LA DOCUMENTAZIONE
INFERMIERISTICA
Donatella D’Accolti
Documentare è un atto.
Nel senso comune tale verbo definisce:
• raccogliere e conservare informazioni,
• dimostrare un accadimento e/o
un’osservazione.
Radice etimologica:
Documentare ha la sua radice nel termine latino
docere:
• insegnare,
• lasciare traccia, segno,
• testimoniare.
I documenti storicamente
Sono definiti anche fonti e si
distinguono essenzialmente:
• di tipo orale
• di tipo scritto.
La documentazione orale
• “Adatta alla ricerca di tipo qualitativo
• Utilizzata per raccontare il vissuto personale, più che
per definire fatti
• Essa richiede una larga partecipazione soggettiva
degli attori sottoposti a interazione relazionale,
abbisogna di assoluto rigore metodologico”.
La fonte orale in realtà è ancora largamente utilizzata
nel documentare l’assistenza infermieristica, ma di
essa rimane traccia solo nelle menti e nel cuore.
(Manzoni E., 2004)
Un primo motivo per cui è
necessario documentare è
legato a ragioni teleologiche
disciplinari.
La documentazione è un atto
conseguente all’applicazione del
metodo disciplinare.
• Ad esempio se faccio riferimento alla scuola
dei bisogni, il linguaggio, la struttura del
percorso decisionale e risolutivo, l’agire
professionale sarà congruente con il metodo
disciplinare.
La documentazione racconta indirettamente la
qualità dell’agire professionale nei quattro
classici campi entro cui si muove l’assistenza
infermieristica:
• formazione,
• organizzazione,
• ricerca,
• l’assistenza infermieristica (intesa come praxis).
La necessità di documentazione per la
formazione infermieristica (1)
• è evidente e quasi banale.
• La trasmissione della conoscenza richiede la forma
scritta, redatta e conservata.
Gli albori della professione hanno conosciuto una
formazione basata sull’apprendistato e sulla trasmissione
orale. Ma subito dopo nasceva lo stadio dell’educazione
e dell’amministrazione e con esso la documentazione
formativa dei contenuti (Meleis, 1993)
• Ci sono stati lavori straordinari delle prime direttrici di
scuole convitto per infermiere che hanno costruito i
primi contenuti per la formazione.
La necessità di documentazione per la
formazione infermieristica (2)
• La documentazione costituisce quindi la raccolta di
pluralità di pensiero, la rispondenza ai vari obiettivi
nei diversi livelli di formazione. Documentare
significa anche prendere sul serio il fatto che la
domanda di assistenza può anche cambiare e
attraverso questa cambia anche il metodo scientifico
e disciplinare (problemi, concetti, oggetti,
dimensioni).
• Specularmente, la formazione infermieristica deve
educare ad un’assistenza documentata, soprattutto
nella formazione di base. Bisogna esercitare alla
capacità applicativa delle conoscenze.
La necessità di documentazione
per l’organizzazione (1)
• Risponde a due bisogni: per l’organizzazione sanitaria in
generale di cui gli infermieri sono fondamento, e per
l’organizzazione infermieristica.
• A partire dagli infermieri l’organizzazione sanitaria ha creato
strumenti e tecniche documentative per obiettivi !!!
• Una professione che opera in un’organizzazione abbisogna di
linguaggi specifici, di codici comuni, della valutazione dei
bisogni degli assistiti, della pianificazione degli interventi
professionali al fine di definire a priori le risorse, valutare il
rapporto costi/benefici, osservare i risultati e porre in essere
strategie assistenziali.
La necessità di documentazione
per l’organizzazione (2)
• Per l’organizzazione infermieristica è necessario uno
sforzo maggiore documentativo e organizzativo per la
natura stessa dell’ oggetto di studio della disciplina
infermieristica, che molto si avvicina al normale
vivere dell’uomo e che porta ad una normale
valorizzazione del proprium specifico infermieristico.
• Uno scopo più pragmatico è quello di facilitare la
comunicazione tra i componenti dell’equipe
sanitaria.
La necessità di documentazione
per la ricerca (1)
• Avere una documentazione di fenomeni da
sottoporre a studio è essenziale per la ricerca.
Questa è il motore evolutivo di qualsiasi disciplina.
La documentazione della ricerca è necessaria sia alla
crescita della conoscenza, sia all’esercizio
professionale.
