Spedizione Abbonamento Postale 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 filiale di Roma ANNO XV - Lire 3.000 - Supplemento al n. 60 di Impresa Artigiana del 4 giugno 2001
I QUADERNI DI
Artigianato e Sanità
produrre salute di qualità
ARTIGIANATO E SANITÀ:
PRODURRE SALUTE DI QUALITÀ
1° Quaderno
Entriamo nel servizio sanitario
A cura del dott. Carmelo Rigobello
Roma, maggio 2001
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Introduzione di Luciano Petracchi
Presidente Confartigianato
Presentazione di Walter Corsi
Presidente ANAP
Una sanità sempre sotto i ferri
delle riforme: sintesi normativa
dal 1978 al 2000
Osservazioni a metà strada tra
la Costituzione e la realtà dei Servizi
Guardiamo attentamente alcuni
numeri della nostra sanità
La partecipazione del cittadino
al Servizio Sanitario
Confartigianato propone
una cura
a una vecchia, radicata concezione che
considera la salute semplicemente come assenza di malattia e che risulta d'interesse solo
quando succede un evento patologico, si è
passati lentamente, e non ancora
diffusamente, alla concezione posta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, ma anche dalla nostra stessa Costituzione: salute è
stato di benessere non solo fisico, ma anche
psichico, non solo individuale, ma anche collettivo.
D
INTRODUZIONE
LUCIANO PETRACCHI(*)
In questa diversa visione la salute ci vede tutti
addetti ai lavori perché siamo coinvolti come
persone, come famiglia, come impresa, come
società: si passa dunque ad una visione
partecipativa, ben al di là dunque di quel clima di casta e di corporazione che stenta ad
estinguersi nonostante il bianco di camici e le
espressioni rassicuranti che ritroviamo in tanti
posti del nostro campo sanitario.
Se la Confartigianato ha adottato come "area
d'intervento" anche la salute è proprio perché
ha fatto propria questa "nuova" concezione in
ragione di fondamentali direzioni di lettura:
•
è il valore fondamentale per la vita delle
persone e ciò acquista ancor più peso in un
mondo come quello delle piccole imprese, dove
l'elemento personale è fondamentale e vitale
nella dinamica aziendale. Connotazioni come
capacità, intelligenza, creatività, determinazione
ci richiamano direttamente l'esigenza di benessere: stare bene e dare salute;
•
essere parte attiva è strategico da parte
dell'artigianato per avere un ruolo nel partecipare globalmente come soggetto sociale ai processi che devono determinare benessere.
In questa logica la salute è una fondamentale infrastruttura che genera i fenomeni
di sviluppo socio-economico, solo apparentemente "fuori cancello".
(*)Presidente Confartigianato
Dunque, è un campo non circoscritto al mondo della medicina in senso tradizionale che,
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esclusi gli addetti "in camice", vedrebbe tutti
passivi e possibilmente pazienti, soprattutto…
"pazienti".
Fare buone leggi, fare prevenzione ed educazione sanitaria, assicurare l'igiene pubblica o
una efficace organizzazione sanitaria, disporre di una rete di servizi da consultare, da usare, tutto ciò riguarda molto da vicino l'artigiano, la sua famiglia, la sua impresa: come ogni
cittadino, ma con un "corpo" in più da mantenere sano, cioè la propria impresa.
Ecco perché una organizzazione come la
Confartigianato tra i suoi "orizzonti" di rappresentanza pone anche il produrre salute di
qualità: vogliamo infatti che la nostra rappresentanza non si chiuda nel portare gli interessi
degli artigiani ad un confronto con le
controparti politiche o sindacali intorno ad un
tavolo di trattative (sarebbe alla lunga un percorso mediocre e forse a vicolo cieco).
Ha certamente più futuro una rappresentanza
che metta insieme imprese per avere servizi
qualificati, per costruire un ambiente favorevole allo sviluppo complessivo, per disporre di
una tecnologia avanzata non solo nella propria azienda, ma anche in quella rete di servizi che tanto viene dichiarata, ma che si fa
fatica a vedere.
Se vale la vecchia regola che prima di tutto
bisogna conoscere, allora sentiamoci convinti
che la "cosa" ci riguarda: entriamo allora nel
nostro sistema sanità per conoscerlo, valutarlo, usarlo, migliorarlo.
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a tempo come Associazione coltiviamo il
"terreno sanità" con la speranza di superare la
posizione di semplici spettatori - magari scontenti e amareggiati - delle scelte di politica
sanitaria.
D
E' quindi con grande soddisfazione che partecipiamo ad un percorso importantissimo che
la Confartigianato con l'ANAP traccia per porre al centro il valore salute.
PRESENTAZIONE
WALTER CORSI (*)
Per i pensionati artigiani questo "fatto" è certamente di fondamentale interesse perché, dopo
una vita spesa nel lavoro per il proprio benessere e per quello della nostra società, troppo
spesso invece che raccoglierne i frutti si subisce una pensione indegna e si avverte nel
modo più penoso e preoccupante il problema
salute con servizi inefficienti, con trattamenti
poco rispettosi della dignità e dei bisogni di
persone già gravate di per sé dagli anni.
Inizia con questo "quaderno", dunque, un percorso segnato da un ambizioso progetto che
vuole da un lato spingere perché le scelte che
in sanità fa il nostro Paese siano serie, efficaci,
e dall'altra essere attenti ai servizi (o disservizi)
di ogni giorno affinché ciascun artigiano pensionato, ma in definitiva ogni cittadino, veda
concretamente rispettato il suo diritto alla salute.
(*) Presidente ANAP
9
uando un ordinamento giuridico si appresta ad una riforma significa che è necessario rivedere in modo strutturale un'area d'intervento legislativo di vasta dimensione e di
delicata complessità (scuola, giustizia, sanità,
ordine pubblico ecc…).
Una riforma tende a raccordare nel modo più
adeguato e coerente i principi costituzionali
con la relativa traduzione legislativa ed esecutiva, raccordo che non è solo giuridico e formale, ma anche e soprattutto di risposta alla
evoluzione dei bisogni e delle relative possibilità di soluzione.
Tale evoluzione è, in una società dinamica
come la nostra, di una velocità talvolta addirittura violenta al punto che idee poco chiare,
ritardi, errori possono risultare di gravissima
entità per quelle aree "sotto riforma".
La sanità è certamente un campo soggetto a
rapidi e forti cambiamenti in tutti i Paesi industrializzati perché:
•
la medicina è come scienza soggetta a
continue innovazioni
•
la salute coinvolge tutti e tutto, dall'ambiente alle persone
•
è facile riconoscere i principi sul diritto
alla salute, ma è ben più difficile metterlo in
pratica bene e con efficacia.
E' sufficiente una rapida riflessione su quanto
è cresciuta la speranza di vita in questi ultimi
decenni per capire quanto sia importante essere "attivi" nel processo di costruzione del
nostro benessere.
Q
UNA SANITÀ SEMPRE
SOTTO I FERRI
DELLE RIFORME:
SINTESI NORMATIVA
DAL
1978 AL 2000
10
La nostra Costituzione al riguardo dedica direttamente in esclusiva un articolo alla Sanità,
così formulato:
Art. 32: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo
e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non
per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.
C'è un altro riferimento costituzionale di diretta rilevanza:
Art. 38: "Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari
per vivere ha diritto al mantenimento ed all'assistenza sociale.
I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati
alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e
vecchiaia, disoccupazione involontaria.
Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione ed all'avviamento
professionale.
Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti
predisposti o integrati dallo Stato.
L'assistenza privata è libera".
Va anche richiamata la "Dichiarazione" adottata dalla comunità della Sanità Mondiale nella
cinquantunesima Assemblea Mondiale della Sanità (maggio 1998):
"… uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano è quello di godere del massimo
livello ottenibile di salute; nel dichiarare ciò sosteniamo la dignità ed il valore di ogni
persona, nonché uguali diritti, doveri e responsabilità condivise da parte di tutti nei
confronti della salute.
Noi siamo consapevoli che il miglioramento della salute e del benessere della gente è l'obiettivo finale dello sviluppo economico e sociale".
