L’esperienza del Dipartimento De
Gasperis:
proposta di un algoritmo
diagnostico – terapeutico decisionale
Marco Lanfranconi
Dipartimento Cardiologico De
Gasperis
Acute Heart Failure
.. rapid onset of Symptoms and signs secondary to
abnormal cardiac function….
.. can present itself as acute “de novo” (new onset of
AHF in patients without previously known cardiac
dysfunction) or acute decompensation of VHF…..
.. can be related to systolic or diastolic dysfunction, to
abnormalities in cardiac rhytm, or to P.L. or A.L.
mismatch...
..it is life threatening and requires
urgent treatment...
ESC Guidelines 2005
Acute Heart Failure
Entità clinica non omogenea
• “de novo” AHF
• AHF in CHF
• AHF “moderato” (no SBP/S.C.)
• Crisi ipertensiva: AHF con alta SBP, FE conservata,
EPA
• EPA: distress respiratorio, ridotta sat. O2, ……
• Shock Cardiogeno: provocato da HF, ……
• High output HF: simile allo Shock Settico
• Right HF
Shock Cardiogeno
Eziologia – Cause cardiache
• SCA
65% dei
casi di AHF
• Grande estensione area ischemica
• Complicanze meccaniche IMA
• Sfavorevole evoluzione post rivascolarizzazione
• Scompenso acuto in preesistente
miocardiopatia
• Miocardite acuta
• Peri-partum
• Aritmie
• Crisi Ipertensiva
• Valvulopatie/Dissecazione
aortica/Tamponamento
• Post-cardiotomy
Shock Cardiogeno
Eziologia – Cause non cardiache
•
•
•
•
•
•
•
Infezione (polmonite – setticemia)
PNX iperteso
Insufficienza renale- volume overload
Farmaci: no compliance – droghe – alcool
Feocromocitoma
Grave danno cerebrale
High Output Syndromes
•
•
•
•
Sepsi/SIRS
Tireotossicosi
Anemia
Shunt
Shock Cardiogeno
Population Aging
Diminuzione della mortalità per SCA
Miglioramento delle cure per CVD
Aumento di CHF/AHF
Scotland: 5% dei ricoveri globali è da AHF
“EuroHeart Failure Survey…01”
Europa:
65% scompenso
16% EPA
11%HF + Ipertensione
4% Shock Cardiogeno
“EuroHeart Failure Survey II 2006”
Shock Cardiogeno
..it is life threatening...
Shock Cardiogeno: 60% in-hospital mortality
con complicanze meccaniche IMA >86%
early PCI 45%
“SHOCK Trial Registry”
AHF: in-hospital mortality
6.7% - >8% de novo - > 5% ADCHF
40% in C.S.
9% in EPA e Right HF
“EuroHeart Failure S EHFS II…06”
AHF + IMA 30%
“EuroHeart Failure Survey…03”
PA< 120mmHg: 7,2%
“OPTIMIZE-HF Registry”
7,3%
“ADHERE Registry”
“Nationwide Survey …. Italy 06”
Shock Cardiogeno
Evoluzione della MOSF nonostante il recupero di una
adeguata emodinamica ed eventualmente con il
supporto della MCA è determinato da vari fattori
Durata di
C.S.
Pre-esistente
disfunzione
degli endorgans
Attivazione
della risposta
infiammatoria
indotta da
AHF
Shock Cardiogeno
Scenario complesso
Prognosi altamente infausta!
Differenti eziologie e cause scatenanti:
•impegno diagnostico rilevante
Estrema gravità e instabilità:
•rapidità nel riconoscimento e trattamento
Necessità di approccio multidisciplinare:
•diagnosi
•terapia
•gestione
Shock Cardiogeno
Lo scompenso acuto e il De Gasperis
Tutte le branche della Cardiologia
•diagnostica
•inerventistica
•ELF
•scompenso
Cardiochirurgia
•Dal neonato al TC, e oltre…
Programma TC
•Screening per TC enlisting
•Trattamento di pz con CHF
UCIC/UCICT
•“osmosi” e padronanza delle metodiche più avanzate nel
trattamento di AHF
Aumento dei pazienti a rischio di AHF
Shock Cardiogeno
Lo scompenso acuto e il De Gasperis
Distribuzione “trasversale” dei pazienti a rischio di AHF.
•Non solo nelle Cure Intensive ma in tutte le strutture
di ricovero del Dipartimento e dell’Ospedale.
•40% AHF è in pz con CHF.
Dipartimento
DG
Dal territorio
Dipartimento De Gasperis è diventato
negli anni un centro di riferimento per
AHF
Shock Cardiogeno
Lo scompenso acuto e il De Gasperis
•AHF e CHF sono popolazioni differenti!
