalla Giunta regionale con successivi appositi atti deliberativi, secondo
una composizione che risponda ai seguenti criteri:
- una parte politica, che esprime la Presidenza della Commissione (l'Assessore o suo delegato);
- una parte rappresentativa delle strutture organizzative delle Aziende sanitarie interessate agli
obiettivi dell'azione programmata;
- una parte professionale, la cui designazione è competenza del Consiglio Sanitario Regionale;
- una parte di esperti di nomina regionale, ove ritenuto necessario;
- una parte di soggetti esterni da individuare in relazione alla specificità dell'azione programmata proposta (Associazioni di pazienti, organismi di tutela, volontariato, privati).
4. Gli strumenti di rilevazione dei dati epidemiologici proposti nei progetti obiettivo costituiscono lo sviluppo, su tematiche specifiche, del sistema a rete di osservazione epidemiologica
che il piano intende contribuire a sviluppare e che è affidato dalla LR 71/98 al coordinamento
dell'osservatorio epidemiologico regionale istituito all'interno dell'Agenzia Regionale di Sanità.
I nuovi centri di raccolta dati stabiliranno con l'osservatorio epidemiologico regionale un rapporto organico che consenta di colmare le attuali carenze conoscitive e di fornire nuovi elementi
utili alla programmazione sanitaria.
A) LA PREVENZIONE COLLETTIVA
1. Il contesto
I cambiamenti intervenuti nel paese negli ultimi anni determinano la ricerca di un approccio più
adeguato e qualificato, da parte dei servizi sanitari ai problemi della salute e della prevenzione.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
86
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
In questo senso è necessario tenere conto di alcune determinanti sociali, ambientali e individuali
che si correlano con la tutela e la prevenzione della salute, e pur nei limiti di compatibilità
assunti, continuare a garantire per tutti i cittadini gli stessi livelli uniformi di assistenza e le
stesse opportunità di salute.
Si tratta di rendere fattibili e concrete le dichiarazioni di intenti assunte con le leggi e gli atti di
programmazione e di intervenire più incisivamente sui fattori di rischio e sulle situazioni di
danno.
L'emergere di nuove e complesse patologie che possono essere più efficacemente affrontate al
loro insorgere, intervenendo con azioni mirate sui comportamenti e sugli stili di vita, sulle
condizioni di lavoro e sugli aspetti produttivi, richiama un ruolo sempre più strategico della
prevenzione, sia come anello di congiunzione nei confronti di una tendenza sempre più specialistica e parcellizzata della medicina (fra cura e prevenzione e fra salute e ambiente), sia come
momento di promozione e risposta ad istanze diffuse e diversificate.
In tal senso l'implementazione nel triennio delle attività di prevenzione collettiva, integrate a
tutti i livelli possibili con quelle di protezione ambientale di competenza dell'ARPAT, rappresenta una componente strategica di rilievo per il perseguimento degli obiettivi di sostenibilità
indicati dal Piano Regionale di Sviluppo.
2. Dalle attività di prevenzione al sistema di prevenzione
2.1. I rapporti salute umana - ambiente - sanità animale
La prevenzione si deve trasformare e qualificare da un insieme più o meno strutturato ed articolato di interventi, delegati essenzialmente al servizio pubblico, a un sistema integrato di soggetti
e risorse, con ruolo e competenze definite. Tale sistema è fondato su un'organizzazione a rete
dei servizi pubblici (comprendenti i dipartimenti di prevenzione, le agenzie ambientali, gli
istituti zooprofilattici, le strutture regionali di supporto e quelle nazionali) e sulla piena responsabilizzazione dei diversi soggetti, individuali o collettivi, che devono assumere la prevenzione
e la sicurezza non come una variabile dell'attività produttiva, ma un dato organico e stabile del
proprio essere, impresa, azienda, cantiere. La norma non deve più apparire come un atto d'obbligo, un ennesimo adempimento di carattere burocratico-formale, ma deve essere condivisa e
attuata per l'efficacia del fine che si propone; in tal senso è necessario sviluppare e richiedere la
convergenza delle azioni di tutti i soggetti coinvolti ed esercitare la massima informazione e
sensibilizzazione sui vari aspetti degli interventi preventivi. Questo implica, come esplicitato dal
Piano sanitario nazionale, una forte integrazione tra progetti e attività dei Dipartimenti di Prevenzione collettiva, e progetti ed attività degli altri soggetti del costituendo "sistema di prevenzione" ed in primo luogo dell'Agenzia regionale per la protezione ambientale, per gli stretti
legami che esistono tra la salute dell'uomo e l'ecosistema ambientale nel suo complesso, e
dell'Istituto zooprofilattico sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana, per la rilevanza dello
sviluppo del patrimonio zootecnico e per lo stretto legame fra salute umana e salubrità dei
prodotti di origine animale. Devono essere, inoltre, ricercati e sviluppati rapporti di collaborazione e di cooperazione con gli altri organismi ed agenzie di carattere nazionale, quali l'Istituto
Superiore di Sanità e l'ISPESL.
2.2. La salute e l'ambiente
È sempre più evidente che la promozione della salute non dipende solo dall'efficienza del sistema sanitario e dall'efficacia delle prestazioni erogate, ma anche da altri fattori fra i quali si
evidenziano quelli di origine ambientale. Ciò comporta la ricerca e la realizzazione di una
pratica integrata degli aspetti di prevenzione collettiva e di protezione ambientale, sviluppando
azioni ed interventi per migliorare le conoscenze, per intensificare e quindi qualificare l'attività
delle diverse strutture, nell'ottica di definire strategie comuni, e realizzare piani di intervento
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
87
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
sugli ambiti che hanno maggiore rilevanza per la salute e cioè: aria, acqua, alimenti, radiazioni
ionizzanti e non, rifiuti rumore, pianificazione territoriale, formazione ed educazione per la
promozione della salute e la protezione dell'ambiente.
La Regione Toscana ha ormai completato la fase di impianto e di consolidamento organizzativo
dell'Agenzia regionale per la protezione ambientale e deve governare il processo di collaborazione e di integrazione fra le entità istituzionali ed organizzative che si sono nel frattempo
costituite, sulla base del rispetto delle specifiche competenze e della diversificazione dei ruoli.
A tale scopo la Regione, a norma del comma 1, lettera d) e del comma 3 dell'art. 2 della LR
66/95, dovrà stabilire le forme e le modalità di collegamento fra i dipartimenti del centro direzionale e l'ARPAT, ed ugualmente dovrà stabilire il coordinamento e l'integrazione fra i diversi
livelli istituzionali che operano nell'ambito della prevenzione collettiva e della protezione ambientale.
In attesa della stipula degli accordi di programma di cui all'art. 5 della stessa legge, dovranno,
inoltre, definirsi intese e protocolli operativi per promuovere e realizzare programmi integrati
con priorità ai temi sottoindicati e che dovranno essere recepiti nel programma di attività dell'ARPAT, di cui all'art. 10 della LR 66/95.
In merito alla matrice "aria" gli interventi prioritari riguardano la riduzione dell'inquinamento
atmosferico negli agglomerati urbani, la verifica per quanto attiene i rischi sanitari degli impianti per il trattamento dei rifiuti e delle centrali termiche nonché delle industrie insalubri e la
riduzione dell'inquinamento degli ambienti confinati, in particolare per i fattori di rischio derivanti dalle caratteristiche costruttive e dal radon.
L'uso pianificato e razionale della risorsa idrica, il miglioramento qualitativo delle acque potabili a partire dal monitoraggio delle fonti di approvvigionamento, la gestione ed il controllo degli
scarichi fognari e delle acque reflue costituiscono altrettanti obiettivi di azioni comuni, nell'ambito della matrice "acqua", fra ambiente e sanità.
Un altro ambito di particolare rilevanza è quello delle radiazioni ionizzanti con interventi per la
riduzione dell'esposizione a radon e per la riduzione del rischio "sanitario", riferito agli esami
non necessari e alla qualità delle apparecchiature e quello delle radiazioni non ionizzanti sull'approfondimento delle possibili correlazioni fra la diffusione delle onde e delle apparecchiature elettromagnetiche e a microonde ed eventuali rischi per la salute.
Costituiscono obiettivi da perseguire per la matrice "suolo": la sorveglianza ed il monitoraggio
degli impianti di smaltimento dei rifiuti, la sensibilizzazione sulla raccolta differenziata e sullo
smaltimento controllato di rifiuti pericolosi, la vigilanza e l'adozione di specifiche iniziative
finalizzate alla riduzione dell'inquinamento da fitofarmaci.
Considerato l'inquinamento acustico che si registra nelle aree urbane ed extraurbane della nostra
regione, un obiettivo da perseguire è quello di valutare il clima acustico e di fornire un supporto
tecnico alla zonizzazione del territorio che i comuni devono operare, con lo scopo di ridurre
l'impatto dell'inquinamento acustico, e di emanare misure preventive.
Inoltre si segnalano le seguenti iniziative di carattere complessivo:
- verifica e valutazione dei rapporti in essere (convenzioni, protocolli d'intesa, procedure integrate) fra ARPAT e Aziende USL, ed evidenziazione dei "punti critici";
- attuazione e sviluppo di procedure integrate fra prevenzione collettiva e protezione ambientale
nell'ambito del progetto Sistema Informativo Nazionale e Regionale per l'Ambiente (S.I.N.A. SI.R.A.), in particolare per la quota riferita alle attività dei Dipartimenti di Prevenzione che
provengono dagli ex Servizi multizonali. L'attuazione delle procedure consentirà di realizzare i
programmi integrati tra prevenzione collettiva e protezione ambientale, finalizzati ad una gestione dei dati e delle informazioni per una conoscenza sempre più precisa delle interconnessioni fra stato dell'ambiente e stato di salute della popolazione nella nostra regione;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
88
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- definizione, in accordo con l'ARPAT, di programmi e di obiettivi di proficuo utilizzo, a fini
documentativi, informativi, formativi ed educativi, del CEDIF, in attuazione dell'art. 29 della
LR66/95;
- prosecuzione e attuazione di progetti comuni definiti dal Comitato tecnico regionale dei Dipartimenti di prevenzione, di cui al comma 13 dell'art. 33 della LR 72/98 e dall'ARPAT, in occasione di una specifica conferenza organizzativa.
2.3. L'Istituto Zooprofilattico Sperimentale
L'Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana rappresenta un supporto
tecnico-scientifico essenziale per l'attività dei servizi veterinari delle Aziende USL e diventa
quindi indispensabile, anche ai sensi del punto 1, comma 1 dell'art. 9 della LR 72/98 definire
modalità di raccordo funzionale, tecnico ed operativo fra le diverse strutture organizzative.
Ugualmente rilevante è il ruolo dell'I.Z.S. nello sviluppo del sistema produttivo agro-alimentare
e nella tutela dei consumatori.
La legge regionale di riordino dell'I.Z.S., in attuazione di quanto stabilito dal DLgs 270/93,
sottolinea il ruolo strategico dell'Istituto nell'ambito della programmazione regionale e nazionale
del settore. In particolare, anche alla luce dell'esperienza maturata, si individuano le seguenti
iniziative:
- conferenza organizzativa annuale fra I.Z.S. e Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL,
al fine di verificare i risultati delle attività e di orientare i progetti integrati. In tale iniziativa è
previsto il coinvolgimento della Facoltà di Veterinaria di Pisa e la partecipazione delle rappresentanze imprenditoriali e sindacali;
- definizione di programmi comuni fra I.Z.S. e Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL,
per la qualificazione degli interventi e per migliorare l'offerta delle prestazioni.
2.4. La centralità e la responsabilità dell'utente
Nel delineare il nuovo sistema di prevenzione un elemento determinante da considerare è la
centralità dell'utente sia come soggetto di diritto che come parte attiva e responsabile delle varie
fasi del progetto che si intende realizzare.
L'obiettivo della maggiore responsabilizzazione dell'utente a partecipare al sistema è perseguito
attraverso l'attuazione delle azioni programmatiche "Lavoro e Salute" e "Alimenti e Nutrizione"
e delle direttive di seguito riportate.
3. L'organizzazione
3.1. Il Dipartimento di prevenzione
Il Dipartimento di Prevenzione, istituito ai sensi dell'art. 7 Decreto Legislativo 517/93, è titolare
delle competenze di cui agli artt. 16, 20 e 21 della Legge 833/78 e assolve alle funzioni di
promozione e tutela della salute della popolazione attraverso la conoscenza dei fattori di nocività di origine ambientale, umana, alimentare e animale presenti negli ambienti di vita e di lavoro
e mediante la loro prevenzione.
Tali funzioni sono assicurate tramite le articolazioni organizzative di cui all'art. 33 comma 2
della LR 72/98:
- igiene e sanità pubblica;
- prevenzione, igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro;
- igiene degli alimenti e della nutrizione;
- sanità pubblica veterinaria;
- medicina legale.
In ordine ai riferimenti legislativi prima richiamati ed ai conseguenti obiettivi da perseguire, il
Dipartimento di Prevenzione viene ad assumere una forte ed autonoma connotazione organizzaPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
89
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
tiva che ha come componenti strutturali le professionalità, che vanno a costituire le unità operative facenti riferimento ai "servizi" indicati dal Decreto Legislativo 517/93, e come componenti
funzionali tipologie organizzative flessibili ed interdisciplinari, in grado di modellarsi ed aderire
alle specificità di ogni territorio. Sono riconducibili a queste tipologie le unità funzionali, i
gruppi di progetto, i moduli tematici o per problema.
Ad ogni componente organizzativa, sia essa strutturale o funzionale, è preposto un responsabile
da individuarsi in base al carattere prevalentemente tecnico-operativo o organizzativo della
funzione da svolgere.
Obiettivo del Dipartimento è l'erogazione dei livelli essenziali e appropriati di prestazioni su
tutto il territorio della unità sanitaria locale.
Nel triennio il Dipartimento di Prevenzione dovrà migliorare la qualità e l'efficacia degli interventi attraverso l'adozione di un programma triennale di attività articolato per progetti, anche
integrati, con riferimento alle specifiche situazioni di rischio e di danno, sviluppando un ruolo
propulsivo ed attivo nei confronti di tutti i soggetti, pubblici e privati, della prevenzione.
In particolare il programma dovrà prevedere:
- strumenti di razionale utilizzo delle risorse al fine di assicurare il loro impiego ottimale;
- sistemi di verifica di efficienza ed efficacia delle funzioni assicurate, attraverso l'individuazione di indicatori di risultato sulla base di specifici indirizzi della Giunta regionale;
- valutazione analitica dell'evoluzione senza e con intervento;
- valorizzazione dell'apporto di lavoro interdisciplinare, prevedendo procedure che assicurino
integrazione programmatica ed operativa delle attività afferenti al Dipartimento;
- la collaborazione con la Direzione aziendale per la valutazione epidemiologica e la conseguente programmazione degli interventi per prevenire i rischi e ridurre le situazioni di danno;
- il coordinamento dei programmi sviluppati dal Dipartimento di Prevenzione con quelli realizzati dall'ARPAT, tramite opportuni protocolli d'intesa, e dall'Istituto zooprofilattico.
La Giunta regionale, entro il primo anno di attuazione del presente Piano, in coerenza con gli
indirizzi nazionali in materia, emana specifiche linee guida per l'organizzazione ed il funzionamento dei Dipartimenti di prevenzione.
Le Aziende USL possono stipulare accordi per facilitare, su temi di interesse comune, interventi
coordinati ed integrati tra i rispettivi Dipartimenti di Prevenzione.
La Giunta Regionale, entro 120 giorni dall'esecutività del Piano sanitario regionale, impartirà
specifiche direttive finalizzate ad individuare gli strumenti di verifica e gli indicatori di risultato
relativi alle attività di prevenzione collettiva svolte dalle Aziende USL.
3.2. Il Comitato tecnico regionale
In attuazione a quanto disposto dall'art. 33, comma 13 della LR 72/98 è costituito il Comitato
tecnico dei Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL presieduto dal Responsabile della
struttura operativa competente del Centro Direzionale della Giunta regionale.
Sono compiti del Comitato tecnico elaborare proposte per:
- piani e programmi integrati interaziendali;
- l'omogeneizzazione delle risposte e delle prestazioni, anche in riferimento alla determinazione
delle tariffe;
- l'organizzazione delle funzioni regionali;
- la formulazione di indirizzi per la realizzazione di una rete informativa integrata;
- la promozione di iniziative nei confronti di INAIL e ISPESL per l'acquisizione delle informazioni, utili per la prevenzione, di cui al comma 3, art. 7 del decreto legislativo 502/92;
- la predisposizione di metodi e strumenti per il controllo di gestione e per la valutazione dei
risultati.
Fanno parte del Comitato tecnico i responsabili dei Dipartimenti di prevenzione.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
90
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Il Comitato tecnico si articola in sezioni permanenti o a termine e determina le modalità attraverso le quali garantire la partecipazione alle sedute delle professionalità non presenti all'interno
del Comitato medesimo.
4. Azione programmata: Lavoro e salute
4.1. Il quadro di riferimento
La situazione dei rischi e delle malattie professionali derivanti dal lavoro in Toscana è correlata
con la realtà economico produttiva complessa ed articolata della Regione: accanto ai dati che
denotano l'alta frequenza di infortuni nei settori dell'agricoltura, delle cave, dell'edilizia e della
metallurgia emergono patologie multifattoriali, in prevalenza di tipo cronico - degenerativo la
cui causa è imputabile a fattori genetici, stili di vita e comportamenti, rapporti sociali e condizioni ambientali.
Un problema assolutamente prioritario è rappresentato dalla recrudescenza degli infortuni
mortali, avvenuti negli anni 1997 e 1998.
I costi della mancata prevenzione sono estremamente alti, sia in termini sociali che in termini
economici: secondo il rapporto della Commissione d'indagine parlamentare, questi ultimi sono
pari a 55000 miliardi per anno, con una stima per la Toscana di circa 4.000 miliardi, cioè 2/3 del
bilancio regionale per la sanità.
4.2. I principi guida
I principi guida dell'azione scaturiscono dal Programma Regionale di Sviluppo 98-2000 (titolo
1, capitolo 2, paragrafo 5) e dalla Risoluzione del Consiglio Regionale n. 44 del 16 giugno 1998
in materia di sicurezza e prevenzione nei luoghi di lavoro e in sintesi sono:
- ordinamento tecnico fra tutti gli Enti, gli organismi e gli Uffici della PA che hanno competenze in tema di prevenzione nei luoghi di lavoro (Regione, Azienda USL, Ispettorato del Lavoro,
INAIL, ISPESL, Corpo dei Vigili del fuoco, U.P.I., A.N.C.I.) anche attraverso il funzionamento
del Comitato Regionale di cui all'art.27 del Decreto Legislativo 626/94;
- costruzione di rapporti stabili con le componenti tecniche aziendali, costituite ai sensi del
Decreto Legislativo 626/94 (servizi di protezione, medici competenti, esperti qualificati);
- sviluppo di politiche integrate fra i diversi settori istituzionali (sanità, formazione, ambiente,
sviluppo economico) per un'assunzione sistematica e piena del principio della tutela della salute
nelle scelte generali di sviluppo economico e sociale. Un'attenzione particolare deve essere
posta sulle iniziative di informazione e formazione, con particolare riferimento ai nuovi soggetti
della prevenzione di cui al D. Lgs 626/94 e, tra questi, soprattutto ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza;
- sviluppo della concertazione fra le parti sociali e le istituzioni, proseguendo nell'esperienza in
corso del "tavolo per l'occupazione e la sicurezza", per favorire e incentivare la piena applicazione del modello di prevenzione sancito dal Decreto Legislativo 626/94, che si fonda sul ruolo
primario esercitato dai datori di lavoro e dai lavoratori e sulle funzioni di informazione, assistenza, vigilanza e controllo svolte dai dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL.
4.3. Le finalità dell'azione
- diminuire la frequenza e la gravità degli infortuni, assumendo iniziative specifiche per ridurre
gli infortuni mortali e/o di grave entità;
- assicurare la finalizzazione coordinata degli interventi attuati, per migliorare la sicurezza e la
salute dei lavoratori.
- valorizzare tutte le componenti del sistema di prevenzione (soggetti pubblici e privati), qualificando il ruolo dei dipartimenti di prevenzione delle Aziende Sanitarie e ottimizzando l'uso delle
risorse attraverso forme di coordinamento funzionale;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
91
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- analizzare e interpretare i rischi ed i danni connessi alle condizioni di lavoro, con particolare
attenzione all'evoluzione produttiva e del mercato del lavoro, al fine di programmare l'attività di
prevenzione, definire le priorità e ridurre l'incidenza dei danni;
- favorire un rapporto più agevole e diretto fra gli utenti e le strutture della prevenzione collettiva, completando la rete degli sportelli unici anche alla luce della recente normativa sul decentramento e sullo sportello unico del Comune;
- rendere disponibili strumenti di analisi per la sicurezza e l'igiene nei luoghi di lavoro e banche
dati per le relative soluzioni, atte al risanamento degli ambienti e all'eliminazione dei rischi. In
tale ambito si inserisce l'attività dell'osservatorio TAV finalizzata a monitorare le situazioni di
rischio connesse con la realizzazione della TAV, lo stato di salute dei lavoratori impiegati, gli
infortuni, l'attività dei servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro, i provvedimenti adottati. Alla
realizzazione di tale osservatorio concorre, con il Dipartimento di Prevenzione dell'Azienda
USL 10 di Firenze, la sezione di epidemiologia occupazionale della UO di epidemiologia del
CSPO;
- promuovere la prevenzione e la sicurezza negli ambienti della pubblica amministrazione ed, in
via prioritaria, in quelli delle strutture sanitarie, secondo quanto indicato dal Piano sanitario
nazionale;
- approfondire la conoscenza dell'impatto ambientale complessivo delle attività produttive
toscane, in relazione sia alle ricadute sulla sicurezza e la salute dei lavoratori, che a quelle sugli
equilibri ecologici del territorio e sulla salute della popolazione, sviluppando la collaborazione
tra dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL e ARPAT.
4.4. I soggetti e i ruoli
4.4.1. Regione
La Regione, nel corso del triennio , tramite gli uffici della Giunta assicura:
- la continuità del confronto con le forze sociali sulla base dello specifico protocollo di intesa
siglato nel 1998;
- l'avvio ed il funzionamento del Comitato di Coordinamento tecnico, così come stabilito dall'art. 27 del Decreto Legislativo 626/94 e recepito con deliberazione della Giunta regionale n.
474/98;
- il monitoraggio dell'attuazione del Decreto Legislativo 626/94, secondo quanto stabilito dalla
Conferenza dei Presidenti delle Regioni, su un campione rappresentativo delle imprese presenti
nel territorio regionale;
- il sostegno per le iniziative di informazione, formazione ed assistenza per lo sviluppo del
sistema di prevenzione nel suo complesso, tramite il potenziamento della specifica struttura
regionale e la costituzione di una task-force che operi in diretto rapporto con la competente
struttura della Giunta Regionale e con il Coordinamento dei Dipartimenti di Prevenzione;
- l'indirizzo ed il coordinamento dei piani mirati nei settori dell'agricoltura, dell'edilizia, delle
cave, dei porti e in materia di radioprotezione e di rischi derivanti dall'amianto. La prosecuzione
delle azioni "alta velocità" e "sportello unico per la prevenzione";
- l'indirizzo ed il coordinamento per lo sviluppo del sistema informativo e delle rilevazioni
inerenti la sicurezza nei luoghi di lavoro, con riferimento alla qualità e all'accreditamento;
- lo svolgimento di iniziative specifiche nei temi dell'ergonomia, anche attraverso la realizzazione di un progetto sperimentale che si avvalga del contributo del Centro Ricerche di Ergonomia istituito presso l'Azienda USL 10 di Firenze;
- lo svolgimento di iniziative specifiche nel campo della tutela della salute riproduttiva delle
donne lavoratrici, con particolare attenzione alla informazione sui rischi, ai diritti assicurativi ed
ai raccordi operativi tra i diversi enti che hanno competenze in materia. Specifiche iniziative
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
92
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
verranno attivate per promuovere l'applicazione della normativa sulla tutela della lavoratrici
madri, con particolare riferimento al DLgs 645/96 che recepisce la direttiva comunitaria 92/85
concernente "L'attuazione di misure volte a promuovere il miglioramento della sicurezza e della
salute sul lavoro delle lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento";
- la valutazione, anche attraverso i Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende USL, dei requisiti
di igiene e sicurezza dei progetti delle aziende agricole, finanziati dalla Regione Toscana per
favorire la promozione e lo sviluppo del settore;
- l'assunzione di iniziative specifiche per migliorare le attuali conoscenze sulle condizioni di
lavoro e di salute, sugli infortuni e sulle malattie professionali, con scopi preventivi, assicurativi
e medico legali.
In particolare per quanto attiene le malattie professionali, la Regione e i Dipartimenti di Prevenzione svilupperanno le seguenti azioni mirate:
- di controllo ed elaborazione dei dati provenienti da fonti routinarie di informazione, con il
coinvolgimento dei centri diagnostici, dei medici competenti, dei medici di base e dell'INAIL,
anche al fine di ampliare l'osservazione degli eventi attualmente non registrati nelle rilevazioni
ufficiali;
- di ricerca attiva di malattie correlate al lavoro, particolarmente rilevanti sotto il profilo della
gravità, diffusione e prevenibilità;
- di collaborazione con l'ISPELS al fine di instaurare e migliorare i flussi informativi ed operativi intercorrenti, per la registrazione e sorveglianza epidemiologica delle popolazioni lavorative
esposte a rischio.
Per quanto attiene invece il problema degli infortuni sul lavoro, si dovrà prevedere l'ottimizzazione dell'utilizzo di tutte le fonti informative esistenti al fine di favorire una prima analisi del
fenomeno infortunistico a livello delle singole zone, analisi che dovrà essere integrata a livello
di Dipartimento aziendale e regionale. La conoscenza dell'andamento degli infortuni dovrà
essere immediatamente utilizzata per la programmazione delle attività.
4.4.2 Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL
In conformità quanto disposto dalla nuova legge regionale sull'organizzazione delle Aziende
sanitarie, i Dipartimenti di Prevenzione devono tendere ad organizzare le proprie attività al fine
di assicurare un'effettiva integrazione di tutte le componenti tecnico - professionali, sviluppando
le soluzioni organizzative più idonee a fornire risposte unitarie, tempestive e semplificate agli
utenti.
Nell'ambito della pianificazione aziendale dovranno essere sviluppati metodi e strumenti di
controllo per la verifica dell'utilizzo delle risorse e per la valutazione dei risultati raggiunti.
È comunque indispensabile, al fine del conseguimento delle finalità di cui al punto 4.3, che i
Dipartimenti formulino per il triennio un Piano straordinario di iniziative e di interventi da
avviare a realizzazione fin dal primo anno di validità del PSR, con il quale si persegua l'obiettivo di intensificare le attività di vigilanza e controllo e si individuino e si attivino strumenti,
anche eccezionali, di rapporto e di comunicazione continua e sistematica tra i luoghi di lavoro e
gli stessi Dipartimenti.
Sono funzioni dei Dipartimenti:
- l'analisi delle misure di prevenzione adottate dalle imprese ai sensi del Decreto Legislativo
626/94 (documento di valutazione dei rischi, organizzazione servizi, procedure, formazione ed
informazione.);
- la valutazione delle condizioni di rischio presenti negli ambienti di lavoro e l'aggiornamento
delle mappe di rischio e sorveglianza epidemiologica sui danni da lavoro;
- la programmazione dell'attività di vigilanza e controllo con specifico impegno nella realizzazione del progetto di monitoraggio deciso dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
93
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- la prosecuzione delle azioni programmate del Piano sanitario regionale 1996/98 e dei piani
mirati edilizia, cave, agricoltura, grandi opere, rischio amianto, radioprotezione;
- la tutela sanitaria dei lavoratori, degli apprendisti e delle lavoratrici madri;
- la collaborazione, l'assistenza, l'informazione, la vigilanza e il controllo nei confronti dei
servizi di prevenzione e protezione e dei medici competenti;
- lo sviluppo delle iniziative di informazione, formazione e assistenza e attuazione della LR
37/96;
- l'integrazione dello sportello unico della prevenzione con lo sportello unico "Comune" di cui al
Decreto Legislativo 112/88;
- l'espressione di pareri, autorizzazioni, idoneità;
- il controllo della sicurezza e delle caratteristiche ergonomiche e di igiene di ambienti, macchine, impianti e postazioni di lavoro;
- le inchieste sugli infortuni e sulle malattie professionali;
- la ricerca applicata di soluzioni nel campo dell'igiene e sicurezza del lavoro e dell'ergonomia
degli ambienti e delle organizzazioni del lavoro e la partecipazione alla costruzione di banche
dati nel settore.
4.4.3 Lavoratori e datori di lavoro
La normativa individua puntuali ruoli e specifiche competenze sia dei datori di lavoro che dei
lavoratori e delle loro rappresentanze.
È indispensabile che questi soggetti esercitino in maniera ottimale le loro prerogative, sostenuti
da un'assidua azione di informazione ed assistenza dei servizi pubblici. Condizioni determinanti
sono l'assunzione della tutela della salute come valore intrinseco dell'impresa e della qualità del
prodotto e la formazione dei lavoratori sulle misure di protezione e prevenzione.
La Regione, tramite il tavolo di concertazione, mantiene un rapporto ed un confronto costante
con le parti sociali.
Le Aziende USL dovranno potenziare le iniziative di formazione, assistenza ed informazione
rivolte ai lavoratori e ai rappresentanti per la sicurezza, precisando che tali iniziative sono
integrative e non sostitutive degli obblighi del datore di lavoro. Un'attenzione particolare va
posta al settore agricolo.
4.4.4. I Servizi di prevenzione e protezione delle imprese
Le risorse tecnico - professionali che le Aziende impegnano (servizi di prevenzione e protezione
aziendali, medici competenti, esperti qualificati) costituiscono un'importante riferimento nel
nuovo sistema di prevenzione, fondato sulla responsabilità e sull'attività di una pluralità di
soggetti. Favorire la qualificazione di queste componenti, il loro coordinamento tecnico, la
continuità di rapporti e confronti con i Dipartimenti di Prevenzione, rappresenta un'opportunità
da cogliere e sviluppare. Dato il ritardo che si registra nell'attuazione della normativa sulla
sicurezza negli Enti pubblici, iniziative particolari dovranno essere assunte per un'evoluzione
più rapida e adeguata di tali situazioni.
4.4.5. Università
Nell'ambito dei protocolli d'intesa con le Università la Regione assumerà opportune iniziative
per il perseguimento dei seguenti risultati:
- la finalizzazione del percorso formativo alle nuove esigenze della prevenzione e sicurezza nei
luoghi di lavoro, anche in termini qualitativi;
- la programmazione degli accessi al diploma Universitario dei "tecnici della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro", prevedendo stages formativi anche presso i dipartimenti di
prevenzione delle Aziende;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
94
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- la collaborazione alle attività di formazione permanente degli operatori e di ricerca applicata
dei Dipartimenti di Prevenzione, in particolare per le "banche soluzioni".
4.4.6. ARPAT
L'ARPAT, ed in particolare il suo settore tecnico CEDIF, è chiamata, in base all'art. 29 della LR
66/95, a collaborare con i Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL, specificamente in
materia di documentazione, informazione, formazione sui rischi dei principali comparti produttivi presenti sul territorio regionale.
4.5. Le azioni
Costituiscono azioni da sviluppare nel corso del triennio di validità del Piano:
- la riorganizzazione e la qualificazione dei Dipartimenti e delle strutture organizzative definite
dalla LR n. 72/98 ai fini di un effettiva integrazione e ottimizzazione delle risorse e delle attività. La Giunta regionale emanerà entro sei mesi dalla approvazione del Piano specifiche direttive
in merito;
- la costruzione di un sistema permanente di rapporti e di sinergie operative tra i diversi soggetti
della pubblica amministrazione di cui all'art. 27 del Decreto Legislativo 626/94;
- il sostegno alle iniziative per l'adeguamento alle norme di prevenzione e sicurezza di tutti i
settori della pubblica amministrazione, con priorità, in coerenza con il Piano sanitario nazionale,
alla sicurezza delle strutture e degli apparecchi sanitari;
- il rafforzamento delle funzioni e del ruolo di indirizzo e coordinamento della Regione per far
fronte ai nuovi compiti assegnati dalla Legislazione nazionale ed europea, tramite la destinazione di specifiche risorse di personale;
- il potenziamento delle attività di vigilanza e controllo nei settori a maggiore rischio, con la
ricerca delle soluzioni preventive più appropriate;
- la riorganizzazione e lo sviluppo delle conoscenze in temi di rischi, infortuni e malattie professionali;
- l'assunzione di iniziative specifiche per migliorare le attuali conoscenze sugli infortuni e sulle
malattie professionali, ampliando l'osservazione agli eventi e alle situazioni lavorative non
registrate dalle attuali rilevazioni ufficiali, promuovendo iniziative mirate sugli aspetti più
rilevanti inerenti il lavoro e la tutela della salute, con particolare attenzione ai problemi delle
donne lavoratrici e dell'ergonomia;
- la realizzazione del piano di monitoraggio sull'applicazione del Decreto Legislativo 626/94,
secondo quanto stabilito dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni;
- il proseguimento e il completamento delle azioni programmate previste dal Piano sanitario
regionale 1996-98, con riferimento alla realizzazione di grandi opere, allo sportello unico della
prevenzione e ai piani mirati, come agricoltura, edilizia, radioprotezione e amianto.
4.6. L'organizzazione
4.6.1. Tavolo per l'occupazione e la sicurezza.
Presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà della Giunta Regionale, è
costituita, quale articolazione del "tavolo per l'occupazione" la sede permanente del confronto
con le parti sociali (datori di lavoro e organizzazioni sindacali) sui temi della prevenzione e
sicurezza dei luoghi di lavoro.
Il protocollo di intesa definisce i seguenti obiettivi:
- l'instaurazione di rapporti permanenti fra le parti firmatarie;
- lo scambio di informazioni e la ricerca di semplificazione delle procedure;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
95
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- la promozione di interventi e progetti a sostegno dell'applicazione del Decreto Legislativo
626/94;
- la promozione di condizioni per l'accesso ad agevolazioni premianti;
- l'applicazione omogenea della normativa su tutto il territorio regionale.
4.6.2. Comitato regionale di coordinamento in materia di sicurezza e salute sui luoghi di
lavoro deliberazione della Giunta regionale n. 474/98
Sono compiti del Comitato:
- analizzare i problemi applicativi della normativa nel settore;
- proporre linee guida e adottare criteri e modalità omogenei fra i diversi organismi ed uffici
della pubblica amministrazione per la loro applicazione;
- fornire indirizzi per qualificare e omogeneizzare l'attività di vigilanza;
- promuovere iniziative per la realizzazione di piani mirati, ricercando soluzioni sinergiche fra le
varie amministrazioni;
- predisporre annualmente un rapporto sull'andamento degli infortuni e delle malattie professionali;
- stabilire collegamenti con la Commissione consultiva nazionale di cui all'art. 26 del Decreto
Legislativo 626/94;
- realizzare modalità omogenee per l'accesso alle informazioni e la semplificazione degli atti e
delle procedure.
Il Comitato è presieduto dal Presidente della Giunta regionale, o suo delegato, ed è composto
da:
- il responsabile dell'Area Servizi di Prevenzione del Dipartimento del diritto alla salute e
delle politiche di solidarietà, con funzioni di coordinamento tecnico - organizzativo delle attività
del Comitato,
- un rappresentante per ognuno dei seguenti Dipartimenti della Giunta regionale: Dipartimento
del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà, Dipartimento dello Sviluppo Economico,
Dipartimento Politiche Formative e Beni Culturali, Dipartimento Politiche Territoriali e Ambientali,
- rappresentanti dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende USL, avendo cura di assicurare
la presenza di tutte le competenze professionali,
- il Direttore della sede regionale dell'ISPESL,
- il Capo della Direzione regionale dell'Ispettorato del Lavoro,
- il Direttore regionale dell'INAIL,
- il Capo dell'Ispettorato regionale dei VV.FF..
4.6.3 Task-force
La già citata Risoluzione del Consiglio Regionale del 16.06.98
al punto 1.3.13 impegna a "completare gli strumenti di sostegno per le iniziative di informazione, formazione ed assistenza, tramite il potenziamento della specifica struttura regionale e la
costituzione di una task-force, che potrà avvalersi di personale dipendente dal Servizio sanitario
nazionale e dalle altre Amministrazioni pubbliche di cui all'art. 27 del Decreto Legislativo
626/94".
I temi prioritari di intervento riguardano:
- la predisposizione di linee guida;
- la progettazione di attività formative;
- la ricerca e la produzione materiali di documentazione e di riferimento per i servizi;
- il supporto e la collaborazione per il progetto di monitoraggio sull'applicazione del Decreto
Legislativo 626/94;
- la proposta di standard e di criteri qualitativi per l'attività dei servizi;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
96
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- il sistema informativo e il sistema degli indicatori.
In prima istanza la task-force sarà costituita da: 2 operatori medici, 2 ingegneri e 2 operatori
tecnico - professionali.
5. Azione programmata: Alimenti e nutrizione
5.1. Il quadro di riferimento
5.1.1 L'alimentazione è uno dei più importanti tra i diversi fattori che concorrono ad assicurare
la tutela della salute e la qualità della vita.
Negli ultimi quaranta anni, in Toscana come nel resto del paese, si è registrata una profonda
evoluzione dei consumi alimentari, la dieta si è arricchita sul piano dei nutrienti ma si è modificata in maniera sostanziale, variando il consumo di singoli alimenti o gruppi di alimenti. Il
regime alimentare è associato a malattie metaboliche e degenerative. Per tali patologie, che
risultano dalla complessa interazione tra genetica, ambiente e stili di vita, l'alimentazione costituisce un importante fattore di rischio. Esiste un collegamento fra alimentazione e malattie
cardiovascolari, diabete non insulino dipendente, alcuni tumori, anemia, gozzo, calcolosi renale.
Da considerare inoltre che la salubrità degli alimenti e delle bevande dipende essenzialmente
dall'assenza di microrganismi patogeni e da livelli non significativi di sostanze tossiche capaci
di indurre tossinfezioni ed intossicazioni nei consumatori. Le caratteristiche di salubrità debbono essere tutelate durante i percorsi che portano gli alimenti dalla produzione al consumo.
È quindi essenziale arrivare ad un approccio organico ed interdisciplinare della questione alimenti, la quale è connotata da una forte trasversalità che coinvolge vari fattori (coltivazione e
allevamento, sistema produttivo e di trasformazione, rete distributiva, stili di vita), complessivamente interagenti sullo stato di salute. È necessario indirizzare gli interventi in senso preventivo piuttosto che dover poi agire a danno instaurato.
5.1.2. I riferimenti normativi e programmatici che fanno da guida alla presenta azione programmata sono:
- Piano sanitario nazionale 1998 - 2000
Il nuovo Piano sanitario nazionale, valevole per il triennio 1998 - 2000, prevede un forte impegno sul tema alimentazione con priorità sui seguenti obiettivi:
- promuovere comportamenti e stili di vita per la salute;
- contrastare le principali patologie;
- migliorare il contesto ambientale.
- Deliberazione del Consiglio regionale n. 191 del 3.6.1997
Nell'ambito delle "Direttive per l'organizzazione delle attività di educazione alla salute per gli
anni 1997/98" viene individuato il progetto "Giovani ed alimentazione", riconoscendo il ruolo
sempre più rilevante che gli adolescenti attribuiscono all'alimentazione. Un rapporto corretto
costituisce, infatti, un'importante occasione di promozione della salute.
- DLgs 17.5.1997, n. 155
Con il Decreto legislativo 155/97, in materia di igiene dei prodotti alimentari, il titolare dell'industria alimentare diviene soggetto garante della rispondenza di tutta la filiera ai requisiti di
igienicità. Le modalità con le quali operare sono una scelta effettuata esclusivamente dal responsabile dell'industria che opera con il sistema di "autocontrollo" della produzione.
Nel nuovo contesto delineato dal DLgs 155/97 cambia totalmente anche il ruolo delle Aziende
USL che, in sede di vigilanza, dovranno effettuare principalmente e prioritariamente il "controllo dell'autocontrollo". I servizi di prevenzione dovranno assumere un ruolo centrale per quanto
riguarda l'assistenza e la formazione da assicurare all'utenza in modo da sostenere e favorire il
processo di cambiamento.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
97
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- Deliberazione del Consiglio regionale n. 55 del 17.3.1998
Con la deliberazione del Consiglio regionale n. 55/98 "Piano regionale di programmazione e
coordinamento degli interventi in materia di vigilanza degli alimenti e delle bevande", ed i
successivi atti di indirizzo della Giunta, sono state fornite le linee guida per razionalizzare ed
omogeneizzare l'attività di controllo sui prodotti alimentari nel territorio toscano.
- Progetto obiettivo nazionale sull'alimentazione e la nutrizione
Il Ministero della Sanità ha predisposto, nell'ambito del Piano sanitario nazionale, uno specifico
progetto obiettivo, mirato al miglioramento dello stato di nutrizione della popolazione e dell'igiene degli alimenti, con le seguenti finalità:
- controllo delle malattie croniche non trasmissibili con fattore di rischio dietetico
- assicurare la qualità e la sicurezza d'uso degli alimenti
5.2. I principi guida
5.2.1. Tutelare il consumatore attraverso:
- la sicurezza d'uso degli alimenti;
- il controllo della salubrità dei prodotti alimentari, dalla produzione al consumo;
- la sorveglianza per ridurre i rischi di contaminazione biologica e chimica;
- la promozione di tecnologie di trasformazione e conservazione degli alimenti che mantengono
integre le qualità organolettiche e nutrizionali.
5.2.2. Orientare ad una corretta alimentazione attraverso lo studio dei comportamenti alimentari
della popolazione individuando gruppi mirati sui quali effettuare degli interventi informazione e
di educazione.
5.3. Le finalità dell'azione
5.3.1 Igiene degli alimenti
- verifica della qualità igienico sanitaria del prodotto e dei sistemi di autocontrollo, con la finalità di arrivare ad una supervisione dell'intera filiera alimentare, attraverso la collaborazione e la
trasparenza offerta dal produttore, secondo quanto previsto dalle linee programmatiche e di
verifica della deliberazione del Consiglio regionale n. 55/98;
- sorveglianza delle tossinfezioni alimentari con adeguate indagini epidemiologiche, secondo
quanto previsto dal sistema di sorveglianza delle malattie infettive regionale (SIMI) e con
apposite ulteriori e specifiche direttive, da emanarsi con atto di Giunta, per l'effettuazione delle
indagini epidemiologiche e per l'impianto del sistema di allerta regionale;
- formazione ed educazione degli operatori che provvedono alla preparazione di alimenti.
5.3.2 Igiene della nutrizione
- raccolta integrata e sistematica di dati relativi al comportamento alimentare;
- monitoraggio della ristorazione collettiva, in particolare di tipo scolastico e di comunità;
- educazione alimentare su target individuati a livello regionale;
- diffusione di proposte alimentari corrette ed indirizzate anche al consumo di prodotti tipici
locali, che offrano garanzia di qualità;
- verifica dei risultati degli interventi di educazione alimentare.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
98
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
5.4. I soggetti e i ruoli
5.4.1. La Regione
- compiti di programmazione, coordinamento e vigilanza delle attività in materia di igiene degli
alimenti;
- iniziativa per lo sviluppo di programmi di igiene della nutrizione.
5.4.2. Il Servizio sanitario regionale
A livello territoriale le strutture del Dipartimento di Prevenzione, in particolare quelle del settore veterinario e di igiene degli alimenti, eserciteranno in modo integrato e programmato l'attività
di controllo sugli alimenti.
L'organizzazione aziendale dovrà prevedere altresì strumenti per una stretta collaborazione fra
le strutture del Dipartimento di Prevenzione e quelle preposte all'educazione sanitaria, per la
programmazione di iniziative informative ed educative in materia.
All'interno del programma di attività del Dipartimenti di Prevenzione, nell'ambito del nuovo
quadro delineato dalla normativa vigente, dovranno essere potenziate le iniziative di formazione, informazione ed assistenza nei confronti delle associazioni di categoria, delle imprese alimentari e della cittadinanza.
5.4.3. L'ARPAT e l'Istituto zooprofilattico sperimentale
In attuazione degli indirizzi stabiliti dalla deliberazione di Consiglio Regionale n. 55/98, secondo cui le attività analitiche devono essere svolte da laboratori accreditati, l'ARPAT e l'Istituto
zooprofilattico collaborano ad assicurare il supporto per le attività di controllo analitico degli
alimenti.
5.4.4. I produttori
Sono impegnati ad un'applicazione rapida e capillare delle disposizioni sull'autocontrollo previste dal DLgs155/97, attraverso una pianificazione dinamica della loro attività produttiva.
I servizi di prevenzione opereranno a sostegno dei produttori attraverso programmi di formazione, informazione ed assistenza.
Una nuova forma di collaborazione tra amministrazione pubblica e imprenditoria privata può
inoltre essere prevista per la promozione di iniziative in campo nutrizionale. Tipicità ed elevata
diversificazione dei prodotti, legati all'artigianato e alla produzione locale, sono un patrimonio
da salvaguardare e da promuovere a sostegno della qualità e della tutela del consumatore.
5.4.5. Le associazioni di tutela dei consumatori
La LR 48/85 "Norme per la tutela del consumatore - utente" intende qualificare e orientare i
consumi, perseguendo in particolare l'obiettivo di proteggere l'utenza dai rischi per la salute.
Viene assicurata la partecipazione alle iniziative previste dall'azione programmata tramite il
raccordo con il Comitato regionale dei consumatori utenti, di cui all'art.3 della richiamata LR
48/85.
5.5. Le azioni
5.5.1. Programmazione
Entro il corso del primo anno di validità del Piano, la Giunta regionale è impegnata ad attuare i
seguenti interventi:
- Programma regionale triennale di vigilanza e controllo sugli alimenti e sulle bevande;
- Programma regionale triennale di vigilanza su vendita ed impiego di prodotti fitosanitari;
- Direttive per il rilascio del libretto di idoneità sanitaria agli alimentaristi;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
99
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- Programmi specifici per:
- raccolta integrata e sistematica di dati relativi al comportamento alimentare della popolazione
toscana;
- monitoraggio della ristorazione collettiva, con priorità per quella scolastica;
- educazione alimentare su target individuati a livello regionale;
- promozione di iniziative mirate a diffondere corrette abitudini ed indirizzate al consumo di
prodotti tipici locali che offrano garanzia di qualità.
- Protocollo per l'allertamento regionale in caso di individuazione di prodotti alimentari
pericolosi per la salute pubblica, tenendo conto della responsabilizzazione dei produttori. Il
protocollo è fondato quindi sulla vigilanza da parte delle Aziende USL e sul recupero dal
mercato dei prodotti alimentari non conformi da parte degli stessi produttori ed operatori
- Programma per le iniziative di formazione e di aggiornamento del personale delle Aziende
economici;
USL.
5.5.2. Coordinamento
- attraverso il coordinamento dei Direttori dei Dipartimenti e la costituzione del Gruppo interdisciplinare di lavoro previsto dalla deliberazione del Consiglio regionale 55/98, sarà assicurato il
coordinamento tra le iniziative centrali e quelle delle Aziende USL e l'uniformità di procedure e
interventi sul territorio;
- istituzione di un tavolo di concertazione regionale con i produttori, rappresentati dalla associazioni di categoria del settore, allo scopo di sostenere le iniziative finalizzate a migliorare la
qualità igienico sanitaria delle produzioni. È da prevedersi che al tavolo di concertazione partecipino rappresentanti dell'Università, per supportarne i lavori sul piano tecnico e scientifico.
5.5.3. Monitoraggio
Implementazione dei sistemi di sorveglianza per la raccolta sistematica ed organica di dati
relativi al comportamento alimentare della popolazione, per monitorare la presenza e la distribuzione di stati morbosi associati o mediati dalla dieta, allo scopo di stabilirne le cause, individuarne le tendenze, predirne le modifiche e consentire un preciso orientamento delle misure
correttive e preventive.
5.5.4. Ricerca
Sviluppo, d'intesa con le strutture e le istituzioni competenti e, per l'area pediatrica, con l'Azienda Meyer, delle ricerche attivate nel campo dell'alimentazione e della nutrizione, prevedendone
le opportune implementazioni, anche sulla base di programmi annuali, allo scopo di incentivare
e diffondere, in particolare, il consumo dei prodotti tipici toscani.