11
Se dunque dal punto di vista normativo, come
detto, una riforma rappresenta una revisione
strutturale dei ruoli, dell'organizzazione, delle
regole fondamentali di un servizio per adeguare sempre più la realtà ai principi, dal punto
di vista pratico si è reso necessario in Italia,
sotto la pressione dei debiti mutualistici degli
anni attorno al 1970, rivedere tutto l'assetto
della nostra sanità, ripartendo dalle questioni
di fondo (quale sanità, quale assistenza dare,
a quale prezzo, chi la governa … ?) fino agli
aspetti amministrativi, organizzativi, operativi.
Va ricordato che il nostro sistema sanitario
era caratterizzato dalla presenza di molti Enti:
ciascuno per sua competenza svolgeva funzioni senza un effettivo coordinamento, con
molta frammentarietà, poca attenzione alla
prevenzione. Sul piano istituzionale organizzativo era disattesa la competenza regionale in materia sanitaria come prevista
invece dalla Costituzione:
art. 117: "La Regione emana per le seguenti materie norme legislative
nei limiti dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello stato, sempre
che le norme stesse non siano in contrasto con l'interesse nazionale e
con quello di altre Regioni:
(omissis)
beneficenza pubblica ed assistenza sanitaria ed ospedaliera;
(omissis) "
Dunque, dopo tormentati anni di proroghe, di
leggi-tampone, di infinite discussioni, la nostra Repubblica giunge alla fine del 1978 ad
una definizione riorganizzativa della Sanità
iniziando così un nuovo corso per il "bene
salute".
Prima però di mettere in evidenza gli aspetti
fondamentali delle nostre ultime riforme
osserviamo dal solo punto di vista cronologico le tappe fondamentali che hanno caratterizzato il "percorso sanità" in Italia.
1806
1888/89
1907
1934
Regolamento Napoleonico che
struttura una legislazione sanitaria (igiene pubblica) nel territorio
Tutela dell'igiene e la sanità pubblica (legge 5849)
R.D. 1.8.1907 n. 603 Primo testo
unico di legge sanitaria
Testo unico leggi sanitarie (R.D.
27.7.1934 n.1265)
Corpo di disposizioni che ha determinato, sino alla riforma del
1978, l'ordinamento dello Stato italiano nel settore della sanità
1947
Alto Commissario per l'igiene e la
sanità pubblica
1948
Costituzione (art. 32)
1958
Legge 13.3.1958 n.296 Viene istituito il Ministero della Sanità
1968/69 Riforma ospedaliera
Legge 12.2.1968 n.132, istituisce
l'Ente Ospedaliero quale Ente
preordinato istituzionalmente al ricovero e alla cura degli infermi. Pone
il principio di garantire ai cittadini
livelli uniformi di assistenza
ospedaliera.
D.P.R. 27. 3.1969 n.128 - 129 130
di attuazione della L. 132
1972
Competenze dello Stato alle Regioni (D.P.R. 14.1.1972 n. 4)
1974/77 L. 17.8.1974 n.386 Estinzione enti
mutualistici
L. 29.6.1977 n.349 di trasferimento
alle Regioni delle funzioni già esercitate dagli enti mutualistici
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1978
1980
1982
1991
1992
1992
1993
1998
1999
Istituzione Servizio Sanitario Nazionale (L. 23.12.1978 n.833)
➤
Dalla cura alla tutela della salute
➤
Da tanti soggetti ad un unico responsabile della tutela della salute in
precisi ambiti territoriali (ULS)
➤ Dallo spontaneismo alla definizione di programmi e di livelli di assistenza con piani nazionali e regionali
➤ Dallo Stato alle Regioni
Riforma psichiatrica (L e g g e
1 3 . 5 . 1 9 7 8 n . 1 8 0 nota come
"Basaglia")
➤ equipara la malattia mentale alla
malattia comune
➤ vengono soppressi i manicomi ed
istituiti i servizi psichiatrici
L. 26.4.1982 n. 181 (Finanziaria per
il 1982)
➤ "inaugura" la partecipazione degli utenti alla spesa sanitaria attraverso i tickets
L. 4.4.1991 n.111 (gestione transitoria delle unità sanitarie locali)
➤ abolisce i comitati di gestione delle
ULS
➤ inaugura la gestione monocratica
delle unità locali sanitarie attraverso
la nomina regionale di amministratori straordinari
Legge 23.10.1992, n. 421 (art.1 linee
di riordino della sanità)
Riforma delle Unità Sanitarie Locali
(D. Lgs. 30.12.1992 n.502 e D. Lgs.
7.12.1993 n.517)
➤ dalla politica alla managerialità
➤ dai ruoli alla responsabilità
➤ dalla burocrazia alla efficacia
➤
dai pagamenti a piè di lista al
budget, al pareggio di bilancio
D. Lgs. 3.2.1992 n. 29 Riforma del
pubblico impiego
Legge 30.11.1998 n. 419 Linee per
la 3^ riforma sanitaria
D. Lgs. 19.6.1999 n. 229 Norme
razionalizzazione S.S.N.
2000 D. Lgs. 2..3.2000 n. 49 con termine di
opzione per il rapporto esclusivo (libera professione intramoenia) dei dirigenti
sanitari
.
1. La prima riforma: legge 23 dicembre 1978, n. 833
Con questa legge lo Stato:
- istituisce il Servizio Sanitario Nazionale che
in modo unitario è responsabile dell'assistenza su tutto il territorhŒànazionale;
- introduce una rete di Unità Sanitarie Locali
che assumono tutte le funzioni sanitarie nel
territorio di competenza;
- stabilisce che l'intervento sanitario va assicurato in tutte le sue quattro fasi: prevenzione,
diagnosi, cura, riabilitazione;
- adotta due strumenti fondamentali per assicurare, con equità, su tutto il territorio nazionale l'assistenza sanitaria: il Piano Sanitario e
il Fondo Sanitario;
- prevede il decentramento delle funzioni alle
Regioni, ed in tal senso si pone come legge
quadro;
- al governo delle Unità Sanitarie Locali pone
degli organi di elezione indiretta da parte dei
Comuni;
- indica dal punto di vista organizzativo le strutture fondamentali di cui deve essere dotata
ogni Unità Sanitaria: Ospedale, Distretto Sanitario, Area di Prevenzione e Medicina sociale, Area di Medicina curativa, farmaceutica e
veterinaria.
Possiamo così riassumere i fondamentali principi ispiratori della riforma sanitaria del 1978:
❑ LaLatutela
dirittoalla
allasalute
salute
(art.32
tutela del
del diritto
(art.32
Cost.)
Cost.) compete
allo Stato
compete
allo Stato
cessa la distinzione tra enti assicuratori
ed enti erogatori del sistema mutualistico.
Tutte le funzioni sono ricondotte allo Stato, unico garante del diritto alla salute.
I compiti sono distribuiti a livello centrale
e decentrato (Regioni-Province-Comuni)
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Uguaglianza dei
dei cittadini
cittadini ed
ed uniformità
uniformità
❑ Uguaglianza
delle
prestazioni
delle
prestazioni
tutti i cittadini hanno diritto ad usufruire delle
medesime prestazioni, indipendentemente
dall'attività svolta o dalla condizione sociale, in ottemperanza al principio di uguaglianza sostanziale sancito dall'art. 3 della
Costituzione.
Globalità ed organicità
❑ Globalità
organicità degli
degliinterventi
interventi
il Servizio Sanitario Nazionale deve assicurare la tutela della salute globalmente intesa in ogni ambito di vita e di lavoro, garantendo così sia la prevenzione, che la
cura e la riabilitazione , con particolare
attenzione alla realtà degli ambienti di lavoro, alla scuola, agli anziani, alla salute
mentale. Viene dunque superata la concezione mutualistica di tutela della salute, che
assicurava solo la cura degli eventi morbosi.
Dal punto di vista operativo gli aspetti fondamentali di questa riforma risultano:
- il riferimento di tutta l'attività sanitaria ad un
unico soggetto responsabile e ciò ai tre diversi
livelli (nazionale, regionale e locale)
- una concezione unitaria dell'intervento sanitario dalla prevenzione alla riabilitazione
-l'introduzione di due fondamentali strumenti
di pianificazione per poter così creare le condizioni per rendere equamente omogenee in
tutto il territorio nazionale l'assistenza: il Piano
Sanitario ed il Fondo Sanitario
- l'avvicinamento della programmazione ai cittadini attraverso un ruolo attivo di ogni Regione
Ma questa riforma ha anche stentato a decollare, anzi in molte "espressioni" è fallita perché:
➢ è frequente nel nostro ordinamento fare
"belle leggi" però poi si trascura o addirittura
si ostacola la esecuzione e il rispetto dei vincoli: su queste riforme si sono visti infinite modalità di attuazione o di omissione
➢ è una legge-quadro che per essere pienamente "operativa" richiedeva oltre 150 provve-
➢
dimenti del Governo, di Ministri, delle Regioni, con una architettura normativa al limite della
sostenibilità: infatti ci sono stati innumerevoli
cedimenti!
