Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Seminario:
L’ Infermiere Case Manager
Bologna 19 Settembre 2007
Ruolo e funzioni dell’ICM nel percorso del paziente
affetto da Insufficienza Renale Cronica, Dialisi
Peritoneale e
Trapianto Renale
Rosa Pacifico
INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA
Disfunzione cronica e progressiva dei reni,
silenziosa, sempre più diffusa.
Cause più frequenti: ipertensione arteriosa, diabete,
glomerulonefriti, malattie ereditarie
LA CURA
E’ un percorso che si sviluppa nel tempo e tre
sono gli stadi:
Controllo clinico della progressione della malattia
2. Preparazione del paziente all’evoluzione della
malattia, all’Educazione Terapeutica (ET), alla scelta
consapevole, all’ingresso in dialisi
3. Accompagnamento del paziente dalla diagnosi alla
dialisi, al trapianto, ma anche alla successiva ripresa
dialitica
1.
PERCORSO per le PERSONE AFFETTE DA MALATTIA
RENALE CRONICA PROGRESSIVA
Da dove arrivano
i pazienti
follow-up IRC
(VFG tra 60 e 12 ml/min)
allestimento accesso
per dialisi
(VFG <12 ml/min)
inizio dialisi
(VFG < 8ml/min)
Reparto
Reparto
Degenza
Degenza
T
Amb.
Amb
Glome
Amb.. GlomeGlomerulonefriti
rulonefriti
Amb.
Amb
Amb..
Ipertensione
Ipertensione
Predialisi
Predialisi
HD
HD
AMBULATORIO
AMBULATORIO
IRC
IRC
Amb.
Amb. Divisionale
Divisionale
ee vari
vari
Amb.
Amb. “dedicati”
“dedicati”
HD
HD
Cosa si fa?
diagnosi e terapia della
nefropatia di base
A
P
Predialisi
Predialisi
PD
PD
DP
DP
accesso pianificato alla dialisi
I
A
N
T
ALP
ALP
consulenze
consulenze
R
Cosa si può fare ?
Rallentare la progressione della
nefropatia; prevenire e correggere le
co-morbidità; effettuare un percorso
educazionale volto alla scelta dialitica
Cosa si fa?
Creazione dell’accesso vascolare per dialisi o
posizionamento del catetere per la Dialisi
Peritoneale; sorveglianza e cura dell’accesso
vascolare o peritoneale
O
PDTA PIÙ COMPLESSI
Day Service
Trapianto renale(TX) (100 utenti)
•Terapia immunosoppressiva e ind.strumentali
•Diagnosi e cura delle complicanze
•Reinserimento in dialisi
Dialisi peritoneale(DP) (35 utenti)
•Posizionamento accesso peritoneale
•Sorveglianza e cura dell’accesso
•Training alla Dialisi Peritoneale
•Training Exit Site
•Diagnosi e cura complicanze
•Inserimento in lista trapianto
•Indagini clinico strumentali
Day Service
Insufficienza Renale Cronica(IRC)
(500 utenti)
•Rallentamento progressione malattia
•Prevenzione e trattamento comorbidità
•EDUCAZIONE TERAPEUTICA
•CARTELLA INFERMIERISTICA ED
EDUCATIVA
LO SCENARIO





Invecchiamento della popolazione
Aumento della popolazione con IRC
Gestione complessa delle persone
affette da patologie croniche
Costi elevati per le terapie, in
particolare per la terapia dialitica
Criticità delle risorse
POSSIBILI SOLUZIONI








Figura deputata alla gestione dei processi(ICM)
Collaborazione con il MMG
Continuità assistenziale
Team multidisciplinare
Protocolli condivisi (assistenza standardizzata)
Educazione terapeutica
Strategie di cura per garantire più a lungo la
funzionalità residua renale
Compliance della persona
OBIETTIVI DA REALIZZARE



Comunicazione: paziente, famiglia,
collaboratori, territorio
Educazione terapeutica ai pazienti
cronici in particolare con IRC
Assistenza di qualità
LA SFIDA


Affiancare il paziente e la famiglia
attraverso la comunicazione e la
realizzazione del “coping”, ovvero “ la
capacità di far fronte, tener testa” ai
problemi di salute che li riguardano.
Autonomia e responsabilizzazione dei
cittadini nel rapporto e nella gestione
della propria salute.
L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Secondo l’OMS(1998) dovrebbe permettere al pz di
acquisire e mantenere le capacità e le competenze
che lo aiutino a vivere in maniera ottimale con la
sua malattia. Si tratta pertanto di un processo
integrato alle cure e incentrato sul pz. L’educazione
implica attività organizzate di sensibilizzazione,
informazione, apprendimento dell’autogestione e
sostegno psicologico concernenti la malattia, il
trattamento prescritto,le terapie, il contesto e di
cura, le informazioni relative all’organizzazione e ai
comportamenti di salute e di malattia. Il suo scopo è
quello di aiutare il pz e la sua famiglia a
comprendere la malattia e il trattamento, cooperare
con i curanti, vivere in una maniera più sana e
mantenere o migliorare la qualità della vita.
OBIETTIVI DELL’EDUCAZIONE
TERAPEUTICA