5.6. L'organizzazione
5.6.1. Gruppo interdisciplinare alimenti
È confermata l'istituzione del gruppo interdisciplinare sugli alimenti, nominato ai sensi della
deliberazione di Consiglio regionale 55/98, costituito dai rappresentanti delle Aziende USL,
dell'Istituto zooprofilattico e dell'ARPAT. Si confermano altresì i compiti ad esso attribuiti:
proposta per l'attuazione dei programmi di controllo ufficiale sugli alimenti, valutazione delle
attività svolte e dei risultati ottenuti. È compito del gruppo mantenere ed assicurare un raccordo
qualificato e costante con le associazioni di categoria.
5.6.2. Unità funzionali multiprofessionali di Igiene degli alimenti e della nutrizione
Ai sensi della LR 72/98 sono costituite le unità funzionali di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione nelle Aziende USL Tali strutture partecipano ai gruppi interdisciplinari alimenti previsti
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
100
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
dalla deliberazione n. 55/98 del Consiglio Regionale. Le unità funzionali si avvalgono della
collaborazione dell'Istituto zooprofilattico e dell'ARPAT.
Competenze di queste strutture sono:
- controllo ufficiale dei prodotti alimentari e dei sistemi di autocontrollo che la normativa nazionale non assegni direttamente ed in via esclusiva ai servizi veterinari;
- sistema di allertamento sui prodotti alimentari;
- censimento delle industrie alimentari;
- sorveglianza nutrizionale ed interventi sulla ristorazione collettiva;
- informazione, formazione ed educazione sull'igiene degli alimenti e della nutrizione.
5.6.3 Le indagini analitiche su alimenti e acque vengono effettuate anche presso le strutture di
cui alla parte II, capitolo I, punto 2.2.4.
5.7. Dietetica e nutrizione assistita
5.7.1 Quadro di riferimento
A completamento dell'azione programmata "Alimenti e nutrizione" in attuazione degli obiettivi
contenuti nel PSN vengono fornite le seguenti disposizioni per la dietoterapia ed il supporto
nutrizionale, enterale e parenterale.
Altri riferimenti programmatici sono inoltre forniti dalle deliberazioni della Giunta Regionale n.
1020 del 5.8.1996, e n. 1534 del 30.12.1997 "Direttive per l'attuazione di programmi di assistenza nutrizionale, artificiale a domicilio".
Vi è infatti da considerare che se la nutrizione svolge un ruolo fondamentale a livello preventivo
per mantenere condizioni ottimali di salute, una dietoterapia razionale nelle principali patologie
permette di migliorare e recuperare lo stato di salute in soggetti affetti da varie malattie o che
presentano squilibri del peso corporeo. I vari settori che concorrono nel mantenere o recuperare
uno stato nutrizionale appropriato e comportamenti alimentari equilibrati, dalla prevenzione
collettiva con programmi di educazione alla salute, alla dietetica con il ricorso anche alla nutrizione enterale e parenterale, dovranno svilupparsi armonicamente con il supporto delle varie
competenze specialistiche.
5.7.2. Principi guida
- promuovere la salute per mezzo di modificazioni culturali e strategiche dei comportamenti
alimentari di soggetti malnutriti;
- migliorare le prestazioni terapeutiche e di assistenza, supportando lo stato nutrizionale della
persona malata, al fine di prevenire la malnutrizione e, con essa, imponenti costi economici,
umani e sociali.
5.7.3. Finalità
a) promuovere o rafforzare tendenze e comportamenti alimentari appropriati alla salute, al fine
di conseguire:
- livelli corretti di assunzione di: energia, grassi, carboidrati, sale, bevande alcoliche;
- peso corporeo desiderabile: indice di massa corporea, IMC, inferiore a 30 ed attività fisica
abituale, tali da determinare importanti riduzioni nell'incidenza e nella mortalità per patologie
cardio e cerebro vascolari, tumori del colon-retto, diabete mellito non insulino dipendente,
ipertensione arteriosa, obesità, osteoporosi;
b) promuovere e sostenere l'attività di controllo e di riduzione dei fattori di rischio, sia comportamentali che ambientali, al fine di controllare e ridurre le principali patologie;
c) indicare ed eseguire dietoterapie appropriate per le principali patologie in corso di degenza,
in fase di guarigione e per prevenire recidive;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
101
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
d) erogare, a livello domiciliare (N.A.D.), il supporto nutrizionale, orale ed artificiale, per
soggetti malnutriti, anche senza prospettiva di recupero dello stato di salute, ma comunque con
atteso miglioramento della qualità della vita residua, al fine di:
- agevolare il mantenimento della persona malnutrita nel suo ambiente di vita, con conseguenti
vantaggi umani e sociali
- consentire la riduzione del ricorso o della prosecuzione impropria del ricovero ospedaliero.
5.7.4. Strategie ed interventi
- produzione, adozione e diffusione di linee guida;
- realizzazione di campagne di prevenzione su settori di popolazione predefiniti, per mezzo
dello svolgimento di programmi di educazione alimentare o di informazione, miranti a sviluppare un orientamento critico e responsabile nei riguardi dei comportamenti alimentari e a favorire
l'adozione di standard nutrizionali sani;
- prestazione di cure ed assistenza nutrizionali di elevata specializzazione, sia in ambiente
protetto che a domicilio della persona che ne ha bisogno;
- raccolta preliminare di dati sullo stato nutrizionale e sulle abitudini alimentari dei soggetti
coinvolti negli interventi educazionali e verifica conclusiva dei risultati ottenuti, raccolta dei
dati del decorso clinico e degli esiti ottenuti per le implementazioni dietoterapiche e di nutrizione artificiale;
- formazione, qualificazione ed aggiornamento delle figure professionali, mediche e non, delle
persone malate e dei familiari coinvolti nelle procedure e nei processi tendenti a risolvere problemi nutrizionali in corso di malattia ed a prevenirli nei soggetti a rischio.
Questi programmi vanno rivolti a ben definiti settori professionali e a particolari fasce di popolazione:
a) medici ed altri operatori sanitari, con finalizzazione a:
- prevenzione nella popolazione generale:
- orientamento ad una sana alimentazione, per il conseguimento di un peso corporeo accettabile e di livelli desiderabili di colesterolemia e di pressione arteriosa;
- uso appropriato delle bevande alcoliche: educazione per le diverse fasce di popolazione sull'uso appropriato delle bevande alcoliche nell'alimentazione;
- informazione sul contenuto alcolico delle bevande e sugli effetti, fisiopatologici e sul comportamento, dell'alcol;
- prevenzione negli individui ad elevato rischio o già affetti da patologia cardio e cerebrovascolare o tumorale, da turbe dell'equilibrio lipidemico, glicemico e/o da stato di malnutrizione:
- identificazione, assistenza dietoterapica ed educazione alimentare differenziate dei soggetti ad
alto rischio o già malati;
- produzione, adozione e diffusione di linee guida per l'assistenza ai soggetti ipertesi, ipercolesterolemici, obesi, con ridotta tolleranza glucidica, malnutriti;
- attivazione di programmi di riabilitazione, diffusione di forme di assistenza domiciliare che
consentano, quando necessario, anche il supporto nutrizionale artificiale al fine di conseguire, se
non la guarigione, comunque un miglioramento della qualità della vita;
b) particolari fasce della popolazione (prime fasi della vita, gravidanza; gruppi a rischio ponderale, ipertensivo, dislipidemico, di depauperazione calcica, di ridotta tolleranza glicidica), con
ricerca di possibili correlazioni, positive e/o negative, con abitudini e tradizioni al consumo di
prodotti tipici di alcune aree geografiche o gruppi sociali, differenze di incidenza e di mortalità
per alcune patologie.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
102
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
5.7.5. Soggetti e ruoli
- Regione: direttive e coordinamento delle attività;
- Strutture specializzate delle Aziende Ospedaliere: Sezioni di Dietetica e Nutrizione Clinica,
Unità Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica, Unità Operative di Farmacia, Unità Operative
infermieristica e di Dietetica professionale. Tali strutture collaborano con l'Ufficio di coordinamento dei distretti all'informazione e alla sensibilizzazione sui fattori di rischio nutrizionale per
la salute, all'attuazione dei progetti educativi, informativi terapeutici e riabilitativi attivati per il
raggiungimento di un buono stato nutrizionale e di salute.
La Giunta regionale è impegnata ad individuare gli strumenti per coordinare le iniziative di cui
al presente punto con quelle derivanti da altri paragrafi del PSR, in particolare con le Azioni per
la lotta all'alcol, al diabete e per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.
6. Le direttive alle Aziende USL
6.1. Igiene e sanità pubblica
I Servizi di Igiene Pubblica si trovano ad affrontare un profondo mutamento di struttura e di
ruolo dovuto, da un lato alle modificazioni dell'organizzazione e dei metodi di lavoro a seguito
della costituzione dei Dipartimenti, con la necessità di operare in termini integrati e pluridisciplinari, e dall'altro lato all'emergere sempre più frequente di domande complesse e rilevanti che
comportano una sempre maggiore qualificazione e specializzazione degli operatori.
Alcuni fattori socio economici hanno assunto preminenza, quali la forte spinta immigratoria da
Paesi extracomunitari, l'appartenenza alla Comunità Europea, il miglioramento della qualità
della vita e dello stato di salute della popolazione ed hanno portato ad una nuova visione della
Sanità Pubblica, che sempre più dovrà accentuare il suo ruolo formativo, informativo e di assistenza rispetto a quello puramente repressivo ed autorizzativo.
È quindi indispensabile attuare una precisa sorveglianza della situazione epidemiologica, attenti
all'emergere di nuove patologie o situazioni di rischio con la finalità di effettuare più prevenzione "primaria", allo scopo di promuovere la salute dei soggetti sani, intervenendo contemporaneamente per ridurre e annullare il rischio di malattia.
Gli obiettivi di rilevanza regionale individuati per il settore di igiene e sanità pubblica sono di
seguito indicati.
6.1.1 Malattie infettive
Nell'ambito del controllo delle patologie infettive la sorveglianza dovrà essere esercitata in
particolare su:
- malattie infettive per le quali è raccomandata la vaccinazione dal Calendario regionale (morbillo, parotite, rosolia e tetano);
- prevenzione delle malattie infettive nelle collettività, con particolare riguardo alle collettività
residenziali (RSA, Centri di accoglienza) e scolastiche (asili nido, scuole materne);
- tubercolosi, secondo quanto previsto dal protocollo regionale, con l'obiettivo della riduzione
della sottonotifica e del monitoraggio degli esiti del trattamento terapeutico;
- malaria ed altre malattie di importazione;
- patologie da Haemophilus influentiae;
- paralisi flaccide.
6.1.2 Vaccinazioni
- applicazione del calendario regionale delle vaccinazioni, con aggiornamento periodico in linea
con le indicazioni della letteratura scientifica internazionale e verifica degli obiettivi raggiunti.
L'obiettivo da raggiungere nel triennio è la copertura vaccinale secondo i tassi previsti dal Piano
sanitario nazionale;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
103
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- implementazione di sistemi informatizzati di anagrafe vaccinale, per un puntuale e veloce
rilievo dei tassi di copertura vaccinale del territorio, nell'ambito del progetto sullo sportello
unico.
6.1.3 Medicina del viaggiatore
- sviluppo di una rete di centri di riferimento alle quali possano rivolgersi i soggetti che si recano all'estero per ottenere informazioni e che provveda a interventi di profilassi, anche su soggetti extracomunitari;
- costituzione di un coordinamento regionale, con il compito di elaborare linee guida sulla
profilassi e protocolli procedurali al fine di operare in modo omogeneo sul territorio.
6.1.4 Vigilanza igienica sugli insediamenti urbani
- miglioramento qualitativo dell'espressione di pareri di competenza, anche in fase preventiva,
in materia di urbanistica ed organizzazione del territorio;
- sviluppo di procedure mirate allo snellimento del rilascio di autorizzazioni sanitarie, anche in
riferimento alle recenti disposizioni sulla semplificazione e trasparenza degli atti.
6.1.5 Igiene ambientale
- valutazione dei rischi per la salute legati all'inquinamento atmosferico ed acustico e promozione delle iniziative volte a ridurre il rischio sanitario;
- verifica degli approvvigionamenti idropotabili e della gestione degli acquedotti, al fine di
garantire la qualità sanitaria delle acque destinate al consumo umano e delle acque di balneazione;
- valutazione degli effetti sulla salute degli impianti di smaltimento rifiuti.
6.1.6 Controllo delle zooinfestazioni
- coordinamento delle attività svolte, in materia di controllo e profilassi delle zooinfestazioni,
dalle Aziende USL, da attuarsi attraverso la struttura a valenza regionale di Zoologia ambientale
di Grosseto. Particolare rilievo debbono assumono i progetti di lotta alle zanzare, con specifico
riguardo ad Aedes Albopictus (zanzara tigre);
- le Aziende USL devono assicurare sorveglianza sulle attività di disinfestazione, disinfezione e
derattizzazione e, ove siano fornite delle strutture apposite, possono effettuare in proprio tali
prestazioni a favore di enti pubblici e privati, applicando l'apposito tariffario regionale;
- in considerazione del recente caso autoctono di malaria, verificatosi a Grosseto, deve essere
intensificata la sorveglianza sull'anofelismo residuo. L'Azienda USL 9 dovrà completare il
progetto d'intervento triennale per la prevenzione del rischio di insorgenza di casi di malaria in
provincia di Grosseto, di cui alla deliberazione di Giunta regionale n. 1188/97.
6.2. Sanità pubblica veterinaria
L'obiettivo di costruire progressivamente un sistema di soggetti che operi in maniera coordinata
nella prevenzione divenuta irrinunciabile per la Sanità pubblica veterinaria chiamata, come per
gli altri ambiti, ad affrontare problemi nuovi e complessi come l'internazionalizzazione dell'economia e delle merci, la concorrenza tra i diversi Stati produttori, la ricerca di una sempre migliore qualità del prodotto e della valorizzazione delle produzioni tipiche.
La realtà Toscana si caratterizza per i numerosi e diversi aspetti di interesse veterinario.
Impianti produttivi, di trasformazione e distribuzione di alimenti di origine animale, pienamente
inseriti nel mercato unico europeo e nella rete della grande distribuzione, ma anche produzione
di nicchia di pregiati alimenti tipici: una realtà zootecnica moderna si affianca ad un allevamenPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
104
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
to in aree marginali, di cui non può essere trascurata l'importanza sociale ed ambientale. La
cospicua presenza di animali d'affezione e di animali sinantropi costituiscono ulteriori elementi
di rilevante interesse ed impegno veterinario, teso alla eliminazione dei fattori di rischio, ma
anche a creare i presupposti di un equilibrio tra uomo, animali ed ambiente, attraverso azioni di
sorveglianza sanitaria ma anche di educazione e formazione.
Il controllo di filiera si pone come aspetto originale e caratterizzante l'azione veterinaria, attraverso l'integrazione tra le tre strutture organizzative professionali della Sanità pubblica veterinaria, nei diversi ambiti produttivi degli alimenti di origine animale. Attraverso l'attivazione del
sistema ANIMO, i servizi di sanità pubblica sono integrati nella rete europea di sorveglianza
sugli spostamenti di animali e prodotti di origine animale.
Una tutela dei consumatori, dei cittadini, ma anche delle popolazioni animali efficace ed efficiente richiede una capacità nuova di integrazione funzionale delle azioni di prevenzione e
controllo tra livelli territoriali locali, nazionali e comunitari.
Tale integrazione è oggi resa possibile dall'elevato livello di organizzazione della Sanità pubblica veterinaria, dal supporto e dalla collaborazione di strutture di alta qualificazione, dalla concertazione con gli allevatori ed i produttori.
L'organizzazione delle attività veterinarie dell'Azienda USL dovrà conformarsi alle linee generali dettate per i Dipartimenti di Prevenzione, articolando e strutturando i servizi secondo le aree
della sanità animale, dell'igiene della produzione, trasformazione, commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti di origine animale e loro derivati, e dell'igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, indicate dall'art. 7 del Decreto Legislativo n. 502/92,
correlando le Unità funzionali ai bisogni delle specifiche realtà territoriali.
6.2.1 Profilassi delle malattie infettive e diffusive degli animali
- esecuzione dei piani nazionali e regionali di bonifica sanitaria degli allevamenti;
- attività di sorveglianza epidemiologica sulle malattie denunciabili e non, compreso lo studio,
il controllo e la prevenzione sulle malattie diffusive degli animali domestici, sinantropi e selvatici, con riferimento alle zoonosi ed in particolare alla leishmaniosi;
- assunzione di quota parte delle competenze già esercitate dagli ex uffici veterinari di confine
(porto ed aeroporto), a seguito della globalizzazione del mercato comunitario e dell'abbattimento dei controlli frontalieri;
- vigilanza sugli allevamenti, concentrazioni e spostamenti di animali, ivi compresa l'importazione e l'esportazione, nonché la movimentazione in ambito comunitario, e sulle relative strutture ed attrezzature;
- attività di vigilanza sugli allevamenti, sui concentramenti animali, sul loro trasporto.
6.2.2 Vigilanza sui mangimi
- controllo sulla produzione, commercializzazione e impiego degli alimenti e degli integratori
destinati agli animali.
6.2.3 Farmacovigilanza veterinaria
- controllo e vigilanza sulla distribuzione e sull'impiego del farmaco veterinario e programmi
per la ricerca dei residui di trattamenti illeciti od impropri, attraverso gli specifici nuclei operativi regionali di vigilanza (NORV), ai fini della tutela del consumatore.
6.2.4 Igiene urbana veterinaria
- controllo delle popolazioni canine e feline, lotta al randagismo, igiene urbana veterinaria.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
105
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
6.2.5 Igiene ambientale
- monitoraggio dell'equilibrio fra uomo, animale ed ambiente, con particolare riguardo alle
attività di apicoltura ed all'azione pronuba di tali insetti.
6.2.6 Vigilanza sui rifiuti di origine animale
- vigilanza sulla produzione, deposito, trasporto, risanamento e trasformazione dei sottoprodotti
di origine animale, anche in funzione della profilassi delle encefalopatie trasmissibili, in considerazione della peculiarità di tale fase che è da intendersi come un anello di congiunzione che
chiude la filiera circolare: mangime - animale da produzione zootecnica - prodotto alimentare sottoprodotto - mangime;
- vigilanza sulla raccolta e commercializzazione degli organi e altri prodotti di derivazione
animale destinati all'industria farmaceutica.
6.2.7 Vigilanza sulla riproduzione animale
- studio, sorveglianza e prevenzione delle malattie della sfera sessuale.
6.2.8 Tutela del benessere animale
- vigilanza sulla protezione animale;
- vigilanza sull'assistenza zooiatrica;
- vigilanza e supervisione sull'applicazione e sulle strutture di cui alla Legge 281/91 e alla LR
43/95;
- vigilanza sulla sperimentazione animale.
6.2.9 Alimenti di origine animale
- ispezioni e controllo degli alimenti di origine animale.
6.3. Medicina legale
Alle strutture organizzative di Medicina legale sono attribuiti compiti di consulenza medicolegale, accertamenti e certificazioni medico-legali, le commissioni sanitarie e la medicina necroscopica.
Le competenze operative, in forma individuale o in sede di commissione, della medicina legale
possono essere suddivise in:
1. Attività di organizzazione, informazione, accertamento e controllo in ambito di:
- medicina necroscopica
- certificazioni medico-legali in materia di idoneità rilasciate per finalità di sicurezza sociale;
2. Attività di organizzazione, informazione, accertamento, controllo e certificazione in ambito
di diritto al lavoro, in materia di stato di salute, incapacità lavorativa temporanea e permanente
per i dipendenti pubblici e privati;
3. Attività di consulenza, per finalità pubbliche inerenti ai compiti del SSN, con espressione di
pareri medico legali da parte dello specialista. Le funzioni di consulenza vengono effettuate in
favore del Direttore Generale, dei Direttori Sanitario ed Amministrativo, del Consiglio dei
Sanitari, dei Responsabili delle varie strutture, nonché a richiesta dell'Autorità Giudiziaria, Enti
pubblici e privati e privati cittadini, relativamente a tematiche attinenti al comparto territoriale
ed ospedaliero;
4. Attività di organizzazione, informazione, accertamento, valutazione e certificazione in ambito di tutela dei portatori di menomazioni, sia attraverso l'accertamento dello stato di invalidità
che di quello di portatore di handicap;
5. Collaborazione in ambito epidemiologico, di educazione sanitaria e di bioetica, partecipazione a gruppi di lavoro integrati.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
106
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Sono obiettivi specifici del Piano per la medicina legale:
- contenimento dei tempi per il rilascio delle certificazioni di competenza, in particolare, riduzione dei tempi di attesa per le visite medico collegiali per l'accertamento dell'invalidità civile
entro i 90 giorni dalla presentazione della domanda;
- adozione di procedure uniformi per il rilascio di tutte le certificazioni di competenza, attraverso l'adozione di apposita modulistica. Entro 6 mesi la Giunta regionale darà indicazioni per l'uso
di modelli uniformi per tutto il territorio regionale;
- rilascio entro 7 giorni dalla richiesta delle certificazioni di competenza per accertamenti individuali;
- partecipazione ai collegi per l'accertamento e la certificazione della realtà della morte;
- partecipazione ai Comitati Etici Locali.
7. Le risorse finanziarie
Il Piano destina almeno il 5% dello stanziamento del Fondo Sanitario alla prevenzione collettiva, recuperando le lacune ed i ritardi registrati nel Piano 1996-98 ed impegnando le Aziende
USL ad un'effettiva finalizzazione delle risorse programmate.
La Regione assumerà specifiche iniziative per indirizzare le aziende a sviluppare le attività di
prevenzione, anche attraverso progetti definiti d'intesa con altri soggetti istituzionali o del
sistema produttivo, e per verificare, in sede di analisi dei bilanci di previsione e di esercizio
delle Aziende USL, la destinazione e l'utilizzo dei finanziamenti, anche attraverso specifiche
iniziative di controllo gestionale.
In merito alla realizzazione delle azioni programmate e delle direttive di settore si definiscono i
seguenti impegni di spesa:
Azione programmata "Alimenti e nutrizione": L. 500 milioni
Le risorse saranno finalizzate a: monitoraggio sul comportamento alimentare; rapporto dietasalute; aggiornamento e formazione operatori - diffusione risultati
Azione programmata "Lavoro e Salute"
Le risorse saranno finalizzata a:
prevenzione e sicurezza "Alta Velocità"
L. 2.500 mi
Sportello Unico
L. 1.500 mi
Sicurezza nelle cave e piani mirati
L. 1.000 mi
Task force con finalizzazione all'adeguamento della struttura di coordinamento regionale L. 1.800 mi
B) PROGETTI OBIETTIVO E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA
Le attività sociali ad alta integrazione sanitaria, previste dalla LR 72/97 e presenti nei progetti
obiettivo di seguito riportati, devono essere articolate ai vari livelli dell'Azienda USL per gli
aspetti della programmazione, dell'organizzazione, del coordinamento, dell'attuazione e della
verifica. In particolare:
- a livello aziendale, tramite il Coordinatore dei servizi sociali, è assicurato il coordinamento
delle attività di integrazione tra i servizi sanitari ed i servizi sociali nella predisposizione del
PAL e il coordinamento dei coordinatori zonali del settore di assistenza sociale;
- a livello di zona, in relazione alle competenze attribuite ai sensi dell'art. 19 della LR 72/97, il
Coordinatore zonale del settore per l'assistenza sociale assicura il coordinamento delle unità
operative professionali, ove costituite, e concorre alla predisposizione degli strumenti e delle
procedure per l'attuazione e la elaborazione del Piano zonale di assistenza sociale e del programma operativo di zona ed alla verifica della loro applicazione. Il coordinatore per l'assistenza sociale di zona è inoltre il referente tecnico per le attività socio-assistenziali delegate dai
Comuni;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
107
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- a livello di distretto socio-sanitario, tramite il Coordinatore sociale di distretto, individuato nel
rispetto di quanto stabilito dall'art. 20 della LR 72/97, è assicurata l'integrazione operativa tra le
attività sociali e quelle sanitarie nei piani d'intervento e nella loro traduzione in percorsi assistenziali secondo processi di continuità e di verifica costante.
Il responsabile di zona individua all'interno del budget zonale le risorse per gli interventi sociali
avvalendosi del Coordinatore sociale di zona nel procedimento di negoziazione del budget delle
strutture funzionali zonali.
I Coordinatori del settore per l'assistenza sociale di zona, insieme ai responsabili delle Unità
operative di assistenza sociale costituiscono lo staff del Coordinatore dei servizi sociali dell'Azienda USL.
La figura del coordinatore sociale di zona coincide di norma con la figura del responsabile di
unità operativa di assistenza sociale.
Il regolamento aziendale definisce le interazioni tra i Coordinatori sociali di zona e le strutture
organizzative professionali e funzionali.
I coordinatori sociali di distretto ed i responsabili di unità funzionali costituite a livello distrettuale formano lo staff del Coordinatore del settore sociale di zona.
Per l'attribuzione delle responsabilità delle strutture organizzative funzionali territoriali, in
quanto afferenti ai settori dei progetti obiettivo, le Aziende USL, per quanto riguarda i profili
sociali, applicano le disposizioni dell'art. 65, comma 1, della LR 72/97.
Gruppo di lavoro per l'integrazione delle politiche sanitarie e di quelle sociali
Al fine di supportare la Conferenza sanitaria integrata di cui all'art. 5 legge regionale 49/94 e
all'art. 13 legge regionale 72/97 e la Commissione regionale per le politiche sociali di cui all'art.
63 della medesima legge, nonché di assicurare livelli uniformi delle prestazioni sociosanitarie
ed i necessari raccordi con le attività del settore sociale dei Comuni, è costituito un gruppo
tecnico con il compito di formulare proposte per l'adozione di protocolli, atti d'indirizzo ed
interpretazioni applicative e di correlazione con le normative nazionali e regionali.
Il gruppo di lavoro è nominato dalla Giunta Regionale ed è costituito da:
- 3 esperti delle politiche sociali dei Comuni designati dall'Anci;
- 3 esperti delle politiche sanitarie e sociali designati dal Dipartimento regionale del Diritto alla
salute e delle Politiche di solidarietà.
Linee guida per le strutture residenziali e semiresidenziali
La Giunta regionale, entro 180 giorni dall'entrata in vigore del PSR, è impegnata ad emanare
linee guida per determinare un'armonizzazione della definizione dei modelli organizzativi delle
strutture residenziali e semiresidenziali territoriali, riguardanti tutte le tipologie di utenza dei
settori afferenti ai progetti obiettivo.
Tali modelli organizzativi, con i relativi standard strutturali professionali ed assistenziali, dovranno concorrere alla esatta determinazione della spesa di competenza di parte sanitaria e di
parte sociale.
Gli accordi di programma
Gli Enti Locali e l'Azienda USL, mediante lo strumento degli accordi di programma e/o delle
convenzioni ai sensi dell'art. 14 della LR 72/97, definiscono specifici progetti che riguardino
almeno le seguenti aree:
- prevenzione del disagio psichico e delle dipendenze, con iniziative rivolte alla popolazione in
generale, ovvero a specifiche fasce di popolazione ad elevato rischio;
- occupazione e lavoro. In ogni zona devono essere attivati programmi di inserimento, sostegno
o reinserimento lavorativo, anche tramite idonee iniziative di preformazione e formazione
professionale, da attuarsi a livello zonale o aziendale, finalizzate a ridurre la quota di disoccupati fra i portatori di disagio;
- alloggio e residenzialità. In ogni zona devono essere attivati programmi di sostegno domestico
e abitativo, anche tramite la utilizzazione delle quote riservate di cui al comma 1 e le forme di
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
108
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
integrazione di cui al comma 3 dell'art. 29 della LR 72/1997, ovvero tramite progetti di ospitalità residenziale per le persone affette da disturbo psichico e/o in condizioni di limitata autonomia, che non consentano la permanenza al proprio domicilio;
- socializzazione e tempo libero. In ogni zona devono essere attivati progetti di socializzazione e
di uso del tempo libero, anche in collaborazione con l'associazionismo ed il volontariato, rivolti
alla generalità dei cittadini e fruibili dagli utenti dei servizi socio assistenziali dei Comuni e
delle Aziende.
Gli Accordi di programma e/o le convenzioni devono definire per ogni progetto:
- il soggetto gestore dell'attività
- le risorse che ciascun ente mette a disposizione
- i servizi e le professionalità che concorrono all'attuazione dei progetti
- i protocolli operativi attraverso i quali garantire l'erogazione integrata degli interventi
socio-sanitari e socio-assistenziali;
- gli strumenti di verifica dei risultati attesi.
Gli accordi di programma e/o convenzioni devono favorire l'esplicazione dei contenuti del
Titolo III - Le reti di protezione sociale della Legge Regionale 72/97 per valorizzare tutte le
componenti della società che operano nel settore della promozione sociale.
1. Tutela della salute mentale
Nell'arco temporale di validità del Piano sanitario regionale 1996-98 si è registrata una richiesta
crescente e diversificata di interventi per la salute mentale, che esige un rafforzamento e una
qualificazione dei servizi. Ne scaturisce l'opportunità di una riconsiderazione globale del
Progetto obiettivo in coerenza con il nuovo impianto organizzativo previsto dalla LR 72/98 e
dalla LR 72/97.
Gli obiettivi
- Prevenire le situazioni di disturbo psichico;
- assicurare il diritto di accesso ai servizi e la risposta a tutte le situazioni di disagio psichico e di
disturbo mentale, con specifica attenzione alla tutela della salute mentale nell'infanzia e nell'adolescenza;
- garantire con particolare impegno la presa in carico, la continuità di assistenza e la risposta ai
bisogni delle persone affette da disturbi mentali gravi, ad alto rischio di emarginazione sociale e
di cronicizzazione;
- assicurare il sostegno ai nuclei familiari degli utenti, collaborando per un graduale reinserimento del paziente nella famiglia e nella comunità sociale;
- concludere il processo di superamento degli ospedali psichiatrici.
2. Le strategie
Per il perseguimento degli obiettivi, le Aziende sanitarie orientano i loro interventi secondo i
seguenti indirizzi strategici:
- sviluppo delle attività di "promozione" della salute quale strumento di prevenzione del disturbo mentale;
- presa in carico del soggetto in funzione della globalità ed unitarietà dell'intervento nelle situazioni di disagio e di disturbo psichico;
- attuazione di interventi mirati per particolari aree problematiche, con specifica attenzione
all'età evolutiva;
- potenziamento dell'organizzazione della rete dei servizi su tutto il territorio, con riferimento ai
parametri indicati al successivo punto 6.6;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
109
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- orientamento degli interventi assistenziali al recupero della qualità della vita dell'assistito e
all'attivazione/promozione delle sue risorse, anche attraverso progetti sperimentali;
- sviluppo dell'integrazione degli interventi sanitari e sociali, con l'assunzione congiunta di
responsabilità da parte di ciascuno dei soggetti istituzionali che concorrono alla tutela della
salute mentale;
- ampliamento dell'operatività dei servizi per la salute mentale in relazione all'area del lavoro,
con sviluppo dei rapporti di collaborazione con Enti locali, cooperative sociali e imprese sociali,
per promuovere opportunità lavorative per gli utenti;
- definizioni di criteri di verifica e di valutazione del grado di raggiungimento dei risultati e
della qualità degli interventi e della soddisfazione degli utenti, anche in collaborazione con le
associazioni degli utenti e dei familiari.
3. Gli strumenti
3.1. L'organizzazione della rete integrata dei servizi
Il complesso degli interventi per la tutela della salute mentale è assicurato presso ogni Azienda
USL da una rete integrata di servizi, organizzata secondo gli strumenti indicati dalla LR 72/98 e
nella LR 72/97.
3.1.1 Le Unità funzionali per la salute mentale
A livello zonale la produzione e l'erogazione delle prestazioni avviene attraverso le Unità funzionali multiprofessionali per la salute mentale.
L'Unità funzionale è la struttura organizzativa che assicura, per lo specifico settore dell'utenza,
la globalità degli interventi e la continuità dei percorsi assistenziali attraverso l'apporto integrato
di più professionalità e dei vari servizi necessari.
Il regolamento aziendale stabilisce le caratteristiche e il numero delle Unità funzionali, in base
all'ampiezza e alla tipologia del territorio, con riferimento ai seguenti criteri:
- in ogni zona sono di norma costituite due distinte Unità funzionali per gli interventi a tutela
della salute mentale, l'una rivolta agli adulti e una per l'infanzia e l'adolescenza;
- ogni Unità funzionale deve essere dotata di tutti i presidi necessari per assicurare la globalità
degli interventi in relazione alla fascia di utenza in carico;
- nelle zone con ampio bacino di utenza, il regolamento aziendale definisce l'eventuale articolazione delle Unità funzionali in moduli operativi multiprofessionali. Per l'Unità funzionale adulti
deve essere assicurata l'articolazione in moduli operativi multiprofessionali con riferimento al
parametro nazionale di un modulo per non più di 150.000 abitanti.
Il modulo operativo eroga le prestazioni per gli utenti del bacino territoriale di riferimento con
le risorse e il personale assegnato dal Responsabile dell'Unità funzionale zonale.
Il regolamento aziendale definisce il raccordo tra le Unità funzionali per la salute mentale e i
distretti e la proiezione nei presidi distrettuali di servizi gestiti dalle unità funzionali per la salute
mentale per agevolare l'accesso dell'utenza. Al fine di assicurare l'effettiva operatività dei servizi per la salute mentale a livello distrettuale, l'unità funzionale è tenuta ad articolare la propria
organizzazione a livello distrettuale, ferma restando la derivazione zonale del budget attribuito. I
responsabili delle Unità funzionali sono nominati dal Direttore generale o dal Responsabile di
zona se delegato, sentito il Direttore sanitario, tra i dirigenti del ruolo sanitario presenti nella
Unità funzionale.
La responsabilità del modulo multiprofessionale, è attribuita dal responsabile dell'Unità funzionale.
Il Responsabile della Unità funzionale:
- definisce la programmazione operativa dei servizi e le modalità di integrazione degli interventi sanitari e sociali;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
110
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- dirige il personale delle strutture organizzative afferenti assegnato all'Unità funzionale, anche
attraverso i responsabili dei moduli operativi multiprofessionali, laddove costituiti;
- è responsabile del budget assegnato alla Unità funzionale dal responsabile di zona;
- collabora, per garantire la necessaria integrazione con il distretto, con il Responsabile del/dei
distretto/i dell'ambito territoriale di riferimento;
- si rapporta con il responsabile del presidio ospedaliero per la gestione dell'SPDC;
- assicura lo svolgimento di programmi di miglioramento continuo di qualità all'interno dell'unità funzionale sulla base di protocolli individuati con le unità operative.
3.1.2 Il coordinamento zonale
Ad uno dei responsabili delle Unità funzionali per la salute mentale adulti e infanzia adolescenza, è affidato, dal Direttore generale, su proposta del Responsabile di zona, il compito di assicurare il coordinamento tecnico delle Unità funzionali che operano nella zona. Il coordinatore
tecnico per la salute mentale assicura il rapporto tra l'UF adulti e l'UF infanzia e adolescenza, in
modo che sia improntato alla continuità dell'intervento, laddove necessario, per l'età di confine e
alla collaborazione per la prevenzione e la presa in carico di situazioni di disagio in presenza di
psicopatologia familiare grave. È compito del coordinatore tecnico definire linee guida, protocolli e indirizzi finalizzati a garantire l'omogeneità dei percorsi assistenziali e dei trattamenti,
con particolare riferimento alla continuità terapeutica e all'integrazione dei servizi sociali e
sanitari.
3.1.3 Il dipartimento aziendale
A livello aziendale presso ogni Azienda USL è costituito un dipartimento di coordinamento
tecnico della salute mentale con il compito di garantire:
- l'omogeneità delle procedure e dei livelli di assistenza;
- la messa a punto di modalità di rilevazione e di integrazione dei dati;
- la valutazione complessiva dei risultati raggiunti, dei bisogni rilevati e dei prevedibili andamenti epidemiologici, ai fini della programmazione dei servizi;
- la valutazione dei costi/benefici, anche in relazione alle attività di ricovero ospedaliero e
residenziale nelle strutture pubbliche e private;
- la promozione di programmi di miglioramento continuo della qualità;
- il supporto tecnico necessario alla programmazione aziendale, anche ai fini della qualificazione e del potenziamento della rete dei servizi su tutto il territorio aziendale.
Il regolamento aziendale definisce gli organismi del dipartimento e la loro composizione, assicurando la partecipazione delle professionalità presenti nel dipartimento medesimo nonché le
modalità di nomina del suo coordinatore tra i responsabili delle unità funzionali.
Il regolamento aziendale definisce altresì le modalità di partecipazione del coordinatore del
dipartimento ai processi decisionali della direzione aziendale.
Nelle Aziende USL monozonali il coordinamento di cui al punto 3.1.2 è assicurato dal
coordinatore del dipartimento.
3.1.4 L'integrazione degli interventi sociali e sanitari
Gli atti di programmazione coordinata (Piano di zona e PAL)
A livello di zona socio-sanitaria viene garantita l'integrazione delle azioni sociali e sanitarie per
la tutela della salute mentale mediante l'adozione coordinata degli atti di programmazione. Il
piano zonale di assistenza sociale, approvato dall'articolazione zonale della Conferenza dei
Sindaci e il Piano attuativo locale dell'Azienda USL devono contenere gli Accordi di programma riferiti all'integrazione delle rispettive competenze in ordine alle attività nel campo della
salute mentale con riferimento all'art. 40 della LR 72/97.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
111
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3.2. La rete dei servizi per gli adulti
L'unità funzionale per la salute mentale per gli adulti assicura la globalità degli interventi per la
popolazione in età adulta dell'ambito territoriale di riferimento. Sono assegnate all'Unità funzionale, in base alla programmazione zonale e all'apporto fornito dalle Unità operative, le seguenti
figure professionali: medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri, ausiliari e/o OTA,
educatori professionali, personale amministrativo.
L'Unità funzionale adulti assicura la fruizione dei servizi in rete attraverso:
- i centri di salute mentale;
- il servizio psichiatrico di diagnosi e cura presso l'ospedale;
- le strutture semiresidenziali (attività di day hospital e centri diurni);
- le strutture residenziali (terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative)
3.2.1 Il centro di salute mentale - Compiti
Il Centro di Salute Mentale è la sede in cui l'Unità funzionale multiprofessionale, o la sua eventuale articolazione in modulo operativo multiprofessionale, assicura la progettazione, l'attuazione e la verifica degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale per il
territorio di competenza, garantendo la libera scelta del cittadino nell'accesso alle prestazioni
professionali.
L'unità funzionale in tale sede:
- svolge attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro familiari;
- assicura la "presa in carico" dei pazienti;
- definisce e attua i programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi, in stretta integrazione operativa tra le diverse professionalità nelle diverse situazioni, tramite interventi
ambulatoriali, domiciliari e di "rete";
- assicura il collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli altri servizi
territoriali tra cui, in particolare, con il GOIF;
- svolge azione di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata necessità;
- verifica e valuta la qualità degli interventi e delle procedure ai fini del miglioramento continuo
del servizio;
- garantisce un servizio di informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie;
- assicura la tenuta dei dati di attività, le cartelle cliniche e i progetti terapeutici degli assistiti del
territorio di competenza.
Modalità di funzionamento
Il centro di salute mentale è aperto almeno 12 ore al giorno per 6 giorni la settimana, e assicura
l'assistenza e gli interventi, programmati e urgenti, nella sede propria, negli ambulatori, nei
presidi distrettuali, presso il domicilio privato e presso il domicilio sociale dei pazienti.
3.2.2 Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura - Compiti
L'Unità funzionale assicura il trattamento in condizioni di degenza ospedaliera per pazienti del
territorio di competenza mediante il Servizio psichiatrico di diagnosi cura. Il SPDC svolge le
funzioni di ricovero in trattamento sanitario volontario (TSV) e trattamento sanitario obbligatorio (TSO).
Modalità di funzionamento
Il SPDC è ubicato presso il presidio ospedaliero di zona o comunque presso il presidio che
assicura per la zona le prestazioni di ricovero per l'area medica. Dispone di letti e di spazi dedicati e adeguati alle esigenze specifiche dei pazienti e vi opera il personale dell'unità funzionale.
L'utilizzazione e la gestione da parte delle Unità funzionali di spazi di ricovero delle Aziende
Ospedaliere per il SPDC è disciplinata da specifici accordi convenzionali tra le Aziende coinvolte.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
112
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
La responsabilità della conduzione terapeutica è dell'Unità funzionale della salute mentale, che
articola la presenza del proprio personale secondo i programmi terapeutici riferiti ai singoli
ricoverati in accordo con il direttore del reparto di medicina. Il reparto di medicina assicura
anche ai pazienti psichiatrici l'assistenza medica e infermieristica generale in collaborazione e
integrazione con l'Unità funzionale.
Le modalità di conduzione del SPDC sono definite dal responsabile dell'Unità Funzionale nel
rispetto del principio della continuità terapeutica.
Qualora ad un unico SPDC facciano riferimento più unità funzionali, la continuità terapeutica
durante la degenza ospedaliera viene garantita dell'Unità funzionale del territorio di appartenenza del paziente, attraverso le necessarie modalità di collaborazione con la struttura di ricovero.
Nelle zone in cui, per l'ampiezza del bacino di utenza od altri problemi connessi all'attività di
ricovero ospedaliero, si siano strutturati SPDC autonomi rispetto ai reparti di degenza medica,
l'Unità funzionale responsabile della funzione di ricovero gestisce con proprio personale medico
e infermieristico i posti letto attivati.
3.2.3 Le strutture semiresidenziali
L'assistenza agli utenti che necessitano di interventi di cura e/o di riabilitazione nell'arco delle
ore diurne, sulla base di programmi individuali di breve, medio o lungo periodo, è assicurata
dalle strutture semiresidenziali (attività di day-hospital psichiatrico e centro diurno).
L'attività di Day Hospital
Le attività di day hospital sono destinate a pazienti in fase acuta e subacuta che necessitano di
interventi prevalentemente sanitari intensivi di breve periodo e per i quali sia possibile ed utile
evitare il trattamento in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuo, o a pazienti per i quali
sia opportuno limitare la durata di ricoveri che si siano comunque resi indispensabili.
Oltre ai compiti strettamente terapeutici l'attività di day hospital prevede anche funzioni di
osservazione psicopatologica e di diagnosi psicologico-clinica nell'ambito della formulazione
dei progetti di trattamento individuale da parte dell'Unità funzionale di competenza.
Modalità di erogazione del servizio
Le funzioni di day hospital psichiatrico possono essere svolte all'interno di presidi ospedalieri o
nei presidi extraospedalieri (preferibilmente presso i centri di salute mentale). Nel caso in cui
siano effettuate in presidi territoriali, non si configurano come attività di ricovero ospedaliero. I
posti di D.H. collocati a livello ospedaliero sono equivalenti a posti letto in SPDC ai fini del
computo del parametro di cui al paragrafo 6.6.
La sede dove si svolgono tali attività deve disporre di idonei locali in grado di garantire l'accoglienza, l'assistenza personalizzata e la somministrazione delle terapie.
Il Centro Diurno - Compiti
Il Centro diurno svolge funzioni terapeutico-riabilitative sulla base di programmi individuali tesi
a promuovere l'acquisizione di maggiori livelli di autonomia e di competenze sociali.
Il progetto terapeutico individuale, predisposto dall'Unità funzionale multiprofessionale che ha
in carico il paziente, definisce gli obiettivi e la durata dell'inserimento dei singoli utenti nelle
attività del centro.
Le attività devono essere tali da offrire opportunità di sperimentare e apprendere valide modalità
di relazioni interpersonali e di gruppi e idonei rapporti sociali.
I programmi devono prevedere l'interscambio del Centro Diurno con il contesto ambientale e
l'utilizzo delle risorse presenti nel territorio per le attività di risocializzazione.
Modalità di funzionamento
Il Centro Diurno è aperto nelle ore diurne, in locali idonei e adeguatamente attrezzati per il
numero di utenti e per le attività previste. Le funzioni di Centro diurno possono essere svolte, se
la struttura e l'assetto organizzativo lo consentono, anche all'interno dei centri di salute mentale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
113
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3.2.4 Le strutture residenziali - Compiti
Si intendono per strutture residenziali le strutture extra-ospedaliere che hanno il compito di
realizzare programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi personalizzati, di esclusiva
competenza psichiatrica, per pazienti che necessitano di residenzialità per tempi definibili nel
corso dei programmi terapeutico-riabilitativi ovvero per il trattamento di situazioni di acuzie per
le quali non risulti utile il ricovero ospedaliero.
L'accesso e la dimissione dei pazienti avvengono sulla base di uno specifico programma definito
dall'Unità funzionale in accordo con il paziente, con i familiari, tenendo conto della presenza,
anche concomitante, delle seguenti situazioni: rilevanti problemi di salute mentale, assenza o
difficoltà della rete familiare o sociale di supporto, disabilità tali da non consentire autonomia
nell'abitare e nelle attività della vita quotidiana.
Caratteristiche
Le residenze si caratterizzano in distinte tipologie, in relazione all'impegno assistenziale presente:
- residenze terapeutico - riabilitative: con assistenza continuativa nelle 24 ore;
- residenze socio-riabilitative: con assistenza limitata nell'arco delle 12 ore diurne.
- gruppi appartamento, con assistenza limitata a fasce orarie.
Le strutture devono essere organizzate per un numero limitato di utenti, con un numero di posti
letto comunque non superiore a 20 e collocate in contesto urbano e con livelli di protezione
medico-psico-sociale adeguati.
I principi a cui deve ispirarsi la gestione di tali strutture sono quelli di una dimensione "familiare" con permeabilità agli scambi sociali.
I gruppi appartamento si rivolgono ad un utenza in fase avanzata di reinserimento sociale e
dotata di maggiore autonomia.
La responsabilità tecnica organizzativa delle strutture è del responsabile dell'UF che provvederà
a designare un referente gestionale.
Il personale previsto per le residenze a gestione dei servizi di salute mentale è composto da
infermieri, educatori professionali, OTA e/o ausiliari socio-sanitari e/o assistenti domiciliari,
secondo le indicazioni della normativa vigente. L'Unità funzionale assicura l'apporto delle
ulteriori professionalità necessarie.
Le strutture residenziali possono eccezionalmente accogliere ospiti da altre zone dell'Azienda
nel caso di particolari bisogni che trovano soddisfazione in quella particolare struttura. Ciascuna
unità funzionale dovrà comunque dotarsi, nel triennio di validità del presente piano, di tutta la
gamma di residenze necessarie a rispondere ai bisogni espressi dalla popolazione di riferimento.
Il progetto terapeutico, concordato con il responsabile della residenza rimane comunque in
carico all'Unità funzionale inviante.
I presidi residenziali e semiresidenziali devono essere garantiti prioritariamente dal servizio
pubblico, anche con la partecipazione del privato sociale o avvalendosi dell'imprenditorialità
privata e di associazioni di volontariato, attraverso rapporti di convenzione. In questi casi saranno sottoposti alla programmazione, al controllo e alla verifica da parte dell'Unità funzionale
competente per territorio e l'inserimento dei pazienti potrà avvenire solo su indicazione dell'UF
stessa.
3.3. La rete dei servizi per l'infanzia e l'adolescenza
I dati epidemiologici evidenziano la presenza nella popolazione di età 0 - 18 anni, di una
percentuale significativa di situazioni caratterizzate da disturbi psicopatologici, disturbi
neurologici, di sofferenza e/o disagio psicologico, sociale e relazionale di notevole complessità.
Il dato regionale, paragonabile a quello nazionale, segnala l'esigenza di specifici interventi di
varia intensità. Dalla tempestività e dalla qualità della risposta terapeutica e assistenziale dell'inPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
114
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
tervento dipende la soluzione del problema o il suo perdurare nell'età adulta, con un carico
gravoso per il soggetto, per i suoi familiari e per la società stessa.
Occuparsi dell'area dello sviluppo e dei suoi problemi è quindi obiettivo prioritario a cui tendere, individuando i percorsi assistenziali necessari per la specificità delle situazioni e garantendo
il concorso delle diverse professionalità, in un rapporto di integrazione di funzioni e di competenze tra le varie strutture educative e assistenziali coinvolte.
3.3.1 L'Unità funzionale per l'infanzia e l'adolescenza
Le Aziende USL costituiscono in ogni zona un'apposita Unità funzionale multiprofessionale per
l'infanzia e l'adolescenza.