• Il rapporto teoria/esperienza è infatti fondato sulla
ricerca infermieristica in un duplice percorso che
muove da un lato, dalla teoria alla prassi e dall’altro
dalla prassi alla teoria.
La necessità di documentazione
per la ricerca (2)
• La documentazione della ricerca ha oggi finalmente una
ricaduta diretta anche sull’esercizio professionale. E’
ormai pensiero convergente in tutta la professione la
necessità di un comportamento professionale basato
sull’evidenza scientifica.
• Tale atteggiamento origina proprio dalla documentazione
dell’assistenza infermieristica. (Evidence Based Nursing).
• Il percorso metodologico su cui si poggia la
documentazione dell’assistenza infermieristica (capire la
situazione, esprimere un giudizio, effettuare un intervento
e verificarlo) discende proprio dal metodo della ricerca
così come viene intesa in modo storico galileiano.
La necessità di documentazione
per la pratica
A.
B.
C.
D.
per il rapporto teoria/prassi.
per comprovare l’assistenza infermieristica.
per la responsabilità professionale.
per l’evoluzione del corpus professionale.
A) Per il rapporto teoria/prassi.
• Ricordiamo che non esiste teoria senza prassi e non esiste prassi senza
teoria. Ma per lungo tempo le due cose hanno vissuto separatamente.
E’ stato grazie all’introduzione dei metodi scientifici che è avvenuto
l’avvicinamento delle due cose.
• Il metodo scientifico è di tipo deduttivo, cioè muove dalla teoria alla
pratica, e di tipo induttivo, cioè partendo dall’esperienza costruisce
regole per la pratica.
• Spesso però la documentazione infermieristica non è di tipo
disciplinare. Non possono essere definiti disciplinari quelli strumenti
per il cui utilizzo non è necessario il possesso di conoscenze sofisticate
(penne,computer, pesa persone, termometri,ecc.; oppure strumenti
organizzativi: movimenti di entrata, registrazione di effettuazioni di
esami, ecc.).
• La documentazione infermieristica può essere definita disciplinare nel
momento in cui assume la funzione di descrivere e progettare il
percorso di assistenza infermieristica così come concepito dalla teoria
presa a riferimento dall’infermiere.
B) Per comprovare l’assistenza
infermieristica
• . Documentare è sinonimo di comprovare,
mettere a prova, validare, giustificare,
verificare, trasmettere, conservare,
quantificare, appropriare, appurare, ecc.
• Ciò che è documentato è dimostrabile che è
stato fatto, ma ciò che non è scritto non è
dimostrabile.
C) Per la responsabilità
professionale
• È garanzia sociale della professione infermieristica. L’utilizzo della
documentazione ha scopi legali, e possono essere consultati in
futuro per rivedere informazioni sul paziente e sull’assistenza
fornita.
• La documentazione in tribunale può essere usata per provare o
negare che il paziente sia incorso non intenzionalmente in lesioni,
oppure per riconoscere colpevole o assolvere un professionista
sanitario accusato di assistenza inadeguata. Siccome gli infermieri
non possono ricordare l’accertamento e gli interventi eseguiti su
un singolo paziente anni dopo il fatto, l’accuratezza e la
completezza della documentazione è essenziale.
L’assistenza fornita può essere stata eccellente, ma la
documentazione lo deve provare.
D) Per l’evoluzione del corpus
professionale.
• La professione ha l’interesse a documentare
l’assistenza infermieristica al fine di rafforzare
il proprio status e la propria utilità sociale.
• Anche dalla capacità documentativa
dell’azione professionale dipende la
realizzazione degli obiettivi di politica
professionale, pur nei settori della formazione
e dell’esercizio professionale.
Importanti esempi di
documentazione sono:
• la cartella infermieristica (o piano di assistenza
infermieristico).
• linee-guida,
• protocolli e procedure,
• EBN e EBP,
• strumenti di standardizzazione.
La cartella infermieristica
E’ stata definita come “lo strumento,
cartaceo o informatizzato, dove
l’infermiere documenta per ogni persona
assistita la pianificazione dell’assistenza e
la sua attuazione”.
• La cartella clinica, comunque viene costruita
(integrata, a fascicoli dedicati, rilegata o a fogli
mobili) è lo strumento di lavoro di tutti gli esercenti
una professione sanitaria.