•L’approccio mutuato da CHF è idoneo a
AHF?
•Diagnostica
•Terapia
•Timing!!!
Necessità di:
Ottimizzazione delle risorse
Linguaggio comune tra AR, Cardiologi, CCH.
Percorso Terapeutico Assistenziale
Multidisciplinare per il Trattamento
Intensivo dello Shock Cardiogeno
Il gruppo
Anestesia e Rianimazione (III Servizio A. R.) –
Dirigente Dr. Roberto Paino
Dr. Filippo Milazzo
Dr. Roberto Paino.
Cardio 2 – Insufficienza Cardiaca e Trapianti –
Dirigente Dr. Maria Frigerio
Dr. Maria Frigerio
Dr. Fabrizio Oliva
UTIC – Unità di Cure Intensive Coronariche –
Dirigente Dr. Antonio Mafrici
Dr. Antonio Mafrici
Cardiochirurgia –
Dirigente Dr. Ettore Vitali
Dr. Aldo Cannata
Dr. Marco Lanfranconi
Dr. Claudio Russo
Oggetto del protocollo
Pazienti affetti da:
grave scompenso/sindrome da bassa portata a
rapida evoluzione con shock cardiogeno in atto o
impending
a) degenti nel Dipartimento De Gasperis;
b) degenti in altri Reparti o che giungono al PS
del ns Ospedale;
c) segnalati al Dipartimento De Gasperis da altri
Centri.
Sono quindi compresi pazienti con:
•nuova diagnosi/insorgenza di malattia
•affetti da cardiopatia cronica acutamente
scompensata.
Oggetto del protocollo
Sono ESCLUSI i pazienti affetti da:
SBP/SC contestualmente a SCA non
ancora trattata per i quali viene fatto
prioritariamente riferimento al Cardiologo
Intensivista ed Emodinamista
Sono INCLUSI i pazienti con SCA già
trattata ma con evoluzione
emodinamica/clinica sfavorevole.
Oggetto del protocollo
Sono ESCLUSI i pazienti con chiare
patologie di pertinenza cardiochirurgica
quali:
•dissecazione aortica,
•valvulopatia,
•malfunzionamento/trombosi di protesi,
•complicanze meccaniche dell’IMA,
per i quali viene fatto prioritariamente
riferimento al Cardiochirurgo.
Oggetto del protocollo
Sono parimenti ESCLUSI i pazienti con
patologie quali
•PNx iperteso
•tamponamento cardiaco
che necessitano di un terapia specifica.
Scopi del protocollo
1 – Per Pazienti degenti nel Dipartimento DG o
comunque già ricoverati presso l’A.O. Niguarda:
identificare precocemente i pazienti affetti da
SBP/SC onde mettere in atto con il timing più
corretto tutte le misure diagnostiche e
terapeutiche – farmacologiche e, quando
indicato, meccaniche (IABP, MCA, VAM, CVVH)
di sostegno al circolo – per impedire l’instaurarsi
di danno d’organo o arrestarne la sua
progressione.
Scopi del protocollo
2 – Per Pazienti degenti presso altri Centri per i
quali viene chiesta il trasferimento per
trattamento intensivo ed eventualmente non
convenzionale:
1. valutare nella maniera più accurata:
• Reale situazione clinica,
• Potenziali sbocchi terapeutici
2. verificare ed eventualmente
consigliare/concordare già “a distanza”
(quando possibile!) l’adeguatezza della
diagnosi e della terapia in modo da
ottimizzare il trattamento al fine di
preservare il più possibile la funzione d’organo
e rendere l’eventuale trasferimento il meno
traumatico possibile
Scopi del protocollo
3 - Individuare una flow-chart che sia di guida
nella analisi del paziente da parte di ogni medico
del Dipartimento coinvolto nella valutazione “a
distanza”.
4 – Individuare una flow-chart operativa per
ottimizzare il monitoraggio ed il trattamento dei
pazienti che preveda degli step terapeutici a
progressiva intensità ed invasività
contestualmente a delle valutazioni seriate di
parametri emodinamici e biologici.
CRITERI DI ACCETTAZIONE/RIFIUTO DI
PAZIENTI SEGNALATI DA ALTRI CENTRI
L’accettazione o il rifiuto di un paziente
segnalato da altro Centro o da un’altra
unità operativa al Dipartimento “De
Gasperis” non può prescindere da una
valutazione collegiale.
pertanto tutte le figure professionali:
Rianimatore, Cardiologo, Cardiochirurgo,
saranno coinvolte contestualmente nel
processo decisionale.