L'Unità funzionale ha competenze di prevenzione, diagnosi, cura, presa in carico, riabilitazione
ed integrazione sociale nei confronti di soggetti dell'età infantile e adolescenziale, in relazione a
sindromi e disturbi psichici, malattie neurologiche e psichiatriche, disturbi dell'area psicologica
e relazionale, familiare e sociale, situazioni di disagio psico-sociale nell'età evolutiva.
Sono assegnate all'unità funzionale multiprofessionale le seguenti figure professionali, che
intervengono in base alla specificità dei problemi in rapporto coordinato e integrato:
- neuropsichiatri infantili;
- psicologi;
- personale della unità operativa di riabilitazione professionale;
- assistenti sociali;
- personale infermieristico;
- personale amministrativo.
Il Responsabile della Unità funzionale:
- definisce la programmazione operativa dei servizi e le modalità di integrazione degli interventi sanitari e sociali e dei progetti educativi;
- assicura la direzione del personale assegnato all'Unità funzionale;
- è responsabile del budget assegnato alla unità funzionale dal responsabile di zona;
- opera al fine di garantire la necessaria integrazione con gli altri servizi territoriali di zona a
livello distrettuale e in particolare collabora con il responsabile dell'unità funzionale Attività
consultoriali;
- collabora con il Responsabile dell'area funzionale ospedaliera "materno infantile" per la gestione diagnostica e terapeutica dei ricoveri specifici effettuati nei reparti ospedalieri;
- collabora con il responsabile dell'unità funzionale salute mentale adulti per l'integrazione degli
interventi.
3.3.2 Le sedi operative
Nell'ambito del programma di zona sono individuate, in raccordo tra i servizi per la salute
mentale e i servizi distrettuali, le sedi territoriali idonee per lo svolgimento delle attività dell'Unità funzionale, avendo riguardo a garantire l'accessibilità e la fruibilità dei servizi in modo
adeguato rispetto alla particolare specificità dell'utenza.
L'UF opera nella propria sede, nei presidi distrettuali individuati, presso il domicilio privato e
presso il domicilio sociale del paziente, nelle sedi ospedaliere dell'area materno-infantile e
presso le strutture semiresidenziali destinate a pazienti portatori di peculiari patologie che
necessitano di interventi sanitari intensivi di breve-medio periodo.
La sede dell'UF è aperta nelle ore diurne dei giorni feriali. Dispone di spazi per l'attività di cura
e di osservazione diagnostica, che deve comunque essere svolta in via privilegiata negli abituali
ambienti di vita del minore.
Per le situazioni che necessitano di accoglienza diurna e residenziale la UF utilizza i presidi
sociali di cui all'art. 52 della LR 72/97 e svolge gli interventi di cui all'art. 53 della medesima
legge, garantendo l'apporto delle necessarie competenze professionali.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
115
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3.3.3. Gli interventi
L'Unità funzionale per l'età evolutiva costituisce strumento organizzativo per favorire la massima integrazione e continuità degli interventi.
L'operatività dell'Unità funzionale deve pertanto essere improntata alla definizione di progetti
per specificità di problemi in un rapporto di coordinamento funzionale con:
- i pediatri di libera scelta;
- il GOIF per la gestione dell'handicap;
- l'Unità funzionale "Attività consultoriali";
- l'Area funzionale ospedaliera "Materno infantile";
- la struttura organizzativa di educazione alla salute;
- i "consultori giovani";
- le istituzioni scolastiche, educative, assistenziali e del tempo libero presenti nelle comunità;
- le agenzie del tempo libero e dell'avviamento lavorativo;
- i servizi sociali comunali per le attività di tutela minorile, nonché con il Tribunale dei Minori.
L'UF assicura:
- l'accoglienza della domanda degli utenti e dei loro familiari, la definizione dei problemi e dei
bisogno correlati;
- la valutazione diagnostica;
- la definizione e l'attuazione dei progetti terapeutico-riabilitativi e dei progetti educativi individuali, nell'ottica dell'integrazione delle componenti sanitarie e sociali;
- la presa in carico dei pazienti con monitoraggio del percorso assistenziale, in collegamento con
i medici di base, i reparti ospedalieri, altri servizi territoriali ed agenzie educative sociali;
- la verifica e la valutazione della qualità degli interventi e delle procedure ai fini di un miglioramento continuo del servizio;
- la tenuta dei dati di attività, delle cartelle cliniche e dei progetti terapeutici degli assistiti del
territorio di competenza.
Il rapporto, nella zona, tra l'UF per l'età evolutiva e l'UF adulti deve essere improntato alla
continuità dell'intervento, laddove necessario, per l'età di confine e alla collaborazione per la
prevenzione e la presa in carico di situazioni di disagio in presenza di psicopatologia familiare
grave.
Le attività di ricovero ospedaliero, sono effettuate nei reparti di neuropsichiatria infantile (degenza ordinaria e day hospital) delle Aziende ospedaliere e, nelle Aziende USL, nei reparti di
pediatria anche in spazi di ricovero diurno dedicati ad interventi di neuropsichiatria infantile.
Mediante apposite convenzioni tra le Aziende USL e le Aziende Ospedaliere sono agevolati i
rapporti tra i servizi zonali e i Centri di maggiore specializzazione per le patologie più complesse.
È comunque assicurata, mediante appositi protocolli, la continuità assistenziale con l'Unità
funzionale che ha assunto la presa in carico dell'utente.
Per le situazioni di grave disagio psico-sociale e di crisi adolescenziali che necessitano di accoglienza residenziale, l'Unità funzionale attiva i necessari collegamenti con le strutture sociali a
ciò preposte, di cui al punto 4.4.6 del PO Materno infantile.
3.3.4 I Progetti integrati
L'Unità funzionale per l'infanzia e l'adolescenza individua, nella definizione dei progetti, l'apporto e le soluzioni assistenziali che possono essere offerte dalle disponibilità di interventi
sociali presenti sul territorio.
A livello zonale, nei piani di zona e negli atti di programmazione dell'Azienda USL, sono
definiti i progetti integrati per la prevenzione e la tutela della salute mentale nell'età evolutiva,
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
116
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
da attuarsi mediante appositi accordi di programma, con particolare attenzione all'età adolescenziale ed alla prevenzione del disagio giovanile.
3.4. I progetti sperimentali
La Regione promuove la realizzazione da parte delle Aziende USL di modalità assistenziali
innovative, orientate a sperimentare interventi fortemente riabilitativi mirati per specifiche
tipologie di utenti.
Per il periodo di validità del presente Piano sanitario regionale, viene destinato a livello regionale la somma di L. 1.000.000.000 annuale per il finanziamento di progetti delle Aziende USL
orientati a:
- favorire l'attivazione di servizi residenziali organizzati con le modalità operative della comunità terapeutica per utenti psicotici giovani. L'organizzazione in "Comunità terapeutica", volta ad
un numero ristretto di utenti (8/10 al massimo) deve prevedere l'uso della convivenza quale
strumento terapeutico-riabilitativo e programmi di trattamento aperti ad attività esterne alla
Comunità, sia nell'area della formazione/lavoro che del tempo libero. Particolare attenzione
deve essere inoltre dedicata al rapporto con le famiglie di origine per avviare percorsi di verifica, sostegno, informazione e formazione;
- favorire l'attivazione di programmi per soggetti che uniscono a situazioni psicopatologiche
problemi di tossicodipendenza, per i quali la "doppia diagnosi" rende necessaria una specificità
di intervento. L'organizzazione di strutture "miste" deve prevedere la collaborazione tra i servizi
per la salute mentale e i servizi per le dipendenze. I servizi dovranno operare sulla base di
progetti personalizzati, finalizzati a favorire l'inserimento sociale attraverso attività esterne, sia
nell'area della formazione/lavoro che del tempo libero;
- attivare interventi complessi, a gestione integrata tra i servizi per la salute mentale per gli
adulti e quelli per l'infanzia e l'adolescenza, per situazioni gravi delle aree di confine, con particolare riferimento alle nuove patologie emergenti quali i disturbi delle condotte alimentari;
- realizzare interventi per patologie di particolare rilevanza in età evolutiva quali ritardo mentale, psicosi precoci;
- promuovere iniziative di partecipazione degli utenti e dei loro familiari alle attività di tutela
della salute mentale, alla elaborazione dei programmi assistenziali ed alla gestione e verifica
dell'operatività, anche attraverso la valorizzazione di forme di associazionismo e gruppi di
auto/aiuto. Le iniziative dovranno essere volte ad agevolare il contributo di associazioni ed
esperienze di auto/aiuto per il sostegno, accanto ai gruppi psicoterapeutici, nei confronti di
pazienti che, pur superato il momento dell'acuzie, non sono ancora pronti alla dimissione dal
servizio e per ridurre i rischi di abbandono e/o emarginazione, nonché di quelli di eccessivo
controllo sociale operato dai servizi;
- elaborare progetti per particolari tipologie di utenti, per la tutela della salute mentale negli
Istituti penitenziari e nell'OPG, con particolare riferimento al coordinamento degli interventi
delle UF e dell'Amministrazione Penitenziaria ed al coinvolgimento dell'associazionismo;
- promuovere forme di imprenditorialità sociale e di imprese cooperative di tipo "B", anche in
riferimento all'accesso a programmi di finanziamento del fondo sociale europeo;
- realizzare interventi formativi mirati all'attivazione di progetti assistenziali sperimentali
secondo gli indirizzi del progetto obiettivo.
La Giunta regionale definisce la modalità e i tempi per la presentazione dei progetti da parte
delle Aziende USL e per la loro selezione ai fini dell'assegnazione dei finanziamenti; definisce
inoltre strumenti e modalità di verifica sull'attuazione dei progetti finanziati, nonché di valutazione dei risultati conseguiti.
Annualmente la Giunta regionale relaziona al Consiglio sui progetti finanziati e sui risultati
delle esperienze realizzate.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
117
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
La Regione inoltre utilizza gli strumenti di incentivazione economica previsti dall'art. 16 della
LR 72/97 per stimolare, all'interno degli indirizzi definiti con il Piano Integrato Sociale Regionale, la realizzazione di progetti integrati di intervento sulla salute mentale definiti con specifici
Accordi di programma tra Comuni e Aziende USL.
Per progetti integrati relativi all'età evolutiva, con particolare attenzione alla prevenzione del
disagio nell'età adolescenziale, sono assegnate specifiche risorse nell'ambito degli interventi
attuativi della L. 285/97.
3.5. L'apporto dell'Università per la tutela della salute mentale.
Le Università toscane svolgono, attraverso le cliniche psichiatriche, funzioni di didattica e
ricerca che, in relazione alla loro partecipazione alle Aziende ospedaliere miste, si correlano ad
attività assistenziali nel settore della tutela della salute mentale. Per tali attività, oltre alle funzioni ospedaliere proprie svolte in costanza di ricovero, le cliniche psichiatriche universitarie
sono chiamate a partecipare alle attività territoriali dei servizi per la salute mentale, nel rispetto
delle finalità espresse dal presente progetto obiettivo.
A tal fine, mediante apposite intese nell'ambito degli accordi aziendali attuativi dei protocolli di
intesa tra Università e Regione, può essere affidata ai dipartimenti universitari, sul modello della
sperimentazione già attuata con l'Università di Firenze, la responsabilità della gestione della
globalità dei servizi di un determinato ambito territoriale.
Tale affidamento è finalizzato a garantire una formazione coerente con l'assetto territoriale dei
servizi per la salute mentale, mediante esperienze di tirocinio per la Facoltà di medicina, di
psicologia, per le scuole di specializzazione in psichiatria, psicologia clinica e diplomi universitari correlati, con particolare rilievo per il diploma in scienze infermieristiche e di servizio
sociale.
L'apporto dell'Università dovrà inoltre essere finalizzato a sviluppare sinergie con le Aziende
USL nella ricerca applicata ai servizi e nella formazione permanente del personale del Servizio
sanitario.
3.6. La commissione regionale dei servizi per la salute mentale
A livello regionale è istituita apposita commissione per la salute mentale con il compito di:
- verificare l'attuazione del presente progetto obiettivo e formulare proposte su iniziative da
assumere da parte della Giunta regionale;
- promuovere iniziative di conoscenza e/o di ricerca su fenomeni e problemi di interesse regionale relativi al campo della salute mentale.
La Giunta regionale provvede a nominare la suddetta commissione definendone la composizione in modo che al suo interno sia assicurata la presenza di:
- rappresentanti delle associazioni delle Associazioni di familiari di malati e di Associazioni
di utenti o ex utenti;
- rappresentanti degli operatori dei servizi per la salute mentale delle Aziende USL, nelle componenti sanitarie e sociali;
- rappresentanti dei comuni e delle province;
- esperti nominati dal Consiglio sanitario regionale.
La Commissione nell'espletamento dei propri compiti opera in modo interrelato con l'Agenzia
regionale di sanità e con il Consiglio sanitario regionale. Per compiti definiti la commissione
può articolarsi in gruppi di lavoro orientati in particolare, alla specificità dei problemi relativi
alla salute mentale degli adulti e per l'infanzia e l'adolescenza.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
118
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3.7. L'osservazione epidemiologica regionale
La Giunta regionale è impegnata a valutare opportunamente iniziative assunte congiuntamente
da Enti locali e Aziende USL che, operando con il coordinamento della Agenzia regionale di
sanità, svolga una funzione:
- di raccolta e di elaborazione di dati conoscitivi sui bisogni assistenziali di salute mentale
presenti nel territorio, sulle capacità di risposta dei servizi delle Aziende sanitarie e del privato
accreditato, sulle risorse destinate all'interno delle Aziende sanitarie alla tutela della salute
mentale;
- di promozione di iniziative sul piano culturale, scientifico e organizzativo per un crescita
complessiva di servizi per la salute mentale sul territorio toscano.
Correlatamente la Regione promuove il potenziamento all'interno della Aziende USL di sistemi
omogenei di rilevazione di dati, finalizzati alla conoscenza del problema e alla programmazione
dei servizi.
4. Il percorso assistenziale
4.1. L'accesso ai servizi
La "presa in carico" degli utenti e delle situazioni di disagio e di disturbo psichico avviene nelle
sedi e nei presidi dove opera l'Unità funzionale competente per territorio (o del modulo operativo laddove costituito). L'accesso alle prestazioni specialistiche di tutela della salute mentale può
essere diretto ovvero avviene su richiesta del medico di base o del pediatra di libera scelta. Il
coinvolgimento dei medici di base e dei pediatri di libera scelta dovrà essere ricercato dai servizi di salute mentale, sia rispetto a singoli utenti sia per problematiche più ampie riferite al contesto di vita ed alla comunità.
L'accesso ai servizi è garantito nelle sedi e nei presidi in cui opera la UF, nel rispetto delle scelte
dell'utente.
A seguito di segnalazione di persone con supposto grave disturbo mentale non collaboranti, la
UF si attiva per l'accertamento e la valutazione della situazione e in caso di necessità, adotta i
provvedimenti ritenuti più idonei.
4.2. Il progetto terapeutico
È responsabilità della struttura funzionale competente definire, realizzare e verificare i progetti
terapeutici e riabilitativi individuali.
L'Unità funzionale per l'attuazione dei progetti terapeutici assicura gli interventi previsti dallo
specifico livello di assistenza "Salute mentale" ed in particolare:
- interventi ambulatoriali e/o domiciliari a carattere medico, infermieristico, farmacologico,
psicologico, psicoterapeutico, educativo e socio-assistenziale effettuabili con l'utente, con
familiari, con terzi interessati;
- attività ospedaliera per il ricovero a ciclo continuo, volontario o obbligatorio, in condizioni di
gravità e acuzie per le quali il ricovero stesso costituisca l'unico intervento utile e appropriato;
- attività semiresidenziali e residenziali a carattere terapeutico-riabilitativo e socioriabilitativo, per il trattamento di situazione acute e sub-acute per le quali non risulti utile il
ricovero ospedaliero, per fasi di assistenza protratta successive alla dimissione dal SPDC, per
l'attuazione di programmi terapeutici e riabilitativi di medio e lungo periodo;
- interventi sociali:
Le attività di assistenza sociale sono presenti con personale assegnato nell'Unità funzionale e
garantiscono, attraverso specifici protocolli e in attuazione degli accordi di programma, il collegamento con i servizi sociali dei Comuni per fornire gli interventi necessari in relazione a:
forme di assistenza economica; inserimenti lavorativi socio-terapeutici presso Enti e Aziende
pubbliche e private; sostegno all'utente o alla famiglia nelle attività quotidiane e per il tempo
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
119
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
libero; collaborazione nei centri diurni e nelle strutture residenziali; ricovero in residenze sociali
assistite, e in RSA pubbliche o private convenzionate.
L'Unità funzionale deve assicurare il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione e nell'attuazione del piano terapeutico riabilitativo, ferma restando la responsabilità dell'Unità funzionale nella definizione e nella conduzione del progetto assistenziale.
Particolare attenzione e cura dovrà essere riservata ai pazienti "non collaboranti", per assicurare
anche in tal caso una adeguata presa in carico da parte del servizio.
4.3. L'emergenza urgenza
In ciascuna zona deve essere assicurato l'intervento programmato, ambulatoriale e domiciliare,
nelle 12 ore diurne dei giorni feriali e la risposta all'emergenza-urgenza per tutto l'arco delle 24
ore. La risposta all'emergenza-urgenza per gli adulti è garantita dalla presenza di operatori
medici e infermieri presso la sede del CSM nelle 12 ore diurne e dalla reperibilità medica e
infermieristica, attivata dal dipartimento di emergenza urgenza o dal pronto soccorso, nelle ore
notturne e festive.
Con apposito protocollo viene definito, all'interno delle Aziende USL, il raccordo e la collaborazione tra i servizi di salute mentale e i servizi preposti all'emergenza e urgenza e alla guardia
medica. In ogni caso la convalida delle proposte di trattamento in TSO deve essere redatta da un
medico psichiatra dell'Unità funzionale.
L'organizzazione dei servizi di salute mentale garantisce a livello aziendale il ricorso a strutture
residenziali o ospedaliere per le situazioni di emergenza urgenza riguardanti soggetti in età
evolutiva.
5. Il superamento degli ospedali psichiatrici e dell'OPG
5.1. I progetti di superamento degli OP
In attuazione delle linee guida per il superamento degli Ospedali psichiatrici emanate dalla
Giunta regionale con deliberazione n. 1323 del 14.10.96 e delle disposizioni nazionali, le Aziende USL sono tenute a portare a termine nei tempi previsti i rispettivi programmi, approvati
dalla Giunta regionale, per la gestione della fase transitoria.
A tal fine, ove necessario in relazione alla complessità dei problemi da superare, il Direttore
generale affida a un medico psichiatra la responsabilità di conduzione dello specifico progetto.
Le Aziende USL, che hanno ancora degenti del loro territorio in
ex OP di altre aziende, sono impegnate a accogliere i propri pazienti nelle residenze delle rispettive zone secondo gli accordi programmati, con attenzione a non ricreare condizioni di istituzionalizzazione.
La Giunta regionale cura l'attuazione delle disposizioni per il superamento degli OO.PP. e ne
verifica il processo, monitorando la gestione della fase transitoria con il contributo della Commissione mista a tale scopo costituita.
Per l'utilizzo dei beni mobili e immobili degli OO.PP, dismessi valgono le disposizioni della
citata deliberazione della Giunta regionale n. 1323/94 e delle leggi finanziarie.
5.2. L'Ospedale psichiatrico giudiziario
In attesa che a livello nazionale vengano emanate dal Parlamento apposite disposizioni per il
superamento dell'OPG, sulla base anche della proposta di legge presentata dalla Regione Toscana, si ribadisce che ciascuna Unità funzionale deve assicurare ai cittadini ristretti in OPG tutti
gli interventi di propria competenza.
Le Unità funzionali del territorio di provenienza dei singoli soggetti ristretti nell'OPG di Montelupo Fiorentino dovranno perciò stabilire un rapporto costante con l'OPG e definire e realizzare
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
120
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
in collaborazione i programmi per la dimissione e il reinserimento degli utenti nel loro territorio
di origine, garantendo in particolare l'accoglienza residenziale ed assistenza adeguata, anche
attraverso specifici programmi finanziati a livello regionale.
È compito dei servizi di salute mentale elaborare opportune strategie per prevenire ed evitare
l'invio in OPG, anche attraverso l'intervento precoce nel carcere.
5.3. La tutela della salute mentale negli istituti penitenziari
L'apposito protocollo di intesa con il Ministero di Grazia e Giustizia definisce le modalità di
collaborazione tra il Servizio Sanitario Penitenziario e il Servizio sanitario nazionale al fine di
garantire gli interventi per la salute mentale all'interno degli istituti penitenziari.
Il considerevole aumento di reclusi con presenza di psicopatologia nella popolazione carceraria,
causato da vari fattori tra cui la presenza di numerosi tossicodipendenti multiproblematici, rende
necessaria una maggiore presenza e continuità da parte dei servizi di salute mentale nel farsi
carico delle situazioni di disturbo psichico presenti in tali istituti.
Le Unità funzionali nel cui territorio sono ubicati gli istituti penitenziari collaborano con gli
Istituti stessi per assicurare tutte le prestazioni e gli interventi necessari alla tutela della salute
mentale dei reclusi, attraverso appositi programmi concordati con la direzione dei singoli istituti
e con coinvolgimento dei servizi delle zone di provenienza dei detenuti.
6. Direttive alle Aziende sanitarie per l'attuazione del progetto obiettivo
Nell'arco di validità del Piano sanitario regionale, le Aziende sanitarie dovranno conformare la
propria iniziativa alle seguenti direttive:
6.1. La promozione della salute mentale
Annualmente nell'ambito dei programmi zonali di prevenzione e di educazione sanitaria devono
essere elaborati e realizzati dalle Unità funzionali per la salute mentale, con il supporto della
struttura organizzativa di educazione alla salute, programmi di informazione e di educazione
rivolti alla popolazione su temi concernenti la salute mentale, anche per gruppi omogenei e
fasce di età ed in collaborazione con altre strutture dell'Azienda e istituzioni (Scuola, Servizi di
assistenza ai tossicodipendenti ed alcolisti, Servizi Sociali comunali, organismi di volontariato).
Particolare cura dovrà essere posta alla prevenzione del disagio psichico in età infantile e adolescenziale e al superamento dello stigma della malattia mentale e del malato di mente attraverso
interventi di sensibilizzazione della popolazione, dei genitori, degli insegnanti e dei tecnici ai
temi del disagio, del disturbo e dell'handicap psichico o psicofisico.
Gli interventi di prevenzione e di educazione sanitaria dovranno prevedere il coinvolgimento dei
medici di medicina generale, per una più stretta collaborazione con i servizi per la salute mentale ai fini di una precoce individuazione e un tempestivo intervento sul disagio psichico.
6.2. La formazione degli operatori
Ogni Azienda USL provvede a definire, nell'ambito degli indirizzi generali del piano regionale,
interventi formativi specifici per il personale operante nel settore della salute mentale, orientati
sia sul fronte dello sviluppo delle capacità cliniche e terapeutico riabilitative con riferimento alle
specifiche professionalità, sia per lo sviluppo delle capacità di operare in gruppo con una
progettualità comune e obiettivi valutabili predefiniti.
Particolare attenzione andrà posta alla riqualificazione del personale operante negli ex OO.PP.
al fine del suo utilizzo nelle attività e nei presidi territoriali.
È inoltre da considerarsi valida esperienza formativa l'adozione di attività di supervisione.
Specifiche iniziative formative dovranno essere adottate nei confronti degli organismi del volontariato e del privato sociale che operano in collaborazione con i servizi per la salute mentale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
121
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
6.3. Il miglioramento continuo della qualità (M.C.Q.)
Ogni Unità funzionale deve essere impegnata al suo interno in progetti di Miglioramento Continuo della Qualità con lo scopo di elevare la qualità professionale degli operatori, di migliorare
l'efficienza e l'efficacia delle prestazioni, di promuovere le competenze manageriali dei responsabili.
Per gli aspetti da monitorare con i progetti di M.C.Q. si rinvia alle indicazioni fornite dagli atti
di programmazione nazionali e regionali.
6.4. Il sistema informativo
La realizzazione di un sistema informativo per la salute mentale, con sottosistemi specifici ed
integrabili tra le unità funzionali adulti e infanzia e adolescenza, deve essere garantita in ogni
Azienda quale strumento indispensabile per la programmazione, il governo e la verifica dei
servizi e delle attività del settore.
Il sistema informativo delle Aziende USL deve essere in grado di monitorare l'attività sia a
livello aziendale che zonale, di rilevare dati epidemiologici sull'utenza e di trasmettere a livello
regionale i dati conoscitivi necessari all'espletamento delle funzioni di programmazione, coordinamento e verifica, con indicatori specifici per l'età evolutiva sull'accesso, l'attività ed il risultato.
È compito delle Aziende USL realizzare la raccolta sistematica dei dati secondo le indicazioni
regionali, prevedendo l'utilizzo di strumenti informatici omogenei e compatibili.
Obiettivo generale nel triennio è di arrivare inoltre ad un monitoraggio della spesa attraverso
l'attivazione e generalizzazione dei centri di costo.
6.5. L'informazione agli utenti
Le Aziende sanitarie devono assicurare, attraverso la carta dei servizi e altre forme di pubblicizzazione, un'ampia informazione sui servizi disponibili per la salute mentale, per migliorarne la
fruibilità da parte dei cittadini.
Le Aziende USL agevolano inoltre l'accesso ai servizi per la salute mentale anche attraverso
l'attivazione di linee telefoniche dedicate, per dare informazioni e indirizzare in modo rapido le
richieste di intervento.
6.6. L'adeguamento ai parametri
Le Aziende sanitarie, nell'arco di validità del Piano sanitario regionale, adottano le iniziative
necessarie per garantire una dotazione di servizi per la salute mentale adulti con riferimento ai
seguenti parametri:
- personale: 1 operatore ogni 1.500 abitanti
- strutture residenziali: 1 p.l. ogni 10.000 abitanti
- strutture semiresidenziali: 1,5 posti ogni 10.000 abitanti
- SPDC: 0,6 p.l. ogni 10.000 abitanti. La dotazione complessiva di posti letto per acuti in
SPDC e D.H. non può comunque superare il parametro di 1 posto ogni 10.000 abitanti. Il numero complessivo di p.l. in ogni SPDC non può essere superiore a 16.
I posti residenziali presso le strutture di temporanea accoglienza, realizzate nell'ambito dei
processi non conclusi di superamento degli OP, sono da considerarsi extraparametro.
Nel corso del primo anno, la Giunta regionale è impegnata a definire standard di riferimento per
i servizi per la salute mentale per l'infanzia e l'adolescenza sulla base di criteri acquisibili dalle
esperienze realizzate.
Risorse finanziarie: in relazione alle risorse finanziarie complessivamente dedicate alla tutela
della salute mentale le Aziende USL assicurano nel triennio una crescita progressiva delle
risorse destinate al settore fino al 4,5% della quota del Fondo sanitario regionale assegnato.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
122
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Le Aziende USL sono impegnate a destinare al potenziamento dei servizi per la salute mentale
le risorse recuperabili dal processo di chiusura degli OP ai sensi delle disposizioni nazionali.
2. Salute della donna, procreazione responsabile, infanzia e adolescenza
Con riferimento agli obiettivi di salute posti dal Piano Sanitario Nazionale, il presente progetto
obiettivo affronta la tutela della persona nel suo percorso di crescita, soprattutto in quelle fasi di
vita che, per l'intensità dei cambiamenti psicofisici e la rilevanza delle esperienze relazionali,
richiedono, da parte dei servizi, un forte impegno sul piano preventivo e di educazione alla
salute e una capacità di offrire risposte socio-sanitarie qualificate, in modo strettamente congiunto con una valutazione della persona nel suo complesso e nella sua dimensione umana.
La LR 72/98 e la LR 72/97 forniscono il quadro organizzativo di riferimento.
1. Gli obiettivi
- assicurare la tutela della salute della donna in relazione all'esperienza della maternità e alla
specificità del vissuto femminile ad ogni età;
- garantire la tutela della salute e della qualità della vita nell'infanzia e nell'adolescenza;
- favorire lo sviluppo della capacità di fare scelte responsabili di procreazione e di svolgere il
ruolo genitoriale.
2. Le strategie
- agire attraverso l'educazione alla salute e la prevenzione delle situazioni di rischio, di disagio e
di emarginazione;
- adeguare i servizi a svolgere un ruolo interattivo rispetto ai bisogni e alla domanda che l'individuo esprime nelle varie situazioni di vita;
- superare la frammentarietà degli interventi con un approccio orientato alla persona e al suo
contesto di relazioni;
- coniugare sempre la risposta sanitaria all'attenzione agli aspetti umani e relazionali;
- mirare gli interventi per fasce d'età e per specificità di situazioni, avendo presente l'evolversi
del percorso di vita della persona e delle sue peculiari esigenze.
3. Gli strumenti: la rete integrata dei servizi
Il complesso degli interventi sociali e sanitari di vario livello, volti al perseguimento degli
obiettivi posti dal presente Progetto obiettivo, è assicurato dalle Aziende sanitarie attraverso una
rete integrata di servizi, sia territoriali che ospedalieri.
3.1. I servizi consultoriali distrettuali
3.1.1 L'unità funzionale "Attività consultoriali"
All'interno del distretto è istituita l'unità funzionale "Attività consultoriali".
L'unità funzionale "Attività consultoriali" è una equipe multiprofessionale a cui è affidato il
compito di assicurare il complesso degli interventi territoriali previsti dal presente progetto
obiettivo.
Il regolamento aziendale definisce la composizione in ogni distretto dell'unità funzionale, in
modo che sia garantita la presenza delle professionalità necessarie per lo svolgimento delle
diverse funzioni.
In particolare deve essere assicurata la presenza di:
- ostetrica;
- ginecologo;
- psicologo;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
123
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- assistente sociale;
- pediatra;
- infermiere professionale o assistente sanitario;
- altre figure professionali, quali neuropsichiatra infantile, dietista, educatore professionale, in
base alla specificità dei compiti che deve svolgere l'unità funzionale.
Il supporto amministrativo all'unità funzionale è fornito dagli uffici distrettuali.
La responsabilità dell'unità funzionale è attribuita dal Responsabile di zona, sentito il Direttore
sanitario, ad un operatore dirigente tra gli operatori dell'equipe.
Il Responsabile dell'unità funzionale:
- dirige il personale che opera nell'unità funzionale, sia dipendente che convenzionato, per le ore
di attività assegnate all'unità funzionale;
- è responsabile del budget assegnato;
- definisce, mediante l'apporto delle diverse professionalità che operano nell'equipe, il piano di
attività e i progetti integrati della programmazione zonale;
- definisce le modalità operative per assicurare l'integrazione operativa all'interno dell'unità
funzionale;
- partecipa ai momenti collegiali di programmazione del distretto.
Caratteristiche del servizio
Il servizio assicurato dall'unità funzionale si caratterizza per:
- essere fortemente orientato alla prevenzione e all'educazione alla salute, con progettualità di
interventi definiti sulla base di una conoscenza epidemiologica e sociale del territorio di riferimento;
- essere radicato nella comunità locale, con una capacità di sollecitare, attivare e interagire con
le molteplici componenti sociali presenti (gruppi, associazioni, istituzioni educative, organizzazioni del volontariato e del privato sociale);
- agire in un rapporto di costante interazione con gli altri servizi che intervengono su aree omogenee o sui medesimi soggetti per garantire l'integrazione degli interventi e la continuità del
percorso assistenziale, in particolare con i servizi territoriali di aree contigue (Sert, unità funzionale per la salute mentale, infanzia e adolescenza, attività sanitarie di comunità) e i servizi
sanitari della rete ospedaliera;
- avere la capacità di "presa in carico" di situazioni multiproblematiche, con una assunzione
complessiva di diversi bisogni - problemi - domande, più o meno esplicitamente espressi.
Compiti dell'equipe
È compito degli operatori dell'unità funzionale "Attività consultoriali" assicurare:
- lo svolgimento delle attività programmate lavorando in modo interdisciplinare per progetti su
aree tematiche o situazioni
- l'erogazione delle prestazioni ambulatoriali di competenza
- la partecipazione ai momenti di programmazione delle attività, all'acquisizione di dati epidemiologici, alle attività di verifica sui servizi, ai momenti collegiali e di operatività comune.
L'unità funzionale opera presso il Consultorio.
Proiezioni del consultorio possono essere previste in presidi distrettuali periferici in base alle
caratteristiche del territorio per agevolare la fruibilità dei servizi da parte dell'utenza. L'operatività dell'unità funzionale si esplica inoltre nelle sedi e nei luoghi individuati dalla programmazione degli interventi.
Il consultorio
Le Aziende USL verificano l'adeguatezza delle sedi e la dislocazione dei consultori e provvedono in modo da renderli idonei ad assicurare :
- la funzione di accoglienza;
- l'attuazione degli interventi previsti dai progetti di prevenzione e di educazione alla salute
programmati;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
124
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- l'erogazione delle prestazioni ambulatoriali connesse ai percorsi assistenziali.
La funzione di accoglienza
Particolare attenzione deve essere posta dalla Azienda USL a qualificare la funzione di accoglienza, mediante la dotazione, all'interno dell'unità funzionale "Attività consultoriali" di personale adeguatamente formato per operare sul fronte della comunicazione e dell'orientamento.
Tale funzione deve essere assicurata, in particolare, per quelle attività consultoriali che richiedono un approccio informativo e un orientamento per l'utente.
Le attività consultoriali svolgono, in particolare, un'azione di informazione verso la lavoratrice
sui rischi per la gravidanza e sui percorsi previsti dalla normativa, curandone l'attivazione dove
necessario o segnalando il caso alle strutture operative della prevenzione nei luoghi di lavoro
per gli accertamenti di loro competenza.
Attraverso la funzione di accoglienza il Consultorio assolve al compito di:
- porsi in relazione interattiva con l'utenza;
- assicurare un interfaccia unico rispetto alla globalità dei servizi esistenti, sia sociali che sanitari;
- svolgere, soprattutto nei confronti dei soggetti in età adolescenziale, un ruolo propositivo e di
offerta di "strumenti per la crescita" dell'individuo;
- avere una capacità di ascolto e di individuazione precoce di situazioni a rischio.
La funzione di accoglienza si esplica nel:
- promuovere adeguate conoscenze sui servizi disponibili, realizzando idonei strumenti informativi;
- indirizzare l'utenza verso i percorsi assistenziali;
- facilitare l'accesso ai servizi;
- attivare i collegamenti in rete con i servizi territoriali delle altre agenzie operanti nella zona e
con il volontariato;
- operare in raccordo con servizi di mediazione culturale, per rappresentare anche un ruolo di
accoglienza e di informazione nei confronti delle popolazioni immigrate.
Le Aziende USL dotano la funzione di accoglienza di un numero telefonico verde.
Specializzazione dei consultori
In relazione alle attività consultoriali connesse all'attuazione dei progetti di prevenzione e ai
percorsi assistenziali, al fine di garantire l'adeguatezza delle sedi e la dotazione di tutte le risorse
necessarie per lo svolgimento delle funzioni assegnate, nell'ambito della programmazione
complessive delle attività a livello di zona, le Aziende USL possono individuare per gli interventi rivolti a uno specifico target di utenza una articolazione operativa delle sedi consultoriali,
con "specializzazione" dei consultori per fasce d'età (consultorio giovani), per tipologia di
interventi (consultorio per il "percorso nascita", controllo della fertilità, IVG), per utenza particolare (consultorio per immigrati).
Resta fermo che le attività di base e le funzioni caratterizzanti l'attività consultoriale (funzione
di accoglienza e attività di informazione e di educazione sanitaria) devono essere comuni a tutte
le sedi consultoriali.
I consultori per immigrati
Considerata la rilevanza del fenomeno migratorio nella realtà toscana, l'unità funzionale "Attività consultoriali" acquisisce informazioni e dati sulle popolazioni immigrate presenti nel territorio, per rispondere adeguatamente ai bisogni di una utenza multietnica in continua espansione.
L'unità funzionale "Attività consultoriali" promuove tutti gli interventi necessari per superare le
difficoltà di accesso alle strutture consultoriali degli immigrati attraverso:
- il sostegno delle attività dei consultori per immigrati;
- la costruzione di percorsi di accoglienza e di informazione per facilitare la comunicazione
linguistica, l'accesso a informazioni corrette, la pari opportunità all'accesso ai servizi sanitari;
- la formazione degli operatori per garantire un'adeguata comunicazione interculturale;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
125
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- la collaborazione e l'integrazione con gli enti locali, le associazioni di immigrati e il volontariato;
- l'offerta di iniziative di educazione sanitaria in tema di pianificazione familiare, prevenzione
delle malattie a trasmissione sessuale e prevenzione oncologica.
I consultori per immigrati:
- elaborano progetti mirati a specifiche problematiche di questa popolazione con particolare
attenzione alla gravidanza, all'interruzione volontaria di gravidanza, alla copertura vaccinale e
alla sorveglianza delle malattie infettive della popolazione infantile;
- assicurano un'adeguata accoglienza linguistico culturale, le prestazioni necessarie alla tutela
della salute della donna e del bambino immigrato, orientando l'eventuale successivo percorso
assistenziale.
3.1.2 I pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale
I pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale assicurano, all'interno del distretto, una
rete capillare di assistenza, che rappresenta il primo fondamentale momento di prevenzione,
diagnosi e cura nei confronti della persona.
In particolare ai pediatri di libera scelta spettano compiti globali di prevenzione e cura dei
soggetti da loro assistibili ai sensi delle norme nazionali vigenti. Le disposizioni contenute
nell'A.C.N. e negli accordi regionali attuativi ne definiscono il ruolo specifico e forniscono gli
strumenti contrattuali per incentivare una loro attiva partecipazione ai progetti di prevenzione e
alle iniziative programmate dalle Aziende USL.
Ai medici di medicina generale è in particolare affidato il compito di tutela della salute della
donna, ai fini preventivi e di raccordo con le componenti specialistiche, e di assistenza al percorso della gravidanza.
I pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale assicurano la loro funzione, nelle
rispettive competenze, nei percorsi assistenziali delineati dal presente progetto obiettivo.
Le Aziende USL definiscono le modalità per assicurare la collaborazione dei pediatri di libera
scelta e dei medici di medicina generale alle attività di valutazione epidemiologica del territorio
e di pianificazione degli interventi da parte dell'unità funzionale "Attività consultoriali", attraverso la loro partecipazione all'ufficio di coordinamento del distretto e secondo le modalità
previste dagli accordi regionali.
3.1.3 Gli interventi sociali e sanitari integrati
L'unità funzionale "Attività consultoriali" assicura la suo interno, attraverso la presenza degli
operatori sociali, l'integrazione gestionale e professionale negli interventi sanitari e sociali
mediante la progettualità e l'operatività comune volta sia alla realizzazione dei programmi di
prevenzione che alla presa in carico individualizzata nei percorsi assistenziali.
Nel distretto l'Ufficio di coordinamento assicura il collegamento tra gli interventi sociali erogabili direttamente dall'unità funzionale "Attività consultoriali" e le risorse offerte dai servizi
sociali del Comune, nonché il rapporto con i soggetti sociali e le istituzioni che interagiscono
nei campi di intervento dei servizi consultoriali, ed in particolare nel settore giovanile.
A livello di zona la programmazione complessiva dei servizi sociali espressa nei Piani di zona
definisce gli specifici appositi accordi di programma tra Azienda USL e Comuni per i progetti
d'intervento comuni.
3.2. I servizi ospedalieri
3.2.1 L'area funzionale materno infantile
Al fine di organizzare e integrare le funzioni ospedaliere relative al settore materno-infantile, le
Aziende USL in base alla rilevanza e complessità dei singoli presidi ospedalieri istituiscono le
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
126
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Aree funzionali materno-infantili, che coordinano le attività del settore presenti nel presidio
ospedaliero di zona o nell'ospedale sovrazonale di riferimento.
Analogamente l'area funzionale materno infantile è istituita presso le Aziende ospedaliere.
Il regolamento aziendale definisce il numero e la composizione delle Aree funzionali e le strutture organizzative professionali che ne fanno parte.
Nell'area metropolitana fiorentina, l'area funzionale materno - infantile è sostituita dal Dipartimento operativo interaziendale materno-infantile.
La responsabilità dell'area funzionale Materno infantile è attribuita dal Direttore Generale ad
uno dei direttori delle unità operative afferenti all'area.
Il responsabile dell'area funzionale:
- è responsabile del budget e della programmazione operativa dell'area;
- assicura la gestione delle risorse attribuite, garantendo l'utilizzo integrato delle stesse e la
fruizione degli spazi e delle attrezzature comuni;
- promuove l'integrazione tra le attività complementari ai fini dell'erogazione delle prestazioni,
anche attraverso lo sviluppo di gruppi di lavoro orientati a progetti specifici;
- assicura l'accessibilità ai servizi e la corretta conduzione del percorso assistenziale;
- promuove l'applicazione di metodologie e di protocolli comuni; collabora con il direttore del
presidio mediante la forma prevista dal regolamento aziendale.
A livello aziendale ad uno dei responsabili delle aree funzionali "Materno Infantili" è attribuito
il coordinamento delle stesse al fine di assicurare il funzionamento in rete dei presidi ospedalieri
per i settori di competenza.
Il coordinatore delle aree funzionali Materno Infantile partecipa al Comitato direttivo dei presidi
ospedalieri dell'Azienda USL.
3.2.2. La rete dei punti nascita
Le Aziende sanitarie ridefiniscono l'assetto complessivo dei punti nascita al fine di potenziare e
qualificare l'assistenza al parto, in linea con le raccomandazioni dell'OMS e delle società scientifiche e con attenzione ai criteri di umanizzazione degli interventi e all'attuazione di modelli
assistenziali personalizzati.
Nella riorganizzazione dei servizi per l'assistenza al parto le Aziende sanitarie articolano i
servizi su più livelli in relazione alla complessità delle prestazioni erogabili, con riferimento agli
standard organizzativi e assistenziali indicati nell'Allegato A, assicurando attraverso il collegamento in rete dei servizi l'adeguatezza della risposta assistenziale.
In fase transitoria sono individuati tre livelli di assistenza, con l'obiettivo di tendere ad una
articolazione su due livelli tali da consentire un'ulteriore crescita qualitativa dei servizi ospedalieri, unitamente al potenziamento della rete di assistenza territoriale.
Le Aziende sanitarie provvedono, nell'arco temporale del presente Piano, a razionalizzare la
collocazione logistica dei punti nascita, con dismissione delle strutture non adeguate rispetto
agli standards qualitativi definiti e a riqualificare e modernizzare le strutture operanti, con
l'attuazione degli interventi strutturali previsti dal programma regionale di investimenti per il
settore materno infantile di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 328/97.
La Giunta regionale è impegnata ad emanare specifiche direttive, anche di ordine tecnico operative, idonee ad assicurare la piena funzionalità della rete dei punti nascita.
3.2.3. La rete pediatrica
Le Aziende sanitarie assicurano la presenza sul territorio regionale di una rete pediatrica che
colleghi funzionalmente tutti i presidi ospedalieri che operano nel campo dell'assistenza pediatrica e interagisca con i pediatri di libera scelta, ponendo al centro del sistema il soggetto in età
evolutiva dalla nascita fino al raggiungimento dell'età adulta e le sue esigenze di assistenza.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
127
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
La rete pediatrica assicura, inoltre, l'assistenza oltre l'età pediatrica per quelle situazioni già
prese in carico, correlate a patologie dismetaboliche croniche o a stati di handicap, che necessitano di continuità assistenziale.
Finalità della rete pediatrica
La costituzione della rete è finalizzata a:
- assicurare su tutto il territorio la disponibilità di punti ospedalieri qualificati per le patologie
pediatriche;
- indirizzare i flussi della domanda, con identificazione di diversi livelli di assistenza e di prestazioni erogabili e dei centri di riferimento per le alte specialità;
- ridurre il numero di ricoveri impropri;
- realizzare un sistema informativo finalizzato a fornire strumenti di conoscenza per i medici e
per gli utenti sui servizi disponibili a livello toscano e a livello extra regionale;
- trasmettere i dati conoscitivi necessari per i registri di patologia istituiti a livello regionale per
una costante valutazione epidemiologica dei fenomeni e una conseguente programmazione dei
servizi.
Caratteristiche della rete
L'organizzazione della rete deve essere ispirata ai seguenti criteri:
- favorire il più possibile la deospedalizzazione del bambino - adolescente. L'attività di ricovero
deve essere concentrata sull'emergenza-urgenza, sulle alte specialità e sulle patologie croniche. I
ricoveri in ambiente ospedaliero devono essere riservati ai casi di assoluta necessità, a giudizio
del pediatra che ha in carico l'utente, fatti salvi i casi con carattere di urgenza. Particolare impulso deve essere dato al potenziamento dell'attività di day-hospital e, ove possibile, di daysurgery, a forme sperimentali di servizi di diagnosi e cura a ciclo diurno (osservazione breve) e
all'attività ambulatoriale specialistica quale strumento di diagnosi e controllo per patologie
pediatriche con particolare riferimento a quelle croniche, evitando duplicazioni degli interventi
assicurati dai pediatri di libera scelta;
- assicurare la possibilità di ricovero in ambienti adeguati per la specifica tipologia di utenza,
anche individuando spazi dedicati per il ricovero degli adolescenti. Il ricovero ospedaliero sia di
tipo medico che chirurgico del bambino - adolescente deve essere assicurato non in reparti di
degenza per adulti, ma nella struttura di pediatria più prossima con eventuale coinvolgimento
degli operatori delle altre branche specialistiche necessarie. A livello ospedaliero deve essere
ribadito il concetto di "area pediatrica" dedicata alla degenza, in cui il bambino - adolescente
possa trovare ambienti idonei non solo alle necessità sanitarie, ma a seconda dell'età, anche
ambienti adatti al gioco, allo studio ed al proseguimento delle relazioni sociali per i casi di
lunghe degenze;
- garantire modalità di gestione dell'assistenza con attenzione agli aspetti relazionali, alle forme
di accoglienza, di comunicazione, di informazione all'utente e alla famiglia;
- assicurare il costante raccordo con il pediatra di libera scelta, sia durante il ricovero sia al
momento della dimissione, anche con forme di "dimissioni protette";
- assicurare la collaborazione e il raccordo con i servizi territoriali ed in particolare con i servizi
di neuropsichiatria infantile, per garantire la continuità e la presa in carico dell'utente in occasione di ricoveri specifici;
- valorizzare, unitamente alla crescita dell'alta specialità, le potenzialità tecnico scientifiche
dell'Azienda ospedaliera Meyer nei processi di valutazione, formazione ed informazione ai fini
dello sviluppo e dell'effettiva funzionalità dell'intera rete.
Le Aziende sanitarie, attraverso appositi rapporti convenzionali, definiscono l'utilizzazione dei
servizi pediatrici dei rispettivi presidi, avvalendosi dell'organizzazione in rete regionale per
l'ottimizzazione dell'uso delle risorse.
La Commissione pediatrica regionale
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
128
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Per favorire la costituzione della rete pediatrica e la sua funzionalità, la Giunta regionale, entro
60 giorni dall'emanazione del Piano sanitario regionale, istituisce un'apposita Commissione
pediatrica regionale, definendone la composizione, sentito il CSR, e le modalità di funzionamento in modo che sia assicurata la rappresentatività delle Aziende ospedaliere, delle Aziende
USL, dei pediatri di libera scelta e delle associazioni dei genitori.
Alla Commissione è affidato il compito di:
- definire una mappa delle potenzialità assistenziali presenti nella rete ospedaliera pediatrica
delle Aziende Sanitarie, valutandone la congruità e l'eventuale esigenza di razionalizzazione;
- stabilire standards per la verifica;
- fornire indicazioni sulle modalità di conduzione dei percorsi assistenziali per assicurare la
continuità di intervento e il collegamento tra i soggetti che prendono in carico l'utente, mantenendo in capo al pediatra di libera scelta il ruolo di coordinamento tra i diversi momenti assistenziali;
- definire linee guida per la gestione di problematiche complesse correlate a patologie croniche
o di particolare gravità, con la definizione di modalità assistenziali idonee a garantire il raccordo
fra l'assistenza ospedaliera nella fase acuta e l'assistenza domiciliare, il trattamento psicologico e
riabilitativo, il sostegno psicosociale alle famiglie;
- predisporre protocolli diagnostico-terapeutici di riferimento, quale strumento di omogeneizzazione tra i vari presidi;
- promuovere la sperimentazione di tecniche di valutazione del dolore e della paura;
- elaborare materiale informativo, idoneo per la specificità dell'utenza infantile e adolescenziale.