➢ è difficile remare insieme e dalla stessa
parte quando si tratta di innovare la Pubblica
Amministrazione
➢ spesso nella sanità gli interessi economici e
corporativi si antepongono ai valori, alla stessa professionalità, al servizio
➢ la gestione delle Unità Sanitarie Locali è
ancora troppo condizionata da una ambigua
politica poco orientata a fare scelte di programmazione coerenti ed efficaci
➢ la mentalità che pone sempre al centro
l'ospedale è rimasta fortemente radicata e
quindi di ostacolo ad una medicina più aperta
ai servizi territoriali: salvare gli ospedali , anche se privi di sicurezza, è stato un proclama
costante, appassionato e strumentalizzato verso questioni politiche locali ed interessi diffusi,
come se fossero più importanti i muri delle
persone cui garantire qualità e affidabilità clinica
➢ l'attuazione della legge è stata effettuata
senza un efficace controllo della spesa pubblica con un finanziamento che nella sostanza si
è svolto "a piè di lista", anche per la mancanza
di un piano sanitario nazionale che definisse
i livelli uniformi di assistenza, cui agganciare
la spesa.
Si giunge così, tra "cose" nuove e vecchie, alla
decisione di varare una nuova riforma nel clima generale di revisione della Pubblica Amministrazione, a coincidere con una pesante
crisi economica, con "tangentopoli" trasversale e nello sbandamento dei partiti tradizionali.
E' la riforma della cosiddetta aziendalizzazione
delle Unità Sanitarie Locali, sintesi espressiva
di un tentativo di far funzionare queste grandi
"organizzazioni" come fossero aziende, all'insegna dunque dell'efficacia ("prodotti" validi,
di qualità) e dell'efficienza (rapporto corretto
ed equilibrato tra costi e benefici).
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Si tratta del Decreto Legislativo 30 dicembre
1992, n. 502 adottato in attuazione della legge di riordino 23 ottobre 1992, n. 421.
Quali le finalità della legge 421/91, con cui il
Parlamento delegava il Governo a riordinare,
tra l'altro, la sanità pubblica?
• il contenimento della spesa, pur nel rispetto
della tutela del diritto alla salute sancito dall'art.
32 della Costituzione
• una migliore efficienza del servizio
• un ottimale utilizzo delle risorse
I meccanismi innovativi si possono così sintetizzare:
➢ introduzione di un sistema di finanziamento delle strutture sanitarie per quanto riguarda
l'assistenza ospedaliera in base alle prestazioni erogate, pagate secondo tariffe pre-definite.
Non più dunque in base alle giornate di presenza ma al tipo di patologia-ricovero;
➢ aziendalizzazione delle strutture sanitarie con l'obiettivo di assicurare l'efficacia dei
servizi e delle prestazioni a costi congrui, coerenti e sostenibili;
➢ ruolo fondamentale delle Regioni nel funzionamento del sistema sanitario;
➢ introduzione
del
sistema
di
accreditamento per rendere oggettiva e
misurabile la garanzia sulla affidabilità e sulla qualità di ogni struttura sanitaria sia pubblica che privata nonché delle conseguenti prestazioni erogate;
➢ disponibilità a favorire la concorrenza fra
strutture pubbliche e private sostenuta attraverso il riconoscimento del principio di libera
scelta del cittadino-utente;
➢ istituzione della "figura" del Direttore Generale (assunto con rapporto di diritto privato
con il ruolo precedentemente riconosciuto al
Comitato di Gestione) che è direttamente responsabile della gestione e dei risultati della
Azienda USL. Con lui collaborano per le scelte
strategiche un Direttore Sanitario e un Direttore Amministrativo di propria nomina;
➢ adozione sistematica di metodi di revisione e verifica della qualità e quantità delle prestazioni.
Riassumendo, i tratti salienti della "Riforma
della riforma" sono:
❑ la REGIONALIZZAZIONE del sistema
sanitario
Le Regioni esercitano le funzioni legislative e amministrative in materia di assistenza
sanitaria ed ospedaliera, come previsto
dalla Costituzione. Alle stesse compete la
determinazione dei principi sull'organizzazione dei servizi e sulle attività destinate
alla tutela della salute, nonché le funzioni
di programmazione, indirizzo e controllo
dell'attività delle aziende uls.
Quali poteri conserva allora lo Stato centrale in materia di sanità?
➢ la titolarità di indicare i principi fondamentali cui devono attenersi le Regioni in
materia di sanità, attraverso specifiche leggi quadro
➢ l'adozione del Piano Sanitario Nazionale
➢ il finanziamento del Fondo Sanitario
Nazionale e la sua ripartizione tra le Regioni
❑ l'AZIENDALIZZAZIONE delle unità locali
sanitarie, accompagnata dalla previsione
di vincoli economici per la verifica dei risultati conseguiti (pareggio di bilancio,
controllo di gestione, contabilità economico-patrimoniale).
Le "nuove" ULS mutano giuridicamente pelle:
da strutture operative dei Comuni (così le definiva, in modo infelice, la L. 833/78) diventano azienda dotata di personalità giuridica
pubblica, con autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale
e tecnica.
Il loro bacino territoriale, la cui individuazione
compete alla Regione, dovrà di norma, ma
non tassativamente, coincidere con quello della
Provincia.
Per sommi capi, le prestazioni ed i servizi che
le unità locali sanitarie riformate devono assi-
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curare ai cittadini sono invece rimasti quelli
già contemplati dalla Legge 833. Ciò che cambia non sono gli obiettivi del Servizio sanitario,
ma le azioni e gli strumenti attraverso cui cercare di raggiungerli.
Qual è il ruolo assunto dai Comuni nella sanità riformata dal decreto 502?
Sicuramente ridotto sotto il profilo della gestione delle strutture e dei servizi sanitari, alla
quale non prendono più alcuna parte.
Il decreto 502 affida ai Comuni sostanzialmente una funzione meramente consultiva,
riconoscendo loro la possibilità di rimettere al
direttore generale dell'azienda sanitaria nonché alla Regione valutazioni e proposte.
Questa riforma che in parte supera ma anche
conferma o integra quella del 1978 decolla
più rapidamente della prima trascinandosi
però spesso le "solite" contraddizioni tra buone intenzioni e fatti, tra impegni di verifica ed
omissioni, tra una politica che si dichiara fuori
ma poi ha il teatrino dietro le quinte.
Va comunque riconosciuto che importanti processi verso la qualità delle prestazioni e dei
servizi sanitari, verso la razionalizzazione delle gestioni economiche ed innovativi modelli
organizzativi si sono anche diffusi.
Ma non abbastanza per evitare la tentazione
di una ulteriore riforma, tentazione tradottasi
dopo enormi difficoltà politiche e corporative
nel Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229
noto come Riforme Ter o Riforma Bindi, più tecnicamente definito "Norme per la
razionalizzazione del Servizio Nazionale" emanato dal Governo in attuazione della legge
delega 30.11.1998 n. 419.
Tale legge affida al Governo, tra gli altri, i
compiti di:
1. modificare i contenuti del decreto 502
2. emanare un Testo unico delle leggi concernenti l'organizzazione ed il funzionamento
del Servizio Sanitario Nazionale.
Mentre il Governo non ha ancora provveduto
al compito di raggruppare in un unico corpo
normativo la copiosa legislazione sanitaria, ha
invece, come ricordato, emanato il Decreto n.