• La cartella infermieristica è lo strumento di lavoro
dell’infermiere, come afferma la normativa vigente:
• D.M. Sanità 739/94
• L. 42/99.
• L. 251/2000
• D.M. Università 509/99.
• D.M. Sanità 29 marzo 2001.
La cartella infermieristica
• È lo strumento attraverso il quale si realizza il contenuto del
profilo professionale: serve a pianificare, gestire e valutare
l’intervento infermieristico;
• Rende visibile, misurabile il processo di assistenza infermieristica
esplicitando lo scopo dell’assistenza, il metodo e i risultati.
• Consente l’unicità e la personalizzazione dell’assistenza;
• Consente la completezza delle informazioni riferite alla persona
assistita;
• Consente la raccolta omogenea e sistematica dei dati necessari
all’assistenza;
• Consente l’integrazione tra i membri dell’equipe.
Non esiste attualmente una cartella infermieristica unica e
funzionale per ogni realtà; deve essere necessariamente
costruita dalla equipe infermieristica nello specifico contesto.
La cartella infermieristica è composta
generalmente dai seguenti documenti:
• scheda di raccolta dati
• scheda di rilevazione dei bisogni
• scheda di pianificazione assistenziale e scheda di atti
infermieristici per ogni bisogno preso in considerazione, cioè gli
obiettivi)
• scheda di procedure terapeutiche (può essere condivisa)
• scheda di procedure diagnostiche
• scheda per la rilevazione dei parametri vitali
• scheda del dolore*
• diario infermieristico
• foglio di dimissione infermieristico
• allegati vari (scale di valutazione, schede dei mezzi invasivi,
schede per bilancio idrico, schede di medicazione, ecc.)
[*Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e
Bolzano- Provvedimento 24 maggio 2001: Accordo tra il ministro della sanità, le regioni e le province
autonome sul documento di linee-guida inerente il progetto “Ospedale senza dolore” (G.U.n°149 del
29/6/2001).]
Le informazioni riportate in cartella clinica
devono rispondere a criteri di:
•
•
•
•
•
•
•
•
Veridicità
Contestualità
Completezza
Chiarezza e leggibilità
Correttezza formale
Organizzazione
Riservatezza
Accesso alla documentazione.
Veridicità:
• Di tutti i dati e gli eventi registrati in cartella.
• Gli infermieri devono annotare solo ciò che hanno visto, sentito,
odorato o percepito.
• Un’osservazione fatta da un altro professionista sanitario deve
essere chiaramente identificata come tale.
• Quando è possibile devono essere usate misure precise e
documentati i tempi. Per esempio una ferita dovrebbe essere così
descritta: “3cm per 0,5 cm”, piuttosto che “piccola”.
• Quando si raccolgono dati soggettivi, per mantenere l’oggettività,
è bene riportare tra virgolette le frasi originali pronunciate dal
paziente. Per esempio documentare che un paziente ha affermato che:
“ha perso la compagnia degli amici e che è triste perché non lo vengono a
trovare da molto tempo” è più oggettivo che documentare “il paziente si
sente solo e frustrato”.
Contestualità:
• Indicare l’ora nelle annotazioni può evitare errori.
• E’ necessario registrare tutti i farmaci e l’orario della loro somministrazione;
• Procedure, trattamenti e accertamenti vanno registrati appena possibile dopo il
loro completamento.
• Informazioni generali sulle condizioni del paziente possono richiedere il
completamento del turno prima di poter essere registrate in funzione della
migliore organizzazione e sinteticità del rapporto.
• L’orario della documentazione deve essere registrato e, se l’azione o l’evento
significativo si verificano molto prima dell’orario di registrazione, questo orario
va indicato nelle note. Molti enti richiedono una documentazione con l’orario
nelle 24 ore (conosciuto come orario militare: 08:15) per evitare possibili errori.
• La contestualità aiuta anche ad evitare di dimenticare informazioni importanti.
Se si aspetta la fine del turno per registrare eventi importanti del giorno relativi a
numerosi pazienti può succedere che l’infermiere ometta dati importanti, o
trasmetta informazioni poco accurate.
• Se si verificano dei contenziosi, i legali usano la documentazione per ricostruire
le sequenze temporali. Registrare gli eventi in sequenza permette di dimostrare
che erano state identificate e riportate risposte appropriate. Questo può
proteggere da accuse di negligenza o irregolarità professionale.