La Giunta adotta gli atti di indirizzo che si rendono necessari in base alle proposte elaborate
dalla Commissione pediatrica.
3.3. Il raccordo ospedale territorio
Il Responsabile di zona assicura il coordinamento tra i servizi territoriali presenti nella zona e le
attività ospedaliere per garantire la continuità dei percorsi assistenziali.
A tal fine:
- attiva opportune forme di collegamento tra i Responsabili delle unità funzionali "Attività
consultoriali" e il Responsabile dell'area funzionale "Materno infantile" di riferimento, anche
mediante appositi momenti collegiali;
- promuove l'elaborazione di protocolli operativi e la sperimentazione di equipe integrate per
progetti e specifici percorsi assistenziali, quali l'assistenza alla gravidanza e al parto.
Il regolamento aziendale definisce le modalità e gli strumenti attraverso i quali sono garantite le
forme di collaborazione e di programmazione congiunta necessarie per assicurare l'integrazione
tra i servizi territoriali ed ospedalieri, anche mediante la costituzione di un apposito Dipartimento di coordinamento tecnico.
4. Il percorso assistenziale per la tutela della persona
La rete dei servizi assicura la tutela della persona, considerando ogni individuo (adulto o bambino) nella sua globalità e nel suo contesto di relazioni, superando la frammentarietà dei vari tipi
di intervento. Il criterio fondamentale è quello di offrire risposte non segmentate e parcellizzate,
ma ricondotte ad unità a partire dalla considerazione della vita come un unicum, scandito dalle
varie fasi evolutive di crescita e di formazione personale. Per questo è fondamentale che l'individuo sia preso in considerazione con un'adeguata conoscenza delle sue condizioni di vita, delle
sue specificità e dei suoi problemi.
Gli interventi assicurati dalla rete dei servizi sono di seguito indicati con riferimento alle varie
situazioni del percorso di crescita della persona.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
129
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
4.1. Prima del concepimento
4.1.1. Educazione alla sessualità e all'affettività
L'unità funzionale "Attività consultoriali" in accordo con la struttura organizzativa di educazione alla salute realizza, in collaborazione con i Comuni, il Provveditorato agli Studi, le Istituzioni, programmi educativi per i giovani orientati a:
- favorire la cultura positiva della sessualità rispettosa della dignità umana ed in grado di valorizzare le relazioni emotive ed affettive;
- promuovere una procreazione responsabile;
- prevenire le malattie sessualmente trasmissibili.
Presso il consultorio è assicurata l'attività ambulatoriale di consulenza individuale e di coppia e
di assistenza per la contraccezione.
4.1.2 Assistenza per le malattie sessualmente trasmissibili
Il medico di medicina generale assicura la presa in carico dell'utente e dispone accertamenti e
terapie e l'eventuale invio per la consulenza ostetrico - ginecologica al consultorio o all'ospedale
di riferimento per la consulenza diagnostica in malattie infettive e dermosifilopatiche.
L'ambulatorio specialistico invia informazioni e indicazioni per l'utente al medico di medicina
generale, anche nel caso di accesso diretto dell'utente al consultorio o al centro ospedaliero.
4.1.3 Interventi per la sterilità, infertilità e fecondazione assistita
L'organizzazione in rete dei servizi ospedalieri assicura presso ogni Azienda USL, avvalendosi
delle Aziende ospedaliere per le attività specialistiche non attribuite all'Azienda USL, le prestazioni di diagnosi e cura della sterilità di coppia. A tal fine sono garantiti l'apporto delle necessarie figure professionali e adeguati percorsi di accesso diretto al servizio.
A livello regionale viene individuato, attraverso le modalità di cui al capitolo 1, punto 11.2 un
centro che assuma la funzione regionale di riferimento per la fecondazione assistita.
Il Centro regionale da indirizzi sulle modalità di effettuazione delle indagini a livello Aziendale,
per evitare la duplicazione degli accertamenti.
Entro 60 giorni dall'approvazione del presente Piano, la Giunta regionale definisce, sentito il
Consiglio sanitario regionale, i requisiti dei centri che attuano fecondazione assistita.
La Giunta regionale promuove studi sulle cause maschili e femminili della sterilità di coppia e
sulla abortività ripetuta (2 aborti consecutivi).
4.1.4 Identificazione precoce di rischi genetici
Il percorso assistenziale è attivato dal medico di medicina generale che, partendo dalla conoscenza anamnestica familiare, può svolgere una funzione di filtro per le situazioni di probabile
rischio da inviare a consulenza genetica.
La Giunta Regionale, sulla base delle linee guida per test genetici, approntate dal Comitato
nazionale per la biosicurezza e le biotecnologie - Istituto Superiore di Sanità, definisce:
* specifici protocolli assistenziali a partire dalla fase preconcezionale, tesi ad individuare
precocemente i rischi genetici;
* una rete integrata di servizi di genetica clinica, di laboratorio di genetica medica e di consulenza genetica, razionalizzando la situazione esistente anche con eventuali proiezioni di attività
sulle aree carenti.
4.2. Durante la gravidanza
Le Aziende sanitarie riorganizzano e potenziano i servizi territoriali per l'assistenza alla gravidanza e alla nascita al fine di garantire, nell'ambito della programmazione complessiva delle
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
130
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
attività consultoriali a livello zonale, la disponibilità in ogni zona di almeno un consultorio
specificatamente dedicato al "percorso nascita", che assicuri gli interventi necessari ed operi
come nodo di raccordo con l'assistenza ospedaliera.
4.2.1 L'assistenza durante la gravidanza
Il medico di medicina generale della donna svolge un ruolo di "tutore" della gravidanza e assicura:
- il controllo sull'evoluzione fisiologica della gravidanza;
- la prescrizione degli esami di routine e le indagini strumentali;
- l'individuazione dei rischi materno-fetali in riferimento all'anamnesi familiare, patologica
remota e patologica prossima.
L'unità funzionale "Attività consultoriali" deve garantire nella sede consultoriale dedicata, in
raccordo con il medico di medicina generale, la presa in carico della donna in gravidanza e la
continuità del percorso assistenziale fino al momento del parto e all'assistenza puerperale.
All'interno dell'unità funzionale "Attività consultoriali" l'ostetrica costituisce il principale riferimento assistenziale e relazionale a carattere di continuità.
Ogni donna ha diritto all'ostetrica come mediatrice con le altre figure e luoghi del suo percorso.
A tal fine le Aziende USL assicurano nei consultori dedicati al "percorso nascita" la disponibilità e la collaborazione del personale ospedaliero necessario.
Nel consultorio l'assistenza alla gravidanza fisiologica viene fornita secondo le indicazioni sugli
accertamenti diagnostici e sulle visite stabilite dall'apposito protocollo regionale approvato dalla
Giunta regionale (deliberazione della Giunta regionale n. 3867 del 24.7.95), con possibilità di
eseguire tutti gli accertamenti di base e le visite ostetrico ginecologiche.
L'attivazione del servizio consultoriale avviene per diretto accesso della donna o per invio del
medico di medicina generale.
Per l'effettuazione degli accertamenti ecografici e cardiotocografici in gravidanza, nel caso di
non disponibilità nel consultorio della dotazione strumentale e dell'apporto specialistico necessario, l'Azienda USL individua il presidio territoriale o l'ambulatorio ospedaliero del punto
nascita di riferimento e definisce modalità agevolate di accesso mediante forme di prenotazione
diretta degli interventi da parte dei consultori distrettuali.
Il percorso assistenziale della gravidanza fisiologica viene attuato dal consultorio nel rispetto dei
seguenti principi:
- ridurre l'eccessiva medicalizzazione;
- incrementare un approccio globale da parte degli specialisti alle problematiche della donna;
- garantire il rapporto fra il servizio pubblico e il privato.
In caso di gravidanza a rischio il consultorio attiva il raccordo con l'ambulatorio ospedaliero del
punto nascita di riferimento o, se necessario, con i Punti Nascita della rete integrata, secondo le
rispettive competenze, per:
- la visita e la consulenza specialistica;
- la diagnostica prenatale invasiva o di alto contenuto specialistico;
- il monitoraggio delle fasi critiche e delle ultime settimane di gravidanza.
La Giunta Regionale è impegnata a emanare apposite linee guida per:
- l'assistenza alla gravidanza a rischio per fornire, con riferimento alle indicazioni ministeriali
in materia, criteri di individuazione del rischio e indicazioni in merito alla fase di approfondimento diagnostico e terapeutico;
- la predisposizione a livello locale di protocolli di intervento riferiti, in particolare, all'assistenza al travaglio e al parto fisiologico.
Il corso di preparazione alla nascita
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
131
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
In ogni zona l'unità funzionale "Attività consultoriali" programma e attua i corsi di preparazione
alla nascita, anche avvalendosi delle Aziende ospedaliere, sulla base di una valutazione delle
esigenze presenti nel territorio.
I corsi sono realizzati, in stretto collegamento con il punto nascita di riferimento.
I corsi di preparazione devono:
- essere indirizzati alla preparazione al parto, alla maternità ed alla paternità con la sperimentazione di momenti di incontro con l'equipe consultoriale nella fase iniziale della gravidanza;
- garantire una effettiva interdisciplinarietà di apporti;
- garantire una capacità di individuazione precoce del disagio e della emarginazione.
L'assistenza ostetrica territoriale
All'interno dell'unità funzionale "Attività consultoriali", le Aziende USL assicurano il servizio
ostetrico territoriale, potenziandone la dotazione di personale soprattutto nelle zone in cui sono
attuati processi di razionalizzazione della rete dei punti nascita con chiusura o riconversione di
reparti ospedalieri.
L'unità funzionale "Attività consultoriali" deve garantire l'assistenza ostetrica domiciliare, in
particolare in caso di dimissioni precoci dopo il parto, per consentire il rapido rientro a casa
della donna soprattutto nelle situazioni di considerevole distanza del punto nascita.
Le Aziende USL dettano le opportune norme organizzative perchè l'attivazione immediata
dell'assistenza domiciliare durante il puerperio avvenga attraverso una programmazione dell'intervento concordata con il punto nascita, sulla base della valutazione del singolo caso.
Il reparto ospedaliero del punto nascita fornisce tutte le indicazioni necessarie perchè l'ostetrica
possa monitorare adeguatamente il puerperio a domicilio.
Nei casi in cui le Aziende USL attivino iniziative sperimentali con la costituzione dell'equipe
integrata ospedale - territorio, il servizio ostetrico domiciliare può essere utilizzato per ridurre il
ricorso all'ospedalizzazione per gravidanze a rischio (ipertensione, diabete, diabete gestazionale)
mediante uno stretto raccordo dell'ostetrica con il punto nascita di riferimento e la presa in
carico da parte del medico di medicina generale.
L'Azienda USL definisce le modalità organizzative che consentono il raccordo tra il servizio
ostetrico domiciliare e il punto nascita, anche attraverso forme di collegamento telefonico o via
modem e assicura la necessaria strumentazione all'ostetrica che svolge assistenza domiciliare.
I servizi di trasporto di emergenza
Gli interventi di emergenza ostetrica nel corso della gravidanza devono essere assicurati su tutto
il territorio delle Aziende USL, con l'attivazione immediata dell'apposita rete dei servizi di
emergenza territoriali, coordinata dalle centrali di ascolto rispondenti al numero telefonico 118.
Le Aziende USL nell'organizzazione dei Dipartimenti Emergenza e Urgenza, provvedono a
potenziare la capacità di risposta dei servizi di trasporto di emergenza nelle zone territorialmente più disagiate e più lontane dai presidi ospedalieri sedi di punti nascita.
Il trasporto di emergenza neonatale viene assicurato secondo le modalità previste dalla deliberazione del Consiglio regionale n. 178 del 10 maggio 1994 "Linee guida operative per il servizio
di trasporto protetto neonatale".
Le Aziende Sanitarie sono impegnate a dare piena attuazione alle disposizioni contenute nella
soprarichiamata deliberazione.
Per l'emergenza pediatrica si richiamano le direttive date dalla Giunta regionale con deliberazione n. 950 del 29.7.96 per la qualificazione dei servizi dei Dipartimenti di Emergenza Urgenza, in modo da garantire una adeguata capacità di risposta agli specifici problemi presenti negli
interventi di emergenza nei confronti di soggetti in età pediatrica.
4.2.2 Le iniziative sperimentali
Le Aziende sanitarie promuovono la realizzazione di modalità di conduzione dell'assistenza al
"percorso nascita" particolarmente attente a valorizzare la dimensione naturale e umana dell'ePROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
132
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
vento e garantire concrete forme di unitarietà del percorso assistenziale tra la gravidanza e il
momento del parto.
La costituzione di equipe integrata ospedale/territorio
Nell'ambito dei processi di riorganizzazione dei servizi per la tutela materno infantile possono
essere costituite equipe dedicate all'assistenza gravidanza - parto - puerperio composte da operatori appartenenti a unità operative ospedaliere e ai servizi territoriali.
Nell'equipe integrata "gravidanza/nascita" devono essere garantiti gli apporti professionali di:
- ostetriche;
- ostetrico - ginecologo;
- pediatra neonatologo.
Concorrono alle attività dell'equipe consultoriale ulteriori professionalità in relazione a specifiche esigenze.
L'equipe opera per un sostegno personalizzato della gestante, definisce il piano di assistenza
adeguato al singolo caso, garantisce alla donna continuità dell'intervento assistenziale da parte
degli stessi operatori per tutto il percorso nascita, dal monitoraggio della gravidanza, al momento del parto e al puerperio.
L'equipe opera in stretto collegamento tra il consultorio e il presidio ospedaliero sede di punto
nascita di riferimento.
L'Azienda USL definisce, mediante apposito protocollo organizzativo, le modalità di costituzione dell'equipe e del suo funzionamento, in particolare per quanto riguarda la responsabilità
direzionale, la sede che costituisce il punto base operativo del gruppo, le modalità di accesso al
servizio da parte della donna.
In realtà in cui il punto nascita di attrazione è collocato in un presidio dell'Azienda ospedaliera,
la costituzione del servizio integrato ospedale/territorio è definito mediante apposito rapporto
convenzionale tra le due Aziende interessate.
L'equipe integrata cura la tenuta di apposite cartelle sanitarie sui singoli casi presi in carico e
attua forme di verifica di qualità dell'assistenza, con indicatori definiti nel progetto dell'Azienda
USL in riferimento ai seguenti elementi:
- tendenziale riduzione del numero degli operatori che ruotano attorno alla donna gravida;
- miglioramento della trasmissione delle informazioni e dell'integrazione fra gruppo ospedaliero e territoriale;
- gradimento della puerpera;
- soddisfazione degli operatori dell'equipe;
- complicanze materne e perinatali.
Il parto a domicilio
Le Aziende sanitarie promuovono iniziative di assistenza domiciliare al parto, definendo le
modalità del servizio mediante apposito protocollo nell'ambito della progettualità complessiva
dell'Azienda per la riorganizzazione dei servizi per la gravidanza e il parto fisiologico, secondo
criteri di "umanizzazione" e di personalizzazione dell'assistenza. Per l'attuazione del servizio
l'Azienda può avvalersi di specifiche convenzioni.
L'attivazione del progetto presuppone da parte dell'Azienda una attenta individuazione del
contesto operativo che fa fronte all'intervento (modalità organizzative di forte integrazione tra il
servizio consultoriale e il punto nascita ospedaliero, adeguata professionalità e motivazione
degli operatori) ed una rigorosa valutazione e selezione dei casi da far accedere al servizio.
Il servizio è rivolto a donne con gravidanza fisiologica e può essere attivato in presenza dei
seguenti requisiti:
- assenza di anomalie, di patologie o di fattori di rischio anamnestici, che possano far presumere
una gravidanza a rischio e valutazione di compatibilità del parto domiciliare con lo stato di
salute generale materno/fetale;
- libera scelta e convinzione della donna di voler partorire a casa;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
133
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- espressa adesione della donna al progetto di assistenza domiciliare, su apposita modulistica
per l'acquisizione del consenso informato predisposta dal comitato di bioetica;
- presenza di idonee situazioni ambientali, igieniche e logistiche al domicilio della donna e
adeguata distanza dal punto nascita;
- accurata e continuativa vigilanza di tutta la gravidanza;
- accessibilità ai servizi di emergenza ospedaliera e disponibilità di un efficace ed efficiente
servizio di trasporto in utero durante il travaglio e materno e/o neonatale.
Su richiesta dell'interessata l'accesso all'assistenza al parto domiciliare avviene, secondo le
specifiche modalità definite dal protocollo dell'Azienda, attraverso i servizi consultoriali preposti all'assistenza alla gravidanza e alla nascita, a cui la donna deve rivolgersi non oltre la 16a
settimana di gravidanza, al fine di consentire l'adeguata organizzazione del percorso assistenziale e la necessaria conoscenza del caso da parte dell'equipe.
Il medico che segue la gravidanza, prescrivendone i controlli previsti dal protocollo regionale di
assistenza alla gravidanza fisiologica, deve fornire le informazioni necessarie per una valutazione sull'assenza di condizioni ostative all'effettuazione del parto a domicilio. L'equipe consultoriale attesta l'ammissibilità al parto domiciliare.
La gestione del servizio è affidata dall'Azienda USL all'equipe consultoriale integrata ospedale territorio che attua uno stretto raccordo dei servizi consultoriali con l'ospedale e che, nella presa
in carico personalizzata della donna, garantisce il monitoraggio di tutta la gravidanza e la possibilità di una conoscenza e valutazione complessiva del caso.
L'affidamento dell'assistenza domiciliare ad una equipe integrata assicura, a vantaggio della
donna, il corretto apporto delle
varie professionalità necessarie e la collaborazione degli operatori del reparto ospedaliero del
punto di nascita di riferimento, in caso di sopraggiunte complicanze per la gestante o per il
neonato.
All'interno dell'equipe, l'ostetrica svolge un ruolo centrale nell'assistenza domiciliare al parto. A
questa figura professionale è affidato il compito di guidare la donna nel percorso fisiologico del
parto, intervenendo con competenza professionale e con rispetto delle esigenze e dei desideri
della donna.
L'ostetrica opera nei limiti delle sue competenze professionali ai sensi del DM 15.9.75 e successivo DM 15.6.81 e del profilo professionale definito dal Ministero della Sanità con decreto del
14.9.94.
È compito dell'ostetrica mantenere una stretta collaborazione con i medici specialisti e le strutture ospedaliere per la gestione dei casi in cui si renda necessaria una valutazione o un intervento
di livello medico specialistico per il presentarsi di situazioni patologiche che esulano dai suoi
ambiti professionali.
L'assistenza domiciliare alla donna prosegue, durante il puerperio, da parte della stessa ostetrica
che ha seguito la gravidanza e il parto.
Per l'assistenza al neonato, l'ostetrica valuta l'eventuale esigenza di un intervento specialistico e
attiva la consulenza necessaria. In caso di decorso fisiologico attiva la presa in carico da parte
del pediatra di libera scelta.
Su ogni singolo caso di parto a domicilio, l'Azienda USL acquisisce da parte dell'equipe che ha
gestito l'assistenza, i dati conoscitivi necessari per una valutazione di risultato del progetto di
assistenza domiciliare al parto.
Forme di verifica di qualità dell'assistenza sono attuate attraverso modalità di confronto tra gli
operatori territoriali e gli operatori ospedalieri del punto nascita.
La Giunta regionale istituisce, presso la struttura competente del dipartimento del Diritto alla
salute e delle politiche di solidarietà, un apposito registro dei parti a domicilio, finalizzato
all'acquisizione di dati conoscitivi per una valutazione sugli aspetti sociali, sanitari ed economici
delle esperienze di assistenza al parto domiciliare, realizzate sul territorio toscano.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
134
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
4.2.3 L'assistenza per le gravidanze che si interrompono
Aborto spontaneo
In caso di aborto spontaneo, a livello ambulatoriale ospedaliero viene assicurata l'assistenza
necessaria, con controllo ecografico della cavità uterina. I servizi ospedalieri assicurano i controlli e gli accertamenti specifici per aborti avvenuti a gravidanza inoltrata (ecografia e isteroscopia per la valutazione della morfologia del corpo e della cavità uterina in caso di aborti dopo
la 12 settimana; se possibile, valutazione morfologica ed anatomopatologica del prodotto abortivo in caso di aborti dopo la 18ma settimana).
Presso il punto nascita viene garantita l'assistenza in caso di minaccia di aborto, attivando
metodi per la riduzione della durata della degenza.
A livello di zona, le Aziende USL attivano, in raccordo tra l'unità funzionale "Attività consultoriali" e i servizi ostetrico ginecologici dell'area funzionale "Materno Infantile", un sistema di
sorveglianza sugli aborti spontanei e indagini sulle cause di abortività in presenza di un superamento della soglia del 10% su tutte le gravidanze.
Interruzione volontaria della gravidanza
L'unità funzionale "Attività consultoriali" assicura presso il Consultorio una fattiva gestione
della L. 194/1978, con particolare riferimento agli aspetti di prevenzione e di sostegno della
donna.
Il percorso assistenziale per l'interruzione volontaria della gravidanza deve assicurare adeguati
strumenti di informazione alla donna, per una valutazione del suo problema e per l'individuazione degli interventi sociali di sostegno a cui poter eventualmente far ricorso.
Il responsabile dell'unità funzionale provvede a indirizzare l'attività consultoriale in modo che al
momento della certificazione dell'IVG alla donna (e al padre del concepito ove la donna lo
consenta) siano state fornite le informazioni previste dall'art. 5 della L. 194/78.
Nel Consultorio devono essere disponibili operatori dedicati a cui la donna può accedere anche
direttamente e che devono garantire tempestività di intervento, nei sette giorni successivi alla
certificazione.
L'intervento dell'equipe consultoriale comporta l'analisi degli aspetti socio/economici e psicologici (art. 5, comma 1 L. 194/1978), l'attivazione, su richiesta della donna, di strumenti integrati
socio/sanitari di sostegno psicologico e sanitario alla donna che decide di interrompere la gravidanza.
Il rispetto dei diritti della donna deve essere garantito con adeguate modalità organizzative che
assicurino corretti atteggiamenti da parte del personale di assistenza e la tutela della privacy.
Il Consultorio, su richiesta della donna, provvede a prenotare l'accesso per l'intervento presso il
presidio ospedaliero.
Le Aziende sanitarie promuovono per l'espletamento dell'IVG un maggior utilizzo del day
hospital e dei poliambulatori.
Le Aziende sanitarie sono tenute ad accertare l'eventuale sussistenza di problemi organizzativi
delle strutture, in modo da rispondere tempestivamente alla domanda così da ridurre il ricorso
alla certificazione d'urgenza.
L'unità funzionale "Attività consultoriali" attiva interventi di informazione e mediazione
culturale per le donne immigrate che ricorrono alla IVG.
Presso il presidio ospedaliero dove viene effettuata l'IVG e presso il consultorio è assicurato il
controllo successivo, la consulenza contraccettiva e il supporto psicologico necessario.
4.2.4 Gli interventi di prevenzione e di sostegno per le situazioni di disagio sociale e psicologico
L'unità funzionale "Attività consultoriali", in raccordo con gli Enti Locali, in attuazione degli
accordi di programma e/o convenzioni, definisce e attua:
- progetti individualizzati di assistenza sociale e psicologica per soggetti fragili;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
135
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- interventi economici;
- programmi di accoglienza per gestanti sole;
- programmi di informazione e consulenza specificatamente orientati alle esigenze delle donne
immigrate (interpretariato - mediazione culturale);
- programmi di informazione sui diritti della madre e del neonato e sui servizi disponibili (soprattutto in relazione alla prevenzione dell'abbandono).
Presso i consultori sono attivati progetti sperimentali per assicurare, nell'ambito delle funzioni di
accoglienza, un servizio di ascolto telefonico per l'individuazione di problematiche di tipo socio
- economico e psicologico e per l'attivazione immediata dei servizi e degli operatori di riferimento.
Presso l'Azienda ospedaliera di Careggi è da potenziare il Centro di consulenza di tossicologia
prenatale, attivato con funzione regionale.
4.3. Il parto e la fase neonatale
4.3.1 L'assistenza al parto
L'assistenza al parto è assicurata dalle Aziende sanitarie tramite la rete dei punti nascita e le
equipe di assistenza al parto domiciliare, secondo le indicazioni di cui al precedente punto.
La continuità del percorso assistenziale, con attenzione agli aspetti umani e relazionali
dell'evento, viene garantita mediante il raccordo tra l'unità funzionale "Attività consultoriali" e il
punto nascita, sia per quanto riguarda l'assistenza dal periodo della gravidanza al parto sia per la
gestione delle dimissioni ospedaliere e l'assistenza ostetrica domiciliare nella fase puerperale,
con riferimento a quanto indicato nei precedenti punti.
In relazione alla dimissione precoce del neonato sano, la Giunta Regionale è impegnata ad
emanare apposite linee guida per le procedure di presa in carico del neonato da parte del pediatra di libera scelta.
Per quanto riguarda l'utilizzo del taglio cesareo, la Giunta regionale è impegnata ad adottare
iniziative di sorveglianza del fenomeno (sia per valutare l'entità a livello toscano del ricorso al
taglio cesareo come metodica di parto, sia per rilevarne la distribuzione temporale nell'arco
della settimana e delle ore della giornata) e a promuovere iniziative che favoriscano nelle Aziende sanitarie la riduzione dell'uso di tale tecnica, anche attraverso interventi di medicine non
convenzionali di cui alla lettera H.
4.3.2 La riduzione della natimortalità e della morbosità
L'impegno dei servizi di assistenza al parto deve essere volto al mantenimento costante dei tassi
di natimortalità e di mortalità neonatale conseguiti in Toscana.
A livello regionale sono adottate iniziative per monitorare l'eventuale verificarsi di un aumento
della morbosità in connessione con la riduzione della natimortalità e della mortalità perinatale.
A tal fine la Giunta Regionale è impegnata a:
- attivare la Commissione regionale di Bioetica per lo studio delle problematiche etiche connesse al trattamento dei neonati prematuri;
- predisporre un registro regionale di morbosità;
- fornire indicazioni per garantire la collaborazione fra Punto Nascita e pediatra di base che,
tramite specifici strumenti informativi, tenga sotto controllo gli esiti a distanza delle problematiche emerse al momento della nascita.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
136
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
La valutazione della morbosità deve riferirsi in particolare a:
- sottopeso ( gr.);
- pretermine (età gestazionale 37 settimane);
- ricoverati in terapia intensiva;
- ricoverati per interventi chirurgici neonatali;
- numero dei ricoveri nel primo anno di vita.
4.3.3 Gli screening neonatali
Le Aziende sanitarie assicurano l'effettuazione degli accertamenti per l'individuazione ed il
tempestivo trattamento dell'ipotiroidismo congenito, della fenilchetonuria e della fibrosi cistica,
come previsto dall'art. 6, comma 2 della Legge 5 febbraio 1992, n. 104 "Legge quadro per
l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate."
Per la Fibrosi cistica si richiama la specifica Azione programmata.
La Giunta Regionale è impegnata a predisporre, avvalendosi della Commissione Pediatrica,
specifici protocolli per la fenilchetonuria e l'ipotiroidismo e per l'attuazione di eventuali interventi sperimentali di screening per ulteriori patologie.
4.3.4 La prevenzione e la presa in carico dell'handicap
La prevenzione dell'handicap viene assicurata dalle Aziende Sanitarie attraverso gli interventi di
monitoraggio della gravidanza.
La Giunta Regionale è impegnata ad emanare specifiche linee guida per l'individuazione precoce dell'handicap, con definizione del protocollo di accesso alla diagnosi prenatale invasiva e per
la prevenzione dell'handicap acquisito ex parto.
La presa in carico dell'handicap è assicurata dai servizi territoriali delle Aziende USL con i
percorsi assistenziali definiti dallo specifico progetto obiettivo.
Il Registro Toscano dei Difetti Congeniti si qualifica come strumento di coordinamento delle
Aziende Sanitarie per la sorveglianza del fenomeno, la definizione di programmi di follow-up,
la promozione di protocolli di intervento.
4.3.5 Gli interventi sociali di sostegno
L'Unità funzionale "Attività consultoriali" assicura, in collaborazione con i Comuni e le Associazioni del volontariato, interventi di sostegno a situazioni critiche con:
- programmi individualizzati di pronta accoglienza per madri sole con neonati e di neonati non
riconosciuti;
- iniziative di promozione dell'adozione.
4.4. Dall'infanzia all'adolescenza
4.4.1 L'assistenza del pediatra di libera scelta
L'assistenza sanitaria di base per i soggetti in età pediatrica è assicurata dai pediatri di libera
scelta.
L'unità funzionale "Attività consultoriali" promuove, anche attraverso iniziative adottate all'interno dei corsi di preparazione al parto, la scelta immediata del pediatra da parte dei genitori per
la presa in carico del bambino fin dalla nascita.
Presso i punti nascita e presso le sedi consultoriali è effettuata la consegna ai genitori del libretto pediatrico, quale strumento da utilizzarsi, da parte del pediatra di libera scelta, per seguire le
fasi di crescita del bambino e per assicurare gli adempimenti vaccinali in raccordo con il
Distretto.
Il pediatra di libera scelta assicura, per tutta la durata di assistenza:
- il monitoraggio della crescita ("bilanci di salute");
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
137
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- il coordinamento delle iniziative di prevenzione;
- il filtro nei confronti dei momenti specialistici;
- il raccordo nei confronti degli operatori impegnati in problematiche psicosociali, relazionali,
scolastiche, di devianza.
Il pediatra svolge un ruolo di tutore di tutti i percorsi assistenziali, in particolare di quelli attinenti le patologie gravi, croniche e le disabilità.
Assicura inoltre, al superamento dell'età pediatrica dell'assistito, il raccordo con il medico di
medicina generale scelto tramite il passaggio di documentazione informativa sull'assistito.
4.4.2 L'assistenza pediatrica consultoriale
All'interno dell'unità funzionale "Attività consultoriali" è svolta una funzione di "pediatria di
comunità" in una visione di sanità pubblica e in rapporto di collaborazione con i pediatri di
libera scelta da parte dei pediatri che operano nei consultori.
Ai pediatri consultoriali compete:
- l'effettuazione delle vaccinazioni raccomandate dalla Regione Toscana e degli screening
(quando non effettuati dal pediatra di libera scelta);
- la partecipazione ai gruppi operativi distrettuali;
- la consulenza in ambito scolastico per situazioni di particolare impegno sanitario e sociale;
- la collaborazione con il coordinatore sanitario di distretto per l'effettuazione di attività di
verifica della qualità delle attività pediatriche in ambito distrettuale;
- la partecipazione al controllo della diffusione delle malattie infettive nelle comunità;
- l'educazione sanitaria in collaborazione con i Pediatri di libera scelta (nelle scuole e nei corsi
di preparazione alla nascita);
- la presenza nei centri consulenza giovani;
- l'assistenza sanitaria per i bambini non assistibili dai pediatri di libera scelta, compresi extracomunitari e nomadi;
- l'attivazione di interventi integrati con gli altri servizi territoriali che operano su utenti in età
pediatrica (unità funzionale per la salute mentale infanzia e adolescenza, servizi sociali).
4.4.3 L'assistenza pediatrica ospedaliera
Per le situazioni che necessitano di ricovero ospedaliero, l'assistenza al bambino è assicurata
dalla Azienda USL presso i presidi ospedalieri della rete pediatrica nel rispetto dei criteri e dei
requisiti indicati nello specifico paragrafo di cui al precedente punto .
4.4.4 L'assistenza per le problematiche neurologiche e dell'area psico - relazionale è assicurata
mediante la rete dei servizi per l'infanzia e l'adolescenza, definita all'interno del progetto obiettivo per la salute mentale, i GOM ed i presidi residenziali e semiresidenziali di riabilitazione.
L'unità funzionale "Attività consultoriali" promuove il raccordo tra i servizi interessati assicurando la presa in carico precoce delle problematiche che si manifestano nella primissima infanzia.
4.4.5 Gli interventi sociali per la tutela dell'infanzia e dell'adolescenza
L'unità funzionale "Attività consultoriali", attraverso la presenza al proprio interno di operatori
sociali secondo quanto definito dagli accordi di programma e con modalità operative attuative
delle reti di protezione sociale, a livello di distretto, assicura:
- azioni di sensibilizzazione sui diritti dell'infanzia e dell'adolescenza;
- sviluppo di forme di auto - aiuto fra famiglie, comprese quelle adottive e affidatarie;
- promozione, consulenza e sostegno per l'adozione e l'affidamento familiare, con sviluppo
dei centri affidi (ai sensi della deliberazione del Consiglio Regionale n. 384/1994);
- individuazione precoce delle situazioni di rischio sociale per minori e famiglie;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
138
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- progetti individualizzati di sostegno per il singolo e la famiglia: interventi economici, consulenza psicologica e sociale e educativa, accoglienza temporanea extra - familiare;
- azioni di sensibilizzazione contro le violenze, l'abuso e lo sfruttamento di minori;
- interventi integrati e personalizzati nei casi di maltrattamento e abuso;
- interventi di tutela del diritto del minori ad essere educato nella propria famiglia e nel proprio
ambiente;
- accoglienza residenziale nelle situazioni di crisi temporanee della famiglia e per condizioni
pregiudizievoli del benessere del minore;
- qualificazione del percorso socio - educativo delle strutture di accoglienza;
- interventi sociali e socio - educativi a contrasto dei rischi di devianza ed emarginazione.
4.4.6 I Consultori giovani
L'unità funzionale "Attività consultoriali" attua a livello zonale, interventi mirati per l'età adolescenziale, attraverso:
- specifiche iniziative di promozione della salute, definite nell'ambito della programmazione
aziendale delle attività di educazione alla salute, e di prevenzione di forme di disagio, di devianza e di emarginazione nella scuola e nei centri di aggregazione giovanile;
- corsi di formazione per insegnati e operatori dei servizi socio-sanitari;
- offerta di un servizio di consulenza e di assistenza sociale e sanitaria, individuato presso sedi
consultoriali appositamente dedicate.
L'unità funzionale "Attività consultoriali" assicura nei "Consultori giovani" la presenza di
operatori capaci di relazione interattiva e di comunicazione con gli adolescenti, in grado di
stimolare e favorire i processi di crescita, autonomia e consapevolezza sui temi delle scelte e del
cambiamento e di saper individuare i potenziali rischi sociali e sanitari, con attivazione immediata di interventi di sostegno, anche di tipo interdisciplinare.
I consultori giovani elaborano progetti mirati a specifiche problematiche dell'età adolescenziale,
con particolare attenzione ai disturbi del comportamento alimentare spesso legati alla percezione distorta del proprio corpo e alla prevenzione delle dipendenze.
I consultori giovani assicurano il collegamento con i servizi sociali presenti sul territorio, per
interventi di sostegno anche con forme di accoglienza temporanea extra familiare e per progetti
socio - educativi di reinserimento sociale per adolescenti con problemi comportamentali.
A livello zonale viene definito il coordinamento delle iniziative e dei progetti sull'area giovanile
tra le diverse Agenzie con i piani territoriali di intervento ex L. 285/97 e ai sensi della LR 72/97
per gli interventi integrati.
4.4.7 La Conferenza Regionale sull'Adolescenza
La Giunta regionale istituisce la Conferenza regionale sull'Adolescenza con compiti di studio
sulle varie tematiche che caratterizzando questa fase della vita, di indirizzo per la formazione
del personale, di verifica dei risultati raggiunti nei vari progetti locali.
4.5. La salute della donna nell'età adulta
4.5.1 La prevenzione oncologica
L'unità funzionale "Attività consultoriali" assicura gli interventi finalizzati alla prevenzione dei
tumori femminili secondo le indicazioni della specifica azione programmata "La lotta contro i
tumori e l'assistenza oncologica" di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 18 del
3.2.1998.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
139
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
4.5.2 Le azioni di prevenzione e di sostegno per l'età post - fertile
L'unità funzionale "Attività consultoriali" attiva iniziative di educazione sanitaria per la conoscenza dei fenomeni di cambiamento fisiologico nel periodo menopausale e per la prevenzione
della osteoporosi, delle malattie cardiovascolari, dei disturbi neurologici nella donna in età post
- fertile.
Gli interventi devono essere impostati in modo integrato.
Il medico di medicina generale è il "tutore" del percorso assistenziale della donna nelle problematiche della menopausa.
5. Le direttive alle Aziende sanitarie
Le Aziende sanitarie sono impegnate a:
- attivare programmi di formazione degli operatori addetti alle attività di cui al presente progetto
obiettivo, mirati a sviluppare la capacità di interrelazione e di ascolto nei confronti dell'utente e
di lavoro integrato fra varie professionalità su una progettualità condivisa. Specifici progetti
formativi devono essere realizzati per qualificare gli operatori a svolgere la "funzione di accoglienza" dei consultori;
- riorganizzare le sedi consultoriali, le sedi ospedaliere dei punti nascita e la rete pediatrica, in
conformità degli obiettivi di riqualificazione degli interventi indicati nel progetto obiettivo;
- attivare forme di verifica sulla qualità dei servizi e sulla loro rispondenza alle caratteristiche
epidemiologiche del territorio;
- utilizzare strumenti di informazione per promuovere ed agevolare l'accesso ai servizi da parte
dell'utenza nell'ambito del piano di comunicazione aziendale.
ALLEGATO A – Standard organizzativi e tecnologici di riferimento per la costituzione
della rete integrata di punti nascita
1. Punto nascita di 1 livello
1.1. Definizione
Unità di assistenza per gravidanze e neonati fisiologici, nelle quali avvengono non meno di 500
parti per anno, organicamente collegate con unità di 2 e 3 livello.
In deroga al requisito minimo di 500 parti per l'organizzazione di un Punto Nascita, possono
essere mantenute in esercizio le seguenti strutture:
- Punto Nascita ubicato in un'isola;
- Punto Nascita ove ricorrano contemporaneamente le seguenti condizioni:
a) almeno 200 parti/anno;
b) localizzazione in comune di montagna;
c) distanza superiore a 40' dal Punto Nascita alternativo;
- realizzazione e/o completamento dei plessi ospedalieri sostitutivi finalizzati al superamento
delle strutture inidonee e/o inferiori al tetto dei 120 p.l.
I Punti Nascita previsti in deroga dovranno assicurare tutti i livelli assistenziali previsti per il 1
livello.
L'eventuale deroga non comporta attribuzione di risorse finanziarie aggiuntive alle Aziende
USL sul Fondo Sanitario Regionale.
1.2. Prestazioni erogate
1. Controllo della gravidanza fisiologica e individuazione precoce del rischio, trasferimento in
utero, assistenza al parto;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
140
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2. Assistenza al neonato;
3. Rianimazione primaria e stabilizzazione neonatale;
4. Assistenza dei neonati in attesa di trasporto assistito neonatale al Centro di riferimento di
Terapia Intensiva.
Sono da prevedere collegamenti funzionali tra il punto nascita e le strutture assistenziali organizzate per il parto naturale.
Esperienze di assistenza al parto fisiologico a domicilio e nelle case maternità devono raccordarsi sotto il profilo dell'organizzazione perinatale territoriale con il punto nascita.
2. Punto nascita di 2 livello
2.1. Definizione
Unità funzionale perinatale con un numero di parti superiore a 1.000/anno, in grado di assistere
gravidanze e parti a rischio, nonché tutti i nati con patologia, che non richiedono ricovero presso
il 3livello di cura. Si auspica la presenza di un Punto Nascita di 2 livello per ogni Azienda USL.
Nel 2 livello si configurano le cosiddette cure intermedie o subintensive. Vi si svolgono contemporaneamente attività di 1 livello e sono garantiti i necessari collegamenti con le strutture di
3 livello per arrivare ad una corretta definizione diagnostica e inquadramento terapeutico, in
presenza di patologie rilevanti della madre e/o del feto e del neonato.
2.2. Prestazioni erogate
a) Ostetrico - ginecologiche
- Assistenza alla gravidanza anche patologica, ma che non necessiti di terapie integrate o di
competenze non presenti nel punto nascita;
- Assistenza al parto e al puerperio, anche patologici purchè l'epoca gestazionale non sia alla 31
settimana;
- Attività di pronto soccorso ostetrico e ambulatoriale di ostetricia per le gravidanze a rischio,
con possibilità di monitoraggio bio - fisico del feto, ivi inclusa la diagnostica ecografica;
- Monitoraggio cardio-tocografico ed emogasanalitico, in sala travaglio-parto;
- Trasferimento a una struttura di 3 livello delle pazienti per le quali si prevede che il nascituro
richieda cure neonatali intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle quali ciò non sia possibile.
b) Neonatologiche
- Assistenza ai neonati sani e patologici compresi i trasferiti da strutture di 1livello, ad eccezione di quelli al di sotto delle 31 settimane e di peso ( a 1.250 g. e di quelli di qualsiasi età
gestazionale e peso, che, a discrezione del Responsabile della UO, necessitino di ricovero presso
il 3livello di cure;
- Assistenza ai neonati dimessi dalla Terapia Intensiva Neonatale (3 livello);
- Assistenza ai neonati che richiedano interventi diagnostici o terapeutici invasivi;
- Ossigenoterapia controllata con misurazione della FiO2 e monitoraggio incruento dell'ossigenazione (SatO2, PtcO2 e PtcCO2);
- Misurazione incruenta della pressione arteriosa (minima, media, massima);
- Alimentazione mediante sondino oro o naso-gastrico;
- Infusione parenterale con pompa;
- Cateterismo vescicale e puntura sovrapubica;
- Incannulamento dei vasi ombelicali ed exsanguinotrasfusione di emergenza;
- Esecuzione di prelievi arteriosi e determinazione immediata con micrometodiche di gasanalisi,
24/24 ore.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
141
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3. Punto nascita di 3 livello
3.1. Definizione
Centri che espletano, oltre ad attività di 1 e di 2 livello, funzioni regionali di cure intensive per
un bacino di utenza di circa 6.000 parti/anno. Sono presidi accreditati secondo criteri di disponibilità di alta tecnologia, elevata specialità organizzativa e professionale medicoinfermieristica, dove dovranno essere previste unità di terapia intensiva (TIO) e subintensiva
ostetrico-ginecologica (sub-TIO) ed unità di terapia intensiva (TIN) e sub-intensiva neonatale
(sub-TIN) in numero razionalmente individuato tenendo conto degli standard italiani ed europei,
pubblicati da varie agenzie ministeriali e società scientifiche ufficialmente riconosciute.
Le attività di terapia intensiva ostetrica e neonatologica sono esercitate dall'Azienda ospedaliera
Senese e dall'Azienda ospedaliera Pisana. Nel bacino dell'Azienda 10 di Firenze, tali attività
vengono svolte dal costituendo dipartimento materno-infantile interaziendale (Azienda ospedaliera Meyer, Azienda ospedaliera Careggi, Azienda USL 10 Firenze), secondo le forme previste
dall'atto organizzativo del dipartimento.
Nei Centri di 3 livello dovrà essere effettuata, oltre che attività diagnostica ed assistenziale per
gravidanze e neonati ad alto rischio, anche attività di formazione professionale (medica ed
ostetrico-infermieristica) e di ricerca. Ciò sarà reso possibile dalla notevole concentrazione di
patologie trattate e sarebbe seriamente ostacolato da logiche organizzative che prevedano la
polverizzazione dei centri di 3 livello.
I Punti nascita di 3 livello devono essere strettamente collegati tra di loro e con i Punti Nascita
di 1 e 2 livello dei relativi bacini di utenza. Nell'ambito del bacino di utenza coordineranno le
attività di questi ultimi, promuovendo protocolli per l'effettuazione del trasporto neonatale
assistito e il coordinamento delle attività sub-intensive dei Punti Nascita di 2livello con le
Terapia Intensive di 3 Livello. Nell'ambito di tali protocolli potranno essere previste, in presenza di particolari condizioni organizzative, caratteristiche di trasferimento dei pazienti dal 2 al 3
livello diverse da quelle previste nel punto 2.5.
3.2. Prestazioni erogate
a) Ostetrico - ginecologiche
I Punti Nascita di 3 livello trattano gravidanze e neonati sani e pazienti con ogni tipo di patologia; devono perciò disporre di una grande varietà di risorse e competenze.
1. Ambulatorio multizonale di Medicina Prenatale articolato in:
- Diagnostica laboratoristica per malattie dismetaboliche materne (es. diabete);
- Diagnostica biofisica ecografica e doppler flussimetria;
- Diagnostica cardiotocografica;
- Diagnosi prenatale malattie congenite;
- Servizio ambulatoriale articolato per competenze: tossicologiche, internistiche, gastrointestinali, infettivologiche;
Il servizio di Medicina Prenatale deve effettuare consulenze e consigliare, in raccordo con i
Punti Nascita di 1 e 2 livello, le cure necessarie al caso.
2. Disponibilità di letti di Terapia Subintensiva ostetrica per gestanti patologiche;
3. Disponibilità di letti di Terapia Intensiva materna.
b) Neonatologiche
1. Cure intensive
- 1 posto letto ogni 1.000 nati/anno
2. Cure sub-intensive
- 2 posti letto per ogni letto intensivo
3. Attività di Trasporto Assistito Neonatale
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
142
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3. Prevenzione e cura delle condotte di abuso e delle dipendenze
1. Gli obiettivi
Il problema dell'abuso e della dipendenza da sostanze ha avuto un significativo incremento negli
anni recenti, investendo fasce di utenza che appaiono modificate per composizione, entità e
varietà dei prodotti di consumo.
Il progetto obiettivo propone una riconsiderazione attenta del fenomeno delle dipendenze, per
un orientamento e un adeguamento degli interventi in modo mirato all'attualità della situazione.
Il progetto si propone i seguenti obiettivi:
- acquisire una conoscenza dinamica della diffusione e delle caratteristiche del fenomeno del
consumo di droghe, per un adeguamento rapido delle strategie di intervento;
- prevenire le situazioni di dipendenza stimolando nei giovani l'acquisizione di stili di vita sani;
- contrastare la diffusione delle molteplici condotte di abuso e di dipendenza nel mondo
giovanile, nella scuola, negli ambienti di lavoro;
- prevenire le complicanze di condotte di abuso e di dipendenza in situazioni già conosciute di
rischio sociale;
- assicurare adeguati interventi di cura e di riabilitazione dello stato di dipendenza da sostanze
legali e illegali;
- superare il concetto di "irrecuperabilità", assicurando l'attivazione di progetti ed interventi
finalizzati alla riduzione del danno.
2. Le strategie
- allestire un sistema informativo capace di fornire una mappatura complessiva del problema
delle dipendenze e un monitoraggio costante sul modificarsi del fenomeno;
- adottare interventi mirati di promozione della salute per l'età adolescenziale, in sinergia con le
varie istituzioni che operano su questa fascia di età;
- intervenire su tutte le sostanze di abuso, comprese quelle legali (alcol, tabacco, farmaci);
- porre al centro l'interesse dei servizi la persona nella sua globalità, intervenendo con una
strategia di "aiuto globale" e trattamenti multidisciplinari sui problemi specifici del singolo;
- agire sul fenomeno delle dipendenze in una dimensione di "rete" di servizi e di coordinamento,
co-progettazione e integrazione degli interventi tra soggetti pubblici, Enti locali, Enti ausiliari,
Volontariato, Cooperative sociali;
- ampliare la qualità dei trattamenti e delle offerte assistenziali, per una più articolata disponibilità di strumenti ai fini del progetto terapeutico-riabilitativo individuale, anche attraverso un
fattivo rapporto tra il Servizio pubblico e il privato sociale.
3. Gli strumenti
3.1. La rete integrata dei servizi
Gli interventi di prevenzione e cura delle condotte di abuso e delle dipendenze patologiche sono
assicurati da un complesso di servizi in "rete", a cui concorrono le strutture organizzative funzionali delle Aziende USL, gli Enti ausiliari, i Servizi sociali dei Comuni, le Cooperative sociali
e il Volontariato.
3.1.1. Le Unità funzionali "Sert"
In ogni zona le Aziende USL istituiscono una o più unità funzionali Sert, che, in conformità alle
competenze riconosciute dall'art. 28 della Legge 162/90 e dal DM 444/90, svolgono funzioni di
coordinamento degli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione forniti, nel settore delle
dipendenze, dai vari Soggetti pubblici e privati coinvolti.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
143
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Sono presenti nei Sert le figure professionali previste dalle norme nazionali di riferimento. La
responsabilità dell'Unità Funzionale Sert è attribuita dal Direttore generale o dal Responsabile di
zona, se delegato, ad un dirigente sanitario tra gli operatori dell'equipe.