Riduzione della dipendenza
Crescita di responsabilità
Consapevolezza della propria malattia
Collaborazione con gli operatori
ASSISTENZA DI QUALITÀ
Costruzione di indicatori per definire la qualità
dell’assistenza, che contenga i seguenti attributi:
Efficacia
2. Sicurezza
3. Appropriatezza
4. Efficienza
5. Tempestività
6. Accessibilità
7. Continuità
1.
A. Donabedian
IPOTESI DI PROGETTO



Applicazione del case management in
ambulatorio di IRC, TX renale, DP
Costruzione
di
un
team
multiprofessionale
Costruzione di documenti quali cartella
infermieristica e cartella di educazione
terapeutica
PIANIFICAZIONE OBIETTIVI




Iniziare l’Educazione Terapeutica al paziente
con IRC nel 2° stadio della malattia
Rafforzare l’assistenza al paziente con IRC
utilizzando la documentazione
Assicurare che tutti i pazienti complessi
abbiano la Cartella Infermieristica e la
Cartella Educativa compilate ed aggiornate
per gli interventi più importanti
Assicurare che tutta la documentazione
infermieristica segua il paziente in tutti i
percorsi clinici assistenziali
ATTIVITA’ DA PORRE IN ESSERE

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

Formazione
sul
campo
sulle
Diagnosi
Infermieristiche e sulle Diagnosi Educative
Implementazione PA 66(procedura aziendale per la
gestione della documentazione infermieristica)
Implementazione del Progetto Penelope
Costruzione di un team infermieristico
Costruzione di un team multiprofessionale
Riorganizzazione
del
servizio
insieme
al
Coordinatore
Riorganizzazione dei controlli ambulatoriali degli
utenti
Aumentare l’accesso ai percorsi educativi
Organizzare l’assistenza applicando il modello di
complessità assistenziale(1)
salute / malattia
instabilità
comprensione / scelta
bassa
stabilità
alta
Persona
autonoma
azione
autonomia
dipendenza
A. Silvestro – G.Pitacco
Organizzare l’assistenza applicando il modello di
complessità assistenziale(2)
1. Intervento tecnico
autonomo e su prescrizione
2.
Infermiere
Intervento educativo
3. Intervento tecnico e/o
di supervisione e
verifica del proprio
agire e di quello del
personale di supporto
A. Silvestro – G. Pitacco
TEMPO PREVISTO
Lavoro attivo del team multiprofessionale:
2 anni
RESPONSABILITÀ




Coordinatore
Infermiere Case Manager
Team infermieristico
Medici responsabili
RISORSE NECESSARIE E
COSTI
Incremento orario segreteria
2 O.S.S.
Corsi di formazione su:





Cartella infermieristica
Cartella educativa
RISCHI



Mancato coinvolgimento di tutto il
personale
Mancanza delle risorse necessarie
Problemi nella condivisione delle
criticità espresse
CONCLUSIONI





L’Infermiere Case Manager è il coordinatore delle
cure e il referente del caso
L’Infermiere Case Manager crea percorsi integrati
insieme al MMG, agli infermieri domiciliari e ai
servizi sociali, alleviando così l’ansia del paziente
L’Infermiere Case Manager riduce i ricoveri impropri
L’Infermiere Case Manager favorisce una migliore
qualità di vita
L’Infermiere Case Manager favorisce la relazione
d’aiuto alla persona e alla famiglia attraverso il
counseling
LA COMUNICAZIONE



La comunicazione è una funzione continua
della vita umana, come la funzione respiratoria
o cardiaca, nella comunicazione professionale il
punto di partenza siamo noi
“La comunicazione è basilare per i sentimenti e
per l’intelligenza; senza di essa, noi non
potremmo sopravvivere”(Thayer 1968)
“La comunicazione è l’essenza del NURSING
ed è il canale attraverso il quale gli infermieri
trasferiscono le cure”(Kirby e Slevin 1992)
BIBLIOGRAFIA
Chiari, P. e Santullo A. (2001), L’infermiere case manager, Milano, McGraw-Hill.
AAVV (2003), Atti del congresso Nazionale Aniarti 2003. Criticità ed intensività
assistenziale: quali obiettivi, quali competenze, quanti infermieri,
Bologna (12-14 Novembre 2003).
Ferraresi A., Gaiani R. e Manfredini M. (2004), Educazione terapeutica: metodologia e
applicazioni, Roma, Carocci Faber.
E.Ciriello (2004), “appropiatezza degli interventi e qualità di vita”, in Scenario: il nursing
della sopravvivenza, rivista dell’Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica, Firenze,
ANIARTI.
D’Ivernois J.F. e Gagnayre R. (1998), Educare il paziente: guida all'approccio medicoterapeutico,
Milano, Mediserve. (Edizione italiana a cura di M.G. Albano e L. Sasso).
B.Yurugen (2002), “IRC diagnosi ed interventi infermieristici”, EDTNA/ERCA, JOURNAL.
EDTNA Rivista associazione infermieri nefrologici 2002