CRITERI DI ACCETTAZIONE/RIFIUTO DI
PAZIENTI SEGNALATI DA ALTRI CENTRI
In generale non sono candidati idonei al
trattamento non convenzionale meccanico i
pazienti affetti da SC/SBP che non hanno
indicazione al TC, pertanto, qualora questi
pazienti siano degenti presso altri Centri, non vi
è indicazione al trasferimento presso il
Dipartimento “De Gasperis”.
DEFINIZIONI
Controindicazioni a TC
•Coma
•Età > 65 anni
•Attitudine del pz: rifiuto - psicosi
•Tumore maligno in atto
•Ixtensione polmonare severa
•Infezione HIV
•Broncopneumopatia severa
•Vasculopatia severa
•Diabete scompensato, complicato
•Epatite virale cronica attiva
•Obesità, cachessia gravi
•Infezione maggiore
•Ulcera peptica sanguinante
•Embolia polmonare recente (entro 3 mesi)da SBP/SC.
INQUADRAMENTO DEL PZ CON SC/SBP
La valutazione clinica è fondamentale per porre il sospetto
diagnostico di SBP/SC; sono quindi i segni clinici di ipoperfusione
che devono innescare il processo di approfondimento diagnostico e
la conseguente terapia.
La presenza di uno o più dei seguenti segni clinici:
•
•
•
•
•
•
Cianosi/pallore
Diaforesi
Estremità ipotermiche
Polsi periferici iposfigmici
Sensorio alterato
Oliguria (QU< 0,5 ml/k/h)
•
•
PAS < 90mmHG per più di 30’
SVO2< 60% (da catetere venoso centrale), < 50% in
miocardiopatici cronici e noti
Lattato≥ 2 mMol/lt (da puntura arteriosa per E.Gas)
confermata da uno o più dei seguenti dati strumentali
•
identifica una situazione di ipoperfusione da SBP/SC.
FlowChart Operativa
Contattare:
Cardiologo UCC
Cardiologo C2
AR UCICT
Cardiochirurgo
In presenza di indicatori clinici/strumentali di
SBP/SC dopo test volemico e adeguamento
terapeutico
Adeguamento terapeutico
Monitoraggio avanzato
Adrenalina >0,05/Kg/min
+ altro inotropo
>6 PVC< 12 mmHg
VAM se indicata
Swan-Ganz - ECO
Rivalutazione dopo 2 h
Non miglioramento
(Lattati/SVO2/QU)
Miglioramento
(Lattati/SVO2/QU)
Rivalutazione dopo 2 h
Non miglioramento
(Lattati/SVO2/QU)
Miglioramento
(Lattati/SVO2/QU)
IABP
Continua terapia
medica
Rivalutazione
dopo 1 h
Danno miocardico reversibile?
NO: considerare MCA urgente
SI: valuta trend
Non miglioramento
(Lattati/SVO2/QU)
Se indicazione a
MCA
MCA: ECMO/VAD
Miglioramento
(Lattati/SVO2/QU)
NO indicazione a
MCA
Continua terapia
medica + IABP
Shock Cardiogeno
Paziente in altro Centro
Informazioni essenziali da
raccogliere
Anagrafica
Storia clinica
Durata dall’esordio
Terapia in atto
Risposta alla terapia in atto
Trapiantabilità
(età, comorbidità, nazionalità)
Terapia in
atto
Quali farmaci
Quale
dosaggio
Da quanto
tempo
Danno
d’organo
Bilirubina
ALT/AST
AP spontanea
Creatinina
Azotemia
CK/MB
Troponina
Flogosi
Emocromo
Parametri vitali
Stato di coscienza
PA cruenta
QU
Lattati
SVO2
T° corporea
Diagnostica
strumentale
ECG 12 derivazioni
RxTorace
SwanGanz:
IC,WP,SVR,PVR
ECO
Schema raccolta dati di pazienti degenti presso altre strutture.
