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Fecondazione Assistita
PROCREAZIONE MEDICO ASSISTITA
FERTILIZZAZIONE IN VITRO (FIVET)
Ginecologia
La fecondazione in vitro è una tecnica di procreazione assistita extracorporea, in
cui cellula uovo e spermatozoo si incontrano e si uniscono all'esterno del corpo
femminile. Dopo poche ore dalla fecondazione l'embrione ai primi stadi cellulari
viene trasferito all'interno dell'utero della donna, nel suo ambiente naturale.
Ostetricia
Lo staff medico
Indicazioni della FIVET
Una delle principali indicazioni è l'occlusione tubarica, in quanto la
fertilizzazione in vitro non prevede in alcun modo l'intervento della funzione
delle tube. Dunque se le tube si sono chiuse in seguito a infiammazione della
pelvi, dopo un intervento chirurgico o dopo una sterilizzazione tubarica, la FIVET
è il metodo giusto per avere un bambino.
La fertilità inspiegata di lunga durata, o precedenti fallimenti con tecniche più
semplici come ad esempio le inseminazioni, sono anch'esse una valida
indicazione oltre che un preciso test diagnostico. Al microscopio infatti è
possibile vedere direttamente i processi di fecondazione fra uova e spermatozoi
della coppia e dunque fare diagnosi di eventuali disfunzioni se la fecondazione
spontaneamente non avviene.
Per quanto riguarda i difetti del liquido seminale una FIVET è necessaria per
danni medio-gravi, se il danno è decisamente grave sarà invece indicata una ICSI
(vedi capitolo). Il razionale è quello di avvicinare quanto più possibile gli
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spermatozoi alle cellule uovo, mettendoli addirittura nella stessa provetta in una
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medesima goccia di terreno di coltura, per favorire la loro unione e ottenere la
fecondazione. Servono almeno 1.000.000 di spermatozoi ottenuti al test di
capacitazione per candidare una coppia alla FIVET, al di sotto di questo
parametro è meglio scegliere la microiniezione.
Infine trovano indicazione alla fertilizzazione in vitro le condizioni femminili
gravate da endometriosi, da interventi chirurgici che abbiano danneggiato la
pelvi, da pregressi interventi per cisti ovariche che abbiano lesionato
gravemente le ovaie. L'endometriosi in particolare, soprattutto se di stadio
avanzato, trova indirizzo nella FIVET per un concepimento, e successivamente
trova nella gravidanza un momento di benessere e di miglioramento della
prognosi.
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PROCREAZIONE MEDICO ASSISTITA (2)
(segue)
Ginecologia
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Ostetricia
Induzione dell'ovulazione
Il programma richiede una partecipazione di impegno soprattutto femminile,
anche se l'investimento emotivo è pari, nell'uomo e nella donna.
Il primo momento è quello ecografico e consiste in uno studio attento della
cavità uterina e delle ovaie. In base a quanto osservato si deciderà lo schema
terapeutico di stimolazione ovarica, a cui la donna si sottoporrà per circa 10-14
giorni consecutivi.
Si tratta soprattutto di cure iniettive intramuscolari o sottocutanee, a cadenza
giornaliera, che vanno tenute sotto controllo da parte del ginecologo curante
attraverso l'osservazione ecografica dei follicoli in crescita e spesso attraverso
l'esecuzioni di prelievi di sangue.
Lo schema terapeutico delle fiale non è mai fisso, ma è personalizzato. Questo
vale all'inizio, quando si decide la partenza della stimolazione, ma anche durante
la cura stessa. In ogni momento la terapia può essere modificata, le fiale
possono essere dimimuite, aumentate, talvolta sospese.
Lo scopo primario dell'induzione farmacologica è recuperare un maggior numero
di cellule uovo destinate alla fecondazione, per aumentare le possibilità di
successo del programma. I farmaci usati si chiamano gonadotropine e sono forme
ormonali estremamente purificate, molto simili alle molecole degli ormoni già
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presenti nell'organismo femminile. L'ovulazione viene così amplificata e l'ovaio
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risponde agli stimoli che riconosce producendo più follicoli e di conseguenza più
uova. Questi stimoli farmacologici sono riprodotti artificialmente da due tipi di
preparazione, una a base di FSH, l'altra a base di LH. La scelta del loro utilizzo è
piena responsabilità del medico che dovrà decidere come, in quale quantità e
secondo quale schema dovranno essere utilizzate.
Farmaci di sicuro aiuto nella pianificazione di questo programma sono gli agonisti
e gli antagonisti del GnRH. La loro assunzione, contemporanea a quella delle
gonadotropine, riesce ad annullare quasi completamente il rischio di
un'ovulazione spontanea che rovinerebbe l'esito del programma. Se questo si
verificasse sarebbe impossibile trovare cellule uova nelle ovaie e si dovrebbe
rinunciare a completare la terapia.
