URGENZE/EMERGENZE
LEGATE AD INTERVENTO DI
CHIRURGIA OSTETRICOGINECOLOGICA
Dott. Plinio Rossato
S.C. Ostetricia e Ginecologia
URGENZE/EMERGENZE POSTINTERVENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
Emorragiche
Infettive
Polmonari
Genitourinarie
Cardiovascolari
Neurologiche
Psichiatriche
Altre
URGENZE/EMERGENZE POSTCESAREO
Sono più frequenti dopo un cesareo
d’emergenza che dopo un cesareo
programmato o urgente
CESAREO D ’EMERGENZA
Rottura d’utero
Prolasso del funicolo
Gravi decelerazioni del BCF
Emorragie
Cesareo perimortem (arresto cardiaco
materno)
Altre
TC d’emergenza Controlli
n 126
n 247
Emorragia >1.000 ml
Isterectomia
Febbre >38°C
Anestesia generale
Ricovero > 4 giorni
Morte materna
7
1
20
29
7
1
5
0
11
4
5
0
EMORRAGIA POST-PARTUM O
POST-CESAREO
Perdita ematica uguale o superiore a 1L
verificatasi nelle 24 ore successive a un
parto o a un taglio cesareo
EMORRAGIA POST-CESAREO
Incidenza: 1-3%
Cause : atonia uterina
suture emostatiche mal eseguite
coagulopatia da consumo
coagulopatie ereditarie
piastrinopenie o piastrinopatie
ritenzione di membrane o di lembi
placentari
ATONIA UTERINA
POST-CESAREO
fattori di rischio
Gravidanza multipla- Polidramnios
Distocie dinamiche
Fibromiomi uterini
Cicatrici uterine
Corionamnionite
Placenta previa
ATONIA UTERINA POSTCESAREO
Fattori di rischio
Diagnosi di CORIONAMNIONITE
Febbre > 37,8 °C + almeno uno dei seguenti
sintomi:
Frequenza cardiaca materna >100/min
Frequenza cardiaca fetale >160/min
Dolorabilità uterina
Liquido amniotico maleodorante
CORIONAMNIONITE
Cause
STD
Alterazioni della microflora vaginale
Interventi chirurgici sulla cervice uterina
(cerchiaggio, conizzazione)
Alterata risposta immunitaria materna
Fumo
TERAPIA DELLA
CORIONAMNIONITE
Ampicillina 2g in vena ogni 6 ore +
Gentamicina 1.0-1.5 mg/kg ogni 8 ore
EMORRAGIE POST-CESAREO
COAGULOPATIE DA CONSUMO
Preeclampsia-eclampsia
HELLP sindrome
Distacco intempestivo di placenta
HELLP sindrome
Emolisi
Enzimi epatici elevati
Ipopiastrinemia
Mortalità materna = 1%
HELLP SINDROME
Modalità del parto
Anche nei centri di terzo livello il 73% delle
pazienti partorisce col taglio cesareo
HELLP SINDROME
Eziologia ignota
Patogenesi probabile: emolisi su base
microangiopatica da cui deriva una
coagulazione intravascolare e quindi la
piastrinopenia
Danno epatico deriva in parte da una
coagulazione intravascolare distrettuale a
livello del fegato
HELLP SINDROME
Patogenesi del danno epatico
Il CD95L è un fattore umorale prodotto dalla
placenta e l’entità della sua produzione aumenta
con la gravità della sindrome
Il CD95L provoca l’apoptosi e la morte delle
cellule epatiche ed è il principale meccanismo
paogenetico delle malattie del fegato in genere
HELLP SINDROME
Complicazioni più frequenti
Coagulopatia intravascolare disseminata
Distacco di placenta
Emorragia post-partum o post cesareo
Edema polmonare
Insufficienza renale acuta
Emorragia epatica
Rottura del fegato
Emorragia cerebrale
TERAPIA DELLA HELLP
SINDROME
CORTICOSTEROIDI A DOSI ELEVATE
Desametasone 10 mg i.v ogni 12 ore fino
al parto seguite da due dosi di 10 mg ogni
12 ore e due dosi di 5 mg ogni 12 ore
Corticosteroidi a dosi elevate