Errori ad alto rischio nella
documentazione sono:
• falsificare le cartelle dei pazienti
• incapacità di registrare i cambiamenti delle
condizioni dei pazienti
• incapacità di documentare che è stato notificato al
medico quando sono cambiate le condizioni del
paziente
• accertamento inadeguato all’ammissione
• incapacità di documentare in modo completo
• incapacità di seguire gli standard e le regole dell’ente
relative alla documentazione
• documentare in anticipo.
Completezza.
• Tutti i dati devono essere riportati nelle diverse sezioni della
cartella, a garanzia di un quadro obiettivo costantemente
aggiornato e realmente espressivo dell’evoluzione clinica.
• Non tutte le procedure infermieristiche vengono annotate
(procedure standard), ma sicuramente la completezza riguarda il
processo di nursing. Tutti i dati devono essere registrati perché
rilevanti nelle fasi di accertamento e pianificazione.
• Senza queste informazioni gli altri componenti dell’equipe possono
sbagliare nelle scelte delle azioni più appropriate.
• Ad esempio una mancata annotazione di un rialzo della T.C. in un paziente
alle ore 14, fa si che gli infermieri del turno successivo non ritengano
necessaria la misurazione della temperatura e questa, dato il tempo
trascorso, può essere significativamente più alta a causa di un’infezione.
• Dati riguardanti i parametri vitali, drenaggi di ferite, lamentele del
paziente danno all’infermiere successivo un quadro completo, tale
da metterlo in condizioni di rivedere il piano.
E’ essenziale documentare:
•
•
•
•
•
•
•
•
qualsiasi informazione nuova o modificata
segni e sintomi
comportamenti del paziente
interventi infermieristici
farmaci somministrati
prescrizioni mediche eseguite
educazione del paziente
risposte del paziente
Chiarezza e leggibilità
• riguardo alla terminologia usata (non deve ingenerare
dubbi o interpretazioni, ivi comprese le sigle, da
utilizzare solo se riconosciute dalla comunità scientifica
e dall’istituzione);
• riguardo alla grafia, onde evitare errori nella lettura,
pericolosi sotto il profilo clinico, nonché di impedimento
ad accertamenti di tipo medico-legale.
• Una buona documentazione è altresì sintetica:
elaborazioni non necessarie confondono argomenti
importanti. Essere concisi è utile anche nella gestione
del tempo, poiché l’infermiere elaborerà più
velocemente la documentazione e passerà più tempo
col paziente.
Correttezza formale (1):
• In termini di ordine, logico e cronologico, e di
eventuali correzioni, da effettuarsi con le modalità
consentite.
• Anzitutto, non deve essere impedita la lettura di
quanto in precedenza annotato ed è, pertanto,
vietato l’uso di correttori (“bianchetto”).
• La correzione deve essere ben evidente, così da non
trarre in errore chi legga, risultando subito
riconoscibile quanto modificato rispetto alla nuova
annotazione (ad es. inserendo la correzione tra due
parentesi quadre)
• Completa il requisito la firma/sigla di chi ha
provveduto alla correzione.
Correttezza formale (2):
• Per la redazione della cartella clinica, è meglio utilizzare penne a
sfera, ad inchiostro nero o blu scuro.
• Si ritiene ammissibile l’uso dell’inchiostro rosso, solo per
l’evidenziazione di informazioni, particolarmente importanti per
la tutela della salute o della vita del cittadino ricoverato o di
parametri alterati (segnalazioni di allergie, trascrizione dell’esito
di esami di laboratorio; SI o NO se è per indicare la positività ad
HBV, HCV, HIV)
• È sconsigliato l’uso di penne stilografiche, pennarelli e
assolutamente vietato l’uso di matite.
• La sigla dovrebbe sostituire la firma solo all’interno dell’unità
operativa di appartenenza e comunque entrambe è bene che
siano preventivamente registrate e controfirmate dal primario o
dal coordinatore infermieristico, che la conservano
adeguatamente. All’esterno dell’unità operativa la firma deve
essere accompagnata dal timbro (dove richiesto) oppure la
trascrizione leggibile del cognome e nome del professionista.