Compiti
I Sert assicurano ai soggetti tossicodipendenti ed alle loro famiglie, nel rispetto dell'anonimato e
della riservatezza la predisposizione di progetti terapeutici socio- riabilitativi e la disponibilità
dei necessari interventi di carattere medico-farmacologico, psicologico, sociale e riabilitativo.
Nello specifico:
- eseguono l'accertamento dello stato di dipendenza, elaborano, attuano e verificano i piani
terapeutici individuali in collegamento con le istituzioni coinvolte;
- assicurano la continuità degli interventi programmati, assumendo la titolarità del progetto
terapeutico individuale;
- garantiscono l'attuazione di misure specifiche per ridurre la mortalità e la morbosità legate alle
dipendenze e all'abuso di sostanze, con particolare riferimento alla mortalità per episodi acuti e
per patologie correlate;
- progettano ed attuano in forma diretta o indiretta iniziative ed interventi in sintonia con i
programmi di educazione sanitaria predisposti dai servizi della Azienda USL;
- in collaborazione con i Servizi Sociali degli Enti Locali predispongono protocolli operativi per
interventi di prevenzione sociale e di assistenza sociale;
- svolgono, in ordine alla problematica AIDS, all'interno del piano individuale, attività di sostegno psicologico, socio-assistenziale e sanitario per i soggetti tossicodipendenti in trattamento;
- collaborano con i Provveditorati agli studi ad istituire centri di informazione e consulenza
(CIC) rivolti agli studenti all'interno delle scuole secondarie superiori;
- collaborano con il Prefetto ai sensi dell'art. 75 e 121 del Testo Unico 309/90;
- garantiscono l'applicazione delle convenzioni con gli Enti ausiliari attraverso il controllo di
progetti ed interventi;
- provvedono alla presa in carico dei soggetti tossicodipendenti detenuti d'intesa con gli istituti
di prevenzione e pena, in collaborazione con i servizi sanitari e sociali interni per la predisposizione dei progetti e degli interventi relativi;
- provvedono alla predisposizione e attuazione di progetti terapeutici e socio riabilitativi di
soggetti tossicodipendenti in carico al Centro Servizio Sociale Adulti - Ministero Grazia e
Giustizia - in misura alternativa alla detenzione (arresti domiciliari, affidamenti con art. 47/bis);
- su richiesta dell'Ufficio Servizio Sociale Minorile del Tribunale per i minorenni collaborano
alla realizzazione dei progetti individuali per minorenni in "messa alla prova";
- attuano ricerca finalizzata e raccolta dei dati statistici ai fini di una valutazione epidemiologica
nell'ambito del sistema informativo per le dipendenze;
- garantiscono gli adempimenti di legge previsti dalla normativa vigente.
Sedi operative
I Sert esplicano le funzioni di competenza a livello distrettuale nei presidi delle Aziende USL
appositamente dedicati.
Intervengono con progetti ed attività di riabilitazione e reinserimento anche mediante i centri
diurni, comunità terapeutiche pubbliche e servizi di accoglienza residenziali.
Sono presenti nelle sedi in cui si esplicano i programmi di prevenzione previsti.
L'attività dei Sert si svolge di norma nei giorni feriali della settimana per 12 ore diurne e nei
giorni festivi per 6 ore antimeridiane.
In conformità con quanto contenuto nel DM 444/90 art. 5, comma 3, per differenti modalità
operative e durante la chiusura dei Servizi, l'emergenza è assicurata dal Dipartimento Emergenza Urgenza.
Integrazione con altri servizi
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
144
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Per l'espletamento delle proprie funzioni, i Sert operano in stretta collaborazione con:
- il Dipartimento di Emergenza Urgenza per gli interventi di Pronto soccorso;
- il Presidio ospedaliero per i ricoveri diagnostici programmati e per i ricoveri finalizzati alla
disintossicazione, o per trattamento delle patologie connesse alla dipendenza;
- le strutture di Analisi chimico-cliniche per la determinazione qualitativa e quantitativa delle
sostanze che determinano la dipendenza e per le indagini relative alle patologie associate;
- il Dipartimento della Prevenzione e le attività distrettuali per le prestazioni legate ai programmi terapeutici individuali per screening e monitoraggio della sieropositività da HIV e da altre
patologie infettive;
- le Unità Funzionali per la Salute mentale per la predisposizione dei progetti rivolti a soggetti
con complicanze psichiatriche;
- la struttura organizzativa di educazione alla salute;
- i Medici di Medicina Generale e i Servizi Farmaceutici per il concorso all'attuazione del Piano
terapeutico anche finalizzato al massimo decentramento degli interventi;
- il privato sociale ed imprenditoriale per le funzioni convenzionate e accreditate, le Associazioni di Volontariato;
- i servizi di Assistenza Sociale dell'Azienda USL per le funzioni operative di servizio sociale
professionale;
- il servizio sociale dell'Ente locale per la predisposizione di programmi assistenziali, nonché
per il coordinamento e la collaborazione su progetti per minorenni tossicodipendenti e figli
minorenni di tossicodipendenti;
- gli Enti Locali per la prevenzione primaria e secondaria e per supporti alle attività riabilitative
e di inserimento sociale.
I servizi alcologici
Le aziende assicurano i servizi alcologici nelle forme stabilite dalla specifica azione programmata di cui alla deliberazione di CR n. 281 del 15.9.1998.
3.1.2. Il Dipartimento aziendale per le dipendenze
A livello aziendale le Aziende USL costituiscono un Dipartimento di coordinamento tecnico per
le dipendenze, con il compito di garantire:
- l'omogeneità delle procedure e dei servizi assistenziali per una strategia complessiva di intervento a livello aziendale;
- la messa a punto di modalità di rilevazione e di integrazione dei dati previsti dai flussi informativi regionali e nazionali;
- la valutazione complessiva dei bisogni assistenziali rilevati sulla base dei dati epidemiologici
acquisiti a livello zonale ai fini della programmazione aziendale dei servizi;
- la definizione di standards di funzionamento e di indicatori di qualità per i servizi assicurati
negli ambiti zonali e la verifica sul raggiungimento degli obiettivi;
- la definizione di protocolli di collaborazione con altri soggetti istituzionali (Prefetture, Istituzioni scolastiche, Amministrazione penitenziaria, Comuni).
Il regolamento aziendale definisce le modalità di funzionamento del Dipartimento e di nomina
del suo Coordinatore.
3.1.3. Gli enti ausiliari, le Cooperative sociali e il Volontariato
Le Aziende USL promuovono la collaborazione e il concorso del privato sociale negli interventi
e nelle risposte riabilitative nei confronti delle dipendenze.
In attesa della revisione dell'atto di intesa Stato/Regione sui requisiti per l'accreditamento degli
Enti ausiliari, le Aziende USL orientano i rapporti tra Servizio pubblico e privato, fermo restando le competenze derivanti dalla L. 162/90 e dal DM 444/90, secondo modalità diverse e più
avanzate tese a:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
145
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- ampliare le tipologie dei "pacchetti di prestazioni" convenzionabili con i servizi, quali Centri
crisi, Unità strada, programmi brevi, case alloggio, pronta accoglienza;
- costituire percorsi formativi integrati tra operatori del settore pubblico e privato;
- incrementare le esperienze di integrazione finalizzate alla adozione di strumenti e metodologie
comuni per la valutazione diagnostica e la definizione dei percorsi terapeutici, la rilevazione dati
e la valutazione degli interventi;
- sperimentare rapporti convenzionali tra Aziende USL e privato a doppia direzione, con fornitura di prestazioni a titolo oneroso da parte dei servizi USL all'interno delle offerte terapeutiche
fornite dagli Enti ausiliari per programmi speciali, quali situazioni di "doppia diagnosi", patologie virali, trattamenti farmacologici, devianza sociale e complicazioni socio-familiari e di contesto.
3.1.4. I servizi sociali dei Comuni e degli Enti Locali
Un ruolo di rilievo assumono i Comuni e gli Enti Locali nelle azioni per la lotta alla droga e alle
condotte di dipendenza, sia sul fronte preventivo che su quello degli interventi assistenziali e
socio-riabilitativi.
L'approccio alle tematiche giovanili da parte dei Sert, per attuare soprattutto percorsi preventivi
che agiscano sul tessuto sociale e sugli stili di vita, esige la fattiva integrazione tra i servizi delle
Aziende USL e degli Enti locali per:
- la lettura dei bisogni del territorio;
- l'identificazione delle risorse disponibili;
- la progettazione operativa e integrata degli interventi;
- la verifica delle evoluzioni del fenomeno e delle ricadute delle risposte preventive riabilitative
e assistenziali.
A livello di zona socio-sanitaria sono definite, attraverso i Piani zonali dei servizi sociali e i
Piani attuativi locali delle Aziende USL, le strategie e gli interventi da attuarsi mediante specifici Accordi di Programma tra Azienda USL e Comuni, ai sensi della LR 72/97 nonché le scelte
prioritarie nella presentazione dei progetti per l'accesso ai finanziamenti del Fondo nazionale
per la lotta alla droga.
3.2. La rete informativa e l'osservazione epidemiologica regionale
L'acquisizione degli elementi informativi sulle attività svolte dai servizi e sulle caratteristiche
dell'utenza costituisce elemento fondamentale per la programmazione degli interventi sia a
livello aziendale che regionale, con il coordinamento dell'Agenzia Regionale Sanitaria.
A tal fine presso ogni Azienda USL viene assicurata, attraverso le Unità funzionali Sert., la
rilevazione dei dati previsti dalle specifiche disposizioni nazionali sui flussi informativi per le
dipendenze e la loro trasmissione al livello regionale, nel rispetto delle cadenze temporali stabilite.
La Regione promuove e indirizza:
- la definizione di strumenti informatici uniformi a uso delle Aziende USL per assicurare una
rilevazione omogenea dei dati e una loro compatibilità e leggibilità a livello regionale;
- la sperimentazione di "pacchetti" informativi volti ad assicurare non solo l'assolvimento dei
debiti informativi nazionali, ma anche la possibilità di indagini epidemiologiche mirate;
- l'inserimento in rete a livello regionale di tutte le unità funzionali Sert attraverso gli sportelli di
accesso alla rete regionale delle Aziende USL e delle Comunità terapeutiche degli Enti ausiliari,
per favorire la circolarità delle informazioni e la loro disponibilità per tutti i soggetti che operano nel settore delle dipendenze.
A livello regionale la Giunta provvede a costituire uno specifico punto di raccolta e di valutazione di dati epidemiologici sulle dipendenze che, in rapporto interrelato con l'osservatorio
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
146
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
epidemiologico dell'Agenzia regionale di sanità, fornisca i necessari elementi di conoscenza del
fenomeno ai fini della programmazione degli interventi sul territorio toscano.
3.3. Gli organismi di consultazione
3.3.1 Le Commissioni territoriali
Le Commissioni istruttorie territoriali, costituite presso le Aziende USL ai sensi della deliberazione del Consiglio regionale n. 299/97, proseguono la loro attività di sorveglianza sull'attuazione dei progetti territoriali finanziati con il Fondo per la lotta alla droga.
In considerazione della rappresentatività in esse contenuta dei vari soggetti pubblici e privati
che a livello locale operano nel settore delle dipendenze, è affidato alle Commissioni territoriali
il compito di rappresentare un "osservatorio di area", con funzioni di rilevazione dei bisogni,
verifica sull'adeguatezza degli interventi e supporto tecnico per i soggetti deputati alla programmazione.
3.3.2. Il Comitato tecnico-scientifico regionale
A livello regionale è istituito un comitato tecnico scientifico quale organismo misto consultivo,
rappresentativo delle varie componenti sociali ed istituzionali operanti sul fronte delle dipendenze, per l'indirizzo, il coordinamento e la verifica sull'attuazione del progetto obiettivo.
La Giunta regionale provvede a nominare il comitato suddetto definendone la composizione in
modo che sia assicurata la presenza di:
- rappresentanti del servizio pubblico, sanitario e sociale;
- rappresentanti del privato sociale (CEAR, cooperative sociali);
- esperti sanitari delle discipline correlate agli interventi per le dipendenze designati dal Consiglio sanitario;
- rappresentanti di: Prefettura, Ministero di Grazia e Giustizia (Procura della Repubblica e
dipartimento di amministrazione penitenziaria), Provveditorato agli studi;
- rappresentante ANCI;
- rappresentante volontariato.
Al Comitato sono affidati i seguenti compiti:
- analisi dei fenomeni e formulazione di proposte sulle strategie di riabilitazione e reinserimento
sociale dei tossicodipendenti e sulla prevenzione delle tossicodipendenze, con particolare riguardo alle situazioni complesse di disagio;
- definizione di protocolli comportamentali e di linee guida;
- monitoraggio del fenomeno droga e promozione di studi epidemiologici retrospettivi e prospettici in collaborazione con l'Agenzia Regionale di Sanità;
- definizione dei criteri di valutazione dei trattamenti di recupero e promozione di indagini
follow-up.
3.4. Il finanziamento dei progetti col Fondo per la lotta alla droga
La Regione sostiene la realizzazione di progetti volti al perseguimento degli obiettivi indicati
dal presente P.O. da parte delle Aziende USL e dei soggetti pubblici e privati che a livello
territoriale operano sulle dipendenze, attraverso i finanziamenti del Fondo nazionale per la lotta
alla droga con riferimento alle disposizioni nazionali.
Annualmente la Giunta regionale definisce, nell'ambito delle indicazioni del progetto obiettivo, i
campi prioritari di intervento e le tematiche di interesse regionale per la realizzazione di progetti
sperimentali, avvalendosi del Comitato tecnico scientifico regionale e delle indicazioni scaturite
dall'Osservatorio epidemiologico regionale.
Per gli atti istruttori di competenza la Regione si avvale delle disposizioni contenute nella
deliberazione consiliare n. 299 del 24.7.1997.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
147
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Le Commissioni istruttorie territoriali provvedono alla verifica sulla realizzazione dei progetti e
sull'utilizzo dei finanziamenti erogati e forniscono annualmente alla Giunta regionale una relazione sui risultati conseguiti per la conseguente valutazione a livello regionale del perseguimento degli obiettivi posti.
4. Le azioni specifiche per aree di attenzione
4.1. Il fumo
Le Aziende USL assicurano, attraverso i SERT e la struttura organizzativa di educazione alla
salute e con la partecipazione delle istituzioni interessate, interventi nelle scuole e nei luoghi di
lavoro per la prevenzione della diffusione delle dipendenze. Le aziende realizzano altresì, entro
il triennio, i centri antifumo di cui alla LR 65/96 finalizzati a:
- diminuire la prevalenza dei fumatori;
- ridurre la quantità quotidiana e modificare la qualità di sigarette fumate;
- intervenire su alcune categorie ad alto rischio quali le donne in gravidanza e gli adolescenti.
Le Aziende USL individuano le modalità organizzative di detti centri, garantendo l'integrazione
tra le strutture organizzative specialistiche coinvolte, ivi comprese quelle delle Aziende ospedaliere, i SERT e coinvolgendo i medici di medicina generale.
4.2. L'alcool
In coerenza con la specifica azione programmata le equipes alcologiche dei Sert in accordo con
la struttura organizzativa di educazione alla salute definiscono e attuano, con la partecipazione
di associazioni del privato sociale, del volontariato, dei medici di medicina generale e degli
specialisti, programmi di intervento per:
- accrescere la consapevolezza dei rischi connessi ad uso - abuso di alcolici tra la popolazione
generale e contribuire alla realizzazione del piano di azione alcologico europeo e dei principi
previsti dalla Carta di Parigi;
- operare in funzione preventiva e favorire l'emergere della fascia di popolazione che non si
rivolge ai servizi;
- intervenire specificamente su fasce a rischio quali adolescenti, lavoratori stagionali o
sradicati dal loro contesto, popolazione detenuta, nomadi ed extracomunitari;
- favorire il superamento dello stato di dipendenza alcolica.
A livello regionale sono assicurati gli interventi di cui alla soprarichiamata azione programmata.
4.3. Le farmaco tossicodipendenze
Le Unità Funzionali Sert in accordo con la struttura organizzativa di educazione alla salute
definiscono programmi di intervento di tipo preventivo, terapeutico ed assistenziale capaci di
confrontarsi con il modificarsi dell'utenza e con il consumo di nuove sostanze di sintesi (ecstasy
e amfetamine) assumendo la politica di riduzione del danno come modalità di lettura clinica del
fenomeno delle tossicodipendenze e di organizzazione dei servizi.
Le UF Sert favoriscono, in collaborazione con gli Enti ausiliari e il volontariato, l'adozione di
modelli assistenziali articolati e l'allestimento di strutture intermedie tra l'ambulatorio e la
comunità terapeutica, per rendere più duttile il servizio e più agevole l'accesso (Unità di strada,
centri diurni, servizi a bassa soglia, case alloggio, centri di accoglienza).
I campi su cui deve essere concentrata l'azione da parte delle UF Sert sono:
- la promozione della salute negli adolescenti. Un'attenzione particolare deve essere rivolta a
realizzare specifiche iniziative di promozione della salute e di prevenzione per gli adolescenti,
in luoghi fisici diversi dai presidi Sert, dove affluiscono eroinomani e utenti più gravi, in collegamento con i "consultori giovani", con i CIC (Centro informazione e consulenza) nelle scuole
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
148
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
secondarie, con le sedi sociali di aggregazione giovanile. Gli interventi del settore adolescenziale devono essere mirati a:
- informare sulle vecchie e nuove droghe in termini scientifici e in modo aggiornato alla comparsa di nuovi prodotti e ai cambiamenti nelle modalità di assunzione;
- insegnare a fronteggiare situazioni difficili e ad assumere decisioni in contesti in cui vengono
esercitate forti pressioni negative;
- promuovere un miglioramento dei livelli di comunicazione tra gli adolescenti e i loro genitori,
gli insegnanti e gli adulti in genere;
- proporre alternative concrete, piacevoli ed accettabili per i giovani, rispetto all'uso di sostanze
e a modalità di divertimento connesse a comportamenti a rischio;
- individuare situazioni di disagio più o meno strutturate e di precoce uso/abuso di sostanze
psicoattive;
- intervenire sulle situazioni maggiormente problematiche con invio ai servizi specializzati;
- l'intervento nell'area penale, volto a assicurare le forme di assistenza necessarie all'intervento
degli istituti penitenziari in un rapporto di integrazione col servizio sanitario penitenziario e
favorire l'utilizzo di misure alternative alla detenzione;
- il sostegno a nuclei familiari di soggetti tossicodipendenti con minori;
- la promozione di iniziative e progetti per l'inserimento lavorativo di soggetti tossicodipendenti
a rischio di cronicità;
- gli interventi per gruppi di popolazione a rischio, quali nomadi, extracomunitari, lavoratori dei
cantieri dell'alta velocità;
- l'adeguamento delle risposte cliniche per fronteggiare la diffusa grave psicopatologia della
nuova utenza;
- le iniziative di sensibilizzazione e di coinvolgimento dei medici di famiglia e di raccordo con il
servizio specializzato Sert.
4. Handicap
1. Gli obiettivi
Favorire l'autonomia e l'integrazione della persona con handicap nel contesto familiare e nei vari
stadi della vita sociale.
2. Le strategie di intervento
- Presa in carico del soggetto in funzione della globalità ed unitarietà dell'intervento;
- continuità del percorso assistenziale attraverso l'individuazione di specifica responsabilità
degli operatori;
- coordinamento tra i servizi socio-sanitari e gli altri servizi ai quali la persona con handicap
intenda accedere, con lo scopo di garantire l'integrazione funzionale alla realizzazione del piano
individuale di recupero e di inserimento;
- adeguamento dell'organizzazione dei servizi, allo scopo di ottimizzare la realizzazione dei
piani individuali, anche definendo standard assistenziali di prestazioni;
- definizione di criteri di verifica e di valutazione del grado di raggiungimento dei risultati e
della qualità degli interventi.
3. L'organizzazione
In ogni zona è costituito il Gruppo Operativo Interdisciplinare Funzionale (GOIF) ed in ogni
distretto il Gruppo Operativo Multidisciplinare (GOM). L'Azienda USL nel proprio regolamento definisce il ruolo del GOIF, le modalità con le quali si realizza il rapporto tra il proprio responsabile ed il responsabile di zona, nonché il coordinamento tecnico operativo in ambito
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
149
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
zonale. Il regolamento disciplina altresì il ruolo distrettuale del GOM, la sua strutturazione
stabile ed il rapporto con altre unità funzionali distrettuali.
3.1. Gruppo Operativo Interdisciplinare Funzionale (GOIF)
Nel gruppo devono essere assicurate le competenze professionali di Neuropsichiatria infantile,
Neurologia, Psichiatria, Medicina e pediatria di base, Psicologia, Riabilitazione funzionale,
Assistenza sociale.
Fanno parte del GOIF i responsabili della attività dei GOM
I componenti del GOIF sono individuati tra gli operatori del ruolo sanitario e sociale che abbiano sviluppato la loro competenza e professionalità nel settore handicap.
Il GOIF deve essere dotato di personale amministrativo con preparazione adeguata per la gestione dei dati epidemiologici e di idonee attrezzature.
3.1.1 Il responsabile del GOIF è nominato dal Direttore generale o dal responsabile di zona, se
delegato, sentito il parere del Direttore sanitario e del Coordinatore sociale.
3.1.2 Il GOIF ha il compito di:
- programmare ed elaborare complessivamente l'impostazione degli interventi abilitativi/riabilitativi sull'handicap;
- predisporre progetti di aggiornamento del personale, in collaborazione con la struttura organizzativa preposta all'attività di formazione;
- predisporre strumenti per la rilevazione del fenomeno e coordinare la raccolta dati;
- collaborare alla predisposizione di accordi e protocolli con la Scuola, i Comuni, Le Province,
nonché con ogni altro soggetto coinvolto per competenza;
- curare i rapporti con le commissioni per l'accertamento dell'handicap di cui all'art. 4 della L.
104/92;
- coordinare le attività di settore del livello zonale e distrettuale;
- promuovere e curare i rapporti con le associazioni di volontariato e con le associazioni di
categoria degli handicappati;
- verificare, mediante l'analisi e la valutazione dei dati rilevati, il rispetto delle procedure e
l'efficacia e l'efficienza degli interventi attuati.
3.2. Gruppo Operativo multidisciplinare (GOM)
Nel GOM operano le stesse professionalità già definite per il GOIF
Il responsabile dell'attività del GOM potrà richiedere al responsabile del distretto la messa a
disposizione, per le necessarie consulenze, di altre professionalità a seconda della patologia
specifica da trattare in alcuni casi.
Il GOM va dotato di personale amministrativo di supporto necessario all'attività.
3.2.1 Il responsabile del GOM viene nominato dal responsabile di zona su proposta del responsabile del GOIF, sentito il responsabile di distretto.
Il responsabile del GOM risponde dell'operatività del Gruppo e del rispetto delle procedure.
Sulla base della valutazione interdisciplinare individua la struttura organizzativa alla quale è
affidato il compito di seguire il caso, secondo il criterio della stretta attinenza alle problematiche
prevalenti.
3.2.2 Il GOM ha compito di:
- curare, entro 30 giorni dalla segnalazione la presa in carico della situazione di handicap;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
150
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- attivare il Progetto Abilitativo Riabilitativo Globale (PAR.G.), la diagnosi funzionale ed i
relativi piani individuali di intervento curandone altresì l'evoluzione e la verifica;
- trasmettere al GOIF i dati relativi ai PAR.G. attivati per il monitoraggio sui fenomeni dell'handicap;
- redigere con cadenze programmate una scheda di valutazione dell'intervento che il responsabile del GOM deve provvedere a comunicare all'interessato o a chi lo rappresenta, ai sensi della L.
241/90.
La struttura organizzativa funzionale incaricata di seguire il caso nell'attuazione dei piani individuali risponde della tempestività e della continuità assistenziale e ne riferisce al GOM per la
verifica dei risultati raggiunti e delle modifiche da apportare rispetto alla evoluzione del caso.
4. Gli strumenti operativi
- La commissione sanitaria per l'accertamento della situazione di handicap a norma dell'art. 4
della L. 104/92;
- gli accordi di programma sottoscritti da Comuni, Aziende USL e Provincie per l'attuazione di
progetti a norma degli articoli 14 e 19 c. 5 LR 72/97;
- gli accordi di programma Comuni, Aziende USL, Province e Provveditorato agli Studi a
norma dell'art. 13 della L. 104/92;
- l'osservatorio regionale delle politiche sociali. Presso l'osservatorio regionale delle politiche
sociali viene attivato un apposito programma di rilevazione dei risultati del Progetto obiettivo
che coinvolga tutti i soggetti istituzionali competenti e l'insieme della rete informale di protezione sociale;
- la Commissione regionale per le politiche sociali che esprime parere sugli atti programmatici e
di indirizzo, oltre che sui provvedimenti legislativi, e formula sulle stesse materie proposte di
modifica e di integrazione.
5. Il percorso assistenziale
5.1. Accesso al servizio e accertamento
- La famiglia dell'interessato, i servizi sociali e sanitari, scolastici, gli organismi della rete di
protezione sociale segnalano al distretto di riferimento l'esistenza di una situazione nella quale si
evidenzia una minorazione fisica, psichica o sensoriale stabilizzata o progressiva che è causa di
difficoltà di apprendimento, di relazione o integrazione lavorativa e tale da determinare un
processo di svantaggio sociale o di emarginazione;
- la Commissione per l'accertamento secondo la procedura indicata dall'art. 4 della L. 104/92,
certifica la situazione di handicap entro i termini di cui al DPR 21.9.1994 n. 698.
Negli stessi termini si deve concludere l'accertamento specifico ai fini dell'inserimento scolastico ai sensi dell'art. 2 del DPR 24.3.1994, svolto da specialista o psicologo esperto in età evolutiva.
5.2. Definizione del progetto
- il GOM prende in carico il soggetto in situazione di handicap;
- il GOM formula la diagnosi funzionale ed elabora il progetto abilitativo riabilitativo globale
(PARG). Nel PARG trovano la definizione e lo sviluppo i piani individuali di intervento mirati
e specifici in ordine agli obiettivi che si vogliono raggiungere; nel PARG vengono espressamente definiti l'attribuzione del caso ad una unità funzionale o sua articolazione, nonché i tempi e i
modi per la verifica, da parte del GOM, dell'evoluzione del caso medesimo;
- la fase progettuale deve essere attivata entro trenta giorni dalla definizione della procedura
dell'accertamento dell'handicap e comunque dalla segnalazione del caso al GOM.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
151
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
6. Le procedure di formazione e i contenuti del progetto
Il progetto è definito con la partecipazione del soggetto interessato, della famiglia e di quanti
hanno di lui tutela con riferimento alla situazione specifica e deve prevedere, a seconda delle
esigenze, le seguenti tipologie di intervento afferenti a livello sociale e sanitario alle competenze
di Enti diversi (Aziende USL, Comuni, Provincie, Scuola).
- Sostegno alla persona ed alla famiglia, che assicuri il mantenimento nel proprio contesto
familiare e sociale;
- azioni di recupero e riabilitazione, definite e determinate nei tempi di attuazione;
- protesi ed ausili per l'autonomia, la scuola, il lavoro, attraverso il supporto fornito dal Centro
di consulenza e documentazione degli ausili di cui alla lettera EG punto 3.3;
- prestazioni specialistiche;
- servizi di assistenza domiciliare, domiciliare integrata, aiuto della persona;
- servizi per garantire una qualificata integrazione nelle strutture educative e scolastiche;
- percorsi di orientamento pre - formazione, formazione professionale, finalizzati ad un proficuo inserimento al lavoro;
- azione di sostegno alla persona ed alle imprese per l'inserimento lavorativo;
- servizi di trasporto per favorire i processi di riabilitazione e integrazione;
- servizi residenziali e semiresidenziali sulla base di ben definiti, vagliati e verificati piani
individuali d'intervento, secondo il criterio di risposte aperte ed integrate con la rete complessiva dei servizi esistenti nel territorio.
Per apporti specifici nell'attuazione dei progetti vanno individuati e valorizzati i contributi del
volontariato, in un sistema di rete, al fine di favorire occasioni di maggiore integrazione (attività
integrative, scolastiche, aggregazioni educative, culturali, sportive).
7. Le priorità di tutela e di sostegno
- Soggetti con handicap in situazione di gravità;
- Soggetti con handicap in età evolutiva.
Interventi da assicurare:
- Sostegno alla persona e alla famiglia per il mantenimento nel proprio contesto familiare e
sociale;
- Azioni finalizzate all'autonomia, all'integrazione sociale, alla vita indipendente, all'inserimento
scolastico, formativo e lavorativo.
8. La competenza delle funzioni
Competenze delle funzioni della sfera del servizio sanitario e della sfera dei servizi sociali,
formativi ed educativi del lavoro.
Sono a carico del servizio sanitario:
- quota dell'assistenza diretta alla persona negli interventi domiciliari, residenziali e semiresidenziali;
- assistenza riabilitativa di recupero e di mantenimento svolta negli interventi domiciliari, residenziali, semiresidenziali;
- assistenza infermieristica negli interventi domiciliari, residenziali, semiresidenziali;
- interventi di riabilitazione svolti nei centri accreditati secondo le modalità ed i protocolli
stabiliti dalla normativa sanitaria, compreso il contributo per spese di trasporto specifico;
- ausili e protesi.
Sono a carico degli Enti Locali
- quota dell'assistenza diretta alla persona, negli interventi domiciliari, residenziali, semiresidenziali, negli ambiti di integrazione della persona in situazione di handicap;
- spesa dei servizi alberghieri e generali delle prestazioni residenziali e semiresidenziali;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
152
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- misure per le barriere architettoniche per l'accessibilità e la mobilità;
- azioni e interventi di sostegno per promuovere e agevolare inserimenti scolastici, educativi,
formativi, lavorativi, di socializzazione ed attività occupazionali;
- misure di sostegno economico alla persona ed alla famiglia di integrazione del reddito o per
particolari oneri che gli interessati debbono sopportare per l'autonomia, la vita indipendente,
l'integrazione sociale.
I servizi residenziali e semiresidenziali debbono avere il carattere di temporaneità, di apertura e
di integrazione. In ogni caso devono determinare condizioni di aiuto nei carichi assistenziali
sostenuti dalla famiglia, o sostituirla in sua assenza o impossibilità ad intervenire.
9. Disposizioni finali
La Giunta regionale, entro sessanta giorni dall'approvazione del presente Piano, definisce:
- la quota di spesa sanitaria per sostenere i costi degli interventi domiciliari e nei presidi residenziali e semiresidenziali;
- i requisiti organizzativi e dimensionali per il funzionamento delle strutture residenziali e
semiresidenziali ed il loro collegamento con altre forme di intervento in particolare della riabilitazione.
10. Gli indicatori
Numero di soggetti/anno 0-18 anni accertati L.104/92 o certificati ai sensi DPR 24.3.94;
Numero di soggetti/anno 18 - 64 anni accertati L. 104/92;
Numero di soggetti/anno accertati in situazione di gravità L. 104/92;
Numero di Progetti Abilitativi Riabilitativi Globali / anno predisposti.
Soggetti in situazioni gravità
- Assistenza domiciliare: rapporto domanda/risposta
- Aiuto personale: rapporto domanda/risposta
- Centro diurno: rapporto domanda/risposta
- Trasporto per inserimento sociale: rapporto domanda/risposta
Soggetti 0 - 18 anni
- Assistenza alla persona in ambito scolastico: rapporto domanda/risposta
- Sostegno extra - scolastico: rapporto domanda/risposta
5. Tutela della salute degli anziani
1. Gli obiettivi
Promuovere la organizzazione in "rete" di servizi verso la persona anziana che attivino percorsi
assistenziali diversificati.
2. Le strategie
2.1. Organizzare i servizi socio-sanitari in modo da garantire la continuità e la specificità delle
risposte assistenziali, attraverso l'elaborazione dei piani individuali di assistenza con la presa in
carico dei soggetti e la definizione del percorso, collocando il sistema dei servizi nel complesso
delle politiche sociali della casa, del lavoro, dei trasporti, della cultura, del tempo libero.
2.2. Rendere effettivo e continuo il percorso assistenziale, adottando protocolli operativi per il
collegamento tra:
- le equipe medico ospedaliere, al momento della deospedalizzazione;
- gli organi distrettuali, al momento della elaborazione del progetto individuale di assistenza;
- i servizi sociali, al momento della elaborazione della risposta assistenziale prevista.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
153
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2.3. Ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero e prevenire il ricovero in strutture residenziali di
persone parzialmente o totalmente non autosufficienti, attraverso prestazioni domiciliari di
carattere socio sanitario e socio-assistenziale che assicurino all'anziano di poter vivere nel
proprio ambiente familiare e sociale.
2.4. Utilizzare in modo flessibile e coordinato gli strumenti del day-hospital, dell'assistenza
domiciliare integrata (A.D.I), del Centro Diurno, dell'Ospedale di comunità e dei ricoveri temporanei in RSA
2.5. Pervenire entro i termini previsti, e con le modalità di cui alla delibera del CR n. 311 del
13.10.98, all'adeguamento delle residenze e dei servizi semiresidenziali ai requisiti organizzativi
e tecnico - strutturali disciplinate dalle normative regionali e dal DPCM del 22.12.89.
2.6. Coordinare e diffondere, attraverso flussi di informazione regolati dall'amministrazione
regionale, le esperienze di aggregazione, socializzazione, di crescita culturale, con particolare
riguardo ai Centri Sociali, i Centri Anziani, gli Orti sociali, le Banche del tempo, le Università
del tempo libero.
2.7. Monitorare tutte le iniziative che promuovano l'educazione all'invecchiamento.
2.8. Aderire e partecipare in modo attivo al "Centro per la formazione e l'educazione all'invecchiamento" costituito con sede a San Gimignano per iniziativa della Regione Toscana, della
Provincia di Siena, del Comune di San Gimignano, dell'Azienda USL 7, dell'Università degli
Studi di Siena e della Comunità Europea. Il Centro si inserisce all'interno dei progetti di studio e
di sperimentazione che l'O.M.S. cura e realizza con Enti governativi e non governativi attinenti
alle tematiche dell'invecchiamento e all'educazione alla salute.
3. L'organizzazione
3.1. Il Distretto socio-sanitario è la sede di organizzazione, integrazione ed erogazione dei
servizi socio-sanitari e socio-assistenziali dei Comuni e delle Aziende USL ai quali concorrono
con apporti progettuali ed operativi anche i soggetti della rete di protezione sociale definita al
titolo III della LR 72/97.
3.1.1 Al Distretto, attraverso le proprie articolazioni organizzative, compete:
- la presa in carico degli utenti;
- la definizione di piani individuali integrati di intervento;
- l'attuazione dei piani, l'erogazione delle prestazioni di competenza e la verifica dei risultati;
- il coinvolgimento della rete di protezione sociale;
- il coordinamento degli interventi socio-sanitari, socio-assistenziali e delle prestazioni sanitarie
erogate dai medici di medicina generale con le prestazioni di natura specialistica ed ospedaliera.
3.1.2 Il responsabile del piano individuale di assistenza
Ferma restando la responsabilità assistenziale del medico di
medicina generale nell'attivazione dei processi di diagnosi, cura e riabilitazione, il responsabile
del Distretto nomina il responsabile dell'attuazione del piano individuale di assistenza. Egli è
chiamato a concorrere alla definizione del piano individuale di assistenza, a coordinare l'attività
tecnico - amministrativa, che investe l'operatività del caso, a redigere e conservare la scheda di
valutazione dell'intervento controllando il rispetto di scadenze, obiettivi e verifiche. A tal fine il
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
154
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
responsabile opera, comunque, in stretto raccordo con il medico curante e con i servizi sociali
competenti.
3.1.3 In ogni Distretto opera la U.V.G. (Unità di valutazione geriatrica) che risponde ai criteri
della multidisciplinarietà e della collegialità. Essa svolge i seguenti compiti:
- valuta le condizioni di non autosufficienza della persona anziana, secondo la metodologia
disciplinata dalla deliberazione del Consiglio regionale 214/91 e successive integrazioni;
- identifica i bisogni socio-sanitari e definisce i piani individuali di assistenza in relazione ai
bisogni specifici della persona anziana, coinvolgendo i soggetti interessati della rete di protezione sociale;
- individua gli apporti professionali necessari per assicurare la continuità del percorso assistenziale.
3.1.4 La composizione della U.V.G. è quella descritta nella scheda allegato "B" al P.I.S.R.
1998/2000. Il coordinatore è nominato dal responsabile del distretto.
3.2. La geriatria
3.2.1 In ogni zona deve essere assicurata nel presidio ospedaliero per gli interventi clinici geriatrici intensivi, una organizzazione dell'attività specialistica di geriatria, integrata con i regimi di
ricovero in day-hospital, e che partecipa alle unità di valutazione geriatrica operanti a livello di
distretto, anche in riferimento alle dimissioni programmate.
Il responsabile di zona garantisce l'integrazione dell'attività specialistica di geriatria con le altre
attività di assistenza socio-sanitaria necessarie per la operatività delle Unità di valutazione
geriatrica.
3.2.2 Il responsabile di Zona assicura l'apporto professionale di specialisti geriatri che esercitano
funzioni di consulenza e specialistica, così finalizzate:
- funzioni di specifica consulenza nei confronti della medicina di base, nei programmi e nella
fruizione dei servizi di assistenza domiciliare integrata, nei confronti delle RSA, dell'Ospedale
di comunità e dei Centri Diurni;
- attività di valutazione e di concorso progettuale nelle apposite U.V.G. per la definizione dei
piani individuali in un'ottica di integrazione dei servizi socio-assistenziali e sanitari;
- attività di ricerca e di monitoraggio finalizzate alla uniformità dei modelli e alla formazione
del personale di assistenza alla persona anziana sia sul territorio che nelle strutture.
3.2.3 La Giunta regionale costituisce un nucleo di coordinamento incaricato di verificare l'assetto operativo delle attività contenute nel punto 3.2.1. e di definire un protocollo di comportamenti e di modalità di intervento verso la persona anziana che viene ricoverata nei presidi ospedalieri.
3.2.4 Le strutture di Geriatria partecipano alla rilevazione, coordinata dal distretto, dei bisogni
della popolazione anziana della propria zona di intervento e concorrono alla formazione delle
politiche di assistenza con la fissazione degli obiettivi generali.
3.3. Medicina di base
Il medico di medicina generale svolge nei confronti degli anziani non autosufficienti l'attività di
assistenza sanitaria programmata prevista dal DPR 484/1996 recepito con deliberazione della
Giunta regionale del 29.4.97 n. 483, e quella prevista nell'Ospedale di comunità e nei centri
diurni.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
155
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Partecipa alla valutazione della condizione di non autosufficienza e al lavoro delle unità di
valutazione geriatrica - di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 214 del 2.7.91 - a
livello distrettuale e concorre alla definizione, all'aggiornamento e alla verifica del piano individuale di assistenza.
Partecipa nell'ambito del distretto, in forma individuale o associata, alla rilevazione dei bisogni
della popolazione anziana e dei dati epidemiologici, concorre alla formazione delle politiche
assistenziali e alla definizione degli obiettivi generali di salute della popolazione anziana.
3.4. La rete di protezione sociale
La famiglia, le cooperative sociali, le associazioni del volontariato, altri soggetti del privato
sociale, fanno parte del modello organizzativo del processo assistenziale verso la persona anziana e concorrono all'analisi dei bisogni, alla definizione dei piani individuali di assistenza, alla
definizione delle risposte, alla gestione degli interventi.
Essi operano sulla base delle indicazioni delle leggi e dei regolamenti comunali che ne disciplinano le funzioni, svolgendo compiti sussidiari ed integrativi rispetto ai soggetti istituzionali, in
una ottica di collaborazione e di unità di intenti.
4. Il percorso assistenziale
4.1. Modalità di accesso
4.1.1 Richiesta di intervento: il medico di medicina generale rivolge al distretto la richiesta di
intervento. Detta richiesta può essere presentata al distretto anche dalla persona con bisogno di
assistenza, o da suo familiare, accompagnata da certificazione e segnalazione di diagnosi del
medico di medicina generale.
4.1.2 Degenza ospedaliera: nel caso in cui, durante la degenza, emergano problemi di limitazione dell'autonomia, anche se temporanea, e si renda quindi necessaria una continuità delle cure, il
medico ospedaliero attiva una consulenza geriatrica il cui scopo è di definire, al momento della
dimissione programmata, uno specifico piano di intervento, sul quale è chiamato a partecipare il
medico di medicina generale.
4.1.3 Dimissione ospedaliera: il medico ospedaliero al momento della dimissione della persona
anziana dal presidio di riferimento trasmette al medico di medicina generale dell'assistito, ed in
copia al distretto, la scheda progettuale per la continuità del percorso assistenziale, di cui al
punto precedente.
4.2. Preselezione delle richieste
Il servizio sociale compie un esame preliminare sulle richieste di accesso alle prestazioni assistenziali per determinare quali casi possono essere trattati con risposte soltanto sociali e quali
invece hanno bisogno della integrazione socio-sanitaria.
4.3. Valutazione delle condizioni di non autosufficienza e di particolari carichi assistenziali.
Nell'ambito della U.V.G. vengono analizzati i bisogni specifici dell'utente e vengono valutate le
condizioni di non autosufficienza secondo le modalità definite al punto 3.1.3.
4.4. Predisposizione Piano individuale di intervento
Con la partecipazione dell'interessato, della sua famiglia e degli eventuali conoscenti, vengono
individuate, con i criteri della modularità e della flessibilità, le possibili risposte assistenziali più
funzionali. La scelta tra l'assistenza ambulatoriale, l'A.D.I., il ricovero in residenza sanitaria
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
156
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
assistita e l'inserimento in servizi semi-residenziali (Centro diurno) deve comunque seguire un
percorso unitario di assistenza, monitorato e validato periodicamente dalla U.V.G. e dal Servizio
Sociale sotto il controllo del responsabile del piano individuale di assistenza.
4.5. Partecipazione dell'utente alla spesa di parte sociale
I regolamenti delle prestazioni assistenziali disciplinano i criteri di partecipazione alla spesa.
4.6. Scadenza della procedura
L'intero procedimento deve concludersi entro 30 giorni dalla presentazione della richiesta.
4.7. Verifica
La Giunta regionale definisce un sistema di monitoraggio costante sul funzionamento del percorso assistenziale, dettandone modalità, caratteristiche di operatività e scadenze temporali.
La diffusione dei risultati di tali rilevazioni permetterà alle articolazioni zonali delle Conferenze
dei Sindaci di inserire obiettivi di sviluppo e correzioni delle politiche assistenziali nei piani di
zona, in modo da pervenire ad una successiva verifica regionale sulla quantità e qualità dei
servizi.
5. Gli strumenti
5.1. L'osservatorio regionale delle politiche sociali
Presso l'osservatorio regionale delle politiche sociali viene attivato un apposito programma di
rilevazione dei risultati del progetto obiettivo che coinvolga tutti i soggetti istituzionali competenti e l'insieme della rete informale di protezione sociale.
5.2. Monitoraggio del percorso assistenziale
È lo strumento di verifica del funzionamento del percorso assistenziale così come definito al
punto 4.
5.3. La Commissione regionale per le politiche sociali
Esprime parere sugli atti programmatici e di indirizzo oltre che sui provvedimenti legislativi, e
formula sulle stesse materie proposte di modifica e di integrazione.
5.4. Gli accordi di programma
Vengono sottoscritti da Comuni, Aziende USL e Province per l'attuazione di progetti a norma
degli artt. 14 e 19 della LR 72/97 nel campo dell'integrazione socio-sanitaria.
5.5. Politiche sociali integrate
Il quadro di riferimento per la programmazione degli interventi assistenziali nei confronti della
persona anziana deve allargarsi all'insieme delle politiche sociali, aumentando il ventaglio delle
opportunità e coinvolgendo la famiglia ed il volontariato nella fase operativa.
5.5.1 La Giunta regionale è impegnata a definire all'interno delle politiche della casa, dei trasporti, del tempo libero e della cultura, interventi tali da assicurare la definizione di norme ed
obiettivi specifici a favore della popolazione anziana e la conseguente destinazione delle risorse.
5.6. Servizi socio-sanitari integrati
5.6.1 Ricovero in ospedale di comunità e accesso al centro per l'erogazione di prestazioni specialistiche in diurno
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
157
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Si rendono necessari per intervenire nella fase post-acuta e per valutazioni complesse volte a
definire un piano di intervento in relazione ai momenti più critici della salute della persona
anziana fragile.
5.6.2 Assistenza domiciliare integrata: l'A.D.I. viene erogata nella forma diretta e/o indiretta
(assegno economico) sulla base delle indicazioni e degli obiettivi contenuti nei piani individuali
di assistenza.
Si avvale dei servizi di telesoccorso e teleassistenza programmati e articolati dal piano di zona.
È concepita in una dimensione di modularità e di sviluppo in modo da integrarsi con i servizi
residenziali temporanei e semi-residenziali.
Assicura prestazioni esclusivamente sociali e integrate, tali da raggiungere nel territorio regionale la copertura di almeno il 3% degli ultrasessantacinquenni.
5.6.3 Residenze sanitarie assistenziali: (RSA)
Sono presidi che assicurano prestazioni socio sanitarie ad anziani prevalentemente non autosufficienti, con gli apporti dei familiari e delle associazioni del volontariato.
L'organizzazione delle residenze sanitarie assistenziali deve rispondere ai criteri ed agli standards contenuti nella scheda "Modello organizzativo presidi residenziali per adulti e anziani",
facente parte dell'allegato "B" del Piano Sociale Integrato Regionale ed alle altre direttive regionali che accompagnano periodicamente la revisione della quota sanitaria.
5.6.4 Ricovero temporaneo
La RSA deve avere anche il carattere di ricovero temporaneo attraverso una specifica regolamentazione da parte dei servizi distrettuali e sulla base di una permanente azione di verifica in
relazione alle dimissioni ospedaliere programmate e ai programmi di reinserimento dell'utente
nel proprio domicilio.
Le direzioni delle RSA devono garantire dal 5 al 10% dei posti residenziali per ricoveri temporanei, dandone atto nella rilevazione annua compiuta dalla Regione Toscana.
5.6.5 Assistenza medico - generica nella RSA
È assicurata dai medici di libera scelta secondo le norme dell'accordo nazionale per la medicina
di base, ivi compresa l'assistenza sanitaria programmata secondo i contenuti del DPR 484/96,
recepito con deliberazione della Giunta regionale n. 483 del 29.4.97.
5.6.6 Inserimenti di soggetti anziani con patologie psichiatriche
Per favorire l'inserimento di soggetti anziani portatori di patologie psichiatriche nelle RSA e per
affrontare adeguatamente le problematiche emergenti, tanto nelle fasi iniziali dell'inserimento
come nel prosieguo delle attività, le Aziende USL devono predisporre protocolli operativi e
proiezioni programmate di prestazioni specifiche delle strutture di psichiatria e di psicologia
sulla base dei piani individuali di intervento e relative verifiche.
Analoghi servizi devono essere assicurati anche presso i Centri Diurni e i day hospital, su richiesta del medico di medicina generale, dei responsabili delle strutture e dei responsabili dei
distretti.
5.6.7 Centri Semiresidenziali (Centri Diurni di assistenza a persone anziane prevalentemente
non autosufficienti)
Garantiscono l'integrazione tra l'assistenza sanitaria e quella sociale qualificandosi come componente rilevante nel percorso di assistenza alla persona anziana secondo le caratteristiche
organizzative, gestionali e strutturali contenute nella scheda "Modello organizzativo Centro
Diurno" dell'allegato "B" del PIRS
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
158
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Svolgono un ruolo di aiuto e sostegno alla famiglia e assicurano il coinvolgimento del volontariato e dell'associazionismo, avvalendosi del loro contributo per l'organizzazione di momenti di
socializzazione e svago.
Sono strettamente collegati con i servizi di assistenza domiciliare di cui rappresentano sostegno
e supporto.
È prevista la presenza di 1 Centro Diurno in ogni ambito distrettuale.
5.6.8 I servizi residenziali, semiresidenziali, e di assistenza domiciliare devono contenere "moduli" e "nuclei" strutturati per offrire risposte integrate, ma al tempo stesso differenziate, di
assistenza.