229/99, di modifica del D.Lgs. n. 502/92, in
funzione dei seguenti, fondamentali obiettivi
posti dalla Legge di delega:
• perseguire la piena realizzazione del diritto
alla salute
• completare il processo di regionalizzazione e
verificare e completare il processo di
aziendalizzazione delle strutture del Servizio
sanitario nazionale;
• regolare la collaborazione tra i soggetti pubblici e tra i soggetti pubblici interessati ed i
soggetti privati, al fine del raggiungimento degli
obiettivi di salute determinati dalla programmazione sanitaria;
• garantire la libertà di scelta da parte dell'assistito nei confronti delle strutture e dei professionisti accreditati e con i quali il S.S.N. intrattenga appositi rapporti;
• realizzare la partecipazione dei cittadini e degli operatori sanitari alla programmazione ed
alla valutazione dei servizi sanitari;
• potenziare il ruolo dei comuni nei procedimenti di programmazione sanitaria e sociosanitaria a livello regionale e locale, pur restando gli stessi esclusi da funzioni e responsabilità di gestione diretta del Servizio sanitario nazionale;
• pervenire ad una effettiva integrazione a livello distrettuale dei servizi sanitari con quelli
sociali, assicurando livelli uniformi delle prestazioni socio-sanitarie ad alta integrazione
sanitaria;
• prevedere le modalità per pervenire
all'esclusività del rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria;
• ridefinire il ruolo del Piano sanitario nazionale, nel quale sono individuati gli obiettivi di
salute, i livelli uniformi ed essenziali di assistenza e le prestazioni efficaci ed appropriate
da garantire a tutti i cittadini a carico del Fondo sanitario nazionale;
• potenziare il ruolo dei distretti e, all'interno di
essi, dei medici di medicina generale;
• riordinare le forme integrative di assistenza
sanitaria;
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• rafforzare la partecipazione delle formazioni
sociali esistenti sul territorio e dei cittadini alla
programmazione ed alla valutazione della
attività delle aziende sanitarie;
• definire un modello di accreditamento rispondente agli indirizzi del Piano sanitario nazionale;
Quali sono dunque le novità dell'ultima riforma ?
•
valorizzazione e completamento del processo di regionalizzazione del sistema e di
aziendalizzazione delle strutture del Servizio
Sanitario Nazionale (SSN): si affidano nuove
competenze alla Regione, tra le quali la disciplina della Conferenza per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale, composta dai sindaci; l'azienda sanitaria è dotata
di autonomia imprenditoriale e si deve
autoregolare con un atto di diritto privato, l'atto aziendale
• conferma dell'importanza del SSN come "strumento attraverso cui l'ordinamento svolge il
compito costituzionale di tutela della salute"
(restano immutati i principi fondamentali della legge 833, quali l'uguaglianza dei cittadini
nei confronti del S.S.N., l'equità, la globalità
degli interventi, ecc.)
• forte rilievo agli aspetti di valutazione e promozione della qualità dell'assistenza, rispetto
ai quali viene sottolineata l'importanza dell'attività formativa degli operatori e di controllo e
verifica dell'appropriatezza delle prestazioni
• potenziamento del ruolo del Comune con
riferimento alle attività di programmazione socio-sanitaria e sanitaria sia a livello regionale
che locale, senza alcuna responsabilità di
gestione diretta del SSN
• ridefinizione della disciplina della dirigenza
sanitaria (ruolo unico ed esclusività del rapporto di lavoro)
• riconduzione della ricerca scientifica in materia sanitaria agli obiettivi del Piano Sanitario
Nazionale (PSN)
• attenzione alla spesa insieme ad una maggior attenzione alla qualificazione e
umanizzazione del Servizio Sanitario Nazio-
nale
• superamento della tradizionale distinzione tra
assistenza sanitaria e assistenza sociale; istituzione di un'area delle professioni socio sanitarie; definizione delle diverse prestazioni: sanitarie a rilevanza sociale, sociali a rilevanza
sanitaria, socio sanitarie ad elevata integrazione sanitaria
• centralità del ruolo sanitario del Distretto di
Base, unitamente ad un maggior
coinvolgimento nelle sue attività dei medici di
medicina generale
Oggi questa riforma è nuovamente in una fase
di revisione per cui già si sta prospettando la
"Quater".
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a questo rapido volo ricognitivo sulle riforme che negli ultimi venti anni hanno caratterizzato il Servizio Sanitario in Italia è importante trarre alcuni elementi di considerazione
e di valutazione per cercare di capire e di intervenire perché il futuro apporti più alti indici
di gradimento nella gestione del "bene salute".
Vediamo allora, per appunti, di evidenziare
come elementi di riflessione, più che di giudizio, le "cose" più significative di questo percorso della Sanità:
• Non c'è prezzo pur di mantenere, recuperare la salute: in realtà l'affermazione va riportata nel giusto contesto di un ordinamento giuridico e di una scienza Dunque, il valore salute va prima di tutto riconosciuto e tutelato dallo
Stato come impone l'art. 32 della Costituzione.
• In Italia questo valore è sempre stato dichiarato ma le risposte concrete hanno frequentemente sostato tra paludi malsane
• Tre riforme in venti anni sono il "segno" di
una grande difficoltà a segnare un percorso
credibile, chiaro, efficace
• Trasversale è la questione della Pubblica Amministrazione diffusamente incapace di darsi
regole che siano davvero a servizio dei cittadini e non già degli operatori!
• Pensiamo agli orari degli sportelli, quasi sempre chiusi verso il tardo pomeriggio o il sabato mattino ( e in Italia non sono tutti pensionati…..), alle lettere-necrologio con cui- nel 2000
si raggiungono - e non importa se con buone
o cattive notizie - i cittadini, all'iter burocratico,
alle interpretazioni sempre "contro"….
• Nella sanità poi la dipendenza del cittadino
è assoluta, a volte penosa…. e non a caso
viene ancora classificato come "paziente"! Liste d'attesa da agende biennali, medici di
medicina generale (ex di famiglia) sempre
assediati da propagandisti farmaceutici con la
cosiddetta "gente" fuori, tempi di visita con il
cronometro, segreterie telefoniche, pronti soccorsi intasatissimi. E quando va bene (e fortunatamente la casistica è numerosa) sembra
un dono!
D
OSSERVAZIONI
A METÀ STRADA
TRA LA
COSTITUZIONE
E LA REALTÀ
DEI
SERVIZI
18
• La burocrazia è sempre in agguato e gli
slalom tra ticket, non chiare esenzioni, tariffe,
code "da mutua" (lunga) o da pagante (breve), tutto s'intreccia in un clima a volte delirante.
• La medicina offre il fianco ad un "consumo"
che va a pesare sullo stile di vita di persone: e
di educazione sanitaria rimane al massimo il
desiderio. D'altra parte è imbarazzante per lo
Stato proclamare prevenzione quando, ad
esempio, sul tabacco sviluppa un importante
e significativa speculazione economica.
Ma dove si è fatto "qualcosa" i risultati non
mancano perché davvero la migliore medicina è prevenire.
• Un testo interessante è ancora l'attuale Piano
Sanitario 1998-2000 "Un patto di solidarietà
per la salute". Vale la pena di considerare
questo Patto la piattaforma di un modo corretto nei contenuti e nel metodo per costruire
una organizzazione sanitaria che costantemente tuteli la salute sia individuale che collettiva
proprio perché:
➢ privilegia la prevenzione
➢ individua gli stili di vita che favoriscono il
benessere della persona e della società
➢ configura le aree a maggiore rischio di
patologie diffuse indicando quindi la direzione di sforzi organizzativi ed economici per
affrontarle
➢ collega le problematiche dell'ambiente a
quelle della salute
➢ pone l'attenzione, oltre che sugli infortuni
da lavoro, su quelli domestici.
Ma anche questo "Patto" rischia di essere un
insieme di enunciazioni e sempre più disperata è la ricerca di traduttori: basta cambiare
Ministro, Direttori Generali, Decreti e così via
per ritenersi assolti dall'impegno delle scadenze e restare così ancorati a vecchi ed inefficaci
schemi.
Forse proprio in questa tensione va riconosciuto
il prossimo impegno: una partita a scacchi non
si svolge cambiando continuamente le regole.
È pur vero che non siamo nell'accademico o
nel ludico, ma può la metafora porsi come
modello, tanto più che l'Italia ha ancora un
grande valore che sarebbe un peccato disperdere: quello di un sistema sanitario aperto,
aperto a tutti e responsabilizzato direttamente
sulla Repubblica, come vuole la Costituzione.
L'area dunque su cui si deve intervenire è proprio quella esecutiva, quella delle modalità
attuative, quella della cultura di servizio che
deve essere ben più attenta al cittadino piuttosto che agli interessi di chi della sanità tende
a "fare solo bottega".