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Prelievo degli oociti
Quando sullo schermo ecografico i follicoli appariranno pronti e maturi si
programmerà il prelievo degli oociti.
Questo momento sarà anticipato da un'ultima iniezione di HCG, che porta le uova
a completa maturazione, e da una profilassi antibiotica per eliminare il rischio di
infezioni.
La tecnica è semplice e si esegue sotto visione ecografica. La donna è sdraiata su
un lettino ginecologico e viene introdotta una sonda ecografica sottile all'interno
della vagina.
Alla sonda è collegato un ago che incide la vagina nel suo tratto più profondo e
accede direttamente alle ovaie. Un aspiratore porterà le cellule uovo all'esterno
dei follicoli e le raccoglierà in una provetta sterile. A questo punto le uova sono
fuori dal corpo e potranno essere unite agli spermatozoi, nell'attesa che la
fecondazione si verifichi. Il prelievo degli oociti (pick up) viene eseguito in
sedazione generale, togliendo sensibilità alla parte della vagina in cui passerà
l'ago . La durata del pick può essere stimata intorno ai 15 minuti circa.
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Il liquido seminale sarà messo a contatto con le uova dopo essere stato
sottoposto a capacitazione, un procedimento che rinvigorisce il seme
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selezionando gli elementi dotati di migliori caratteristiche in termini di struttura
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e motilità. Il seme potrà essere raccolto direttamente il giorno del pick up. La
fertilizzazione in vitro richiede un numero minimo di spermatozoi recuperati al
termine della capacitazione, questo numero non deve essere inferiore a
1.000.000 di spermatozoi mobili e normoconformati.
Sotto questo numero-soglia le possibilità di successo diminuiscono e l'indicazione
più adeguata è quella di una microiniezione (ICSI).
Nella fecondazione in vitro uova e spermatozoi vengono lasciati a incubare
insieme per 48-72 ore circa, e periodicamente saranno controllati da un biologo
per accertarsi che tutte le fasi di fecondazione e di sviluppo dell'embrione si
verifichino nei tempi e nei modi giusti. Nell'incubatore le cellule maschili e
femminili restano a temperatura adeguata, simile a quella corporea, e in
condizioni di umidità e tensione gassosa che riproducono quanto più fedelmente
un ambiente naturale.
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Fecondazione
Non tutti i follicoli contengono uova e non tutte le uova si fecondano.
Questo concetto è fondamentale per capire il significato della stimolazione
ormonale femminile. Gli oociti che si fecondano e che possono diventare
embrioni a contatto col seme maschile sono circa la metà di quelli recuperati al
pick up. Si dice dunque che le possibilità di fecondazione sono circa del 50-60%,
percentuale che può ancora diminuire se esiste un problema di liquido seminale.
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Trasferimento degli embrioni
Quando si saranno sviluppati gli embrioni il biologo controllerà che esistano
normali condizioni di vitalità e di divisione cellulare. Dopo 48/72 ore dal pick up,
gli embrioni sotto controllo microscopico saranno disposti su un catetere molto
sottile e introdotti nell'utero, dove verranno rilasciati.
Anche il trasferimento embrionale viene eseguito in posizione ginecologica ed è
una manovra semplice, non dolorosa, del tutto ambulatoriale.
Sia il prelievo degli oociti che il trasferimento degli embrioni non richiedono
ricovero, e la coppia può lasciare il centro dopo due ore dal termine della
procedura.
Nei giorni successivi è consigliabile osservare una condizione di riposo e di vita
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tranquilla, si possono svolgere le normali attività senza però esagerare. E'
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sconsigliabile fare sport o sollevare pesi, comunque meglio evitare un'attività
lavorativa fisicamente impegnativa. Queste attenzioni e un maggior riguardo
possono facilitare l'attecchimento degli embrioni alla parete uterina.
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I risultati
La gravidanza si verifica nel 20-25% dei cicli.
I risultati migliori si ottengono quando l'età femminile è inferiore a 36 anni e si
ha una buona qualità del liquido seminale.
Nel momento in cui la gravidanza si instaura vuole particolari attenzioni nel
primo trimestre, ma quando è avviata è a tutti gli effetti un gravidanza come
tutte le altre, con le stesse possibilità di aborto, di malformazioni fetali e
di gestione del parto.
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Cause di sospensione del programma
Quando le cose non procedono nel modo corretto il ciclo di fertilizzazione in
vitro può essere interrotto. Il medico discuterà con la coppia le motivazioni
dell'insuccesso e programmerà un nuovo tentativo strutturato in schema
differente. Le cause più comuni di questa sospensione possono essere così
suddivise:
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Scarsa risposta alla stimolazione ovarica
Circa il 10-15% delle donne non risponde in modo ottimale all'induzione
farmacologica. Il risultato è una crescita scarsa di follicoli che implica un ridotto
recupero di uova. Per questo motivo si preferisce interrompere il ciclo prima del
prelievo degli oociti e programmare una stimolazione ovarica diversa per un
tentativo successivo.