6. Il progetto Alzheimer
La Regione Toscana ritiene opportuno coinvolgere i soggetti istituzionali e la rete di protezione
sociale in un impegno eccezionale durante il triennio che permetta la destinazione di risorse
adeguate a sostenere un progetto di intervento di fronte all'emergenza "Alzheimer".
6.1. Percorso sperimentale
L'adozione di modelli organizzativi di assistenza verso persone anziane con gravi stati comportamentali associati alla malattia di Alzheimer e con gravi demenze senili richiede una fase di
sperimentazione guidata e coordinata a livello regionale.
6.1.1 Il percorso progettuale della sperimentazione è finalizzato al raggiungimento degli obiettivi di:
- sviluppo di un modello sperimentale per la formazione di operatori di assistenza e di medici di
medicina generale e per la consulenza ai familiari e a quanti si prendono cura delle persone;
- avvio della realizzazione di progetti sperimentali nel territorio: Centri Diurni di assistenza
Alzheimer; Nuclei "Alzheimer" presso RSA; Modulo A.D.I. per "gravi" in aree metropolitane di
intensa urbanizzazione.
6.2. Nuclei Alzheimer presso RSA
In riferimento alle politiche assistenziali differenziate in ordine alla patologia dell'assistito ed al
suo carico assistenziale, le RSA devono costituire nuclei per tali tipologie di assistiti, secondo le
seguenti caratteristiche:
- il nucleo deve essere costituito da almeno il 20% dei posti residenziali della RSA;
- devono essere adottate modalità operative specifiche, con personale formato allo scopo, con la
predisposizione di protocolli da parte del settore sanitario, sia per la consulenza specialistica sia
per garantire la continuità terapeutica.
6.3. Centro Diurno Alzheimer
6.3.1 I percorsi assistenziali a favore persone anziane - o adulti - con gravi disturbi del comportamento associati a demenze senili gravi e al morbo di Alzheimer, devono prevedere, oltre
l'assistenza a domicilio e il ricovero temporaneo in RSA, una risposta di assistenza diurna che
contenga requisiti, caratteristiche e prestazioni coerenti con il modello sperimentale.
La sperimentazione si svolgerà sia nei Centri Diurni realizzati presso residenze, sia in strutture
autonome.
6.3.2 Alla fine del triennio di sperimentazione sarà presentato su tutto il territorio toscano il
modello di Centro Diurno validato per assistenza a persone anziane - o adulti - con le caratteriPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
159
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
stiche sopra descritte, in modo da portare a regime gli standards strutturali e gestionali relativi ai
servizi residenziali e semiresidenziali ipotizzati nell'allegato "B" del Piano Integrato Sociale
regionale.
6.4. Gruppo di coordinamento
È costituito a livello regionale con il compito di verificare l'attuazione del Progetto "Alzheimer"
nelle varie Aziende, un gruppo interdisciplinare di cui fanno parte operatori degli Enti locali,
delle Aziende USL., delle Aziende ospedaliere.
6.5. Le risorse del Progetto Alzheimer
La Giunta regionale assicurerà, a carico del fondo sanitario, per il periodo di validità del piano,
la destinazione annuale di L. 1.500.000.000 sotto la voce "Progetto obiettivo Anziani: sperimentazione Alzheimer", e darà continuità all'azione sperimentale di sostegno ai nuclei familiari,
prevista nel P.I.R. "Promozione delle reti di protezione sociale" approvato, all'interno del
P.I.S.R. (Piano integrato sociale regionale), con Deliberazione n. 228 del Consiglio regionale
del 15.07.1998.
7. La qualità della vita nella terza età
7.1. Il Fenomeno dell'invecchiamento della popolazione amplia la domanda proveniente dal
sociale e richiede l'assunzione di politiche che assicurino il miglioramento complessivo della
qualità della vita nella terza età.
Le risposte sociali devono rendere meno pesante la condizione oggettiva di disagio, individuale
e della famiglia, da cui derivano l'esclusione e l'emarginazione sociale.
Devono essere offerte concretamente tutte quelle opportunità sociali che consentano di vivere
un'esistenza gratificante e dignitosa in una dimensione d'inserimento e di partecipazione, che
preveda anche processi di educazione alla salute.
Occorre attribuire carattere di organicità e diffusione capillare alle esperienze già avviate delle
Università della terza età, dei Centri sociali, delle varie forme di solidarietà espresse dagli
anziani, e di tutte quelle iniziative che rispondano alla domanda di inserimento sociale avanzata
dagli anziani.
7.2 Ricerca e diffusione di conoscenze nell'ambito delle attività di prevenzione
7.2.1 All'interno dell'Osservatorio delle politiche sociali sarà attivata una rilevazione costante
sulle esperienze avviate nella Regione Toscana nel campo dell'aggregazione, della socializzazione, del tempo libero e dell'educazione permanente della popolazione anziana, con particolare
riferimento agli aspetti di coordinamento, di sviluppo di forme di organizzazione di volontariato, di attivazione di rapporti convenzionali con i Comuni e le Aziende USL.
7.2.2 Il Centro di formazione e di educazione all'invecchiamento di S. Gimignano, di cui al
punto 2.8, avrà il compito di fornire apporti professionali e scientifici tali da diffondere e
assimilare modelli di intervento nel campo dei rapporti intergenerazionali, della crescita delle
capacità di comunicazione con l'insieme dei soggetti sociali.
7.3. Programmi regionali di sviluppo delle opportunità di inserimento sociale
La Commissione regionale per le politiche sociali, svolgendo la sua funzione di formulare
proposte e di promuovere iniziative di conoscenza dei fenomeni sociali di interesse regionale,
con le modalità di lavoro previste dall'art. 63, commi 7 e 8 della LR 72/97, è chiamata a svilup-
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
160
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
pare una propria iniziativa nell'ambito delle politiche che prevengono l'emarginazione e la
decadenza della persona anziana.
Con particolare riferimento alle iniziative che si svilupperanno durante il 1999, dichiarato anno
dell'anziano dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, la Commissione avrà il compito di
presentare alla Giunta regionale un programma finalizzato ai seguenti obiettivi:
a) raccolta, da parte degli assessori provinciali alle politiche sociali, di tutti gli elementi di
conoscenza relativi alle esperienze in atto di aggregazione sociale degli anziani;
b) definizione dei criteri e degli strumenti per il coordinamento di tali iniziative e dei soggetti
promotori;
c) definizione di un programma di sviluppo di tali iniziative con il concorso di risorse degli Enti
locali.
8. Le risorse
Le risorse da impiegare nel progetto obiettivo hanno la seguente derivazione:
- quelle a carico del fondo sanitario, sia di parte corrente sia in conto capitale;
- quelle del Fondo sociale statale e regionale e dei Comuni associati, sia di parte corrente sia in
conto capitale;
- quelle provenienti dal cofinanziamento di progetti comunitari;
- quelle proprie del terzo settore.
Le IPAB concorrono per parte loro sia attraverso la gestione diretta dei servizi regolati da rapporti convenzionali con gli Enti locali, sia attraverso risorse in conto capitale finalizzate alla
riconversione del patrimonio per lo sviluppo e la riqualificazione dei servizi sociali.
C) AZIONI PROGRAMMATE
1 - Assistenza ai nefropatici cronici
2 - Lotta contro i tumori, assistenza oncologica e direttive alle Aziende sanitarie per l'attuazione dei programmi di screening
3 - Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule
4 - Lotta alle malattie metaboliche
5 - Prevenzione delle malattie cardiovascolari
6 - Organizzazione dei servizi alcologici
1. Assistenza ai nefropatici cronici
1. Il quadro di riferimento
Nella regione Toscana l'assistenza ai soggetti nefropatici cronici in trattamento sostitutivo è
caratterizzata da una diffusione capillare delle strutture: 23 centri dialisi, di cui 1 presso l'Azienda ospedaliera Meyer. Da tali centri dipendono 14 centri di assistenza limitata e 8 sedi di dialisi
ospedaliera decentrata, che riducono al minimo l'impegno temporale per il trasferimento casa centro a carico del paziente. Complessivamente nell'anno 1997 su un totale di circa 2.120 dializzati, il 72% sono stati trattati in sedi ospedaliere, il 16% in C.A.L., il 12% ha eseguito la
dialisi al proprio domicilio (1% dialisi extracorporea, 11% analisi peritoneale).
L'organizzazione in atto, se pure soddisfacente, richiede un'iniziativa coordinata a livello regionale per assicurare uno sviluppo qualitativo omogeneo su tutto il territorio.
2. I principi guida
- centralità del paziente nell'organizzazione dei servizi rivolti ai soggetti nefropatici cronici;
- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai pazienti.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
161
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3. Le finalità
- La prevenzione delle nefropatie;
- il monitoraggio sul territorio regionale dell'evoluzione della patologia;
- lo studio dei fattori di rischio;
- la realizzazione di attività mirate di educazione sanitaria;
- il miglioramento delle condizioni di vita dei nefropatici cronici, assicurando loro una vita
personale, familiare e di relazione sociale per quanto possibile normale;
- la realizzazione di interventi sanitari che forniscano risposte adeguate alle condizioni cliniche
e alle esigenze individuali;
- il potenziamento dell'attività di dialisi in sedi non ospedaliere, incentivando la dialisi peritoneale;
- l'incremento della capacità di accoglienza dei centri nei confronti di utenti occasionali, anche
sperimentando progetti ad hoc;
- il miglioramento del livello assistenziale anche per quanto attiene agli aspetti umani legati
all'assistenza : relazione con l'utente, maggiore attenzione alla gradevolezza dell'ambiente;
- lo sviluppo dell'attività di trapianto renale.
4. Gli attori
- Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta;
- Aziende sanitarie attraverso i propri servizi deputati a livello territoriale e ospedaliero:
Distretto
Strutture di Nefrologia - Dialisi
Strutture di Nefrologia - Dialisi Pediatrica
Strutture di Nefrologia - Dialisi e trapianto
- Associazione nazionale emodializzati
4.1. Medico di medicina generale - pediatra
Competenze:
Partecipa allo sviluppo dell'azione programmata e, avendo a riferimento la centralità del paziente, applica le modalità e le procedure di assistenza stabilite dai protocolli elaborati in modo
concordato dagli attori di cui al punto 4, secondo linee guida della commissione regionale.
4.2. Aziende Sanitarie
4.2.1 Distretto
Competenze:
- attua interventi di prevenzione primaria e secondaria sulla base delle linee guida elaborate
dalla commissione regionale. In particolare svolge attività di educazione sanitaria nei confronti
della popolazione;
- assicura altresì l'assistenza infermieristica domiciliare per i soggetti in terapia sostitutiva, in
collaborazione con la struttura di nefrologia e dialisi.
4.2.2 Strutture di Nefrologia - Dialisi (anche Pediatrica)
Competenze:
a) ricovero per diagnosi e terapia in degenza ospedaliera;
b) attività di day-hospital nefrologico e ambulatorio nefrologico;
c) attività di dialisi ospedaliera ed extraospedaliera;
d) attività di assistenza domiciliare in collaborazione con i servizi territoriali di base;
e) attività di plasma treatment;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
162
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
f) selezione pazienti per l'inserimento e permanenza nelle liste di attesa per trapianto renale e
trapianto di rene - pancreas;
g) attività ambulatoriale per trapianti renali stabilizzati;
h) diagnosi e terapia dell'ipertensione arteriosa;
i) consulenza nefrologica;
j) educazione igienico - dietetica, studio metabolico della nefrolitiasi;
k) interventi di prevenzione delle nefropatie individuali e collettivi;
l) applicazione di protocolli per la prevenzione primaria e secondaria elaborati sulla base di
linee guida della commissione regionale;
m) elaborazione di proposte in ordine all'aggiornamento e riqualificazione professionale;
n) attivazione di corsi di addestramento del personale e dei pazienti alle varie tecniche dialitiche;
o) invio dati per il registro regionale dialisi e trapianto, con referente ufficiale per ogni centro;
p) servizio di guardia medica telefonica nel centro di riferimento durante gli orari di effettuazione della dialisi presso i centri periferici;
q) attività di collaborazione con il paziente per organizzare spostamenti di lungo periodo per
soggiorni estivi ai sensi delle direttive regionali.
4.2.3 Strutture di Nefrologia e Trapianto
Competenze:
attività di cui ai precedenti punti da a) a q)
r) selezione dei pazienti per l'autorizzazione all'inserimento in lista di attesa per il trapianto
renale
s) assistenza nefrologica dialitica durante il trapianto renale e nel post - operatorio immediato
t) assistenza e terapia medica al paziente trapiantato durante la degenza iniziale e durante i
necessari successivi ricoveri
u) collaborazione, ove necessario, nel trapianto di altri organi
4.3. Associazione Nazionale Emodializzati
Assicura alla commissione la conoscenza specifica dei bisogni degli associati. Formula proposte
per il miglioramento qualitativo dei servizi. Si adopera per sensibilizzare l'utenza all'uso di
tecniche dialitiche diverse.
5. L'organizzazione
Commissione Regionale
Struttura:
Presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà della Giunta Regionale è
costituita la commissione regionale per l'assistenza ai soggetti nefropatici cronici. La Commissione è istituita dalla Giunta regionale secondo quanto previsto nella premessa al presente
capitolo.
Competenze:
- coordina l'attuazione e lo sviluppo dell'azione programmata;
- elabora linee guida finalizzate ad assicurare l'omogeneo sviluppo dell'azione su tutto il territorio regionale;
- valuta la situazione organizzativa sulla base dei dati forniti dal responsabile del registro regionale toscano dialisi e trapianto e propone gli eventuali interventi correttivi;
- definisce il percorso assistenziale finalizzato ad assicurare il coordinamento tra i diversi livelli
in cui si articola l'assistenza ai pazienti;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
163
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- svolge attività di indirizzo e di supporto agli operatori in materia di organizzazione e gestione;
- elabora procedure per il controllo di qualità dell'azione e per la verifica dei risultati;
- assicura un adeguamento costante della pratica clinica e assistenziale agli indirizzi proposti dal
Ministero della Sanità che riconosce nel Piano sanitario nazionale 1998/2000 le nefropatie,
soprattutto nelle forme che esitano in insufficienza renale con conseguente necessità di emodialisi o di dialisi peritoneale, tra le patologie cui va riconosciuto carattere di particolare rilievo
sociale.
6. Gli strumenti
Registro Regionale Toscano Dialisi e Trapianto
All'Azienda ospedaliera di Careggi è affidata la gestione tecnica del registro.
L'Azienda ospedaliera opera attraverso il comitato di cui alla deliberazione di Giunta regionale
n. 857 del 27/7/1998 che garantisce:
- la completezza e uniformità di rilevazione dei dati;
- il rispetto delle procedure per l'accesso ai dati ai sensi della normativa vigente.
7. Le disposizioni attuative
La Giunta regionale è impegnata a:
- istituire, entro 60 giorni dall'esecutività del presente provvedimento, la commissione regionale;
- impartire, entro 90 giorni dall'esecutività del presente provvedimento, direttive alle Aziende
Sanitarie per lo sviluppo dell'azione programmata;
- riferire annualmente al Consiglio Regionale i risultati raggiunti attraverso l'attuazione di
quanto disposto dal presente atto.
2. Lotta contro i tumori, assistenza oncologica e direttive alle aziende sanitarie per l'attuazione dei programmi di screening
L'azione programmata di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 18/98 e successivi atti
esecutivi, è confermata per il triennio 1999-2001 con le seguenti modificazioni e integrazioni:
3.2. Composizione della Commissione oncologica regionale
- inserire al termine della frase "L'Assessore al Diritto alla salute della Giunta regionale, con
funzioni di presidente" la dicitura "o suo delegato";
- inserire prima dell'ultima alinea la dicitura "- i componenti della Commissione oncologica
nazionale operanti nelle Aziende sanitarie toscane";
- eliminare dal testo la dicitura "le funzioni di vice Presidente sono svolte da un medico esperto
presente all'interno della Commissione, nominato dalla stessa all'atto dell'insediamento".
5.7. Il Centro oncologico di riferimento dipartimentale (CORD)
Al secondo capoverso dopo "indirizzo terapeutico, " aggiungere "assistenza psicologica, "
5.8. Il Centro oncologico di riferimento per l'assistenza territoriale (CORAT)
Al secondo capoverso prima alinea dopo "oncologia medica" aggiungere ", assistenza psicologica"
7. Oncologia pediatrica
7.1. Nell'ambito della Commissione oncologica regionale è istituito uno specifico gruppo di
lavoro oncologico pediatrico con il compito di provvedere alla messa a punto di programmi
finalizzati a:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
164
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
1. migliorare la qualità di vita in ospedale e a domicilio;
2. assicurare il supporto psicologico non solo per il paziente ma anche per la famiglia;
3. intensificare i rapporti con la scuola;
4. mettere a punto specifiche iniziative di educazione sanitaria.
Lo stesso gruppo di lavoro dovrà provvedere alla predisposizione di una carta dei servizi oncoematologici pediatrici in Toscana da rendere disponibili alle pediatrie delle Aziende sanitarie e
dei pediatri di base.
7.2. È istituito nell'ambito del Registro regionale dei tumori una specifica sezione relativa ai
tumori pediatrici prevedendo, se necessario, l'osservazione di casistiche relative anche ad eventuali anomalie e/o a sindromi genetiche associate, allo scopo di facilitare l'identificazione di
eventuali fattori di rischio.
8. Il Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (C.S.P.O.)
Il PSN dedica particolare attenzione alle tematiche della prevenzione oncologica, in stretta
connessione con un miglioramento qualitativo delle attività assistenziali e pone obiettivi specifici di riduzione della mortalità nelle classi di età 0-64 anni.
La Regione Toscana intende contribuire attivamente al raggiungimento degli obiettivi indicati
dal PSN sia sul fronte della cura sia su quello della prevenzione.
Sulla base delle suesposte valutazioni la Giunta regionale è impegnata a studiare e predisporre
proposte per il Consiglio regionale in rapporto anche all'evoluzione legislativa nazionale, onde
qualificare ulteriormente l'attività del CSPO per proporlo
come istituto a carattere scientifico al servizio dell'intera comunità nazionale, quale punto di
riferimento e di innovazione nel campo della prevenzione oncologica.
3. Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule
L'azione programmata di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 369/97 e successivi
atti esecutivi, è confermata per il triennio 1999 - 2001 con una previsione di spesa annua di lire
7 miliardi e con le seguenti integrazioni:
VI Disposizioni attuative
Dopo l'ultima linea aggiungere:
- attivare le opportune iniziative per realizzare entro la fine del triennio di vigenza del presente
Piano un'unica banca regionale dei tessuti e cellule con le seguenti caratteristiche:
1. articolazione per tipologia di tessuti e cellule;
2. organizzazione per progetti con la individuazione di un responsabile di progetto e la costituzione di specifici comitati scientifici;
3. centralizzazione di tutte le funzioni comuni allo scopo anche di garantire standard generali e
specifici che consentano l'accreditamento della banca a livello internazionale.
4. Lotta alle malattie metaboliche
Di seguito sono riportate le azioni programmate inerenti alla lotta alle malattie metaboliche
ricomprendendo in tale contesto:
- il complesso degli interventi previsti per il settore diabetologico in termini di prevenzione, di
diagnosi precoce e di adeguata terapia del diabete e delle sue complicanze (4.1);
- la prevenzione primaria, la diagnosi e la cura della fibrosi cistica (4.2);
- il complesso delle iniziative per la strutturazione di efficaci interventi per la lotta ai dismetabolismi congeniti (4.3).
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
165
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
4.1. Diabetologia
1. Il quadro di riferimento
Il diabete mellito costituisce una delle malattie a più ampia rilevanza socio-sanitaria sia per le
implicazioni dirette in termine di assistenza sanitaria che per le problematiche sociali ad esso
connesse.
In Toscana i servizi assicurano interventi specifici, standards diagnostici ed assistenziali corrispondenti alle esigenze.
Al fine di ottimizzare quanto già realizzato, l'azione programmata si propone il raggiungimento
di obiettivi più avanzati in un quadro di aggiornamento tecnico - organizzativo in ossequio
anche alle previsioni del Piano sanitario nazionale 1998/2000 che individua il diabete mellito
come patologia di particolare rilievo sociale.
2. I principi guida
- Centralità del paziente nell'organizzazione dei servizi rivolti ai soggetti diabetici;
- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai diabetici.
3. Le finalità
L'azione è finalizzata al miglioramento delle condizioni di vita del diabetico attraverso:
- la prevenzione, la diagnosi precoce e l'adeguata terapia del diabete e delle sue complicanze;
- la realizzazione di attività mirate di educazione sanitaria;
- la definizione di una organizzazione idonea ad assicurare all'utente un percorso assistenziale
certo e coordinato su tutto il territorio regionale;
- lo sviluppo di azioni sinergiche tra i centri specialistici, la medicina e la pediatria di base e le
associazioni di volontariato;
- il monitoraggio epidemiologico.
4. Gli attori
- Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta (1 Livello)
- Aziende sanitarie attraverso:
- strutture specialistiche di diabetologia e malattie metaboliche (2Livello)
- centri di riferimento ( 3 Livello )
- Associazioni di volontariato.
4.1. Medico di Medicina Generale e Pediatra di libera scelta
Competenze:
Partecipa allo sviluppo dell'azione programmata e, avendo riferimento la centralità del paziente,
applica le modalità e le procedure di assistenza stabilite dai protocolli elaborati in modo concordato dagli attori di cui al punto 4, secondo indirizzi della Commissione regionale per le attività
diabetologiche.
Ha in particolare compiti di:
a) prevenire la malattia diabetica, collaborare per le attività di prevenzione ed, in particolare,
individuare i soggetti a rischio nell'ambito della propria popolazione assistita;
b) intraprendere l'iter per la diagnosi di diabete mellito, anche tramite l'ausilio di opportuni
supporti diagnostici di laboratorio;
c) programmare per il proprio paziente affetto da diabete una periodica valutazione clinica;
d) prescrivere l'adeguata terapia e trasmettere al paziente le conoscenze utili per l'autocontrollo e
l'autogestione della malattia;
e) indicare al paziente gli opportuni correttivi dei comportamenti alimentari errati;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
166
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
f) sorvegliare gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altre
eventuali terapie in corso;
g) inviare il proprio paziente al servizio di diabetologia per consulenze su specifici problemi che
necessitino di adeguata tecnologia e competenza specialistica, sia in caso di interventi programmati, sia per particolari situazioni morbose sia impongano adeguato supporto clinico
diagnostico, sia per un'educazione comportamentale e gestionale della malattia operata da
personale sanitario qualificato. Il paziente inviato dovrà essere fornito di adeguata documentazione da far pervenire al servizio diabetologico;
h) assicurare adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante anche
attivando, quando necessario, l'istituto dell'assistenza domiciliare integrata.
4.2. Aziende sanitarie
4.2.1. Strutture specialistiche ospedaliere di diabetologia e malattie metaboliche per l'età adulta
e per l'età evolutiva
I Servizi specialistici ospedalieri di diabetologia e malattie metaboliche, nell'organizzazione in
atto presso ciascuna Azienda USL, sono deputati al coordinamento dell'assistenza diabetologica.
Il direttore generale dell'Azienda USL individua con proprio atto, fra gli specialisti di diabetologia operanti nell'Azienda, un responsabile preposto all'organizzazione dei servizi, come di
seguito specificati, con piena autonomia organizzativa e professionale.
Competenze per adulti:
- consulenza al medico di medicina generale e riferimento specialistico per la zona di competenza;
- prevenzione, diagnosi e trattamento sia della malattia diabetica sia delle altre malattie del
metabolismo;
- monitoraggio del diabetico insulino- trattato;
- diagnosi, monitoraggio e terapia delle complicanze acute e croniche del diabete;
- screening e trattamento del diabete gestazionale (GDM) e della gravida diabetica;
- prevenzione e trattamento del piede diabetico;
- consulenza nelle strutture ospedaliere e distretti;
- certificazione delle condizioni di idoneità fisica dei diabetici per attività sportive, lavorative e
per patente di guida;
- formazione del team diabetologico;
- ricerca clinica e sperimentale;
- monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze.
Competenze per età evolutiva
- consulenza al medico pediatra di libera scelta e riferimento specialistico per il diabete in età
evolutiva;
- applicazione dei protocolli diagnostici e terapeutici finalizzati alla prevenzione delle complicanze del diabete mellito;
- certificazione del tipo di diabete di cui il paziente è affetto;
- applicazione dei programmi di educazione sanitaria;
- organizzazione ed effettuazione dei Campi Scuola per giovani. Le Aziende USL che non
effettuano il Campo Scuola debbono convenzionarsi con quelle abilitate.
4.3. Centri di riferimento
Centro di riferimento per il Diabete nell'età adulta
Ha sede presso l'Azienda Ospedaliera Pisana - Malattie del Ricambio e Diabetologia. Il centro
Regionale di riferimento svolge anche funzioni di struttura specialistica ospedaliera di diabetologia e malattie metaboliche per il bacino d'utenza.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
167
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Competenze:
oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1:
- terapia intensiva metabolica;
- coordinamento delle varie attività specialistiche;
- consulenza per le strutture diabetologiche territoriali;
- formazione e aggiornamento degli operatori sanitari;
- ricerca scientifica clinica e sperimentale;
- coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze
sul territorio regionale, mediante la messa a punto di protocolli di studio e la gestione del registro regionale, con particolare riferimento all'incidenza e alla prevalenza della malattia, ai costi
diretti e indiretti, al diabete in gravidanza, alle complicanze acute e croniche;
- messa a punto con gli attori di cui al punto 4 e applicazione di protocolli di screening e di
diagnostica e di tecniche avanzate per la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura e la riabilitazione del diabete mellito e delle sue complicanze, con particolare riferimento alle metodiche
genetiche e immunologiche per la predizione del diabete e delle sue complicanze, all'automonitoraggio mediante sistemi classici o impiantabili, all'uso di microinfusori portatili, al trapianto
innesto di cellule pancreatiche.
Centro di riferimento per il Diabete in età evolutiva
Ha sede presso l'Azienda Ospedaliera Meyer - Diabetologia Pediatrica.
Competenze:
Oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1.:
- coordinamento e partecipazione ai programmi di ricerca ed a indagini epidemiologiche;
- supporto tecnologico per attuare i programmi di prevenzione, diagnosi e cura delle complicanze acute e croniche;
- formazione ed aggiornamento continuo degli operatori sanitari pediatrici nonché l'istruzione
agli utenti anche con iniziative residenziali;
- coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze
sul territorio regionale, mediante la messa a punto di protocolli di studio e la gestione del registro regionale, con particolare riferimento all'incidenza della malattia, ai costi diretti e indiretti,
alle complicanze acute e croniche;
- messa a punto, con gli attori di cui al punto 4 ed applicazione di protocolli, screening diagnostici e tecniche avanzate per la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura del diabete mellito e
delle sue complicanze, con particolare riferimento alle metodiche genetiche e immunologiche
per la predizione del diabete e delle sue complicanze, all'automonitoraggio mediante sistemi
classici o impiantabili, allo sviluppo e all'utilizzo di sistemi informativi computerizzati, alla
ricerca clinica sull'uso di nuovi farmaci.
4.4. Associazioni di volontariato
Competenze
Le Associazioni di Volontariato contribuiscono allo sviluppo dell'azione programmata assicurando alla Commissione regionale il proprio contributo in ordine alle conoscenze e all'informazione circa le esigenze dei pazienti diabetici, anche attraverso la formulazione di proposte di
miglioramento qualitativo dei servizi. Partecipano in collaborazione con i Servizi di Diabetologia all'educazione dell'autocontrollo ed autogestione giornaliera del paziente diabetico ed alla
divulgazione della corretta conoscenza della patologia a livello sociale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
168
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
5. L'organizzazione
5.1. Commissione regionale per le attività diabetologiche
Struttura
Presso il Dipartimento del Diritto alla Salute e politiche di Solidarietà della Giunta Regionale è
costituita la Commissione regionale per le attività diabetologiche.
La Commissione è istituita dalla Giunta regionale secondo quanto previsto nella premessa del
presente capitolo. La Commissione può articolarsi operativamente in gruppi di lavoro, avvalendosi a questo fine anche di appositi tecnici diversi da quelli presenti all'interno della Commissione stessa.
Competenze
- promuove l'azione programmata, coordinandone l'attuazione e lo sviluppo;
- elabora gli indirizzi generali per definire il percorso assistenziale del paziente diabetico;
- acquisisce e valuta i dati del Registro regionale e predispone gli interventi correlati;
- assume le opportune iniziative per assicurare l'assistenza ai pazienti diabetici e renderla omogenea su tutto il territorio regionale;
- elabora procedure per il controllo di qualità dell'azione e per la verifica dei risultati.
6. Gli strumenti
Registro regionale toscano
È istituito il Registro regionale toscano quale strumento per il monitoraggio epidemiologico del
diabete mellito e delle sue complicanze. Il Registro è attivato, per le rispettive fasce d'età, presso
i Centri di riferimento, i quali dovranno coordinare, in particolare, la ricerca epidemiologica
riguardo all'incidenza e alla prevalenza del diabete e delle sue complicanze croniche, i costi
diretti e indiretti, il diabete in gravidanza, la presenza di altri fattori di rischio per le malattie
cardiovascolari.
7. Le disposizioni attuative
La Giunta regionale è impegnata a:
- istituire entro 60 giorni dall'esecutività del presente Piano, la Commissione regionale;
- impartire entro 90 giorni dall'esecutività del presente Piano, direttive alle Aziende sanitarie per
lo sviluppo dell'azione programmata;
- riferire annualmente al Consiglio Regionale sui risultati raggiunti attraverso l'attuazione di
quanto disposto dal presente atto;
- verificare alla fine del triennio i risultati in modo da consentire l'individuazione delle finalità
da perseguire con la successiva azione programmata.
La Giunta regionale è a autorizzata a predisporre annualmente un programma di attività educative su base residenziale per i giovani affetti da diabete dell'età evolutiva.
4.2. Fibrosi cistica
1. Il quadro di riferimento
La fibrosi cistica rappresenta la più frequente malattia ereditaria della razza bianca, costituisce
una delle malattie a più ampia rilevanza sociale sia per implicazioni dirette in termini di assistenza sanitaria che per le problematiche sociali ad essa connesse.
In Toscana, i servizi preposti, assicurano interventi specifici, standard diagnostici ed assistenziali corrispondenti alle esigenze di cura e riabilitazione indispensabili a ciascun soggetto assistito,
al fine di agevolarne l'inserimento scolastico, sportivo, lavorativo e sociale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
169
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Obiettivo generale dell'azione programmata è l'ottimizzazione di quanto già realizzato per
proporsi il raggiungimento di obiettivi più avanzati, in coerenza con le disposizioni della legge n
548 del 23/12/1993.
2. Principi guida
- Centralità del paziente nell'organizzazione dei servizi rivolti ai soggetti affetti da fibrosi
cistica;
- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai pazienti con
fibrosi cistica;
- stretta interazione per quanto sopra con l'associazione del volontariato (Associazione toscana
fibrosi cistica).
3. Le finalità
L'azione è finalizzata al miglioramento delle condizioni di vita del paziente affetto da fibrosi
cistica attraverso:
- la prevenzione primaria, la diagnosi precoce e prenatale;
- la presa in carico del paziente per l'attuazione di un programma di terapia e di riabilitazione
ottimale;
- l'educazione e l'informazione sanitaria del malato e dei suoi familiari;
- l'informazione diffusa alla popolazione sulla malattia e il suo trattamento;
- la preparazione e l'aggiornamento degli operatori socio-sanitari;
- la promozione di programmi di prevenzione primaria e secondaria;
- la promozione di programmi di ricerca;
- l'attuazione di eventuali protocolli di terapia genica.
4. Gli attori
- pediatra di libera scelta e medico di medicina generale;
- Aziende sanitarie attraverso il Centro regionale di riferimento;
- Associazioni del volontariato.
4.1. Pediatra di libera scelta e medico di medicina generale
Competenze
Collaborano allo sviluppo dell'azione programmata, avendo a riferimento la centralità del paziente. Applicano le procedure di assistenza stabilite dal Centro regionale di riferimento.
4.2. Il Centro regionale di riferimento
Il Centro regionale di riferimento per la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione (art.
3 comma 2 legge 548/93) svolge attività di diagnosi, di assistenza, di orientamento e coordinamento delle attività sanitarie, sociali, formative ed informative e di ricerca.
Il Centro è articolato in funzioni:
- presso l'Azienda ospedaliera Meyer hanno sede la funzione regionale di coordinamento del
Centro, la funzione regionale di screening della malattia, le funzioni regionali assistenziali
(come definite dal punto 5), il Registro toscano per la fibrosi cistica;
- per le competenze acquisite, presso l'UO di Pediatria dell'ospedale di Livorno e dell'ospedale
di Grosseto hanno sede funzioni regionali assistenziali (come definite dal punto 5).
- al fine di conseguire un riequilibrio territoriale, nel corso del triennio, sulla base di specifiche
tecniche e organizzative indicate dall'Azienda ospedaliera Meyer, sono attivate funzioni regionali assistenziali presso le UO di Pediatria dell'ospedale di Massa e l'UO di Pediatria dell'ospedale di Arezzo. Per assicurare le funzioni regionali assistenziali tali UO devono essere dotate di
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
170
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
personale che, opportunamente qualificato, sia messo in grado di far fronte alle esigenze dei
pazienti minori e adulti. Tali UO devono essere inoltre dotate di attrezzature idonee;
- Presso le UO di Pediatria (diverse da quelle individuate come articolazioni funzionali del
Centro di riferimento) è attivata una funzione assistenziale di base secondo quanto specificato
nel punto 5.
4.3. Le Associazioni del volontariato
Le Associazioni del volontariato contribuiscono allo sviluppo dell'azione programmata assicurando alla "Commissione fibrosi cistica" il proprio apporto in ordine alle conoscenze e all'informazione circa le esigenze dei pazienti affetti da fibrosi cistica, anche attraverso la formulazione di proposte di miglioramento qualitativo dei servizi.
5. L'organizzazione
5.1. Per la prevenzione e la diagnosi precoce sono eseguiti:
- screening neonatale su tutti i nati della regione Toscana;
- studio genetico sulla popolazione a "rischio particolare" di essere portatore.
5.2. I punti nascita pubblici e privati operanti nella regione devono essere collegati con l'Azienda ospedaliera Meyer (per la funzione regionale di screening) alla quale inviano, per ciascun
nato, il cartoncino per lo screening. In caso di positività del test è contattato il responsabile della
UO di provenienza per un secondo prelievo di controllo (retesting). Se anche questo risulta
positivo è nuovamente informato il responsabile della UO di provenienza affinchè invii il bambino all'Azienda ospedaliera Meyer per l'esecuzione del test del sudore.
5.3. Il riscontro dei risultati dello screening è inviato ogni tre mesi ai responsabili dei punti
nascita, con l'indicazione dei soggetti risultati positivi e negativi.
5.4. Presso l'Azienda ospedaliera Meyer è costituito l'archivio informatizzato di tutti i soggetti
residenti in Toscana affetti da fibrosi cistica, contenente i dati anagrafici e l'Azienda USL di
residenza. Eventuali variazioni dei dati archiviati devono essere comunicati all'Azienda ospedaliera Meyer con cadenza almeno annuale.
5.5. Presso l'Azienda ospedaliera Meyer sono esaminati e sottoposti a test del sudore tutti i
soggetti residenti nella regione Toscana con nuova diagnosi di fibrosi cistica, avvenuta per
screening o sintomi.
5.6. Al fine di individuare la popolazione a "rischio particolare" di essere eterozigote per il gene
della fibrosi cistica, la Commissione regionale per la fibrosi cistica predispone un protocollo che
individua la popolazione da sottoporre ai test genetici, le modalità esecutive e di accesso per i
soggetti interessati.
5.7. Accertata l'esistenza della malattia, come previsto al punto 5.4, il paziente è assistito dalle
diverse funzioni assistenziali del Centro regionale che erogano prestazioni in regime di assistenza domiciliare, ambulatoriale, di day-hospital o di ricovero.
Per l'attuazione del programma di terapia e riabilitazione è garantita la possibilità di prescrizione
di terapie, farmaci e presidi terapeutici da parte del Centro regionale, in base all'art. 3 comma 5
della legge 548/93.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
171
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
5.8. La terapia domiciliare si svolge in forma gratuita attraverso l'erogazione diretta da parte
dell'Azienda USL di residenza, su indicazione del Centro regionale, e consta di:
a) farmaci: è consentita la prescrizione multipla per coprire un periodo di terapia fino a 3 mesi
(art. 1 c. 9 legge n. 37 del 1/2/89; art. 1 c.6 DL n. 79 del 1/2/94).
b) presidi sanitari e apparecchi di terapia e riabilitazione;
c) ossigeno;
d) supplementi nutrizionali.
L'ospedalizzazione domiciliare o l'assistenza domiciliare integrata sono attuate in rapporto alle
esigenze dei singoli pazienti e alla potenzialità operativa delle diverse strutture sanitarie.
L'attività ambulatoriale e di day-hospital sono garantite senza pagamento di ticket e sono
eseguite in accordo con i protocolli diagnostico terapeutici, indicati dalla Commissione
regionale fibrosi cistica.
L'attività di ricovero è riservata ai casi ed alle situazioni specifiche individuate come necessarie.
Per eventuali trapianti di organi si rinvia a quanto previsto dall'art. 3 comma 8 della Legge
548/93.
5.9. Per un più efficace intervento sanitario è rilasciata dal Centro regionale una tessera personale in conformità con l'art. 4 Legge 548/93. Fino al rilascio della tessera è utilizzata la certificazione sostitutiva rilasciata dal Centro regionale.
5.10. Commissione regionale per la Fibrosi Cistica
Struttura
La commissione è istituita dalla Giunta regionale secondo quanto previsto nella premessa del
presente capitolo.
La Commissione può articolarsi operativamente in gruppi di lavoro, avvalendosi a questo fine
anche di appositi tecnici diversi da quelli presenti all'interno della Commissione stessa.
Competenze
- promuovere l'Azione programmata, coordinandone l'attuazione e lo sviluppo;
- elaborare gli indirizzi generali per definire il percorso assistenziale del paziente;
- acquisire ed elaborare i dati del Registro regionale fibrosi cistica e predisporre gli interventi
correlati;
- assumere le opportune iniziative per assicurare l'assistenza ai pazienti affetti da fibrosi cistica e
renderla omogenea su tutto il territorio regionale;
- attivare iniziative di confronto con altri Centri regionali di riferimento;
- elaborare procedure per il controllo di qualità dell'azione e per la verifica dei risultati;
- promuovere l'attività di ricerca e di formazione del Centro regionale di riferimento.
6. Gli strumenti
Il Registro toscano fibrosi cistica
È istituito presso l'Azienda ospedaliera Meyer il Registro toscano fibrosi cistica quale strumento
di monitoraggio epidemiologico, clinico e delle complicanze della fibrosi cistica.
La Commissione regionale per la fibrosi cistica definisce le modalità di organizzazione del
Registro ed il raccordo dello stesso con l'archivio informatizzato di cui al punto 5.4.
7. Le disposizioni attuative
La Giunta Regionale:
- nomina il responsabile del Centro regionale di riferimento;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
172
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
- istituisce, entro 60 giorni dall'esecutività del presente Piano, la Commissione Regionale per la
Fibrosi Cistica;
- impartisce, entro 90 giorni dall'insediamento della Commissione e di intesa con la stessa,
direttive alle Aziende sanitarie interessate, per lo sviluppo dell'azione programmata;
- riferisce annualmente al Consiglio Regionale i risultati raggiunti attraverso l'attuazione di
quanto disposto dal presente atto;
- verifica, alla fine del triennio, i risultati in modo da consentire l'individuazione delle finalità da
perseguire con la successiva azione programmata;
8. I finanziamenti
L'Azione programmata è finanziata con una somma di 700.000.000 annui, a valere sul fondo
sanitario nazionale, per le funzioni regionali di coordinamento, per le funzioni regionali assistenziali e per l'attività del Registro
Necessità assistenziali per la fibrosi cistica nella Regione Toscana.
Tabella 1
Servizi
Centro Regionale - Firenze
Centro di Supporto - Livorno
Centro di Supporto - Grosseto
n. pazienti assistiti
150
25
25
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
173
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
4.3 Dismetabolismi congeniti
1. Il quadro di riferimento
I dismetabolismi congeniti costituiscono un gruppo molto vasto di patologie. Le forme attualmente conosciute sono, infatti, oltre 400, moltissime delle quali di recente individuazione. Si
tratta di un gruppo di patologie in continua evoluzione, attraverso l'identificazione di nuovi
difetti enzimatici e l'introduzione di nuove metodologie diagnostiche sia biochimiche sia molecolari.
Dette malattie sono dovute ad un difetto, geneticamente determinato, di uno degli enzimi che
controllano le vie metaboliche dell'organismo e generano in ogni caso condizioni cliniche gravi
e spesso anche mortali.
Pur essendo singolarmente rare, l'elevato numero delle forme possibili, determina un'incidenza
rilevante: si stima, infatti, che circa lo 0,3-0,4% dei neonati sia affetto da queste patologie.
L'esordio e la gravità dei sintomi sono in relazione alla tossicità del metabolita accumulato e
all'entità del difetto enzimatico. Nella maggioranza dei casi la malattia si manifesta nei primi
mesi o anni di vita; nel neonato si osservano talora quadri clinici a rapida evoluzione, con ipotonia, convulsioni, coma e morte. Nelle forme a lenta progressione la sintomatologia insorge in
età successive, con ritardo della deambulazione e del linguaggio, deterioramento progressivo
neurologico e psichico, difficoltà nell'alimentazione, episodi di vomito ricorrente, insufficienza
epatica, alterazioni scheletriche, crisi convulsive e coma.
Va inoltre segnalato che, se si eccettua la fenilchetonuria, soggetta a screening neonatale secondo quanto disposto dall'articolo 6, comma 2, lettera g) della legge 104/92, la diagnosi degli altri
dismetabolismi congeniti è piuttosto difficoltosa, in quanto i pazienti presentano quadri clinici
molto complessi, che possono essere specificamente riconosciuti solo da medici altamente
qualificati, che operano in centri specializzati, forniti di tutte le apparecchiature diagnostiche
necessarie.
Per tale motivo molte forme non sono diagnosticate; in fase neonatale la mancata individuazione può condurre rapidamente alla morte del neonato. In tali casi rientrano probabilmente anche
alcuni eventi legati al fenomeno della SIDS, in quanto spesso l'indagine post mortem difficilmente riesce ad individuare la causa metabolica del decesso. In età successiva invece, il dismetabolismo congenito non diagnosticato determina disturbi neurologici di varia natura e gravità,
spesso purtroppo irreversibili.
Per quanto detto quindi, i difetti congeniti del metabolismo continuano a rappresentare un
mondo sommerso e purtroppo ancora scarsamente conosciuto, la cui reale consistenza potrà
essere pienamente valutata solo quando si riuscirà ad aumentare il numero delle diagnosi. Una
conferma indiretta di tale affermazione deriva dal fatto che nei paesi in cui le procedure diagnostiche sono più avanzate e le conoscenze mediche in materia più diffuse, l'incidenza di queste
patologie risulta maggiore.
2. Finalità ed obiettivi
Per migliorare la prognosi delle malattie e la qualità della vita in tali pazienti, anche al fine di
evitare gli alti costi sociali conseguenti ad una ritardata e mancata diagnosi, si rende necessario
che tali patologie siano precocemente riconosciute e, quando la terapia è disponibile, trattate in
modo adeguato e tempestivo e in un ambiente altamente specializzato.
Una diagnosi precoce e precisa è di fondamentale importanza per una adeguata prevenzione
primaria nell'ambito familiare, data la possibile ricorrenza della stessa malattia in più soggetti
dello stesso nucleo familiare.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
174
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
3. La specificità del settore
Poichè i dismetabolismi congeniti come già detto, sono diagnosticati nei primi mesi o anni di
vita, i pazienti sono presi in carico da pediatri appositamente specializzati, che sono in possesso
delle conoscenze relative al trattamento di tali patologie. Nella sostanza detti pediatri finiscono,
anche dopo l'età pediatrica, per rappresentare il riferimento per i pazienti dismetabolici, che
continuano a necessitare di cure e di trattamenti qualificati e specifici. Infatti, anche un paziente
non pediatrico può andare incontro a forme di scompenso metabolico grave, che necessitano di
immediato ricovero e trattamento in centri qualificati ed esperti, onde evitare gravissime conseguenze.
Va segnalato che attualmente i dismetabolismi congeniti non hanno ancora ottenuto il riconoscimento che meritano, non solo in ambito normativo, ma anche in quello medico, come risulta
dal fatto che non esistono ancora in Italia cattedre specifiche per l'insegnamento universitario.
L'attività dei vari gruppi che nel nostro Paese si occupano di queste patologie è quindi quasi
sempre imperniata sulla figura di uno o più ricercatori impegnati nell'attività clinica con esperienze formative che spesso di sviluppano nell'ambito di equipe composte da un numero limitato
di operatori. Costituisce finalità dell'azione il miglioramento della capacità diagnostica in termini di tempestività, semplicità ed efficacia della diagnosi. Purtroppo però, in taluni casi, queste
vere e proprie scuole di ricerca e di trattamento non ottengono l'adeguato riconoscimento in
campo istituzionale e possono arrivare ad esaurirsi quando i ricercatori e/o i medici più attivi,
per vari motivi, cessano la loro attività. L'esaurirsi di un gruppo di terapia e di ricerca, oltre alla
perdita di un grosso patrimonio di conoscenze, obbliga sempre i pazienti a rivolgersi altrove,
spesso fuori regione, per trovare chi continui a seguirli in modo adeguato, con i riflessi che si
possono immaginare.
4. Livelli operativi ed attori
Come per l'azione programmata sulla fibrosi cistica gli attori sono:
- il medico di medicina generale e pediatra di libera scelta;
- le Aziende sanitarie anche attraverso il Centro regionale di riferimento;
- le Associazioni di volontariato.
Anche i ruoli dei soggetti attuatori sono i medesimi di quelli indicati nella precedente azione
programmata e pertanto, nel seguito, sarà esaminato in modo specifico solamente il livello
operativo del Centro regionale di riferimento.
4.1 Il Centro regionale di riferimento
Il Centro regionale di riferimento svolge attività finalizzate alla prevenzione, alla diagnosi
precoce ed allo sviluppo del trattamento ottimale dei dismetabolismi congeniti, assolvendo
compiti di supporto nell'attuazione dell'azione programmata di orientamento e coordinamento
delle attività sanitarie, sociali, formative, informative e di ricerca.
Il Centro è articolato in funzioni. Presso l'Azienda ospedaliera Meyer di Firenze ha sede la
funzione regionale di coordinamento del Centro.
Nell'ambito della concertazione regionale delle attività del settore sono individuate ed attivate
presso le Aziende sanitarie della Regione funzioni assistenziali specifiche che costituiscono
articolazioni funzionali del Centro di riferimento.
È attuato attraverso la funzione regionale costituita presso l'Azienda ospedaliera Meyer un
coordinamento sul territorio regionale delle attività di genetica medica per le patologie specifiche.
Il Centro regionale di riferimento svolge i seguenti compiti:
a) provvede alla prevenzione, promuovendo la diffusione della consulenza genetica;
b) provvede alla diagnosi, anche prenatale, nonché alla cura ed alla riabilitazione di tutti i pazienti dismetabolici, pediatrici e non, assicurando un trattamento specifico preventivo e
sintomatico, ivi compresa la fase di scompenso acuto e di imminente pericolo di vita. Il Centro
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
175
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
matico, ivi compresa la fase di scompenso acuto e di imminente pericolo di vita. Il Centro
favorirà inoltre, ove possibile, trattamenti di tipo domiciliare;
c) garantisce il follow-up dei pazienti, sia di età pediatrica che adulta, anche attraverso accordi
fra strutture pediatriche ed internistiche;
d) promuove attività di ricerca, atte al miglioramento delle conoscenze cliniche e di base delle
malattie metaboliche ereditarie, nonché l'applicazione di tecniche avanzate riguardanti la diagnosi precoce e la terapia;
e) collabora attivamente con il medico curante di ogni singolo paziente e cura l'aggiornamento
professionale del medesimo e degli altri medici indicati per l'individuazione di pazienti con
sospette malattie metaboliche congenite;
f) informa la famiglia del paziente sulle caratteristiche generali della malattia e sugli interventi
di ordine assistenziale, promuovendo e, ove necessario, eseguendo il programma assistenziale
individualizzato in sede diagnostica;
g) promuove l'erogazione dell'assistenza sociale e psicologica di cui il paziente ed i familiari
abbisognano, attraverso le Aziende USL competenti per territorio.