19
rima di elaborare delle proposte per un
miglioramento della politica sanitaria in Italia
riteniamo utile, ma anche doveroso, guardare
la realtà anche attraverso dati, numeri, confronti per disporre di elementi - pur di sintesi
- quale piattaforma oggettiva di riferimento:
accompagniamo qualche "tabella" con semplicissime note di valutazione per favorire una
lettura delle stesse facendo presente che la loro
"selezione" non è certamente ideologica, ma
viene inserita all'interno di un percorso idoneo
per misurare nei dati più significativi gli "effetti" o le "premesse" dell'attuale sistema sanitario.
I confronti poi con altri Paesi non c'interessano
per fornire graduatorie in stile sportivo ma per
capire "come va il mondo" su questo campo e
per porre, quando serve, modelli di riferimento e stimolare così processi di miglioramento
della nostra qualità.
Vediamo per tappe il nostro percorso:
P
GUARDIAMO
ATTENTAMENTE
ALCUNI NUMERI
DELLA NOSTRA SANITÀ
.
POPOLAZIONE
La popolazione è al centro di ogni considerazione e valutazione soprattutto nel campo della salute: l'obiettivo fondamentale di un sistema sanitario è infatti quello di dare alla propria gente un efficace servizio e per poter soddisfare questo primo obiettivo è prioritario "avere
i numeri" della popolazione, che qui vediamo
pur in una veloce panoramica:
Come si può subito riscontrare la popolazione in un secolo (1861-1961) è più che raddoppiata nonostante rilevanti fenomeni di emigrazione all'estero, mentre negli ultimi qua-
20
rant'anni la crescita è contenuta come si sta
registrando in tutti i paesi a forte tasso di industrializzazione.
E' anche significativo lo "spostamento" in
trent'anni dalla campagna alla città.
abitanti
urbana
rurale
1951
47.515.537
52%
48%
1981
56.556.911
64%
36%
Ma come è "distribuita" per età la popolazione?
Il dato è importantissimo per il campo salute
perché la maggiore fragilità e quindi il bisogno di assistenza è proprio nei primi anni di
vita e in quelli che indicativamente superano i
65 anni.
Fonte ISTAT, gennaio 2001
Crescita, dunque, pari al 12% nell'area urbana a diretto discapito di quella rurale con una
mappatura conseguente di servizi e di infrastrutture, comprese quelle sanitarie, in grande
evoluzione.
Guardando, dunque, alla popolazione con più
di 65 anni constatiamo che se nel 1911 rappresentava il 6,39% di quella totale nel 2000 ha
21
raggiunto il 17,68%, con una proiezione destinata a crescere con grande rapidità.
E' inequivocabile allora l'invecchiamento della
popolazione e dunque si prospettano, soprattutto
considerando strutturale questa "composizione"
distributiva e quindi con una evoluzione sulle di-
rettrici già riscontrate, enormi problemi assistenziali oltre che economici per il Paese: è la famosa
questione Welfare, grande appuntamento e sfida dei prossimi anni.
Osservando altri dati le nostre considerazioni
possono porre ulteriori rilevanti aspetti
L'Italia è un Paese articolato con realtà diversificate fortemente in tre aree: uno dei compiti della
pianificazione sanitaria è tenerne conto ma anche garantire equità nella distribuzione dei servizi.
22
Altro aspetto che sta caratterizzando questi ultimi anni è dato dal movimento migratorio:
Osservando poi solo gli ultimi decenni (perché se andassimo ulteriormente indietro registreremmo valori incredibili) la speranza di vita
ha dinamiche di enorme interesse:
Speranza di vita alla nascita
Anni 1961 - 1997
Femmine
1961
72,3
1971
74,9
1981
77,8
1991
80,2
1996
81,2
1997
81,3
Maschi
67,2
69
71,1
73,6
74,8
74,9
Ciò significa che la qualità di vita sotto il profilo igienico- sanitario ha subito straordinari
benefici: naturalmente questo "evento", frutto
di uno sviluppo socio-economico sempre più
avanzato e tecnologico, pone altri problemi
sul fronte socio - assistenziale che, come già
detto, vanno affrontati con un'adeguata programmazione e con strutturali interventi.
Sotto il profilo della occupazione questa è, per
estrema sintesi, l'evoluzione degli ultimi anni:
23
Tasso di disoccupazione per sesso e area geografica
Anno 1999
Fonte ISTAT, gennaio 2001
La disoccupazione purtroppo è ancora un fenomeno da sottolineare, soprattutto con riguardo al pesantissimo squilibrio Nord/Sud: naturalmente pesa anche sulla salute quando
viene intesa nella sua accezione più ampia ma
anche più vera e cioè come stato di benessere. Infatti, per sé stessa la disoccupazione è
malessere.
.
CAUSE MORTALITÀ
La morte è purtroppo la "soglia finale" dell'in-
tervento sanitario e dunque un sistema sanitario efficace deve creare le condizioni perché
questa "soglia" si ponga solo quando natura,
tecnologia ed assistenza sono prive di possibilità umane.
Conoscere sul piano generale quali sono le
cause di morte e come queste nel tempo si
modificano è importante per orientare gli investimenti di ricerca e d'intervento.
Vediamo alcuni dati:
Morti per grandi gruppi di cause (valori assoluti)
24
Ma oltre a questi dati di natura fisiologica (anche se constatare che in meno di 15 anni i tumori
sono cresciuti del 6% come componente di morte deve far pensare …) è da mettere in evidenza
anche la mortalità determinata da incidenti
Domestici …
come noto in Italia è certamente elevato:
Numero Medici
ANNO 1999 (Stima)
Persone colpite
Incidenti
n°
3.048.000
(=5,3%popolazione Italia)
n°
3.672.000
Su questo campo educazione sanitaria, promozione, organizzazione sono le vere efficaci
"medicine" per ridurre i fattori di rischio da cui
derivano morti ed invalidità gravissime.
.
RISORSE DEL SISTEMA SANITARIO
Vediamo allora alcuni significativi dati per
"misurare" le risorse che il Servizio Sanitario
Nazionale ha complessivamente a disposizione anche se sono "numeri" in costante e spesso rilevante modificazione.
Il primo riferimento è il numero di Medici che
Italia
Iscritti
Nord
Centro
Sud
Isole
Totale
135.250
80.690
70.957
40.706
327.603
Fonte: FnomCeO 2000
di cui Medici di medicina generale e
Pediatri di base - Anno 1997
MMG
x100.000 ab.
Pediatri di base
x 100.000 ab.
NORD
8,29
8,26
CENTRO
8,97
9,35
SUD
7,87
6,95
TOTALE
8,26
7,85
Fonte: Elaborazioni ISTAT su dati del Ministero della Sanità
25
E' interessante però rilevare anche la "distribuzione" per Regione dei medici e del loro rapporto
con la popolazione:
Fonte "De Sanitate " Settembre-Ottobre 1998
Già questi semplici numeri indicano una situazione di squilibrio nei rapporti di assistenza nel "Paese Italia" che possono essere affrontati solo con una coraggiosa e coerente
programmazione e con conseguenti verifiche.
Ma questi numeri vanno approfonditi attraver-
so altri dati che mettono in campo il complessivo mondo delle risorse umane, cioè di
tutti quegli operatori sanitari che hanno scelto
una professione orientata a realizzare giorno
per giorno la tutela della salute nel nostro
Paese:
26
Dal punto di vista strutturale prevale ancora la concezione ospedalecentrico (sanità = ospedale)
ed è comunque evidente che l'attività ospedaliera sia un riferimento di forte rilievo.
Vediamo alcuni dati:
27
E' interessante osservare se e quanto si investa in "grandi" apparecchiature diagnostiche e questi
semplici "numeri" ci possono già dare delle risposte.
28
Ma è anche importante rilevare se ci sia o meno rinnovo nel "parco macchine" come dato per
misurare da un lato l'affidabilità clinico-tecnologica e dall'altra la tendenza degli investimenti.
Questa "rappresentazione grafica" da sola fa intravedere la necessità di garantire investimenti in
tecnologia non solo verso "frontiere" nuove ma anche sostituendo le attrezzature cosiddette tradizionali, cui sono affidati comunque funzioni fondamentali ed insostituibili.
.
SPESA SANITARIA
Vediamo ora quanto spende il nostro Paese per la tutela della salute: è un dato (complesso,
articolato, sempre discusso) che non è semplicemente di bilancio in senso ragionieristico, ma è
anche l'indicatore macro del "valore" di cui beneficia la salute.