Questo problema tende a verificarsi soprattutto in donne che hanno compiuto i
40 anni, età che abbassa le possibilità di una buona risposta ovarica.
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Eccessiva risposta alla stimolazione ovarica
Il problema opposto si verifica quando le ovaie sono sensibilissime ai farmaci e
tendono a rispondere in modo eccessivo, producendo ognuna più di 8-10 follicoli
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. Il rischio è decisamente quello dell'iperstimolo che viene evitato non eseguendo
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il prelievo degli oociti e interrompendo la stimolazione quando i follicoli sono
ancora piccoli.
Le donne che tendono a incorrere in questo problema sono di solito giovani,
oppure con ovaie di tipo micropolicistico.
Mancanza di oociti
Accade raramente di non trovare uova il giorno del pick up. I follicoli sono
semplicemente vuoti, contengono solo liquido follicolare ma non ci sono oociti
da fecondare. Questa situazione è piuttosto rara, si verifica di solito quando i
follicoli sono pochi e quando il ciclo parte con basse chances di successo.
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Variabili negative
Alcune condizioni possono giocare in modo sfavorevole durante un ciclo di
fertilizzazione in vitro. L'età femminile è uno dei fattori più importanti, dopo i
40 infatti la risposta ovarica dimimuisce, gli oociti recuperati sono spesso di
basso numero e di scarsa qualità, le possibilità reali di concepimento scendono al
10% circa per tentativo. La gravidanza, una volta ottenuta, ha tutti i rischi
conosciuti legati al fattore età: alta incidenza di aborto e di taglio cesareo,
aumentata possibilità di anomalie cromosomiche.
Anche la situazione del seme maschile è importantissima per un buon risultato
finale. In presenza di un seme povero di spermatozoi o con molte forme cellulari
alterate per mobilità o morfologia, scendono le possibilità di fecondazione degli
oociti.
Per questo è necessario sottoporsi prima al test di capacitazione, per evitare una
mancata fertlizzazione dopo il prelievo di uova. Dal test si ottiene una risposta
precisa: se il liquido seminale è molto penalizzato è inutile proseguire con la
fertilizzazione in vitro, meglio invece scegliere il programma di microiniezione
(ICSI).
Un'altra situazione penalizzante è quella dovuta a patologia uterina. In presenza
di fibromi, di polipi, di aderenze interne, di malformazioni, l'utero smette di
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essere una buona culla e l'attecchimento degli embrioni può risultare
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difficoltoso. Per comprendere a fondo quanto questi fattori incidano e se sia
necessario sottoporsi a un intervento di chirurgia correttiva prima di iniziare le
cure per l'infertlità, è prudente eseguire degli accertamenti per valutare la
cavità uterina. A questo servono l'isterosonografia e l'isteroscopia, due esami
diversi e spesso complementari, di tipo ambulatoriale.
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I RISCHI
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Gravidanze gemellari
Nelle gravidanze naturali il tasso di gemelli corrisponde al 2%, nella
fertilizzazione in vitro le percentuali aumentano al 20%. Il rischio aumenta
perchè vengono trasferiti più embrioni in utero. Ogni situazione deve essere
discussa dalla coppia con il medico referente, prima di effettuare il
trasferimento degli embrioni. Un buon ciclo di fertlizzazione in vitro dovrebbe
concludersi con un transfer di 2, 3 embrioni. Questo numero consente infatti di
avere buone possibilità di gravidanza e un basso rischio di parti gemellari. Il
segreto è quello di calibrare una stimolazione farmacologica non aggressiva, per
ottenere un numero adeguato ma non eccessivo di oociti e dunque di embrioni.
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Gravidanza extrauterina
La gravidanza che si instaura fuori dall'utero è una complicanza grave che vuole
un intervento medico tempestivo. In natura questa complicazione si presenta
nell'ordine dello 0,5%, nella fertlizzazione in vitro la percentuale è del 5% circa.
Esiste dunque la possibilità che un embrione depositato in utero riesca a
spostarsi e a migrare all'interno della tuba. Questo rende necessario un controllo
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ecografico precoce dopo il test di gravidanza positivo, per accertare la normale
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posizione della camera gestazionale.
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Iperstimolazione
Se la risposta ovarica alla stimolazione ormonale è eccessiva si sviluppano troppi
follicoli, le ovaie aumentano di volume e diventano dolenti, può aumentare il
peso corporeo e si tende alla ritenzione idrica e all'edema (occhi gonfi al
mattino, dita gonfie). Questa risposta alterata si verifica in percentuale ridotta
(1-5%) e si autolimita sospendendo la stimolazione, bloccando i farmaci e
rinunciando a quel ciclo. Una gravidanza avrebbe infatti un effetto peggiorativo
su questa situazione.
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