5. Prevenzione delle malattie cardiovascolari
1. Il contesto epidemiologico
Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di invalidità e di morte nelle società
evolute. In Europa e nell'America del Nord esse sono responsabili di circa il 50% della mortalità.
In Italia, nel 1990, su un totale di 500.000 decessi, circa 260.000 sono stati causati da malattie
cardiovascolari, di cui un terzo dalla malattia coronarica ed un altro terzo dalle malattie cerebrovascolari.
Nel quadro internazionale, il nostro paese si colloca su valori intermedi tra quelli della Francia e
di altri paesi del Mediterraneo, dove morbilità e mortalità sono minori, e quelli del Nord America e dei paesi nord - europei (in Scozia la mortalità annuale per queste patologie è più che
doppia rispetto a quella osservata in Italia).
Per quanto riguarda la realtà Toscana, su una popolazione di circa 3.500.000 abitanti i decessi
riconducibili alla cardiopatia ischemica sono stati 4.600 per anno nel quinquennio 1987 - 1992;
di questi, circa la metà è stato causato da infarto miocardico acuto. Il sesso più colpito è quello
maschile, con un rapporto maschi / femmine di circa 1, 3.
Il tasso regionale di mortalità per cardiopatia ischemica è risultato di 109 decessi ogni 100.000
soggetti nel sesso maschile e di 72 decessi ogni 100.000 soggetti nel sesso femminile. Nei
soggetti con età inferiore a 75 anni il tasso è risultato rispettivamente di 67 e 23 decessi ogni
100.000 soggetti.
La distribuzione geografica dei tassi di mortalità per il sesso maschile evidenzia come l'area
pistoiese presenti valori significativamente superiori alla media regionale, sia per il tasso globale che per il tasso riferito ai soggetti di età inferiore a 75 anni. I tassi più bassi sono stati invece
registrati nell'area del Valdarno inferiore per il tasso globale e nell'area dell'Alta Val d'Elsa per i
soggetti di età inferiore a 75 anni.
Per quanto riguarda il sesso femminile, le aree della Toscana con mortalità cardiovascolare
superiore alla media regionale sono quella pistoiese per il tasso globale e quella della Garfagnana per il tasso riferito alle donne di età inferiore a 75 anni. Il tasso globale più basso è stato
registrato nell'Area fiorentina.
2. Il problema della prevenzione primaria
Nelle ultime due decadi la mortalità per infarto miocardico si è significativamente ridotta nella
maggior parte dei paesi industrializzati. Questo risultato è attribuibile, oltre che al miglioramenPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
176
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
to delle strategie terapeutiche e alla introduzione di nuove procedure interventistiche, alla attenzione crescente dedicata alla misure preventive primarie.
La prevenzione primaria nel settore cardiovascolare consiste nella riduzione e nel controllo dei
fattori di rischio sia nella popolazione generale che nei soggetti che, pur clinicamente indenni,
siano portatori di livelli elevati di fattori di rischio.
L'impatto clinico degli eventi cardiovascolari, sia come mortalità (morte improvvisa) che inabilità e invalidità residua (scompenso cardiaco, deficit gravi successivi a ictus ischemico) e la
dimostrata efficacia della riduzione dei fattori di rischio giustifica pienamente un impegno nella
prevenzione primaria.
Conseguire l'obiettivo della riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare a livello di
popolazione generale attraverso misure di prevenzione primaria comporta un impegno, non solo
del personale medico e del personale sanitario, ma anche delle strutture politico amministrative
e dei mass media, al fine di suggerire e diffondere stili di vita che possano determinare una
riduzione del livello medio dei principali fattori di rischio nella popolazione generale.
2.1. Linee di sviluppo di un programma di prevenzione primaria
A livello di popolazione gli sforzi preventivi devono essere essenzialmente rivolti a modificare i
maggiori determinanti del rischio cardiovascolare: fumo di sigaretta, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, iperuricemia, inattività fisica; attenzione deve essere rivolta anche ad altri
fattori di rischio riconosciuti, quali obesità e diabete, ed agli effetti favorevoli di talune terapie,
come quelli della terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa, di recente evidenziati.
Un programma di prevenzione primaria dovrà quindi essere improntato a migliorare qualitativamente e quantitativamente le abitudini alimentari
della popolazione, a disincentivare con forza l'abitudine al fumo di sigaretta, ad aumentare la
propensione all'attività fisica.
Questi suggerimenti non implicano una valutazione diretta del livello di rischio nel singolo
soggetto: la strategia nella popolazione generale mira a diffondere informazioni, utili a ridurre la
probabilità di un evento coronarico nella globalità della popolazione, e che non presentano
alcuna controindicazione.
Accanto alla strategia nella popolazione generale, quella nei soggetti ad alto rischio implica una
misurazione attiva dei livelli dei fattori di rischio, attraverso campagne strutturate di valutazione
mirata a determinati gruppi (quali familiari di pazienti affetti da malattie cardiovascolari ischemiche) o a determinate classi di età.
3. Il problema della prevenzione secondaria
La comparsa di un evento clinico cardiovascolare su base ischemica rappresenta un elemento
prognosticamente rilevante per il rischio di successivi eventi e di morte.
Un primo evento clinico su base ischemica (sindrome anginosa, infarto miocardico, ictus ischemico) o la presenza di elementi clinici riferibili ad una arteriopatia periferica, determinano
un aumento rilevante del rischio di eventi ischemici, di recidive (infarto miocardico, ictus ischemico) e di morte cardiovascolare.
3.1. potenziale impatto della prevenzione secondaria sulla prognosi dei pazienti
La corretta applicazione delle misure di prevenzione secondaria è in grado di determinare una
riduzione del rischio di eventi coronarici variabile tra il 35 e il 70% a seconda dei fattori di
rischio presi in considerazione e dell'intensità della riduzione ottenuta.
Per quanto riguarda i valori di colesterolemia è stato stimato che una riduzione dell'1% della
colesterolemia totale è in grado di determinare una riduzione del rischio del 3% circa.
Nello Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) una riduzione del 25% della colesterolemia
totale e del 35% della colesterolemia LDL sono risultate associate ad una riduzione della mortaPROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
177
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
lità e degli eventi coronarici del 30-35%, che significa salvare 37 vite ogni 1.000 pazienti trattati. Altri trattamenti farmacologici hanno dimostrato la loro efficacia nella prevenzione secondaria dopo infarto miocardico: il trattamento a lungo termine con aspirina permette di salvare 12
vite ogni 1.000 pazienti trattati, mentre 20 vite ogni 1.000 pazienti vengono salvate dal trattamento con beta - bloccanti.
Negli Stati Uniti è stato stimato che una corretta applicazione delle misure preventive è in grado
di risparmiare oltre 100.000 morti ogni anno.
In base alle esperienze e ai dati rilevati in altri paesi si può stimare che in Toscana una corretta
applicazione delle misure preventive potrebbe evitare complessivamente fra 1.000 e 1.500 morti
ogni anno.
4. Le finalità
La strategia di prevenzione secondaria si attua attraverso interventi finalizzati a:
- modificare lo stile di vita: abolizione del fumo, correzione delle abitudini alimentari, esercizio
fisico regolare;
- ridurre il profilo di rischio cardiovascolare globale: controllo dei valori pressori, del tasso di
colesterolo, del peso corporeo;
- ridurre il profilo di rischio cardiovascolare specifico: controllo metabolico del diabete;
- impiegare trattamenti che hanno dimostrato la loro efficacia profilattica nei grandi studi clinici
randomizzati: aspirina, beta bloccanti (nel post infarto), ACE inibitori, statine (nei pazienti con
ipercolesterolemia), anticoagulanti orali (in casi selezionati: infarto miocardico anteriore esteso,
aneurisma ventricolare, scompenso cardiaco grave, anamnesi positiva per episodi tromboembolici, aritmie a rischio embolico).
Le strategie di prevenzione secondaria divengono operative attraverso l'azione programmata
che:
- individua i protocolli diagnostico terapeutici, di prevenzione e di follow-up;
- individua l'architettura della rete;
- determina le modalità di partecipazione dei diversi soggetti di cui al punto 5 alla elaborazione
e all'applicazione dei protocolli sui pazienti nei diversi elementi strutturali della rete;
- definisce la struttura operativa generale e gli strumenti attraverso cui si realizza
5. Gli attori
5.1. I medici di medicina generale
I medici di medicina generale sono impegnati a svolgere i seguenti compiti nell'ambito dei
programmi:
- sensibilizzazione della popolazione a rischio sui contenuti dei protocolli personalizzati di
prevenzione e della popolazione generale sui contenuti dei programmi di prevenzione;
- collaborazione con il distretto per la realizzazione dei programmi;
- elaborazione e applicazione dei protocolli diagnostico terapeutici nei confronti della popolazione generale.
5.2. I medici specialisti ambulatoriali convenzionati e le strutture esterne
I medici specialisti ambulatoriali convenzionati svolgono nei confronti del livello locale e
secondo le loro competenze i medesimi compiti dei medici di medicina generale nei confronti
del livello di base.
Gli specialisti e i soggetti comunque accreditati partecipano all'Azione programmata secondo
quanto definito nei protocolli di prevenzione, assicurando l'adesione ai protocolli diagnostico
terapeutici definiti nelle forme di cui al precedente punto 4.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
178
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
5.3. Il livello aziendale
Le strutture operative interessate sono:
- per le Aziende USL: il distretto, che assicura il coordinamento delle attività dei livelli di base;
- per le Aziende USL e le Aziende ospedaliere: il Presidio ospedaliero, che assicura la partecipazione delle equipe cardiologiche, neurologiche ed internistiche dei vari presidi ospedalieri
nonché, per i soggetti in età pediatrica, dell'area materno infantile. Ove presente partecipa alle
attività l'equipe diabetologica;
- per le Aziende USL e le Aziende ospedaliere: il centro direzionale che assicura il supporto per
la formazione dei registri e l'informazione della popolazione generale ed a rischio.
6. L'organizzazione
6.1. Le caratteristiche generali
Il modello prevede la partecipazione sistematica ai programmi di attività: dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, delle equipe internistiche e cardiologiche ospedaliere,
degli specialisti cardiologi extraospedalieri, del personale infermieristico e tecnico nonché dei
sistemi informativi.
Il modello ha come scopo precipuo quello di attuare un intervento specifico ed innovativo nel
campo della prevenzione delle malattie cardiovascolari; a tal fine sono previsti protocolli validati e condivisi dai vari livelli operativi attraverso la cui applicazione ottenere la partecipazione
attiva della popolazione ai programmi di attività.
Il modello è finalizzato a favorire la necessaria continuità di intervento attraverso l'integrazione
operativa tra i servizi sanitari di zona e quelli ospedalieri.
6.2. La rete ospedaliera
Avendo a riferimento i servizi ospedalieri, il modello è finalizzato a favorire lo sviluppo della
rete ospedaliera, intesa quale insieme di relazioni tra le equipe specialistiche operanti nei diversi
stabilimenti dell'area vasta, allo scopo di assicurare al cittadino la fruizione programmata dei
servizi offerti e l'accesso ai medesimi da qualsiasi punto della rete.
6.3. I protocolli
I medici di medicina generale ed i medici specialisti convenzionati sono tenuti al rispetto dei
protocolli di prevenzione e diagnostico terapeutici elaborati e concordati ai sensi del punto 4. I
soggetti comunque accreditati che intrattengono rapporti con il Servizio sanitario regionale sono
tenuti a partecipare all'Azione programmata assicurando l'adesione ed il rispetto dei medesimi
protocolli.
Le Aziende Sanitarie regionali, secondo le rispettive competenze, sono tenute al controllo ed
alla vigilanza.
7. Gli strumenti
Il Comitato regionale
Entro 90 giorni dall'esecutività del presente atto, la Giunta regionale provvede, secondo quanto
previsto nella premessa al presente capitolo, alla costituzione di un Comitato regionale per il
coordinamento dell'Azione programmata.
Il Comitato ha i seguenti compiti:
- promuovere l'azione programmata:
- elaborare indirizzi finalizzati ad assicurare l'omogeneo sviluppo dei programmi in tutto il
territorio regionale;
- assistere gli attori dell'azione:
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
179
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
a) nell'elaborazione e attuazione dei protocolli di prevenzione;
b) nella formazione dei registri di rilevazione della popolazione a rischio;
c) nella redazione dei progetti di follow-up dei soggetti assistiti;
d) nella messa a punto e attuazione dei programmi di formazione degli operatori, di educazione
sanitaria e di educazione alla salute.
Il comitato dura in carica tre anni.
8 - Le disposizioni attuative
La Giunta regionale è impegnata ad emanare direttive nei confronti delle Aziende sanitarie per
la realizzazione dell'azione programmata nell'ambito dei Piani attuativi locali (PAL) e dei Piani
aziendali ospedalieri (PAO).
6. Organizzazione dei servizi alcologici
L'azione programmata di cui alla deliberazione del Consiglio Regionale n. 281 del 15.9.1998 è
confermata senza modifiche per il triennio 1999-2001.
D - IL PIANO SANGUE E PLASMA
In attesa delle determinazioni in corso a livello nazionale per il settore emotrasfusionale, è
confermato il Piano sangue regionale per il triennio 1996-98 approvato con deliberazione del
Consiglio Regionale 2 aprile 1996, n. 109, con le seguenti modificazioni ed integrazioni.
- Gli obiettivi del piano sangue e plasma indicati al punto 2 della richiamata deliberazione del
Consiglio regionale sono così modificati:
Premesso che il fabbisogno trasfusionale teorico della Regione Toscana viene definito in base ai
parametri internazionali indicati nella proposta di Piano sangue nazionale:
Emazie
Plasma
Fattore
Albumina
Immunoglobuline
40 unità/1000 ab.
12 l./1000 ab.
VIII 1.9 UI/ ab.
250 g./1000 ab.
25 g./1000 ab.
gli obiettivi del Piano Sangue per il triennio 1999-2001 sono:
a) consolidamento dell'autosufficienza regionale di sangue ed emocomponenti e partecipazione
al raggiungimento dell'autosufficienza nazionale;
b) raggiungimento dell'autosufficienza regionale di plasma e plasmaderivati e partecipazione al
raggiungimento dell'autosufficienza nazionale;
c) innalzamento dei livelli di sicurezza del sangue, dei suoi componenti e dei plasmaderivati
anche attraverso la messa a punto di condizioni operative improntate a sistemi di qualità per le
strutture trasfusionali della Regione;
d) ottimizzazione del sistema trasfusionale toscano;
gli interventi finalizzati sono:
a) promozione della donazione e rafforzamento del ruolo del volontariato;
b) valorizzazione e centralità del donatore periodico associato;
c) riduzione delle donazioni occasionali che comportano un più elevato rischio di trasmissione
trasfusionale di malattie infettive a favore delle donazioni da donatori periodici associati;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
180
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
d) definizione del percorso assistenziale ed alla tutela della salute del donatore e del ricevente;
e) programmazione delle raccolte;
f) valorizzazione dell'operato dei Comitati per il buon uso del sangue, degli emocomponenti e
dei plasmaderivati;
g) ridefinizione delle strutture trasfusionali, con particolare riferimento alle unità di raccolta;
h) potenziamento tecnologico delle strutture trasfusionali, in particolare per quanto concerne la
raccolta del plasma;
i) verifica dell'efficacia e dell'efficienza delle strutture trasfusionali;
l) valorizzazione dell'attività di medicina trasfusionale al fine di garantire un livello di assistenza
uniforme;
m) coordinamento tra gli organismi preposti alle attività trasfusionali;
n) promozione delle attività di formazione del personale addetto, di sperimentazione clinica e
ricerca.
- Il punto 2.1 della DCR 109/96 è sostituito con il seguente:
Le Aziende sanitarie svolgono la funzione operativa di Immunoematologia e Medicina trasfusionale attraverso le strutture organizzative professionali:
- UO di Immunoematologia e Medicina trasfusionale (SIMT),
- Sezioni trasfusionali (ST)
ed inoltre attraverso:
- Frigoemoteche
- Unità di raccolta
Le UU.OO. di Immunoematologia e Medicina trasfusionale (SIMT) sono individuate, di norma,
una per ogni Azienda sanitaria e svolgono le funzioni previste dall'art. 5, comma 2, della legge
107/90; svolgono altresì funzioni di consulenza in medicina trasfusionale.
Le Sezioni trasfusionali (ST) sono le articolazioni organizzative del SIMT nei presidi dell'Azienda sanitaria.
Le Frigoemoteche rappresentano le proiezioni del SIMT in quei presidi ospedalieri o nelle case
di cura private del territorio di competenza dell'Azienda sanitaria prive di strutture trasfusionali
ai sensi dell'art. 6, comma 3, della L. 107/90 e del DM 1 settembre 1995.
Le Unità di raccolta svolgono le funzioni previste dall'art. 7 della L. 107/90.
I SIMT e le loro articolazioni sono chiamati inoltre a svolgere le funzioni previste dalla delibera
del Consiglio Regionale n. 109/96 (Piano Sangue regionale 1996/98).
Le strutture di Farmaceutica ospedaliera delle Aziende sanitarie ricevono i plasmaderivati di
ritorno dall'industria convenzionata per la lavorazione del plasma da donatori toscani e provvedono alla distribuzione dei prodotti ai reparti ospedalieri che ne facciano richiesta.
Nell'ambito della concertazione di Area vasta, i Direttori generali delle Aziende sanitarie prevedono modalità di raccordo fra le strutture trasfusionali al fine di coordinare le funzioni di programmazione della produzione di emocomponenti e plasma ed il primo livello di compensazio-
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
181
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
ne, in collaborazione con i Comitati di coordinamento di cui alla delibera del Consiglio Regionale n. 11342/91.
La Commissione regionale per le attività di immunoematologia e medicina trasfusionale
Presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà della Giunta Regionale è
costituita la Commissione regionale per le attività di immunoematologia e medicina trasfusionale.
I membri della Commissione sono nominati dalla Giunta regionale.
La Commissione è così composta:
- l'assessore o suo delegato con funzioni di presidente;
- 4 membri designati dalle Associazioni regionali del volontariato della donazione del sangue;
- 1 membro designato dalle Associazioni dei politrasfusi;
- 4 membri designati dalla Conferenza dei primari dei Servizi di Immunoematologia e Medicina
Trasfusionale ed il Direttore del CRCC;
- 5 esperti, di cui 4 non appartenenti al settore emotrasfusionale individuati dalla Giunta Regionale;
- 1 rappresentante della sanità militare.
Le funzioni di segreteria sono svolte da un funzionario del Dipartimento diritto alla salute e
politiche di solidarietà, Area servizi sanitari ed ospedalieri.
La commissione resta in carica per la durata del Piano.
La Commissione regionale per il settore emotrasfusionale svolge funzioni propositive e consultive per le attività emotrasfusionali di raccolta e produzione, per la medicina trasfusionale e per i
contenuti della convenzione per la lavorazione del plasma. In particolare la Commissione:
- verifica i risultati dell'azione del CRCC in base alle relazioni del Direttore;
- stabilisce i criteri - guida per la stipula della convenzione con il Centro di produzione degli
emoderivati;
- esamina i contenuti della convenzione per la lavorazione del plasma.
La Commissione si riunisce di norma ogni 2 mesi o a richiesta di un terzo dei componenti, con
l'indicazione degli argomenti da iscrivere all'ordine del giorno.
Il Centro regionale di riferimento per le coagulopatie congenite
È operante presso l'Azienda ospedaliera Careggi il Centro regionale di riferimento per le coagulopatie congenite che esplica funzioni di diagnosi, terapia e riabilitazione dei pazienti emofilici
della Regione Toscana. A tale scopo determina il percorso assistenziale del paziente emofilico
attraverso la messa a punto di protocolli diagnostici e terapeutici. Esercita inoltre funzioni di
riferimento per i laboratori analisi delle Aziende sanitarie regionali relativamente alla tipizzazione delle coagulopatie congenite, al dosaggio dei fattori della coagulazione e degli inibitori
dei fattori della coagulazione. L'Azienda ospedaliera Careggi esercita dette funzioni nell'ambito
della razionalizzazione e riaggregazione delle attività di laboratorio.
Il Centro regionale di riferimento per le coagulopatie congenite collabora con il CRCC e con il
Dipartimento del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà per la programmazione della
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
182
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
produzione e distribuzione dei fattori della coagulazione ottenuti dalla lavorazione del plasma
toscano e dal commercio, necessari per la terapia dell'emofilico.
Nel seguito del Piano sangue e plasma il servizio di immunoematologia e trasfusione (SIT) è
sostituito da "Servizio di Immunoematologia e medicina trasfusionale" (SIMT).
- Il punto 2.1.4. della DCR 109/96 è sostituito dal seguente:
2.1.4 Il Centro regionale di Coordinamento e Compensazione per l'attività emotrasfusionale
(CRCC)
Il CRCC ha sede pro-tempore presso l'Azienda Ospedaliera Careggi. È diretto da un dirigente,
individuato ai sensi dell'art. 4 del Decreto 17-7-97, n. 308, dalla Giunta Regionale, sentita la
Commissione regionale per il settore emotrasfusionale. È dotato di proprio personale, propria
dotazione strumentale e tecnologica adeguata ai compiti assegnati. Per assicurare la funzionalità
del CRCC la Regione Toscana provvede annualmente a trasferire a rendicontazione all'Azienda
Ospedaliera Careggi risorse finalizzate pari a L. 530 milioni per ogni anno di validità del
presente Piano.
Il CRCC assicura lo svolgimento dei compiti di cui all'articolo 8 della legge 107/90 ed in particolare:
a) verifica che al plasma inviato al Centro di produzione convenzionato corrisponda un ritorno
di plasmaderivati così come previsto dal capitolato della convenzione;
b) verifica che la quantità delle singole frazioni prodotte sia corrispondente al fabbisogno regionale predisponendo, in caso contrario, le necessarie soluzioni correttive in accordo con il Centro
di produzione;
c) segnala alle farmacie ospedaliere la cadenza e la quantità delle consegne di plasmaderivati in
modo da assicurare continuità nella disponibilità dei prodotti;
d) cura i rapporti con il centro di produzione di emoderivati;
e) rende disponibile alle sedi regionali delle Associazioni di volontariato le informazioni relative
all'andamento delle donazioni nei SIMT e nelle sezioni trasfusionali;
f) garantisce la raccolta dei dati attività delle strutture trasfusionali della Regione Toscana e ne
assicura la trasmissione al Ministero e all'Istituto Superiore di Sanità per l'aggiornamento del
Registro Nazionale Sangue.
Il Direttore del CRCC è tenuto a relazionare semestralmente alla Commissione regionale per il
settore emotrasfusionale sulle attività del Centro e sulle iniziative portate avanti dal Comitato
tecnico-scientifico. È tenuto a trasmettere inoltre i dati di attività delle strutture trasfusionali
della regione al Dipartimento del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà.
Nello svolgimento delle proprie funzioni, il Direttore del CRCC si avvale della collaborazione
del Comitato tecnico-scientifico.
Il Comitato tecnico-scientifico del CRCC è nominato dalla Giunta regionale su designazione
della Commissione regionale per il settore emotrasfusionale.
È composto da 4 medici trasfusionisti di comprovata esperienza (non coincidenti con quelli
facenti parte della Commissione regionale per il settore emotrasfusionale), operanti nelle strutture trasfusionali della Regione.
L'attività del comitato è coordinata dal direttore del CRCC
Il Comitato tecnico-scientifico collabora con il direttore del CRCC alla direzione del centro
stesso e può avvalersi dell'apporto di altre figure professionali.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
183
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Ogni membro del Comitato tecnico-scientifico è referente per una delle seguenti funzioni:
a) rapporti con le Associazioni del volontariato e programmazione della raccolta di sangue e
plasma;
b) garanzia di qualità delle attività produttive con particolare riferimento alla raccolta e lavorazione del plasma, alla raccolta degli emocomponenti e alla produzione degli emoderivati;
c) linee guida per uniformare le principali attività e prestazioni dei servizi e sezioni
trasfusionali (criteri di selezione del donatore, controlli sierologici sulle unità di
emocomponenti, criteri per la terapia con emocomponenti / emoderivati, definizione del
programma
d)
promozione
di emovigilanza);
della donazione e formazione professionale degli operatori.
I membri del Comitato tecnico-scientifico collaborano con la Commissione regionale per il
settore emotrasfusionale e con il Dipartimento del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà.
Il Comitato tecnico-scientifico si riunisce con cadenza almeno trimestrale e, in ogni caso, per
questioni di particolare urgenza presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà che provvede alle convocazioni.
Le funzioni di segreteria sono svolte da un funzionario del Dipartimento diritto alla salute e
politiche di solidarietà, Area servizi sanitari territoriali ed ospedalieri.
Sono confermate le disposizioni della deliberazione del Consiglio regionale 109/96 al punto
2.1.4. da "Costituisce obiettivo prioritario" ad "Associazioni di appartenenza".
- Il punto 3 della DCR 109/96 è così integrato:
Associazioni dei donatori volontari di sangue
Le Associazioni dei donatori volontari di sangue rivestono un ruolo fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi del presente piano.
Le Associazioni dei donatori volontari di sangue contribuiscono al sistema trasfusionale toscano
anche con la gestione di unità di raccolta di sangue e plasma.
Le Associazioni dei donatori si impegnano a promuovere e sostenere d'intesa con la Giunta
regionale e le Aziende sanitarie:
- la sensibilizzazione dell'opinione pubblica sui valori umani e di solidarietà espressi dalla
donazione di sangue volontaria, periodica, anonima e gratuita;
- la promozione dell'informazione sul significato e sul valore della donazione di sangue, emocomponenti e plasma;
- la promozione di campagne per l'adesione di nuovi donatori periodici e l'incremento dell'indice
di donazione;
- il completamento del collegamento informatico con le strutture trasfusionali che faciliterà la
chiamata dei donatori e la conversione, laddove necessario, della donazione tradizionale di
sangue alla donazione di plasma o di emocomponenti;
- l'attivazione di ogni iniziativa utile per la tutela della salute dei donatori;
- il raggiungimento dell'autosufficienza regionale di sangue, plasma ed emoderivati attraverso la
donazione di soli donatori periodici.
Associazioni dei malati
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
184
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Le Associazioni dei malati contribuiscono al conseguimento degli obiettivi sia con la partecipazione diretta alla Commissione regionale per il settore emotrasfusionale ed ai Comitati ospedalieri per il buon uso del sangue, sia attraverso la formulazione di proposte migliorative per la
gestione e l'accesso alle prestazioni di Medicina trasfusionale ed all'utilizzo degli emoderivati.
Il Piano sangue è così integrato:
6. Il rapporto con le istituzioni militari
La Regione Toscana promuove la collaborazione con le istituzioni militari territorialmente
competenti per la sensibilizzazione dei militari di leva alle problematiche collegate alla donazione di sangue e plasma.
La Regione promuove il coordinamento e la collaborazione con le istituzioni militari così come
previsto dall'art. 20 della legge 107/90.
7. Le disposizioni attuative
La Giunta regionale è impegnata a:
1. nominare, entro 60 giorni dall'approvazione del presente Piano, la Commissione regionale per
le attività di immunoematologia e di medicina trasfusionale, garantendo alla medesima l'adeguato supporto;
2. nominare, entro 90 giorni dall'approvazione del presente Piano il Direttore del CRCC;
3. nominare entro 90 giorni dall'approvazione del presente Piano il Comitato tecnico-scientifico;
4. rendere disponibili a favore dell'Azienda ospedaliera Careggi i fondi per il finanziamento
della funzione regionale di riferimento per il settore emotrasfusionale (CRCC) ed i fondi necessari al pagamento degli oneri derivanti dalla convenzione per la lavorazione del plasma;
5. porre in essere tutti gli interventi atti ad assicurare che le Aziende USL e le Aziende ospedaliere completino entro l'anno 1999 i progetti di informatizzazione delle strutture trasfusionali
avviati, con particolare riferimento al collegamento con le Associazioni del volontariato e con il
CRCC;
6. provvedere alle compensazioni infraregionali, in sede di assegnazione delle risorse del fondo
sanitario regionale, sulla base di tariffe definite per la valorizzazione:
- delle cessioni di sangue ed emocomponenti fra le Aziende sanitarie regionali;
- del plasma inviato all'industria per la produzione di plasmaderivati;
- dei plasma derivati prodotti in convenzione;
7. effettuare, entro un anno dalla pubblicazione del presente Piano, la verifica di cui al punto 10
del dispositivo della DCR 109/96.
E - IL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E URGENZA
1. In relazione agli adempimenti di cui all'art. 37 della LR 72/98 si confermano i contenuti
dell'azione programmata di rilievo regionale "Attivazione del dipartimento di emergenzaurgenza" prevista dal Piano sanitario regionale 1996-1998, con le seguenti integrazioni relative
al funzionamento della centrale operativa:
- sono attribuibili alle centrali operative la gestione dei trasporti secondari, assistiti e non, e
quella della guardia medica;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
185
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- le Aziende sanitarie sono tenute, nel triennio di vigenza del presente Piano, a dotare le centrali
operative di un adeguato sistema di informatizzazione e a garantire, per i responsabili delle
centrali operative, l'attività svolta con impegno esclusivo;
- è costituito presso il Dipartimento del diritto alla salute, il coordinamento delle centrali operative, costituito dai responsabili delle Centrali, dal dirigente dell'Area Servizi sanitari e ospedalieri e da un funzionario delle stessa Area con funzioni di segretario.
Sono inoltre apportate le seguenti modifiche relative alla rete di trasporti:
- autoambulanza di trasporto (tipo B) ex DM 553/87;
- autoambulanza di soccorso (tipo A) ex DM 553/87
- autoambulanza di soccorso per emergenze speciali (tipo A1) ex DM 487/97;
soggette ad autorizzazione, che devono possedere le caratteristiche tecniche e le dotazioni di
personale ed attrezzature previste dalle disposizioni nazionali e regionali in materia;
- automedicalizzati e/o altri mezzi individuati dalle Aziende sanitarie in relazione a specifiche
esigenze territoriali;
- eliambulanza.
2. Entro il 1999 sarà attivato l'elisoccorso e saranno conseguentemente individuate le opportune
integrazioni con il sistema di emergenza-urgenza.
3. Le Aziende sanitarie prevedono la riorganizzazione del pronto soccorso attraverso la creazione dell'apposita struttura organizzativa professionale, dedicata in forma stabile alle attività ivi
svolte; la struttura potrà essere organizzata in forma autonoma ovvero in forma di sezione
secondo la rilevanza del pronto soccorso.
4. La Giunta regionale, entro 120 giorni dall'approvazione del presente Piano, emana apposite
direttive per l'omogenea realizzazione sul territorio regionale delle disposizioni di cui ai punti
precedenti.
A tal fine la Giunta regionale si avvale di un'apposita commissione presieduta dall'Assessore
regionale al Diritto alla Salute o suo delegato e composta da:
- responsabili di DEU designati dalle Aziende sanitarie;
- esperti designati dal Consiglio Sanitario Regionale, di cui un infermiere professionale;
- esperti designati dalle Associazioni di volontariato e dalla Croce Rossa Italiana.
F - LA RETE INTEGRATA DEI SERVIZI DI ASSISTENZA RIABILITATIVA
1. I principi di riorganizzazione del settore assistenziale della riabilitazione
1.1. I servizi di assistenza riabilitativa si sono sviluppati nel tempo in modo disorganico con
interventi differenziati per tipologie di utenza, per tipologia di strutture, per normative settoriali.
Il risultato è che attualmente, da un lato si registrano trattamenti diversificati di medesime
prestazioni a seconda del soggetto erogatore o della categoria interessata, dall'altro sono trattate
in modo analogo prestazioni diverse per intensità o per costo.
La riorganizzazione del servizio intende ricondurre ad unitarietà di intervento il complesso delle
prestazioni ed assume come principio il percorso assistenziale socio-sanitario di riabilitazione.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
186
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
1.2. L'intervento riabilitativo è finalizzato ai seguenti risultati nei confronti dell'individuo:
- recuperare una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è venuta meno;
- evocare una competenza funzionale che non è comparsa nel corso dello sviluppo;
- contrastare la regressione funzionale operando per modificare l'evoluzione delle malattie
cronico degenerative, riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione;
- rendere disponibili supporti organizzativi ed ambientali a sostegno del disabile;
- recuperare la potenzialità residua con particolare riferimento all'autonomia personale e alla
comunicazione per le menomazioni sensoriali, prevedendo interventi specifici finalizzati allo
sviluppo e alla piena utilizzazione dei sensi vicarianti le carenze sensoriali del soggetto.
1.3. L'intervento riabilitativo ha inizio al momento stesso in cui il danno si instaura. Il termine è
definito da un accurato bilancio tra la stabilizzazione degli esiti e la presenza di potenzialità di
recupero.
Si tratta pertanto di collocare le diverse prestazioni riabilitative riconducendo ad una logica
unitaria le diverse fasi di trattamento sulla base di criteri di appropriatezza, di qualificazione e di
economicità.
I suddetti criteri valgono, in linea generale, per ogni età e per ogni patologia invalidante o
potenzialmente tale, anche se per i soggetti affetti da gravi disabilità neuropsichiche, in particolare in età evolutiva, il percorso assistenziale presenta, nella sua evoluzione, alcuni aspetti
peculiari.
1.4. Le attività sanitarie di riabilitazione sono finalizzate a consentire il massimo recupero
possibile delle funzioni lese in seguito ad eventi patogeni o lesionali, prevedendo le menomazioni secondarie e curando la disabilità, per contenere o evitare l'handicap e consentire alla
persona disabile la migliore qualità di vita. Per ogni livello di attività e/o per ogni singolo paziente deve essere redatto un progetto riabilitativo comprendente uno o più programmi terapeutici.
Il progetto ed il programma riabilitativo risultano dalla integrazione delle diverse competenze
coinvolte nella loro formulazione e attuazione. In particolare per gli aspetti sanitari compete: al
personale medico la valutazione clinica e l'indicazione all'intervento riabilitativo; al personale
professionale della riabilitazione la valutazione funzionale per la definizione congiunta degli
obiettivi terapeutici individuali e di struttura.
Il personale professionale di riabilitazione è responsabile dell'attuazione delle procedure terapeutiche derivanti dal progetto e della verifica della rispondenza della metodologia riabilitativa
applicata.
La struttura organizzativa del personale di riabilitazione concorre alla definizione e gestione dei
processi operativi in cui è inserita.
Omissis
GLI ACCESSI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE RIABILITATIVO
2. Il regime di erogazione delle prestazioni
Il regime di erogazione delle prestazioni di riabilitazione si distingue in ospedaliero ed extraospedaliero.
La differenziazione tra i due regimi non è conseguente alla caratteristica dell'intervento riabilitativo in senso stretto, che è erogato in entrambi con pari intensità, ma è collegato alle condizioni
cliniche del paziente o a fattori di rischio rilevanti che rendono necessario il ricovero ospedaliero.
L'elemento che qualifica tale differenziazione è l'intensità di fabbisogno di assistenza "clinica"
che vede nel primo caso una presenza consistente, ancorchè decrescente nel tempo, di interventi
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
187
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
diagnostico-terapeutici e di protezione sanitaria assicurabili solo in regime di ricovero presso
una struttura ospedaliera, e nel secondo caso una loro presenza meno elevata.
I due regimi assistenziali prevedono entrambi l'erogazione delle prestazioni riabilitative in
forma:
a) residenziale (permanenza notturna in regime di ricovero ospedaliero o residenziale extraospedaliero);
b) diurna (semi-residenziale in forma di seminternato extraospedaliero o di day hospital
ospedaliero);
c) ambulatoriale e domiciliare (la prima per entrambi i regimi, la seconda per il regime extraospedaliero).
3. Il percorso assistenziale riabilitativo
Il percorso assistenziale trova origine da due situazioni di bisogno:
a) caso proveniente da ricovero presso struttura ospedaliera per evento sanitario patologico di
natura acuta, congenita o degenerativa;
b) caso proveniente direttamente dall'ambiente di vita, o per esito di eventi acuti pregressi di cui
alla precedente lettera a), o per nuovi bisogni di natura riabilitativa che non richiedono ricovero
clinico.
Il percorso assistenziale riabilitativo si sviluppa nella rete di assistenza riabilitativa in maniera
integrata avendo a riferimento i servizi organizzati a livello distrettuale e zonale e privilegiando
le risposte che favoriscono lo svolgimento del programma nell'ambiente di vita del soggetto
interessato.
Dal punto di vista dell'intensità dell'intervento riabilitativo, nel percorso si individuano tre fasi.
Omissis
GLI ACCESSI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE RIABILITATIVO
3.1. Fase del ricovero ospedaliero per intervento di tipo clinico
La fase si caratterizza per un intervento riabilitativo precoce che si affianca all'intervento di
ricovero ordinario con durata minima di 10 giorni.
3.2. Fase della riabilitazione intensiva
La fase ha inizio nell'immediata post-acuzie della malattia, quando l'intervento riabilitativo può
positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e riducendo l'entità della menomazione, e quando la disabilità è maggiormente modificabile. L'attività di
riabilitazione intensiva in questa fase è diretta al recupero di disabilità gravi, modificabili, che
richiedono un elevato impegno specifico del soggetto assistito indicativamente quantificabile in
tre ore giornaliere.
L'attività può essere esercitata sia in regime ospedaliero che extraospedaliero. Alla prestazione
così definita, ma solo in regime extraospedaliero, si accede anche in caso del riemergere di
bisogni riabilitativi connessi ad esiti di ricoveri pregressi o per bisogni riabilitativi di nuova
insorgenza.
3.2.1. Il trattamento del caso in regime ospedaliero si caratterizza come trasferimento in reparto
o letti riabilitativi (codice 56) dal momento in cui all'intervento clinico, seppure ancora presente
e quindi connesso ad un alto livello di tutela medico-infermieristica, si affianca la necessità in
misura sempre più rilevante di un intervento propriamente riabilitativo di tipo intensivo.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
188
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
La prestazione è eminentemente di ricovero ospedaliero riabilitativo intensivo ordinario (classificato per MDC), ma può prevedersi l'erogazione di prestazioni di ricovero ospedaliero riabilitativo in day hospital in ragione delle esigenze di tutela sanitaria diurna e di continuità assistenziale ospedaliera. È da prevedersi altresì la possibilità di interventi ambulatoriali effettuati presso la
struttura ospedaliera.
La durata massima della fase è determinabile in 40 giorni per i casi di tipo neurologico (MDC 1)
e 30 giorni per gli altri casi.
3.2.2. Dal ricovero ospedaliero, sia di tipo acuto (fase 3.1.) che riabilitativo (fase 3.2.1.), si può
accedere ad un trattamento in regime extraospedaliero ove l'assistito non presenti significative
necessità di assistenza diagnostico - terapeutica o di protezione sanitaria.
Allo stesso modo a questa fase si può accedere direttamente dall'ambiente di vita sia per interventi - anche ripetuti - connessi ad esiti di ricoveri pregressi, sia per bisogni riabilitativi di
nuova insorgenza non necessitanti di ricovero ospedaliero.
La durata massima della fase è di 40 giorni.
L'accesso alle prestazioni avviene previa predisposizione di un piano di trattamento individualizzato alla cui definizione partecipano anche gli operatori della riabilitazione. Nel caso in cui il
piano sia predisposto direttamente dalla struttura privata erogatrice l'Azienda USL dovrà procedere alla sua validazione.
Le prestazioni riabilitative, in questa fase, sono erogate nella forma:
- residenziale (cui ricondurre anche l'internato delle strutture ex art. 26 L. 833/78 nonché il ciclo
intensivo diurno pieno di cui alla DCR 53/94), nei casi in cui il piano di trattamento preveda la
permanenza notturna del soggetto per esigenze connesse alle necessità diagnostico - terapeutiche o di protezione sanitaria, ovvero laddove la permanenza stessa faciliti il raggiungimento
degli obiettivi riabilitativi;
- diurno (cui ricondurre anche il seminternato delle strutture ex art. 26 L. 833/78, nonché il ciclo
intensivo di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 53/94), nei casi in cui il piano di
trattamento preveda la permanenza giornaliera dell'assistito presso la struttura per cicli orari
definiti dalla normativa vigente;
- ambulatoriale per prestazioni di durata non inferiore ad un'ora (cui ricondurre anche l'ambulatoriale delle strutture ex art. 26 L. 833/78 nonché il ciclo standard di cui alla deliberazione del
Consiglio regionale citata);
- domiciliare in tutti i casi ove le condizioni di salute del soggetto e le condizioni logistiche
specifiche del territorio consentano il completo reinserimento del cittadino nel proprio ambiente
di vita come finalità qualificante dell'intervento.
Per le prestazioni residenziali, nei casi in cui la permanenza notturna non sia connessa ad esigenze diagnostico - terapeutiche o di protezione notturna, ovvero al raggiungimento degli obiettivi riabilitativi, e quindi non contemplata dal piano di trattamento, l'onere della stessa è a carico
del cittadino, salvo i casi di accertata invalidità del 100% nei quali l'onere è a carico del servizio
pubblico con eventuale rivalsa sulla indennità di accompagnamento, ove presente.
3.3. Fase della riabilitazione estensiva
Il ciclo descritto si completa con interventi, non necessariamente consecutivi, di assistenza
riabilitativa di tipo estensivo. Essa è caratterizzata da un moderato impegno terapeutico a fronte
di gradi diversi di supporti assistenziali; l'impegno clinico terapeutico è comunque tale da
richiedere un progetto riabilitativo.
La prestazione riabilitativa in questa fase è erogata in regime extraospedaliero anche in forma
domiciliare o ambulatoriale, in rapporto diretto con il medico di medicina generale ed i servizi
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
189
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
di distretto, ma elettivamente nella forma residenziale e semiresidenziale in strutture denominate
"residenze sanitarie assistenziali per disabili" (RSA per disabili o RSD), in cui all'assistenza
riabilitativa, ridotta per intensità e finalizzata prevalentemente al mantenimento delle condizioni
del soggetto, si affianca in modo rilevante una risposta "assistenziale" ai bisogni dell'utente.
Il ciclo ha contenuti propri di intervento socio-sanitario integrato, con la previsione di una
partecipazione finanziaria dell'assistito in caso di prestazioni residenziali. Per il triennio 19992001 la partecipazione finanziaria dell'assistito coincide con l'ammontare dell'assegno di accompagnamento ricondotto a quota giornaliera.
Alla fase della riabilitazione estensiva possono accedere anche i casi che, per le caratteristiche
del bisogno espresso, non richiedono l'assistenza prevista dalle precedenti fasi.
3.3.1. Le residenze sanitarie assistenziali per disabili si caratterizzano per:
- presenza di un progetto riabilitativo di struttura, finalizzato alla protezione ed alla stimolazione
delle capacità funzionali e relazionali di tutti i soggetti assistiti;
- un livello di presenza medica, sia per l'aspetto riabilitativo che per quello internistico, inferiore
a quello della precedente fase 3.2.2.;
- un impegno riabilitativo coerente con il progetto di struttura espresso in un piano di trattamento variabile per singolo caso ma non superiore alle tre ore giornaliere;
- copertura infermieristica;
- copertura assistenziale.
La durata dell'intervento è definito dal progetto assistenziale riabilitativo individuale validato
dal servizio pubblico competente.
La Giunta regionale è impegnata a presentare al Consiglio regionale, entro 90 giorni dall'entrata
in vigore del Piano, una proposta di assetto organizzativo e di funzionamento delle residenze
sanitarie assistenziali per disabili.
3.3.2. In alternativa alla permanenza in residenze sanitarie assistenziali per disabili, e in relazione alle condizioni dell'assistito, è da prevedersi che le prestazioni residenziali siano erogate in
strutture diverse (case famiglia, comunità alloggio). Tali strutture sono finalizzate ad assicurare
la non istituzionalizzazione e la deistituzionalizzazione per quegli assistiti che, al completamento del percorso assistenziale intensivo, non possano rientrare al domicilio e che presentino una
sufficiente capacità di autogestione ed autonomia.
Le strutture alternative alle residenze sanitarie assistenziali per disabili si caratterizzano per:
- presenza di un progetto riabilitativo di struttura finalizzato alla protezione ed alla stimolazione
delle capacità funzionali e relazionali di tutti i soggetti assistiti;
- presenza medico psicologica limitata, finalizzata alla supervisione e verifica periodica dei
progetti individuali e di struttura;
- impegno riabilitativo non superiore ad un'ora e coerente con il progetto di struttura;
- presenza infermieristica per fasce orarie;
- copertura assistenziale.
Anche in questo caso il ciclo ha contenuti propri di intervento socio-sanitario integrato, con la
previsione di una partecipazione finanziaria dell'assistito in caso di prestazioni residenziali. Per
il triennio 1999-2001 la partecipazione finanziaria dell'assistito coincide con l'ammontare dell'assegno di accompagnamento ricondotto a quota giornaliera.
La Giunta regionale è impegnata a presentare al Consiglio regionale, entro 90 giorni dall'entrata
in vigore del Piano, una proposta di assetto organizzativo e di funzionamento delle strutture
alternative alle residenze sanitarie assistenziali per disabili.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
190
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
3.4. Dotazione di posti letto ospedalieri di riabilitazione
In relazione alle modificazioni organizzative dei servizi riabilitativi indicate ai punti precedenti,
la dotazione complessiva di posti letto ospedalieri prevista dal Piano sanitario regionale 19961998 è ridefinita in 0,177 posti letto per 1000 abitanti, di cui 0,037 destinati ad attività di alta
specialità e 0,14 per attività ordinaria (reparti o p.l. COD 56).
3.4.1. Dotazione posti letto ospedalieri di alta specialità
Area vasta
Unità spinale
Riabilitazione cardiorespiratoria
FI
50
PI
Riabilitazione gravi cerebrolesioni acquisite
15
15
10
75
10
25
SI
Totale
50
10
0
10
45
Riabilitazione patologie neurologiche degenerative
(sclerosi,distrofia), cerebropatia infantile
Totale
indice per mille abitanti
10
35
30
135
0,037
Per la specificità delle patologie e dei corrispondenti reparti (vedi le unità spinali), l'accesso alla
prestazione non è vincolato al precedente ricovero in reparti per acuti. La localizzazione dell'attività e dei conseguenti posti letto è propria, per le caratteristiche di alta specialità, delle Aziende ospedaliere e delle seguenti strutture ospedaliere pubbliche di adeguata qualificazione a
valenza regionale:
- unità spinale, presso l'Azienda ospedaliera di Careggi. È da confermarsi la previsione dell'istituzione di posti letto di unità spinale presso l'ospedale di Livorno che saranno attivati previa
circostanziata verifica in merito alla funzionalità dell'unità spinale di Careggi e in relazione alla
tempestività di un incremento dell'offerta;
- riabilitazione cardiorespiratoria, presso l'Azienda ospedaliera Senese;
- riabilitazione gravi cerebrolesioni acquisite, in presidi di ciascuna area vasta anche tenuto
conto delle esperienze maturate;
- riabilitazione patologie neurologiche degenerative, in presidi di ciascuna area vasta anche
tenuto conto delle esperienze maturate.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
191
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
home !
TOSCANA
3.4.2. Dotazione posti letto ospedalieri ordinari di riabilitazione
Aziende sanitarie
3
4
10
11
Area FI
1
2
5
6
12
Area PI
7
8
9
Area SI
Tot.Regione
Posti letto attivati
Pubblici
Privati
0
20
40
20
80
25
20
120
17
40
222
25
56
0
81
383
Posti letto
obiettivo (*)
Totale
0
0
327
0
327
0
0
0
0
65
65
0
0
0
0
0
20
367
20
407
25
20
120
17
105
287
25
56
0
81
38
32
117
31
218
29
31
46
49
23
178
36
45
31
112
392
775
508
La distribuzione di tale dotazione secondo le tre aree vaste regionali evidenzia un esubero
rilevante di posti nell'area fiorentina, concentrato nella dotazione in eccesso di posti letto presso
case di cura private che, anche a seguito dei vincoli di durata e di accesso posti alla fase di cui al
punto 3.2.1., devono ridursi di almeno il 50% dell'esistente.
Problema analogo si pone nell'area Pisana dove alla sovradotazione privata dell'Azienda USL
12 si aggiunge l'eccesso di letti pubblici nell'Azienda USL 5.
La riduzione dei letti in eccesso, anche nelle strutture di ricovero private, può avvenire con una
riconversione di quote di dette strutture in presidi extraospedaleri di riabilitazione di cui alla
fase 3.2.2, prima definita.