ANAGRAFICA
Data Nascita: __________ Età: ______ Sesso: ____ Altezza: ____ Peso:______ BSA: ________
Gruppo Sanguigno: ______ Data Ricovero: ___________ H Provenienza: ____________________
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
___________________________________________________________________________________
STORIA CLINICA RECENTE: Durata dall’esordio _______________________
__________________________________________________________________________________
TERAPIA IN ATTO AL RICOVERO
DOSE
DURATA IN ORE
TIPO FARMACO
Risposta alla terapia: _______________________________________________________
ESAMI EMATOCHIMICI
Azo_____ Crea ______ Na/K/Cl ____/____/_____ CK/ CK-Mb _____/ ______ Trop I _______
AST/ALT _____/_____ Bilirubina tot/ Dir /Indir _____/_____/_____ VES/PCR _____/_______
AP/PT/PTT ____/____/_____ Ht/Hb _____/_____ Leucociti ________ PTL _________
Formula leuco ____/____/____/____/____
Esame Urine ________
EmoGasAnalisi:
pO2_____ pCO2 _____ pH _____ SB _____ Lattati _______
Segni Vitali
T (°C): ____ FC (bpm): ____ FR (Atti/min) ____ Diuresi (ml/h) _____
Stato Coscienza: _____________
Emodinamica:
PAS: _ MAP: __ PVC: __ WP: __ PAPs :__ SVO2: __ IC : __SVR: __ PVR: __ PVRI: __
Note: ____________________________________
ECG (12 Derivazioni): _______________________
Rx Torace (2 proiezioni): ________________________
Ecocardiogramma:
DdVS: __ DsVS: ___ VTD: ___ VTS: ___ FE: __ SIV/PP: ___
Note:
SHOCK CARDIOGENO/SBP VADEMECUM OPERATIVO
In presenza di: PAS< 90mmHG per più di 30’ con uno o più dei seguenti
segni clinici:
Cianosi/pallore
Diaforesi algida
Estremità ipotermiche
Polsi periferici iposfigmici
Sensorio alterato
Oliguria (QU< 0,5 ml/k/h)
• esaminare la storia clinica del paziente: eventi recenti, note condizioni
terminali;
• valutare l’obbiettività (cute - mucose - lingua - giugulari – riempimento
venoso periferico – comparsa di nuovi soffi cardiaci – campi polmonari –
ritmo e FC);
• escludere che l’ipotensione sia causata da cause iatrogene – farmaci,
PNx iperteso, ecc. – o da cause extracardiache – iperpiressia,
tamponamento cardiaco – o da cause legate al ritmo cardiaco;
• escludere l’ipovolemia - test volemico 300-500ml di soluzione fisiologica
in 30’ quando non controindicato (pz. In EPA) -. Se la risposta al test
volemico è positiva rivalutare il paziente dopo 60’;
•
•
•
•
•
•
SHOCK CARDIOGENO/SBP VADEMECUM OPERATIVO
prelevare per EGAs arteriosa (in caso di presenza di CVC anche venosa
centrale);
verificare se è stata recentemente eseguita Rx Torace, in caso
contrario predisporre per un controllo urgente;
monitorare il paziente (ECG) + eseguire ECG 12 derivazioni;
adeguare l’eventuale terapia in atto e/o iniziare supporto inotropo
(carico volemico se indicato);
Valutare entro 60’ l’efficacia dei precedenti provvedimenti, in caso di
mancata risposta positiva:
allertare Cardiologo UCC e Rianimatore UCICT
Tale protocollo è da applicare integralmente a tutti i pazienti con
possibili sbocchi terapeutici urgenti.
Scenario operativo Pz. “interno” con segni SC/SBP
1) Medico di guardia  test volemico: OK  rivaluta
Negativo:  EGAS (lattati)
Foley vescicale
Allerta: AR – Cardiologo UCIC
2) Individuazione posto letto!
a) UCICT. Se non disponibile  b
b) UCIC: se non disponibile  c
c) disponibilità da parte di tutti di accettare un pz
trasferibile da UCIC/UCICT
3) AR/Cardiologo inizio terapia e monitoraggio avanzato
Scenario operativo Pz. “interno” con segni SC/SBP
4) Risposta alla terapia entro 1-2 ore  OK  rivaluta
Negativo: Allerta:
Cardiologo C2
CCH responsabile programma MCA
Scenario operativo Pz. Segnalato da altro Centro
•
Medico di guardia:
1)
2)
•
Raccolta dati utilizzando la scheda cartacea apposita
Allerta: AR – Cardiologo UCIC – Cardiologo C2 – CCH
responsabile programma MCA
AR – Cardiologo UCIC – Cardiologo C2 – CCH
responsabile programma MCA:
1)
2)
Valutazione collegiale
Verifica disponibilità per eventuale trasferimento
Shock Cardiogeno
Conclusioni……siamo solo all’inizio!!
•
•
•
AHF è un challenge per le strutture che se ne
occupano “fino in fondo”!
Il trattamento di AHF richiede:
• operatori esperti e aree dedicate
• un protocollo di trattamento ESC Class 1 B
Mortalità, Degenza, Indicatori di Qualità delle Cure
variano significativamente tra vari Centri
ADHERE Registry ….2005