29
30
La spesa globale va "vista" nei suoi valori fondamentali per singola Regione avendo come
parametro da osservare con particolare attenzione quello della spesa pro capite:
31
Ma accanto ai grandi numeri del Paese è interessante vedere quanto mediamente costano ( e
come si distribuiscono) per la singola famiglia i servizi sanitari.
.
LA MAPPA
Spesa media mensile sostenuta dalle famiglie per l'acuisto di beni
e servizi sanitari nel 1999
32
Altra considerazione da porre è il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e privata, rapporto che
percentualmente negli ultimi anni sta segnando un rilevante incremento di quella privata.
.
CHI PAGA
Tra le voci più importanti della spesa sanitaria si colloca quella farmaceutica particolarmente
cresciuta nella "fonte" privata.
33
.
CONFRONTI
E' giusto confrontarsi anche con altri Paesi non
tanto per fare graduatorie quanto per cogliere
tendenze, differenze, risultati: non sono i numeri che possono da soli fare da "percorso"
ma rappresentano dei punti di appoggio per
capire se siamo sulla buona strada, se le risorse sono ben distribuite, quali opportunità si
possono cogliere.
La globalizzazione, poi, da un lato e la nuova
Europa rendono i confronti sempre meno accademici e sempre più di vincolo.
Vediamo alcuni significativi dati:
34
Il rapporto con il PIL (Prodotto Interno Lordo) è fondamentale per cogliere quanto un Paese
investa/spenda nel valore salute.
E' chiaro che il dato è parziale se poi non si valutano i contenuti di quel "peso" soprattutto rispetto
ai margini di manovra sugli sprechi o i disservizi.
Guardando poi i dati in evoluzione è importante approfondire il rapporto intervento pubblico
/ intervento privato:
Come si può ben vedere dai dati nel nostro Paese c'è una forte tendenza a rivedere l'intervento
pubblico, con un calo di natura strutturale. Ci siamo collocati ora al di sotto delle media UE.
Altro "paragone" importante è la "presenza" dei medici
35
Da sempre è stata segnalata la nostra "punta" con problematiche alla fin fine di disoccupazione.
Siamo comunque "in calo" nel rapporto come risulta dal seguente grafico:
Un ultimo "confronto" quasi a sorteggio
Quante risorse assorbono gli ospedali
in Italia
il 60% della spesa pubblica
in Germania
il 40% della spesa pubblica
Quanto si spende per l'acquisto di nuove apparecchiature mediche
in Italia
36.000 lire l'anno procapite
in Germania
80.000 lire l'anno procapite
Il confronto parla da solo!
Un ultimo dato di riferimento è quanto "peso" abbia la ricerca in un Paese industrializzato:
36
.
GIUDIZIO
I dati, e quelli richiamati sono solo delle "espressioni" di un fenomeno quanto mai complesso
ed enorme, favoriscono una lettura oggettiva
della realtà.
Ma alla fin fine quando si parla di servizi è
essenziale il giudizio di chi li utilizza: ci sono
certamente esperienze le più diverse, è forte la
soggettività di impressioni, di atteggiamenti,
ma un servizio è comunque sottoposto all' "indice di gradimento".
Vediamo questo rapporto:
Fonte: Eurisko, Rapporto 1996
Non volendo giudicare i giudizi … !
Vediamo altre valutazioni
Fonte: Eobarometer survey 1998
37
Esprime quanto il Sistema sanitario trasforma la spesa sanitaria in aumenti di salute.
Varia da un minimo di 0 a un massimo di 1.
Fonte: Oms Health Report 2000
La capacità del sistema di soddisfare esigenze di rispetto della persona e orientamento al cittadino.
Fonte: Oms Health Report 2000
38
Persone molto soddisfatte dei servizi ospedalieri
(Anno 1998)
quozienti per 100 persone
39
Dopo le riforme degli anni '90
U
n n limite storico dell'azione amministrativa è stato (e, per molti versi, lo è ancora)
quello di fare senza dar voce alla collettività,
che non trova canali adeguati per esprimere
le proprie esigenze, i propri bisogni.
E' una frattura che, per far assumere centralità
all'individuo, quale soggetto destinatario di un
servizio pubblico di spiccato valore sociale
quale quello sanitario, dovrebbe trovare soluzione soprattutto in termini propositivi e partecipativi, consentendogli, cioè, di indicare al
sistema le prestazioni insufficienti se non scadenti.
Il Decreto legislativo n. 502, sulla carta, si pone
in controtendenza rispetto al suddetto, storico
atteggiarsi della pubblica amministrazione nella
gestione dei servizi, inclusi quelli sanitari.
Introduce infatti nel sistema una disposizione
(art. 14) che si ispira alla volontà di interloquire
con l'opinione pubblica, che diventa veicolo di
raccolta di informazioni utili per il costante
miglioramento del servizio sanitario.
Ma come, in concreto, si tutela il diritto dei
cittadini a "partecipare" alle scelte delle istituzioni in tema di sanità?
I diritti dei cittadini vengono anzitutto riconosciuti attraverso la predisposizione, da parte
del Ministero della Sanità, di una serie di indicatori della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie: vi compaiono, a scorrere l'elenco
approvato con D.M. 15.10.96, la possibilità
di pagare il ticket all'interno del presidio ove
viene erogata la prestazione, quella di prenotare le visite specialistiche attraverso il telefono
e mediante un Centro Unificato di Prenotazione; ma ancora il numero di medici di medicina
generale e di pediatri di libera scelta che hanno predisposto l'apertura dello studio dopo le
ore 18,00, per almeno un'ora, il numero di
medici di medicina generale che sono collegati telematicamente al Centro Unificato di Prenotazione e così via.
Gli indicatori, dunque, dovrebbero consentire
ai soggetti istituzionali di acquisire un quadro
LA PARTECIPAZIONE
DEL CITTADINO
AL
SERVIZIO SANITARIO
40
reale ed affidabile dello stato dell'arte, intervenendo sui servizi "deficitari", da ridisegnare a
misura di utente.
Ma gli indicatori di qualità non sono l'unico
momento di dialogo tra enti erogatori di servizi e cittadini.
Sempre l'art. 14 del Decreto legislativo n. 502
sottolinea come il diritto all'informazione sia
principio cardine della corretta partecipazione
del cittadino al servizio sanitario.
In tal senso, le regioni vengono chiamate a
promuovere consultazioni con i cittadini e le
loro organizzazioni anche sindacali e, in particolare, con gli organismi di volontariato e di
tutela dei diritti al fine di fornire e raccogliere
informazioni sull'organizzazione dei servizi.
Dunque, la partecipazione del cittadino vuole
essere, nello spirito della norma, non solo
momento di verifica della qualità dei servizi
erogati, ma, in maniera più pregnante,
programmatica dell'azione pubblica.
Il Tavolo regionale può diventare allora il luogo di scambio reciproco sulla qualità dei servizi e comunque dibattito tra soggetto
istituzionalmente investito della funzione di
programma ed indirizzo sul territorio ed i cittadini e le loro organizzazioni.
Attraverso le consultazioni tra Regione e cittadini o, per meglio dire, le organizzazioni rappresentative di quest'ultimi, si induce la riflessione sull'organizzazione dei servizi e sugli
standards qualitativi raggiunti, cercando soluzioni e margini migliorativi anche con l'aiuto
dei soggetti destinatari del sistema sanità.
Nel solco di un avvicinamento delle istituzioni
al cittadino-fruitore di servizi pubblici è poi la
previsione che le singole aziende sanitarie
debbano attivare un efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe, sulle modalità di accesso ai servizi.
Inoltre le singole aziende sanitarie, per meglio
orientare i cittadini a servirsi della sanità pubblica, devono provvedere ad individuare modalità di raccolta ed analisi dei disservizi, sempre in collaborazione con le organizzazioni
rappresentative dei cittadini, con le organizza-
zioni di volontariato e di tutela dei diritti.
Tuttavia la norma commentata non si limita a
disciplinare strumenti di partecipazione del cittadino, per così dire, preventiva e partecipativa,
ma introduce dei rimedi che si propongono di
risolvere a posteriori situazioni di risposta
insoddisfacente da parte delle istituzioni pubbliche.
Difatti, il direttore sanitario ed il dirigente sanitario debbono, su esplicita richiesta degli
assistiti, adoperarsi per rimuovere i disservizi
che incidono sulla qualità dell'assistenza.