Organizzazione:
• il dato deve essere registrato mostrando un
raggruppamento logico e sistematico di informazioni
relative al problema o all’evento. Ad esempio in un
accertamento si registrano dati oggettivi e soggettivi, la
diagnosi infermieristica, gli obiettivi, gli interventi e le
risposte del paziente.
• Le informazioni relative ad esami di laboratorio vanno
registrate nell’apposita sezione o scheda e non ad
esempio nel diario infermieristico.
• Le informazioni devono avere un ordine cronologico e
devono seguire la sequenza in cui sono avvenute per
evitare errori o frammentazione nella annotazione e
generare confusione.
La nota documentativa può essere
scritta in vari formati:
Narrativa:
vantaggi
svantaggi
le informazioni
sono trasmesse
con fasi scritte di
solito in sequenza
temporale.
È facile da
imparare, facile da
allungare se
necessario, può
offrire spiegazioni
dettagliate
Richiede tempo,
difficile rivedere le
informazioni;
spesso sono
incluse
informazioni
irrilevanti; può
essere aspecifico
e disorganizzato.
Nota narrativa
SOAP:
S: dato Soggettivo;
vantaggi
Tutta la pianificazione
è focalizzata sui
O: dato
Oggettivo/Osservazio problemi identificati del
paziente;
ne;
interdisciplinare, tutti i
A: Accertamento;
componenti dell’equipe
P: Pianificazione.
documentano sulle
stesse note
progressive;
facile individuare i
progressi relativamente
ai problemi identificati;
rispecchia le fasi del
processo
infermieristico.
Svantaggi
Il focus specifico
rende difficile la
documentazione di
informazioni generali
senza identificare un
problema;
lungo e richiede
tempo;
difficile per
l’infermiere poco
addestrato
all’accertamento.
SOAP
Ci sono anche aspetti etici legati
alla documentazione
regolamentati dal D.Lgs.196/03
(Codice in materia di protezione
dei dati personali).
Riservatezza.
Accesso alla documentazione.
Riservatezza.
• È una responsabilità dell’infermiere, ma anche un’aspettativa e un diritto
dei pazienti.
• In molte istituzioni, la privacy del paziente è codificata in una carta dei
diritti che è firmata al momento dell’ammissione nel servizio.
• Le registrazioni inerenti il paziente devono essere considerate
documentazione riservata e vanno custodite in contenitori provvisti di
serratura e mantenuto chiuso.
• Le documentazioni non vanno mai lasciate in aree pubbliche dove
possono essere lette da persone non autorizzate ed in caso di
accertamenti diagnostici per cui la cartella deve seguire il paziente fuori
dall’unità operativa, va fatto il trasporto protetto in contenitori chiusi e
non trasparenti e affidata al dipendente che accompagna.
• Anche le discussioni verbali vanno fatte in luoghi che assicurano la
riservatezza e anche le comunicazioni telefoniche non devono coinvolgere
persone non autorizzate.
• I computer hanno creato nuovi problemi legati alla riservatezza che le
istituzioni sono tenute a regolamentare con norme e procedure che
assicurano la sicurezza anche nella trasmissione di informazioni per via
elettronica. (assegnazione di codici di accesso che vanno tenuti segreti,
perché equivalgono ad una firma legale)
Accesso alla documentazione.
• Tradizionalmente le cartelle del paziente venivano considerate proprietà
dell’ente sanitario, dell’istituzione e dello studio medico. Cambiata la filosofia
sulla responsabilità per l’assistenza sanitaria anche la proprietà della cartella
cambia. L’accesso alla documentazione sanitaria è un diritto del paziente e
del suo legale rappresentante e gli infermieri sono responsabili della
fornitura di documentazione ai pazienti di interesse assistenziale e di
spiegare loro le informazioni in essa contenute. Le informazioni sullo stato di
salute vengono rese note solo tramite il medico.
• Tutti gli esercenti le professioni sanitarie operanti nell’U.O. di degenza o
convocati come consulenti, hanno diritto all’accesso per motivi assistenziali,
diagnostici, terapeutici e riabilitativi, per motivi epidemiologici e di controllo
(SDO), per sorveglianza delle infezioni nosocomiali o per monitorare e
verificare la sperimentazione clinica.
• Per espressa previsione normativa hanno anche autorizzazione all’accesso
alla documentazione l’autorità giudiziaria, il consulente tecnico d’ufficio.