3.5. Dotazione di posti per attività di riabilitazione residenziale e diurna intensiva extraospedaliera
La dotazione attuale di posti residenziali e diurni in strutture extraospedaliere è di circa 532
unità, corrispondenti ad uno standard di 0,15 per mille abitanti. Essa appare squilibrata tra le tre
aree vaste, con l'area pisana che si attesta sullo 0,20 a fronte dello 0,12 delle restanti due.
Nell'arco del triennio, anche a fronte della contrazione dei posti letto ospedalieri, si prevede un
riequilibrio ed un allineamento delle tre aree al parametro 0,20 già previsto dal Piano sanitario
regionale 1996-1998, con un incremento conseguente di 194 posti fino alla concorrenza di 731
posti complessivi.
Alla concorrenza dei 194 posti si perviene attraverso:
a) riconversione di posti già esistenti in strutture ospedaliere pubbliche e private riconducibili
alla precedente fase 3.2.1 del percorso assistenziale;
b) creazione presso le attuali strutture di nuovi posti in corrispondenza del presentarsi di nuovi
casi, in relazione al raggiungimento dei parametri previsti per le singole unità sanitarie locali o
aree vaste.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
192
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Omissis
DOTAZIONE POSTI IN STRUTTURE EXTRAOSPEDALIERE PER ATTIVITÀ DI RIABILITAZIONE
INTENSIVA
3.6. Dotazione di posti per attività di riabilitazione residenziale e diurna estensiva extraospedaliera
Attualmente all'attività di riabilitazione estensiva sono destinati complessivamente 980 posti di
cui 410 per assistenza residenziale e 570 per assistenza diurna.
Ferma restando la dotazione complessiva di posti esistenti, nel triennio di validità del Piano,
coerentemente con i più generali obiettivi di deistituzionalizzazione dei soggetti trattati, si
prevede di incrementare i posti di assistenza diurna fino al 75% del totale (da 570 a 735 posti)
sia riconvertendo i posti residenziali che attivando strutture alternative.
4. Il percorso assistenziale riabilitativo nell'età evolutiva e per le disabilità neuropsichiche
L'età evolutiva e le disabilità di ordine neuropsichico richiedono considerazioni specifiche. Il
concetto stesso di riabilitazione per soggetti di portatori di disabilità intellettive e relazionali
appare improprio; più propriamente va affermato il più moderno e pertinente concetto di "abilitazione" che individui per ciascuno dei soggetti trattati precisi percorsi terapeutici e formativi.
Essenziale appare quindi la partecipazione attiva delle famiglie, integrata e sostenuta da servizi
ad alta integrazione socio sanitaria che costituiscono gli strumenti più agili anche ai fini di un
inserimento socio - educativo degli assistiti. Le diverse prestazioni riabilitative - abilitative
costituiranno oggetto di specifico progetto individuale che vedrà apporti professionali sanitari
propri, diversi anche da quelli previsti nel percorso assistenziale riabilitativo in precedenza
definito.
L'intervento riabilitativo per le patologie in oggetto si caratterizza anch'esso per due diverse
intensità assistenziali, riconducibili per analogia alle caratteristiche "intensive" ed "estensive"
trattate in precedenza. In questo caso, peraltro, il confine tra le due diverse intensità è meno
netto e soprattutto variabile nel tempo anche per singolo caso: le due tipologie d'intervento,
cioè, possono interessare in momenti diversi lo stesso soggetto.
Le prestazioni sono erogate, per entrambi i livelli di intensità, in ambito ambulatoriale, domiciliare, diurno semiresidenziale o residenziale, in relazione alle specifiche esigenze espresse dal
progetto riabilitativo.
La durata dell'intervento è strettamente legata alle condizioni di presa in carico dei soggetti,
all'efficacia degli interventi diagnostico-terapeutici messi in essere in fase precoce da competenze specialistiche di medio e alto livello, alle condizioni di contesto e di vita dei soggetti.
4.1. Per la riabilitazione intensiva, svolta in regime semiresidenziale o residenziale, in relazione
alla specifica articolazione degli interventi prevista nei programmi riabilitativi - abilitativi, è da
prevedersi una durata dell'intervento riabilitativo per moduli di sei mesi fino ad un massimo di
tre anni.
Ad oggi a questa attività sono destinati circa 280 posti di cui 120 per assistenza residenziale e
160 per assistenza diurna.
Ferma restando la dotazione complessiva di posti esistenti, nel triennio di validità del Piano,
coerentemente con i più generali obiettivi di deistituzionalizzazione dei soggetti trattati, si
prevede di incrementare i posti di assistenza diurna fino al 75% del totale (da 160 a 210 posti)
sia riconvertendo i posti residenziali che qualificando i programmi terapeutici d'accesso alle
prestazioni.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
193
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
4.2. L'attività di riabilitazione estensiva per l'età evolutiva e le disabilità di ordine neuropsichico
non ha caratteristiche che la differenzino sostanzialmente, sia per standard qualitativi che per
risorse impiegate, da quelle generali proprie della fase di riabilitazione estensiva (vedi punto
3.3). La previsione per il triennio di validità del Piano è che alle necessità di posti residenziali e
diurni si provveda all'interno delle dotazioni di posti per attività di riabilitazione residenziale e
diurna estensiva extraospedaliera già definite (vedi punto 3.5).
5. L'assistenza domiciliare per le cerebrolesioni acquisite
5.1. Un'attenzione specifica va posta all'ambito di intervento relativo all'assistenza dei soggetti
colpiti da cerebrolesioni acquisite ed in stato di coma; ambito che, seppure interessato da una
casistica limitata, tuttavia presenta implicazioni organizzative, operative e sociali di particolare
rilievo.
L'assistenza in tale caso presenta caratteristiche tipiche del terzo livello ospedaliero ed è da
prevederne l'attivazione nell'ambito dei 45 letti ivi programmati (vedi paragrafo 3.4.1.); occorre
altresì prevedere che alla fase di ricovero suddetta facciano seguito, al momento della stabilizzazione della patologia in atto, soluzioni assistenziali alternative.
5.2. Per i soggetti per i quali permane la necessità di sorveglianza medica continua, è da prevedersi la prosecuzione dell'attività di ricovero presso reparti di riabilitazione ospedalieri.
I soggetti che non necessitano di sorveglianza medica continua in regime di ricovero presso una
struttura ospedaliera possono essere assistiti presso il proprio domicilio o in residenze sanitarie
assistenziali purchè sia assicurato un turno infermieristico continuativo.
In entrambi i casi l'intervento viene effettuato sulla base di un progetto assistenziale individualizzato, soggetto a verifica periodica almeno semestrale, che individui gli apporti delle strutture
organizzative di riferimento, ospedaliere e non, interessate alla gestione del caso (reparto ospedaliero, riabilitazione, medico di base, servizi distrettuali) e, nei casi di assistenza domiciliare, le
modalità con cui gli stessi si colleghino all'intervento diretto della famiglia.
La Giunta regionale provvede a disciplinare le modalità di erogazione del servizio avendo in
particolare a riferimento:
- il regime di assistenza nella forma residenziale, di ospedalizzazione domiciliare ovvero di
assistenza domiciliare;
- la responsabilità assistenziale dei progetti terapeutici;
- i rapporti con i medici di medicina generale;
- gli apporti delle competenze specialistiche;
- la partecipazione delle strutture del volontariato;
- l'integrazione, anche temporanea e programmata, tra tipologie assistenziali diversificate;
- le modalità di rilevazione degli interventi;
- la valorizzazione tariffaria delle prestazioni.
6. L'Assistenza riabilitativa del paziente stomizzato
Nell'arco di vigenza del presente Piano vanno previsti interventi per la definizione del percorso
assistenziale a favore dei soggetti stomizzati, anche al fine di realizzare la riabilitazione ed il
reinserimento sociale. La Giunta regionale provvede ad emanare apposite direttive per favorire
lo sviluppo di comportamento omogenei sul territorio regionale, anche avvalendosi delle esperienze positive maturate da alcune aziende sanitarie e della collaborazione con le associazioni
rappresentative dell'utenza.
A tal fine viene costituito a livello regionale un gruppo stabile con compiti di supporto nella
elaborazione delle direttive e nel monitoraggio dei percorsi assistenziali e di coordinamento
delle iniziative in ambito regionale.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
194
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Partecipano al gruppo le direzioni sanitarie aziendali, medici specialisti dell'area chirurgica,
psicologi, personale infermieristico e tecnico, personale di assistenza sociale, nonché le associazioni rappresentative dell'utenza.
In ogni azienda viene organizzato apposito centro di assistenza del paziente stomizzato con il
compito di seguire la fase operatoria e quella post chirurgica, con particolare riferimento alla:
- preparazione psicologica,
- scelta, accettazione addestramento e gestione della protesi, con interventi diretti sia al paziente
sia a chi presta assistenza al medesimo.
Tale centro viene di norma organizzato presso le strutture ospedaliere e svolge attività di tipo
ambulatoriale prestando la propria assistenza anche in fase domiciliare e residenziale.
G - L'ASSISTENZA PROTESICA E L'ASSISTENZA TERMALE
Nel settore della riabilitazione riveste particolare interesse l'assistenza protesica che viene
garantita con i limiti e le modalità previsti dal DM Sanità relativo a "Prestazioni di assistenza
protesica erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe", ai sensi dell'art. 8, comma 5, della Legge 27 dicembre 1997, n. 449.
1. Gli obiettivi
- Ridurre i tempi di attesa tra prescrizione sanitaria, autorizzazione e fornitura dell'ausilio al fine
di garantire, attraverso la tempestività dell'erogazione, la maggior efficacia possibile della
prestazione;
- razionalizzare il governo della spesa.
2. Le strategie
- Ridefinizione, in armonia con le direttive generali, della normativa relativa alle modalità di
accesso alle prestazioni relativamente alla prescrizione, alla fornitura ed al collaudo dell'ausilio,
con particolare riferimento ai tempi intercorrenti tra prescrizione, autorizzazione e successiva
fornitura;
- individuazione dei soggetti competenti alla prescrizione ed al collaudo di protesi e ausili e loro
inserimento in uno specifico elenco;
- indizione di gare di appalto per l'acquisizione degli ausili prodotti in serie, anche sulla base di
indicatori di qualità del prodotto.
3. Le direttive alle Aziende USL
3.1. Assegnazione in uso degli ausili, conformemente a quanto previsto dalla deliberazione della
Giunta regionale n. 1038 del 5.8.96, con conseguente attivazione del "parco ausili".
Le Aziende USL regolamentano:
a) le modalità di accesso alle prestazioni;
b) l'organizzazione e la gestione del "parco ausili";
c) le modalità di revisione degli ausili al fine di dare garanzia che la revisione e la manutenzione
siano avvenute a regola d'arte e che gli ausili siano idonei all'uso.
3.2. Produzione, personalizzazione e riciclaggio degli ausili a livello di Azienda USL
A tal fine le Aziende attivano convenzioni con laboratori artigiani e/o aziende fornitrici che
provvedono alla piccola produzione di ausili personalizzati, alla personalizzazione di ausili
prodotti in serie, alla manutenzione e al riciclaggio degli stessi.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
195
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Nell'ambito delle attività di riabilitazione erogate direttamente dalle Aziende sanitarie le stesse
prevedono interventi per la produzione di piccoli ausili che facilitano il movimento ed il mantenimento della postura.
3.3. Costituzione di centri di consulenza e documentazione ausili a livello aziendale
Ai fini dell'attività di documentazione sugli ausili presenti sul mercato nazionale e internazionale e dell'attività di consulenza sia nei confronti dell'utenza, dei familiari, delle strutture che
operano nel settore dell'assistenza ai soggetti disabili e handicappati, nonché dei servizi aziendali, le Aziende USL costituiscono centri di consulenza e documentazione sugli ausili. Agli stessi
compete la gestione degli ausili restituiti, la collaborazione con le aziende artigiane per la personalizzazione e la progettazione di nuovi ausili e l'aggiornamento degli operatori. All'interno
del centro ausili sono presenti, oltre al personale medico e tecnico della riabilitazione, anche
professionalità che concorrono alla progettazione e realizzazione di idonee soluzioni ai bisogni
dell'utenza.
4. Aziende abilitate alla fornitura di protesi e ausili
La Regione Toscana, ai fini della individuazione delle aziende abilitate alla fornitura di protesi e
ausili agli aventi diritto, adegua l'attuale normativa regionale a quanto previsto per lo specifico
settore dalla normativa comunitaria recepita con decreto del Ministero della Sanità
5. Assistenza termale
Le Aziende USL erogano le prestazioni di assistenza termale, nell'ambito delle determinazioni
proprie della programmazione regionale attinenti al fabbisogno assistenziale ed alle modalità di
erogazione delle prestazioni. L'assistenza attiene a prestazioni con esclusivo contenuto terapeutico che saranno comunque erogate, con i livelli, le modalità, le strutture termali e le tariffe di
cui agli accordi nazionali e agli atti di recepimento regionali per quanto attiene i soggetti assistiti in ambito regionale.
Il Consiglio regionale promuove una specifica azione ricognitiva in merito ai contenuti dell'assistenza alla luce dei nuovi assetti societari conseguenti al trasferimento alle Regioni della proprietà delle aziende termali. In tale contesto l'assistenza termale è oggetto di concertazione tra le
aziende termali ed il servizio sanitario regionale.
H - INTEGRAZIONE DELLE MEDICINE NON CONVENZIONALI NEGLI INTERVENTI
PER LA SALUTE
La Toscana si sta distinguendo in ambito nazionale per la ricchezza delle esperienze realizzate
nel settore delle medicine non convenzionali. In particolare:
- sul territorio hanno sede scuole attinenti le discipline più diffuse;
- sono presenti operatori che applicano e sviluppano tali discipline;
- all'interno del sistema sanitario regionale sono attivi servizi di medicine non convenzionali
(agopuntura, medicina cinese, omeopatia, fitoterapia), che rispondono ad una domanda crescente da parte dell'utenza esterna ed interna.
La risoluzione del Parlamento Europeo del 29 maggio 1997 ha invitato gli stati membri ad
affrontare i problemi connessi all'utilizzo di medicine non convenzionali in modo da garantire ai
cittadini la più ampia libertà di scelta terapeutica ed insieme assicurare loro il più alto livello di
sicurezza e di informazione corretta.
In conseguenza di ciò il Programma regionale di sviluppo toscano 1998-2000 ha previsto la
messa a punto e lo sviluppo di forme di integrazione tra sistema sanitario e realtà delle medicine
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
196
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
non convenzionali e la LR 72/98, all'art. 92, lett. m), ha demandato al Piano sanitario regionale
la definizione di strumenti per l'integrazione delle medicine non convenzionali negli interventi
per la salute. La Regione toscana è pertanto impegnata ad adottare gli interventi necessari,
assicurando un corretto approccio alla problematica.
A tal fine si costituisce la Commissione Regionale per le medicine non convenzionali nominata
dalla Giunta regionale con durata in carica per il periodo di validità del piano.
La Commissione è presieduta dall'Assessore regionale al diritto alla salute o suo delegato ed è
costituita da esperti nella materia designati:
- dalla Giunta regionale, per quanto attiene la rappresentanza delle realtà più significative di
medicine non convenzionali in ambito pubblico e privato;
- dal CSR per le professioni mediche e non mediche interessate.
Alla Commissione è affidato il compito di:
- individuare le strategie necessarie a raggiungere l'integrazione delle medicine non convenzionali, anche in campo veterinario;
- definire gli strumenti per stimare la domanda di medicine non convenzionali espressa nel
territorio regionale e per effettuare il censimento delle realtà significative operanti in Toscana;
- valutare le proposte di studi e ricerche nel settore delle medicine non convenzionali tenendo
conto delle indicazioni metodologiche contenute nel punto 4 della Risoluzione 29.5.1997 del
Parlamento Europeo e valutare le proposte di sperimentazione in ambito pubblico nel rispetto
delle regole comunitarie sulla sperimentazione sull'uomo;
- definire con l'Ordine dei Medici, con l'Ordine dei Veterinari e con l'Università, per quanto di
loro competenza, criteri di accreditamento degli iter formativi per l'esercizio di medicine non
convenzionali a garanzia per l'utente di una corretta professionalità;
- promuovere iniziative con i soggetti istituzionalmente competenti per proporre la costituzione
di albi o registri delle professioni di medicine non convenzionali e definire, nell'immediato, le
procedure per l'approntamento di elenchi di professionisti impegnati nelle medicine non convenzionali, a tutela della professionalità e della trasparenza nei confronti dell'utenza;
- proporre le modalità di rilevazione dei costi relativi alle attività di medicine non convenzionali
per giungere alla definizione di un elenco tariffario delle prestazioni;
- definire le strategie di informazione rivolte alla popolazione sulle indicazioni e sulle disponibilità di prestazioni di medicine non convenzionali;
- istituire una banca dati sulla legislazione, sugli studi in corso e sulle esperienze di integrazione
delle medicine non convenzionali realizzate in ambito nazionale ed internazionale.
Al fine di valorizzare e favorire le forme di integrazione tra il Servizio sanitario regionale e le
medicine non convenzionali, le Aziende sanitarie al cui interno sono realizzati, anche in forma
sperimentale, interventi di medicine non convenzionali, provvedono a definirne i contenuti negli
atti di programmazione aziendale (PAL e PAO), con indicazione:
- delle prestazioni erogate;
- delle modalità di accesso e di svolgimento delle attività;
- della collocazione organizzativa individuata;
- delle risorse destinate a tali progetti.
La Giunta regionale è impegnata a promuovere studi, ricerche e sperimentazioni, sentita la
Commissione regionale, sull'efficacia delle medicine non convenzionali. Per gli interventi
previsti nel presente capitolo, è istituito un apposito fondo denominato "Fondo per l'integrazione
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
197
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
delle medicine non convenzionali negli interventi per la salute". Per ciascun anno di vigenza del
Piano, la Giunta regionale è autorizzata a finanziare il predetto fondo per 500 milioni di lire.
Entro il 31.12.1999, anche in relazione allo sviluppo delle attività finanziate con il fondo medesimo, la Giunta regionale presenta al Consiglio una valutazione aggiornata e propone, se necessario, eventuali variazioni delle risorse stanziate per gli anni 2000 e 2001.
Per la realizzazione delle sperimentazioni, è consentita alle Aziende USL anche la costituzione
di strutture di cui all'art. 32 della LR 72/98.
I - LA POLITICA DEL FARMACO
I risultati soddisfacenti scaturiti nel triennio 1996 - 1998 dal complesso di interventi adottati
dalla Regione e dalle Aziende sanitarie in materia farmaceutica hanno permesso il riallineamento della spesa pro - capite ai valori medi nazionali.
Il trend positivo, in forte antitesi con la pregressa curva ascendente della spesa farmaceutica,
deve essere letto in relazione alla percentuale rappresentata nel Fondo Sanitario nazionale dalla
spesa sostenuta per i farmaci a carico del Servizio sanitario nazionale pari al 10,5%.
La considerazione che un ulteriore 4% è destinato in pari quota a farmaci utilizzati nei presidi e
servizi delle Aziende USL e a dispositivi medici e assistenza integrativa (ausili sanitari per
incontinenti, cateteri, siringhe, diagnostici per diabetici), impegna fortemente la Regione toscana ad operare, nel triennio di riferimento, sui seguenti obiettivi:
- mantenimento del trend positivo, con riallineamento di quelle Aziende sanitarie che hanno una
spesa farmaceutica pro - capite superiore alla media regionale;
- contenimento e razionalizzazione della spesa sostenuta per dispositivi medici e assistenza
integrativa;
- mantenimento dei livelli assistenziali essenziali ed appropriati.
Tali obiettivi saranno realizzati attraverso:
- interventi sugli acquisti e sulla distribuzione, anche attraverso forme innovative (strumenti
consortili);
- intese con le farmacie pubbliche e private;
- coinvolgimento del Medico di Medicina generale e del pediatra attraverso le politiche di
responsabilizzazione del budget e l'integrazione distrettuale;
- integrazione e coordinamento fra livello ospedaliero e territoriale in relazione alle problematiche del farmaco;
- percorsi integrati fra la farmaceutica ospedaliera e la farmaceutica territoriale e fra queste e le
altre attività aziendali connesse;
- educazione all'uso del farmaco.
A questo fine la Giunta regionale è impegnata a:
- fornire alle Aziende Sanitarie adeguate direttive in proposito;
- promuovere intese e protocolli con i soggetti interessati del sistema sanitario.
L - ASSISTENZA RELIGIOSA
La legge 23 dicembre 1978 n. 833 all'articolo 38 prevede che presso le strutture di ricovero del
SSN sia assicurata l'assistenza religiosa nel rispetto della volontà e della libertà di coscienza del
cittadino.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
198
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
La Regione Toscana considera diritto fondamentale il rispetto delle diverse fedi religiose e
intende assicurare il servizio di assistenza religiosa presso tutte le strutture di ricovero in conformità delle norme concordatarie e statali vigenti in materia.
A tal fine le Aziende sanitarie sono tenute a disciplinare l'ordinamento del servizio di assistenza
religiosa cattolica d'intesa con gli ordinari diocesani competenti per territorio e, per gli altri
culti, d'intesa con le rispettive autorità religiose competenti per territorio.
In ogni zona dovranno essere garantite, attraverso apposite convenzioni con le autorità ecclesiastiche locali, le modalità organizzative atte ad assicurare l'assistenza religiosa all'interno dei
servizi socio-sanitari.
La Giunta regionale predispone, entro 60 giorni dall'approvazione del PSR, d'intesa con la
Conferenza Episcopale Toscana, apposito schema tipo di convenzione.
ALLEGATO 1
LIVELLI DI ASSISTENZA
1. Prevenzione collettiva
1.1. Profilassi delle malattie infettive e diffusive
Prestazioni o classi di prestazioni
Attuazione e vigilanza sulle vaccinazioni raccomandate e facoltative effettuate nell'ambito dei
programmi definiti dalla Regione
Applicazione del calendario regionale delle vaccinazioni
Controllo malattie infettive e bonifica focolai
Interventi di profilassi e di educazione per prevenire il diffondersi delle malattie infettive
Medicina del viaggiatore
Vigilanza igienica sulle attività di disinfezione, disinfestazione e derattizzazione
1.2. Tutela della collettività dai rischi sanitari connessi all'inquinamento ambientale
Prestazioni o classi di prestazioni
Verifica degli effetti sulla salute da inquinamento atmosferico e acustico
Verifica degli effetti sulla salute da impianti di smaltimento dei rifiuti solidi urbani
Verifica degli effetti sulla salute da detenzione e smaltimento dei rifiuti speciali, tossici e nocivi
Sorveglianza sulla qualità delle acque destinate al consumo umano
Sorveglianza sulle piscine pubbliche o di uso pubblico
Sorveglianza sulle acque di balneazione
Verifica degli effetti sulla salute da scarichi civili, produttivi e sanitari
1.3. Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari connessi agli ambienti di vita e di
lavoro
1.3.1. Ambienti di vita
Prestazioni o classi di prestazioni
Valutazione dell'impatto sulla salute umana dei fattori di nocività, pericolosità e di deterioramento negli ambienti di vita di cui all'articolo 4, comma 1 della LR 66/95.
Determinazione qualitativa e quantitativa dei fattori di rischio di tipo biologico presenti negli
ambienti di vita di cui all'art. 4 comma 1 della LR66/95
Controllo e sicurezza di impianti negli ambienti di vita di cui all'articolo 4, comma 1 della LR
66/95
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
199
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Indicazione delle misure idonee alla tutela della salute umana nei confronti dei fattori di rischio
negli ambienti di vita di cui all'articolo 4, comma 1 della LR 66/95
Formulazione di mappe di rischio territoriale
Verifica delle compatibilità dei piani urbanistici e dei progetti di insediamento industriali e di
attività lavorative in genere con le esigenze di tutela della salute della popolazione
Tutela delle condizioni igieniche e di sicurezza degli edifici in relazione alle diverse utilizzazioni con particolare riferimento agli edifici ad uso pubblico
Tutela igienico sanitaria degli stabilimenti termali
Vigilanza e controllo sui cosmetici
Controllo sui farmaci, stupefacenti, sostanze psicotrope, presidi medico chirurgici.
Controllo sulla produzione, detenzione, commercio e impiego dei gas tossici.
Controllo sull'uso delle radiazioni ionizzanti e non negli ambienti confinati con l'esclusione
delle attività svolte nell'ambito della fisica sanitaria
Accertamenti sanitari di medicina legale ai fini di prevenzione e di tutela della salute pubblica e
per l'espletamento dei compiti di polizia mortuaria.
Vigilanza e controllo delle sostanze e dei preparati pericolosi e sulla loro etichettatura
1.3.2. Ambienti di lavoro
Prestazioni o classi di prestazioni
Individuazione, accertamento e controllo dei fattori di nocività, pericolosità e deterioramento
negli ambienti di lavoro anche attraverso la formulazione di mappe di rischio.
Determinazione qualitativa e quantitativa e controllo dei fattori di rischio di tipo chimico, fisico,
biologico ed organizzativo presenti negli ambienti di lavoro.
Controllo della sicurezza e delle caratteristiche ergonomiche e di igiene di ambienti, macchine,
impianti e postazioni di lavoro.
Sorveglianza epidemiologica e costruzione del sistema informativo su rischi e danni da lavoro.
Indicazione delle misure idonee all'eliminazione dei fattori di rischio ed al risanamento degli
ambienti di lavoro.
Verifica della compatibilità dei progetti di insediamento industriale e di attività lavorative e in
genere con le esigenze di tutela della salute dei lavoratori.
Attuazione dei compiti di vigilanza relativi alle aziende con rischi di incidenti rilevanti.
Controllo della salute dei minori e adolescenti e informazione in relazione alla loro collocazione
al lavoro.
Valutazione della idoneità al lavoro specifico nei casi previsti dalla legge.
Elaborazione e conduzione di programmi di ricerca per il miglioramento delle condizioni di
salute e di igiene e sicurezza del lavoro.
Indagini per infortuni e malattie professionali.
Controllo sull'utilizzo delle radiazione ionizzanti in ambiente di lavoro finalizzato alla tutela
della salute dei lavoratori
Informazione e formazione dell'utenza in materia di igiene, sicurezza e salute nei luoghi di
lavoro.
Tutela della salute delle lavoratrici madri.
1.4. Sanità pubblica veterinaria
1.4.1 Sanità animale
Prestazioni o classi di prestazioni
Sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione delle malattie infettive e
diffusive degli animali
Prevenzione e controllo delle zoonosi
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
200
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Interventi di polizia veterinaria
Vigilanza sui concentramenti e spostamenti animali, compresa l'importazione e l'esportazione, e
sulle relative strutture ed attrezzature
Igiene urbana veterinaria
Lotta al randagismo e controllo della popolazione canina
Controllo delle popolazioni sinantrope e selvatiche ai fini della tutela della salute umana e
dell'equilibrio fra uomo, animale e ambiente
1.4.2 Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche
Prestazioni o classi di prestazioni
Controllo e vigilanza sulla distribuzione ed impiego del farmaco veterinario in coordinamento
con il servizio farmaceutico e programmi per la ricerca dei residui di trattamenti illeciti o impropri
Controllo e vigilanza sull'alimentazione animale e sulla produzione e distribuzione dei mangimi
Controllo e vigilanza sulla riproduzione animale
Controllo sul latte e sulle produzioni lattiero-casearie
Sorveglianza sul benessere degli animali da reddito e da affezione
Protezione dell'ambiente da rischi biologici, chimici e fisici con documentazione epidemiologica
Vigilanza e controllo sull'impiego di animali nella sperimentazione
1.4.3 Tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale
Prestazioni o classi di prestazioni
Ispezione negli impianti di macellazione
Controllo igienico sanitario nei settori della produzione, trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto, deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti di origine
animale
Vigilanza ed ispezione nelle strutture in cui la normativa vigente preveda il veterinario ufficiale
Disposizione di indagini microbiologiche in tutte le fasi della produzione e sui prodotti.
Valutazione degli esiti analitici ed informazione dei conduttori degli stabilimenti, dei risultati
degli esami e degli eventuali accorgimenti da adottare.
Certificazioni sanitarie sui prodotti destinati all'esportazione o ad usi particolari.
Monitoraggio della presenza di residui di farmaci e contaminanti ambientali negli alimenti di
origine animale
1.5. Igiene degli alimenti e nutrizione
1.5.1 Tutela igienico sanitaria degli alimenti e nutrizione
Prestazioni o classi di prestazioni
Controllo igienico-sanitario nei settori della produzione, trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto, deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti e bevande, comprese le acque minerali
Campionamento ed esecuzione dei controlli analitici secondo la tipologia degli alimenti e delle
bevande
Controllo sul deposito, commercio, vendita e impiego di fitofarmaci, additivi, coloranti ed altro.
Controllo sulla produzione e sul commercio dei prodotti dietetici e degli alimenti per la prima
infanzia.
Controllo della contaminazione ambientale sugli alimenti e bevande
Autorizzazioni e certificazioni sanitarie su fitofarmaci, additivi alimentari e sulla produzione,
commercio, trasporto, vendita e somministrazione di alimenti e bevande
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
201
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Prevenzione e controllo delle tossinfezioni alimentari e delle patologie collettive di origine
alimentare
Informazione di prevenzione nei confronti degli addetti alla produzione, manipolazione, trasporto, somministrazione, deposito e vendita delle sostanze alimentari e delle bevande
Prevenzione nella collettività degli squilibri nutrizionali qualitativi e quantitativi
1.6. Medicina legale
Prestazioni o classi di prestazioni
Attività di consulenza specialistica per finalità pubbliche inerente ai compiti del SSN.
Attività di accertamento e certificazione in materia di idoneità per finalità di sicurezza sociale.
Attività di informazione, accertamento, valutazione, controllo e certificazione in ambito di
idoneità nel campo del diritto al lavoro in materia di stato di salute, incapacità lavorativa temporanea e permanente per i dipendenti pubblici e privati.
Attività di informazione, accertamento, valutazione e certificazione in ambito di tutela di portatori di menomazioni relativamente agli stati di invalidità e di portatore di handicap
Medicina necroscopica
2. Assistenza territoriale
2.1. Assistenza sanitaria di base
2.1.1 Medicina generale
Prestazioni o classi di prestazioni
Visita medica, ambulatoriale e domiciliare, anche con carattere di urgenza, con il rilascio,
quando richiesto, di certificazioni mediche obbligatorie ai sensi della vigente legislazione
Eventuali prescrizioni di farmaci, di prestazioni di assistenza integrativa, di diagnostica strumentale e di laboratorio e di altre prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale; proposta di
cure termali
Richiesta di visite specialistiche, anche per eventuale consulto
Proposta di ricovero in strutture di degenza, anche a ciclo diurno
Accesso presso gli ambienti di ricovero
Partecipazione alla definizione e gestione del piano di trattamento individuale domiciliare in
pazienti non deambulanti ed anziani
Visita occasionale ai non domiciliati sanitariamente
Assistenza programmata di medicina generale in favore di assistiti non ambulabili, che non
siano in grado di frequentare lo studio del medico, al loro domicilio privato familiare o individuale o nelle residenze sanitarie assistenziali, in collegamento con i servizi specialisti o sociali
Assistenza programmata di medicina generale erogata a tutti i soggetti non autosufficienti ospiti
in strutture
pubbliche e private classificate residenze sanitarie assistenziali ai sensi del DPCM 22.12.89, e
nelle collettività
Assistenza integrata di medicina generale al domicilio dei soggetti ai quali si possa evitare un
ricovero determinabile da ragioni sociali o da motivi di organizzazione sanitaria
Prestazioni di particolare impegno professionale a domicilio dell'assistito o nello studio professionale del medico
Altre prestazioni previste dalle disposizioni nazionali e regionali
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
202
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2.1.2 Pediatria di libera scelta
Prestazioni o classi di prestazioni
Visite domiciliari ed ambulatoriali, a scopo diagnostico e terapeutico e preventivo individuale,
nonché le prestazioni di natura incentivante (all. "B" DPR 613/96)
Controllo dello sviluppo fisico, psichico e sensoriale e ricerca di fattori di rischio con particolare
riguardo alla individuazione precoce di handicap neurosensoriali e psichici (bilanci di salute),
secondo i metodi e i tempi previsti dagli Accordi regionali.
Profilassi generica e specifica (vaccinazioni obbligatorie e facoltative tecnicamente realizzabili)
delle malattie infettive
Controlli profilattici e relative certificazioni per le ammissioni e riammissioni di legge alle
collettività infantili e scolastiche
Certificazione di malattia richiesta dai familiari per gli usi consentiti dalla legge
Valutazione e certificazione sanitaria della idoneità generica sportiva e dell'attitudine alle pratiche sportive
Compilazione libretto pediatrico
Accesso presso gli ambienti di ricovero.
Consulto con lo specialista
Prescrizioni di specialità farmaceutiche e galenici, richieste di indagini specialistiche, proposta
di ricovero o di cure termali
Assistenza programmata ad assistiti non deambulabili
Altre prestazioni previste dalle disposizioni nazionali e regionali
2.1.3 Attività di continuità assistenziale
Prestazioni o classi di prestazioni
Prestazioni domiciliari e territoriali aventi carattere di urgenza nelle ore notturne, nei giorni
festivi e negli orari pomeridiani dei giorni prefestivi. In particolare il medico deve assicurare:
- gli interventi richiesti direttamente dall'utente oppure dalla centrale operativa
- la prescrizione dei farmaci che trovano indicazione per una terapia d'urgenza e limitatamente
al numero di confezioni necessarie per coprire un ciclo di terapia non superiore a 48/72 ore
- proposte di ricovero
- certificazioni di malattia per i lavoratori, esclusivamente nei casi di assoluta necessità limitatamente ai turni di guardia festivi e prefestivi e per un massimo di 3 giorni
Assistenza stagionale ai turisti
2.2. Farmaceutica
2.2.1 Farmaceutica territoriale
Prestazioni o classi di prestazioni
Garantisce l'assistenza farmaceutica sul territorio in programmi di vaccinazione, assistenza
domiciliare, cure palliative, nutrizione domiciliare, ossigenoterapia domiciliare e quanto altro
necessario affinchè prevenzione, medicina sul territorio e riabilitazione siano al centro del
nuovo sistema assistenziale.
2.2.2 Farmaceutica convenzionata e integrativa
Prestazioni o classi di prestazioni
Erogazione dell'assistenza farmaceutica attraverso le farmacie private e pubbliche che dispensano, su presentazione della ricetta medica, specialità medicinali, preparati galenici, prodotti
dietetici, dispositivi medici, presidi medico-chirurgici ed altri prodotti sanitari nei limiti delle
prestazioni erogabili a carico del SSN
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
203
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Erogazione, programmazione e controllo dell'assistenza farmaceutica tramite la dispensazione,
su richiesta medica, di farmaci, dispositivi medici ed altri prodotti sanitari, attraverso le strutture
aziendali o le farmacie convenzionate private e pubbliche a condizioni adeguate e concordate
con le loro organizzazioni sulla base di un accordo quadro regionale, per garantire i livelli di
assistenza previsti da disposizioni nazionali e/o regionali e dai Piani Attuativi Locali.
Interventi in programmi di razionalizzazione dell'uso dei dispositivi medici, con predisposizione
di adeguate linee guida, volte al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate, limitando
razionalmente l'uso delle risorse.
2.2.3. Vigilanza e controllo
Prestazioni o classi di prestazioni
Controllo sulle sostanze stupefacenti e psicotrope, secondo quanto previsto dalla Legge 309/90,
compreso il controllo sui buoni acquisto stupefacenti e gli atti relativi alla distruzione
Prelievo di farmaci e materiale sanitario anche su disposizione del Ministero della Sanità.
Vigilanza sulle farmacie sia ai fini tecnico-amministrativi che igienico-sanitari, non riservata ad
apposite commissioni
Vigilanza e controllo, su RSA, istituti di riabilitazione, ambulanze, magazzini all'ingrosso, case
di cura, farmaci veterinari
Verifiche sulle esenzioni per patologia e reddito (in collaborazione con altri servizi)
Controllo tecnico e contabile delle ricette spedite dalle farmacie convenzionate e predisposizione degli atti relativi al pagamento
Adempimenti in applicazione e a supporto delle competenze dei sindaci, in materia di turni,
orari, ferie, trasferimenti locali e di titolarità di farmacie
Adempimenti a supporto delle competenze della Regione in materia di farmacie
Adempimenti in materia di vigilanza sulle prescrizioni mediche (L 425/96)
Distribuzione ricettari ai medici e relativi adempimenti.
2.2.4 Farmacoepidemiologia ed informazione
Prestazioni o classi di prestazioni
Monitoraggio della prescrizione farmaceutica, anche ai fini epidemiologici, con predisposizione
di informazioni per i medici, con particolare riferimento ai consumi in ambito zonale e distrettuale
Collaborazione al sistema regionale di monitoraggio della spesa farmaceutica
Controllo della regolare attivazione e tenuta dei registri USL e gestione delle relative informazioni
Farmacovigilanza
Formulazione di analisi farmacoeconomiche
2.3. Distrettuale
2.3.1 Attività distrettuali
Prestazioni o classi di prestazioni
Educazione alla salute e educazione sanitaria mediante interventi rivolti al singolo o alle comunità.
Assistenza infermieristica ambulatoriali e domiciliari, anche su prescrizione del medico di
medicina generale
Assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) per l'erogazione coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie e socio-assistenziali
Medicina legale per la persona relativamente agli accertamenti preventivi di idoneità o inidoneità previsti da leggi e regolamenti.
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
204
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Profilassi delle malattie infettive e diffusive mediante vaccino - profilassi e relative certificazioni
Polizia mortuaria relativamente all'attività necroscopica ed alle altre prestazioni medico legali
,previste dal DPR 10.9.90, n. 285.
Prelievo per le analisi chimico-cliniche e microbiologiche
Raccolta del sangue
Assistenza odontoiatrica a livello territoriale
Prestazioni di riabilitazione funzionale ambulatoriali e domiciliari
Certificazione di idoneità allo sport agonistico rilasciate dalle strutture di cui alla LR 94/94 ai
minori di anni 18
Prestazioni dietetiche ambulatoriali e domiciliari su richiesta medica
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione
CR n. 361/86 di cui alla LR n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del presente
livello.
Attività di prevenzione e di assistenza nell'ambito dei servizi consultoriali:
- educazione sessuale
- assistenza sociale
- assistenza psicologica
- consulenza e visite specialistiche ostetrico-ginecologiche
- assistenza pediatrica in carenza di pediatra di libera scelta
- attività in ambito pediatrico (vaccinazioni, screenings, etc.) non affidate ai pediatri di libera
scelta
- interventi di prevenzione per l'individuazione precoce dei tumori femminili.
Interventi a favore dei titolari di patenti A, B e C speciali, con incapacità motorie permanenti di
cui all'art. 27 della L. 104/92
2.3.2 Emergenza sanitaria terrritoriale
Prestazioni o classi di prestazioni
Interventi di primo soccorso e di assistenza esterni al Presidio Ospedaliero, con mezzo attrezzato, trasferimento assistiti, attività presso le Centrali Operative del 118.
Elisoccorso
2.4. Riabilitazione
2.4.1 Riabilitazione funzionale
Prestazioni o classi di prestazioni
Predisposizione del piano di trattamento individuale.
Trattamenti di riabilitazione intensiva ed estensiva, a seconda delle necessità conseguenti alla
patologia anche consolidata, erogati in regime domiciliare, ambulatoriale semiresidenziale e
residenziale.
Escluse le attività riabilitative e terapeutico riabilitative comprese in altri livelli del macro
livello "assistenza territoriale"
2.4.2 Handicap
Prestazioni o classi di prestazioni
Accertamento di persona handicappata ai sensi dell'articolo 3, legge 104/92, secondo le modalità di cui all'articolo 4 della medesima legge ed accertamento di invalidità ai sensi della legge
295/90;
Formulazione dei progetti abilitativi riabilitativi globali e dei relativi piani di intervento;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
205
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
Erogazione, in forma coordinata ed integrata, di prestazioni di assistenza diretta alla persona,
assistenza infermieristica, riabilitazione funzionale, di consulenze specialistiche, in ambito
domiciliare (individuale e collettivo), ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale, ed in altri
spazi di vita;
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione
CR n. 361/86 di cui alla LR n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del presente
livello.
2.4.3 Assistenza protesica
Prestazioni o classi di prestazioni
Fornitura delle protesi e degli ausili tecnici inclusi nel Nomenclatore-tariffario, di cui all'ultimo
comma dell'art. 26, legge 833/78 e art.8, comma 5 della legge 27/12/1997 n.449
2.4.4 Assistenza termale
Prestazioni o classi di prestazioni
Prestazioni idrotermali, relative al solo aspetto terapeutico, erogate nei limiti, con le modalità e
nelle strutture di cui agli accordi nazionali ed agli atti di recepimento regionali.
2.5. Assistenza ai non autosufficienti
Prestazioni o classi di prestazioni
Valutazione della condizione di non autosufficienza
Formulazione del piano terapeutico-assistenziale
Erogazione, in forma coordinata ed integrata, di prestazioni di:
- assistenza sanitaria programmata (Medicina generale)
- assistenza diretta alla persona
- assistenza infermieristica, anche in forma indiretta
- riabilitazione funzionale
- consulenza geriatrica
- altre consulenze specialistiche rese al domicilio, individuale o collettivo, in ambito ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione
CR n. 361/86 di cui alla LR n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del presente
livello.
2.6. Specialistica ambulatoriale
Prestazioni o classi di prestazioni
Visite, prestazioni specialistiche ed indagini di diagnostica strumentale e di laboratorio previste
nel nomenclatore regionale delle prestazioni ambulatoriali, erogate con le modalità e le indicazioni ivi stabilite, su richiesta del medico curante, di specialisti pubblici o nell'ambito di programmi di intervento delle strutture pubbliche, presso:
- il domicilio, individuale o collettivo, dell'assistito
- le sedi ambulatoriali territoriali ed ospedaliere
Le prestazioni sono erogate nelle diverse sedi in relazione all'attrezzatura strumentale, alla
qualificazione del personale, alla compresenza di specialisti di varie branche richieste per la
prestazione stessa ed alle indicazioni previste dal nomenclatore regionale delle prestazioni
ambulatoriali
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
206
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
2.6.1 Specialistica
Prestazioni o classi di prestazioni
Tutti gli interventi di natura diagnostica e terapeutica non compresi in altri livelli del macrolivello "assistenza distrettuale" rientranti nell'area medica o chirurgica effettuabili a livello
ambulatoriale anche attraverso cicli di cura, sotto forma di consulenze, consulti, visite di controllo o per presa in carico diretta del paziente. Sono compresi nell'intervento specialistico:
- l'eventuale richiesta su ricettario regionale di approfondimenti diagnostici
- la formulazione della diagnosi
- la refertazione, che deve essere circostanziata e riportare gli esami effettuati e le conclusioni
diagnostiche
- la eventuale prescrizione terapeutica su ricettario regionale
- l'indirizzo terapeutico per il medico curante, espresso preferibilmente come categoria chimica
del farmaco, in caso di consulenza o consulto
- il rilascio della eventuale certificazione prognostica
- la relazione al medico curante sulle terapie praticate e sui risultati conseguiti e l'eventuale
suggerimento sull'indirizzo terapeutico farmacologico preferibilmente come categoria chimica
del farmaco
2.6.2 Diagnostica strumentale
Prestazioni o classi di prestazioni
Diagnostica per immagini
- esecuzione, anche con l'uso di mezzi di contrasto, degli accertamenti diagnostici
- refertazione circostanziata con le conclusioni diagnostiche, sottoscritta dallo specialista che ha
eseguito l'accertamento, per quelle indagini che prevedono il suo esclusivo intervento, o chelegge i radiogrammi, per le indagini effettuate da personale tecnico
Attività di laboratorio:
- prelievo e raccolta campioni
- esecuzione di accertamenti analitici e relativa refertazione
2.7. Salute mentale
Prestazioni o classi di prestazioni
Attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei disturbi psichici, in tutte le fasce d'età.
Prevenzione:
- interventi di primo sostegno e di orientamento per l'utente e per la famiglia;
- attività di informazione e sensibilizzazione rivolta alla popolazione, anche per gruppi omogenei o per fasce di età.
Accoglienza e valutazione della domanda
Definizione, realizzazione e verifica di progetti terapeutici e riabilitativi individuali da attuarsi
mediante:
- interventi ambulatoriali e/o domiciliari (domicilio individuale o collettivo, altri luoghi di vita o
di lavoro), a carattere medico, infermieristico, farmacologico, psicologico, psicoterapeutico,
educativo e socio-assistenziale effettuabili con l'utente, con i familiari, con terzi interessati;
- attività semiresidenziali e residenziali a carattere terapeutico-riabilitativo e socioriabilitativo. Per i minori, l'attività è garantita tramite l'appoggio presso strutture socioassistenziali o educative;
- attività ospedaliera per il ricovero a ciclo continuo, volontario e obbligatorio. Per gli adulti, il
ricovero è effettuato presso il SPDC; per i minori l'attività è garantita presso le strutture organizzative di pediatria;
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
207
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
- interventi per l'integrazione sociale e per l'inserimento lavorativo degli utenti;
- intervento in situazioni di emergenza e urgenza
- completamento dei programmi di superamento degli ex Ospedali Psichiatrici.
2.8. Dipendenze
2.8.1 Tossicodipendenze
Prestazioni o classi di prestazioni
Attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione della tossicodipendenza.
Prevenzione:
- intervento di primo sostegno e di orientamento all'utente ed alle famiglie
- attività di informazione e sensibilizzazione rivolta alla popolazione, anche per gruppi omogenei e nella fascia di età adolescenziale in particolare
Accoglienza della domanda e organizzazione degli interventi
Interventi in situazioni di emergenza ed urgenza garantiti nell'arco delle 24 ore, sulla base di
protocolli operativi definiti con il DEU.
Interventi diagnostici
Certificazione dello stato di tossicodipendenza, anche su richiesta dell'autorità giudiziaria e
degli organi dello Stato
Interventi terapeutici e socio riabilitativi
Interventi di cura e riabilitazione a favore di tossicodipendenti detenuti, in collaborazione con il
servizio sanitario penitenziario in base ad apposita convenzione (art.96 DPR 309/90)
Attività residenziale e semiresidenziale a carattere socio riabilitativo e pedagogico educativo
Attività di sostegno psicologico, sociale e sanitario per i soggetti tossicodipendenti in trattamento, in ordine alle problematiche AIDS;
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione
CR n. 361/86 di cui alla LR n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del presente
livello.
2.8.2. Alcolismo
Prestazioni o classi di prestazioni
Interventi di prevenzione, cura e riabilitazione sociale in materia di alcooldipendenza e problematiche alcoolcorrelate.
Informazione, sensibilizzazione al riconoscimento dei problemi, rivolte alla popolazione, anche
per gruppi omogenei e per fasce di età.
Prevenzione dell'uso improprio e dell'abuso delle sostanze alcoliche
Accoglienza, osservazione e diagnosi
Definizione, attuazione e verifica di progetti terapeutici e riabilitativi individualizzati,di trattamento e cura
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione
CR n. 361/86 di cui alla LR n. 72/97 e n. 281/98, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie
del presente livello.
3. Assistenza ospedaliera
3.1. Ricovero
Prestazioni o classi di prestazioni
Trattamento di patologie acute non gestibili in ambito ambulatoriale e/o domiciliare, nonché di
condizioni patologiche di lunga durata che richiedano un trattamento diagnostico-terapeutico
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
208
PIANO
SANITARIO
REGIONALE
TOSCANA
home !
non erogabile in forma extraospedaliera, presenti nella classificazione in R.O.D. ai fini tariffari,
tramite:
- visite mediche
- assistenza infermieristica
- ogni atto e procedura diagnostica, terapeutica, riabilitativa e di supporto necessari per risolvere
i problemi di salute del paziente degente e compatibili con il livello di dotazione tecnologica
delle singole strutture
I trattamenti sono erogati secondo le seguenti modalità di accesso:
- in forma di ricovero ordinario programmato anche a ciclo diurno
- in forma di ospedalizzazione domiciliare
3.2. Emergenza e urgenza
Prestazioni o classi di prestazioni
Trattamento in sede ospedaliera di condizioni patologiche che necessitino di interventi diagnostico-terapeutici in condizioni di emergenza o di urgenza, anche non seguiti da ricovero.
ALLEGATI 2-3-B-C omissis
PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000
209