Ancora, il cittadino che si sia visto negare o
limitare la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria può sporgere reclamo, anche
attraverso i propri parenti ed affini o gli organismi di volontariato e di tutela dei diritti accreditati presso la regione, al direttore generale che
deve provvedere in via amministrativa entro
quindici giorni, sentito il direttore sanitario.
Il reclamo può essere presentato su carta semplice e la relativa decisione non inficia il diritto
dell'interessato a proporre ulteriori impugnative
in via giurisdizionale.
La norma, quindi, fa carico all'organo di vertice di assumersi la responsabilità di interloquire
direttamente con l'utente per rendere conto dei
disservizi della propria azienda, rinvigorendo
la centralità assunta dal cittadino nell'architettura del Servizio sanitario riformato dai decreti
legislativi degli anni '90.
41
l sistema artigianato, composto da oltre
1,3 milioni di imprese e da oltre 4 milioni di
persone occupate e dalle loro famiglie, ha non
solo diritto ma ha il dovere istituzionale e civico di proporre, dal proprio punto di vista, cosa
si attende dalla sanità in Italia.
I
Tavola "I numeri dell'artigianato nazionale"
Italia
CONFARTIGIANATO
PROPONE UNA CURA
1.382.149 imprese artigiane,(*)
1.864.523 titolari e collaboratori
artigiani,(**)
1.203.279 addetti artigianato,(***)
(*) dati UNIONCAMERE
(**) dati INPS
(***) dati INFOCAMERE
Percentuale PIL totale Artigianato/ PIL
totale Italia:
11,89%
Export Artigianato: Italia
76.538 miliardi
Qui si indicano alcuni vincoli e alcuni percorsi
di natura strutturale per rinviare invece ad un
impegno costante l'analisi, la valutazione e le
azioni rispetto a quanto l'ordinamento giuridico va ad elaborare di tappa in tappa in materia di sanità.
Schematicamente, anche per favorire una lettura di sintesi della "cura Confartigianato" si
espongono i punti salienti:
➢ deve essere esplicita e resa coerente la strategia che il nostro Stato, dal livello centrale a
quello locale, intende porre nel campo della
sanità e più in generale del cosiddetto welfare.
Non semplicemente assicurazioni ma garanzie sulla sostenibilità economico - finanziaria
del programma a fronte di un rispetto:
• dei principi costituzionali ed in particolare
dell'art. 32 che assicura la tutela della salute in
direzione sia di ogni persona che della collettività;
• della libertà di scelta da parte dei cittadini
42
della struttura / del servizio;
• della efficacia e della qualità dei servizi erogati dal sistema;
• di un corretto rapporto tra costi e benefici;
• di un libero "mercato" tra strutture pubbliche
e private.
La normativa in campo sanitario in particolare deve definire a livello nazionale i "percorsi" generali, le relative regole, procedure
e responsabilità senza architetture regolamentari (come oggi avviene!) lasciando poi a
Regioni ed Unità Sanitarie Locali la traduzione.
➢ Va altresì superato il "vizio" di cambiare
continuamente e confusamente le regole,
magari con "finanziarie" guidate di anno in
anno da mille compromessi.
➢ Sono indispensabili precisi "strumenti" di
verifica sull'attuazione delle norme, sulle responsabilità dei disservizi, sulla possibilità di
miglioramento. Al riguardo va riconosciuta
l'estrema importanza del Piano Sanitario segnalando anche che troppo facilmente va a
finire nei cassetti delle buone intenzioni e della
burocrazia che ha la grande capacità di rendere sterile tutto ciò che "tocca".
➢ La priorità nelle scelte sanitarie è data dal
servizio emergenza noto come SUEM 118: è
un campo dove organizzazione, risorse umane e tecnologiche, professionalità e affidabilità
devono essere al massimo livello. Quindi,
dall'elisoccorso all'ambulanza medicalizzata
con rianimazione in itinere vanno su tutto il
territorio nazionale assicurati: rappresenta una
sicurezza anche psicologica ma soprattutto è
un servizio reale per salvare vite umane.
➢ E' ancora modesto l'impegno nella fase
prevenzione dell'intervento sanitario, dal mondo della scuola alla vita sulle strade, nelle
case, sul lavoro. È prima di tutto da porre
come fatto culturale (e per cambiare abitudini e mentalità sono necessari ingenti, costanti investimenti) e come fatto economico perché una buona prevenzione è contraria al
consumismo/abusivismo sanitario. Sono necessari quindi volontà, coraggio, professionalità e tante scelte/azioni per spostare attenzione e risorse dalla fase curativa, spesso
inappropriata o tardiva, a quella preventiva.
Come voce imprenditoriale consideriamo questo un percorso d'obbligo ed urgente.
➢ Nel quadro di un investimento in prevenzione si inseriscono a pieno titolo le indicazioni/
prescrizioni sugli stili di vita, nell'accezione e
➢
con le configurazioni poste dal Piano Sanitario
Nazionale 1998-2000 "Un patto di solidarietà per la salute". È un'area di straordinario
valore che non consente né rinvii né superficialità applicativa: fumo, droghe, alcool, alimentazione, interagiscono vitalmente con la qualità dell'esistenza e coniugano anche pericolosamente presente e futuro.
➢ Come su tutti i campi - ma allora ancor più in
sanità visto che sono in gioco la salute e la vita
- è necessario investire in tecnologia per garantire qualità. Fino ad oggi l'attenzione è stata
preminentemente sui muri (fare e gestire ospedali …), forse è da rivedere radicalmente
l'impostazione orientandola verso un numero
anche inferiore di ospedali/ strutture di ricovero ma in rete e con tanta tecnologia e risorse
umane di grande professionalità.
➢ Ogni Direttore Generale deve rendere noti
gli obiettivi (concreti e misurabili) e ne risponde personalmente
➢ La sicurezza in azienda rientra in un patto
per garantire la salute di imprenditori e collaboratori. Va allora perseguito un rapporto
di collaborazione tra pubblica amministrazione e impresa avendo come "chiave" la medicina preventiva ben più efficace di quei comportamenti ancor troppo frequenti di natura
solo repressiva.
➢ Per accelerare e garantire l'adozione di
tutte le misure di sicurezza, di protezione in
azienda le scelte fondamentali vanno poste
su queste direttrici:
- per macchine ed attrezzature, vincolare
l'obiettivo di sicurezza alla fase di produzione;
- per interventi sulla logistica, per le installazioni, per la realizzazione di corsi prevedere la
massima defiscalizzazione.
Come si sottolineava in sede d'introduzione di
questo "capitolo" le proposte sono di traccia
per poter su orizzonti chiari e condivisi sviluppare percorsi concreti, operativi verso un più
affidabile benessere che è anche premessa ed
obiettivo per dare al Paese da parte del mondo artigiano un rassicurante PIL.
