Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-base in dialisi Dr. Marco Marano REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI DGRC 7301 31/12/01 Emogasanalisi Saturimetria pulsata SpO2 Saturimetria pulsata •Presenza del “polso” •Frequenza cardiaca % ossigenazione Hb •Ritmo Saturimetria pulsata •Vasocostrizione •Presenza della FAV •Sfigmomanometro •Movimenti •Cerotti PERFUSIONE Doppler: flusso esclusivamente diastolico Angiografia: stenosi serrata art. succlavia PERFUSIONE CHIUSURA DELLA FAV CVC tunnellizzato SpO2 come test BED-SIDE di perfusione arteriosa PO2 SO2 PCO2 P50 ctO2 AaDO2 pH pCO2 Na+ K+ ClHCO3 AG iCa++ Hb Hct Emogasanalisi PRELIEVO Siringa eparinata ma vuota ! DILUIZIONE CAMPIONE (Spazio morto siringa = 0.2 ml) L’eparina sodica sottostima il calcio ionizzato • Impegnativa • Ripetibile poche volte • Accurata emostasi SaO2 = SpO2 • Impegnativa • Ripetibile poche volte • Accurata emostasi • Attendibilità SaO2 << SpO2 NON IDONEO SaO2 >> SpO2 FURTO - SHOCK EAB valori normali 325 campioni 62 pazienti HCO3 media ± DS 1° DIALISI 19,5 ± 2,3 2° DIALISI 20,6 ± 2,2 3° DIALISI 20,9 ± 2,3 Lowrie EG & Lew NL. Semin Nephrol 1992 K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003; HCO3 < 19 mEq/L Gennari FJ. Semin Dial 2000 THEORETICAL BEHAVIOUR OF BLOOD BICARBONATE DURING A STANDARD HD 50 Kg ~20 L ~40 L [HCO3]D = 35 mmol/L M. Feriani. Behaviour of acid–base control with different dialysis schedules Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 62–65 pCO2 pCO2 ATTESA = 1,5 * HCO3 + 8 FJ Gennari: The ventilatory response to changes in serum HCO3 is normal in patients with ESRD EAB valori normali ma in quest’altro contesto…. pH 7,2 ↑ Contrattilità miocardica ↑ Disponibilità di O2 per i tessuti ↑ Produzione di ATP PROTEZIONE DA DANNO IPOSSICO ↓ Consumo di ATP ↑ iCa Ossigenazione dei tessuti Hb * 1,34 * SO2 * Gittata Cardiaca Hb SO2 Ct arterioso O2 15 98 % 20 ml 15 90 % 18.1 ml 10 98 % 13.4 ml 8 90 % 10 ml MECCANISMI DI COMPENSO – Aumento della FE – Aumento della FC Aumento estrazione tissutale di O2 (↓SvO2) Eritropoietina = 12 ctO2 = Hb * 1,34 * SO2 GAS analisi Disponibilità % Ipercapnia 98 90 Acidosi vista in SOmai 2 di ossigeno dialisi una i tessuti cosa per simile !!! Ipertermia P50 Ipocapnia Alcalosi Ipofosforemia PO2 Ossigeno nel sangue Insufficienza Respiratoria PO2 < 60 mmHg Tipo 1 Alterazione dello scambio gassoso alveolare Ventilazione normale o aumentata CO2 ↓ (Alc Resp) Tipo 2 Riduzione della ventilazione polmonare CO2 ↑ (Ac. Resp) 21% O2 150 mmHg Frazione inspirata di Ossigeno FiO2 Pressione inspiratoria di O2 PiO2 Pressione alveolare di O2 PAO2 100 mmHg O2 PiO2 = 713 x FiO2 PAO2 = PiO2 – 1.25 * PCO2 CO2 GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO O2 21% 150 mmHg Frazione inspirata di Ossigeno AaDO2FiO = 2150 – 1,25*PCO2 Pressione inspiratoria di O2 PiO2 Pressione alveolare di O2 PAO2 – PO2 Pressione arteriosa di O2 PaO2 100 mmHg O2 O2 PiO2 = 713 x FiO2 PAO2 = PiO2 – 1.25 * PCO2 90 mmHg GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO AaDO2 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2 Misura l’efficienza dello scambio dei gas a livello alveolare. Non aumenta nelle alterazioni della ventilazione polmonare. ↑AaDO 2 Alterazioni rapporto V/Q Difetto di diffusione RIDUZIONEDELLO AUMENTO SUPERFICIE SPESSORE AUMENTO della quantità di DELLA MEMBRANA ALVEOLO ACQUA NELL’INTERSTIZIO CAPILLARE (> 1/3) 2-3 μ) GRADIENTE ARTERIOSO GRADIENTEALVEOLO ALVEOLO ARTERIOSO AaDO2 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2 < 20 mmHg vn = ___ età + 4 4 normale POLMONE ASCIUTTO ! elevato TREND ! DOSE elevata di O2 DOSE FiOdi2 O2 1 l/min 24% 2 l/min 28% 3 l/min 32% 4 l/min 36% 5 l/min 40% PO2 attesa = FiO2 x 5 P/F rapporto tra PO2 misurata e FiO2 somministrata • Corretta interpretazione dell’ipossiemia • Indice di gravità <200 200-400 > 400 DISPNEA PA FC SpO2 FR & T ELETTROLITI EMOGAS DIALISI DIALISI D’URGENZA DISPNEA INSORTA DOPO CONFEZIONAMENTO FAVe io lo IN CARDIOPATICO dovrei dializzare ?!? PA 80 mmHg K 5 (stamattina) Brutto ECG dalla Sala Operatoria O2 terapia 3 lt/min disorientato, dispnoico, pallido, sudato PAS 80mmHg FR 24 SpO2=82% sottopeso ! EAB ACIDOSI METABOLICA Insufficienza renale, ipoperfusione Se il pH è normale.. … si mette male !!! ALCALOSI RESPIRATORIA ↓ Ipossia → Insuff.respiratoria HCO3 iperK CO2: ATTESA IPERVENTILA 1,5* HCO3 + 8 = 34 grave DEFICIT di SCAMBIO Deficit di ventilazione IPERVENTILA ↑CO2 •Edema polmonare PO2 ATTESA = 5 volte la FiO2 =5x30= 150 •Polmonite P/F = 51,5 / 0,32 = 160 •Embolia polmonare Ossigenazione & Perfusione PO2 ↓ ctO2 Hb * 1,34 * SO2 PAS 80 mmHg senza tachicardia un buon segno… FREQUENZA RESPIRATORIA Sempre elevata: oltre 20 - 0,3 Kg 80 mmHg - 1 Kg 100/60 110/60 82 86 90 93 95 0’ 30’ 60’ 90’ 120’ • • • • • Rx torace: accentuazione della trama Troponina: normale D-dimero ↑↑ Ecocardiogramma: CMP dilatativa Scintigrafia polmonare Ecodoppler arti inferiori: negativo DIAGNOSI confezionamento FAV complicato da microembolia polmonare in dialisi !!! Intervallo lungo Dispnea intensa EDEMA POLMONARE (per pletora idrica) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 3 Kg incremento (95 Kg) pCO2 normale o bassa PA 200/100 FC 95 P/F (49 / 0.21) >200 T normale Tachipnea SpO2 82% Posso farcela da solo !! DEFICIT dello SCAMBIO POLMONARE EDEMA POLMONARE (per pletora idrica) 18 feb 14 feb 16 feb AaDO2 60.5 34.7 Peso iniziale 95 92,3 90 86,2 Peso finale 90,5 88 86,5 83 14 marzo 28.3 22.6 Dopo 12 mesi 23,4 87,2 84 6,7 APR Ca-antagonista Beta-bloccante 2 ACE-inibitore AaDO • A Maggio • A Luglio • A Settembre 67,3 Kg 69,2 Kg 70,5 Kg • Dopo 12 mesi 72,5 Kg 28,9 mmHg ACE-inibitore 25,8 mmHg 23,7 mmHg 130/80 & 22,4 mmHg Ipotensione intradialitica Conducibilità Na K Ca Mg CO2 Cl acetato Glucosio Bicarbonato Na HCO3 pH 7.069 7.0 - 7.2 pO2 141.3 100 - 140 pCO2 108.2 80 - 120 HCO3 30.6 30 - 34 2 COCO 2 CO CO 2 CO CO 2 2 2 CO2 CO2 Sangue venoso centrale v a Sangue arterioso RIDOTTA OSSIGENAZIONE COMPONENTE CARDIACA TISSUTALE METABOLISMO ANAEROBIO C(a-v)O2 PvO2 < 40 mmHg P(v-a)CO2 Dializzato conSvO BPCO 2 < 75% IN CORSO DI COMPLICANZA EMODINAMICA,,,, v c a pH 7,278 7,276 7,250 7,239 pCO2 45,2 46,9 53,1 58,8 HCO3 20,7 21,4 22,8 24,6 PO2 82,3 86 32,9 30,1 SO2 95,9 96,4 52,1 48,6 CtO2 13,7 14,3 7,2 7,1 11,9 7,9 vn<5 vn<5 OER= 45% Una acidosi inaspettata …. mi controllate Una acidosi ilrespiratoria potassio ? curiosamente non ipossica è fortemente suggestiva di RICIRCOLO ! Il saturimetro misura ossigenazione e perfusione L’impiego contemporaneo di saturimetro ed emogas esplora l’efficienza della FAV Correggere l’acidosi, ma non sempre..... Epo: guardare l’Hb ma anche il Ctot di O2 L’EGA consente di interpretare l’ipossiemia e prevederne l’evoluzione (quando chiamare il 118) Il polmone “umido” può essere individuato e l’edema polmonare può essere prevenuto (↑ AaDO2) Dialisi → carico di CO2 non sempre tollerato Emogas dal CVC: “finestra sui tessuti” Acidosi respiratoria senza ipossia → ricircolo Scappo a tutto GAS EMOGAS CONCLUSIONI A TUTTI ti faccio un EMOGAS