43
SEDI
inapa
PIEMONTE E VALLE D'AOSTA
Sede Regionale: Piazza Bodoni 3 - 10125 TORINO - Tel. 011/8127500
AOSTA - Loc. Grand Chemin, 30 - St. Christophe - 0165/361001
ALESSANDRIA - Spalto Marengo - Palazzo Pacto - 0131/286511
ASTI - Piazza Cattedrale 2 - 141/596228
BIELLA - Via T. Galimberti, 4/E - 015/405012
CUNEO - Via I Maggio 8 - 0171/631792
NOVARA - Via S. Francesco D'Assisi 5/D - 0321/661111
VERBANIA - Via Liberazione 20/a - 323/846887
TORINO - Via Cernaia, 20 - 011/5062111
VERCELLI - Largo M. D'Azzo 11 - 0161/217655
LIGURIA
Sede Regionale: Via Assarotti, 7/9 - 16122 GENOVA - 010 8461822
GENOVA - Via Assarotti 7 - 010/816051
IMPERIA - Via Roma, 33 - Sanremo - 0184/531646
LA SPEZIA - Galleria Adamello 4 - 0187/515365
SAVONA - Piazza Mameli 4/2
LOMBARDIA
Sede Regionale: V.le Vittorio Veneto 16/A - 20124 MILANO - 02/201800
MILANO - Via Menabrea, 18 - 02/66800113
BERGAMO - Via Torretta, 12 - 035/274111
BERGAMO - Piazza Matteotti 11 - 035/238724
COMO - V.le Roosevelt 13 (ang. Via Italia Libera) - 031 3161
CREMA - Via IV Novembre, 121 - 0373/87112
CREMONA - Via Belfiore 2 - 0372 36615
MANTOVA - Via Solferino 25 - 376/236204
LECCO - Via Galileo Galilei 1 - 0341/250200
LODI - Via Garibaldi 40 - 20073 Codogno - 0377 41541
PAVIA - Viale Cesare Battisti 76 - 0382/377511
SONDRIO - Via delle Prese 15 - 0342/514343
VARESE - Viale Milano 5 - 0332 256262
TRENTINO A. ADIGE
Sede Regionale: Via Brennero 182 - 38100 Trento - 0461/803800-803849
BOLZANO - Via di Mezzo ai Piani, 7 - 0471/323264
TRENTO - Via Brennero 182 - 0461/803800-803849
FRIULI VENEZIA GIULIA
Sede Regionale: Via del Pozzo 8 "Cond. Isola" - 33100 UDINE - 0432/516611
GORIZIA - Via XXIV Maggio 3 - 0481/82100
PORDENONE - Via dell'Artigliere 8 - 0434/509217
TRIESTE - Via Cicerone 9 - 040/3735207
UDINE - Viale Ungheria, 65 - 0432/516611
VENETO
SEDE REGIONALE: Via F. Bandiera 35 - 30175 MARGHERA (Ve) - 041/2902955
Mestre - Via Padre R. Giuliani 13 - 041/957777
BELLUNO - Piazzale della Resistenza 62 - 0437/933220
PADOVA - Piazza A. De Gasperi 22 - 049 8206382
ROVIGO - Viale Porta Po 87 - Policentro C.P. 179 - 0425/474772
TREVISO - Via Bastia 40 - 0422/433300
44
VERONA - Via Selenia 16 - 045/9211555
VICENZA - Via Enrico Fermi 134 - 0444/392354
EMILIA
EMILIA ROMAGNA
ROMAGNA
Sede Regionale: Via della Previdenza Sociale, 54 - 2100 Reggio Emilia - 0522/273534
BOLOGNA - Via delle Tofane, 2/I - 051/6154318
CESENA - Viale Bovio, 425 - 0547/25500
FERRARA - Corso Giovecca 3 - 0532/205730
FORLÌ - Viale Oriani 1 - 0543 452856
MODENA - Via Emilia Ovest 103 - 059/827279
PARMA - Viale Mentana 139 - 0521/2191
PARMA - Strada al Ponte Caprazucca, 6/a - 0521/2262
PIACENZA - Via IV Novembre 64 - 0523/307526
RAVENNA - Via Berlinguer 8 - 0544/407700
REGGIO EMILIA - Via della Previdenza Sociale, 5 - 0522/273525
RIMINI - Viale Valturio, 1 - 0541/783953
TOSCANA
TOSCANA
Sede Regionale: Viale S. Lavagnini 45 - 50129 FIRENZE - 055/499426
FIRENZE - Piazza Stazione 2 - 055/2727215
AREZZO - Via Tiziano 32 - 0575/3141
GROSSETO - Via Monterosa 26 - 0564/453308
LIVORNO - Via Grande 136 - 0586/882372
LUCCA - Via S. Croce, 43 - 0583/44131
CARRARA - Via 7 Luglio, 3 - 0585/70790
PISA - Lungarno Mediceo 21 - 050/574586
PISTOIA - Via Enrico Fermi 49 - Loc. S. Agostino - 0573/9375
PRATO - Prato Maliseti - Via Dino Saccenti 19/21 - C.P. 942 - 0574/6561
SIENA - Via dell'Artigianato (ang. Via di Busseto) - 0577/282047
MARCHE
Sede Regionale: Via S. Martino 43 - 60121 ANCONA - 071/203238
ANCONA - Via Palestro 7 - 071/22931
ASCOLI PICENO - Via Sacconi 7 - 0736/259688
MACERATA - Vicolo S. Croce 11 - 0733/3661
PESARO - Strada Statale Adriatica, 35 - 0721/4371
UMBRIA
UMBRIA
Sede Regionale: Via Campo di Marte 115 - 06100 PERUGIA - 075/582901
PERUGIA - Via Campo di Marte 115 - 075/582901
TERNI - Via del Sersimone 18/20 - 0744/405276
ABRUZZO
ABRUZZO -- MOLISE
MOLISE
Sede Regionale: Via Catullo, 30 - 65127 pescara - 085/66284
Sede Regionale: Via Zurlo, 8 - 86100 CAMPOBASSO - 0874-614134
L'AQUILA - Via dell'Indipendenza, 13 (Pal. Ciccozzi) - 0862/22473
AVEZZANO - Via Cesare Battisti, 70 - 0863/413713
PESCARA - Via del Porto, 18 - 0854514593 - 085451508
TERAMO - Via dei Mille 61 - 64100 Teramo - 0861/244351
CAMPOBASSO - Via Zurlo, 8 - 86100 CAMPOBASSO - 0874/614133
ISERNIA - Via Papa Giovanni XXIII, 47 - 0865/451944
LAZIO
Sede Regionale: Via Labicana, 114 - 00184 Roma - 0670492911
ROMA - Via Labicana, 112 - 06/77256949
FROSINONE - Via Marittima, 183 - 0775/211609
LATINA - Via Epitaffio, 66a - 0773/666593
RIETI - Via delle Palme 16 - 0746/251900
45
VITERBO - Via Garbini 29/G - 0761/223245-3 - 343196 - 28168
CAMPANIA
Sede Regionale: Piazza Garibaldi, 39 - 80142 NAPOLI - 081/200710
NAPOLI - Via Medina, 63 - 081/5515246
NAPOLI - Piazza Bovio, 8 - 081/5520516
NAPOLI - Calata San Marco, 4 - 081/495200
AVELLINO - Via Nazionale Torette, 15 - 0825/681886 - 83013 Mercogliano
BENEVENTO - Via Capitano Luca Mazzella, 6bis - 0824/21153
CASERTA - Via Renella, 113 - 0823/443990
SALERNO - Via Torrione, 161 - 089/795556
BASILICATA
Sede Regionale: C.so XVIII Agosto, 34 - 85100 POTENZA - 0971/411034
MATERA - Via Lucana, 155/bis - 0835/333362
POTENZA - Corso XVIII Agosto, 22 - 0971/411034
CALABRIA
Sede Regionale: Via Alimena, 61 - 87100 COSENZA - 0984/73955
REGGIO CALABRIA - Via Marvasi 8/c - 0965/330912
CATANZARO - Via D. Mottola d'Amato, 51 c/o Residence Mauro - 0961 792713
COSENZA - Viale Degli Alimena 61 - 0984/75909
CROTONE - Piazza Umberto I°, 58 - 0962 905107
VIBO VALENTIA - Via Salvemini snc - 0963 472353 - C.P. A n. 218
PUGLIA
Sede Regionale: Via Nicola De' Nicolo' 20 - 70121 BARI - 080/5541011
BARI - Via Nicola De' Nicolo' 20 - 080/5541505
BRINDISI - Via Cappuccini, 160 - 0831/513913
FOGGIA - Via Molfetta 23/G - 0881/661757
LECCE - Via Duca degli Abruzzi 35 - 0832/303185
TARANTO - Taranto - Via D. Peluso 111 - 099/336775
SICILIA
Sede Regionale: Via Francesco Laurana, 5 - 90143 PALERMO - 091/309005
PALERMO - Via Cavour, 117 - 091/585362
AGRIGENTO - Via XXV Aprile, 174 - 0922/27507-23560
CALTANISSETTA - Caltanissetta - Via Consultore Benintendi, 86 - 0934 564173
CATANIA - Via Pietro Toselli 37 - 095/313755
ENNA - Via Valle d'Aosta, pal. A - 0935 /520418 - 531905/553190
MESSINA - Corso Cavour, 206 isolato 371 - 090/53785
RAGUSA - Via Roma 216 - 0932/621677
SIRAGUSA - Corso Gelone, 68 - 0931/21742
TRAPANI - Via Vespri, 67 - 0923/21950
SARDEGNA
Sede Regionale: - Via Garavetti 22 - 09127 CAGLIARI - 070/44891
CAGLIARI - Corso Vittorio Emanuele 1 - 070/653220
NUORO - Via Veneto, 48 - 0784/34628
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Si ringraziano per la collaborazione:
la dott.ssa Paola Menichelli,
la Segreteria nazionale dell'ANAP,
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