1) Possono stabilizzare le condizioni
materne in modo da consentire la
maturazione del polmone fetale
2) Possono aumentare la concentrazione
piastrinica al di sopra della soglia minima
per effettuare un’anestesia regionale
HELLP SINDROME
Diagnosi differenziale
Atrofia giallo-acuta gravidica
Porpora trombotica trombocitopenica
Sindrome emolitica uremica
Esacerbazione acuta di lupus eritematoso
sistemico
Emoglobinuria parossistica notturna
HELLP SINDROME
Diagnosi differenziale
ATROFIA GIALLO-ACUTA GRAVIDICA
Mortalità materna e fetale > 80%
Vomito, ittero, malessere generale, oliguria
Aumento transaminasi, elevazione tempo
di Quick, ipofibrinogenemia, ipoglicemia,
riduzione piastrine e antitrombina III
Diagnosi = biopsia epatica
HELLP SINDROME
Diagnosi differenziale
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA
Ipopiastrinemia, febbre, sintomi neurologici, alterazioni renali,
Assenza di: ipertensione, dolore epigastrico
Transaminasi normali o poco alterate
Mancata risposta ai corticosteroidi
Mortalità materna nei casi non trattati = 60-70%
HELLP SINDROME
Diagnosi differenziale
SINDROME EMOLITICO-UREMICA
Mortalità materna = 50% circa
Compare prevalentemente dopo il parto o il TC
Sintomi: anemia, piastrinopenia, insufficienza
renale acuta, ipertensione
SINDROME EMOLITICOUREMICA
Colpisce prevalentemente i reni
Coagulazione intravascolare localizzata
prevalentemente a livello renale
Terapia eparinica
HELLP SINDROME
Diagnosi differenziale
Esacerbazione acuta di lupus eritematoso sistemico
Rash malare, rash discoide, fotosensibilità, ulcere orali,
sierositi, disordini renali, sintomi neurologici
Anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia
Cellule LE, anticorpi anti-DNA, anti-Sm, anti- nucleo
HELLP SINDROME
Diagnosi differenziale
Emoglobinuria parossistica notturna
Mortalità materna = 0-20%
Dolori epigastrici,cefalea
Anemia, granulocitopenia, piastrinopenia
Trombosi nelle vene periferiche e nelle vene
mesenteriche, epatiche, portali, cerebrali
EMOGLOBINURIA
PAROSSISTICA NOTTURNA
Causata da un’ipersensibilità di eritrociti,
leucociti e piastrine al complemento
Diagnosi: ridotti livelli di fosfatasi alcalina
leucocitaria, presenza di emosiderina nel
sedimento urinario
EMORRAGIE POST-CESAREO
DIAGNOSI
Ipotensione- pallore- sudorazionetachicardia- oliguria
Valutazione della perdita ematica e della
contrattilità uterina
Importanza del monitoraggio emodinamico
e dell’ossigenazione: NIBP- ECGpulsossimetria- PVC ?- diuresi
EMORRAGIE POST-CESAREO
Terapia
Supporto cardiovascolare con eventuale emotrasfusione
Ossitocina- ergometrina- prostaglandine
Vasopressina ?
Embolizzazione vascolare sotto controllo radiologico
Suture uterine emostatiche
Isterectomia
Legatura delle arterie ipogastriche
Somministrazione di fattore VII ricombinante
attivato (rFVIIa)
FATTORE VIIa NELLA TERAPIA DELLE
EMORRAGIE POST-INTERVENTO
Durante la coagulazione piccole quantità
di fattore VIIa si legano ai fattori tessutali
delle superfici endoteliali esposte e
facilitano la formazione di trombina
La trombina agisce non solo sull’emostasi,
ma favorisce anche la contrazione uterina
TERAPIA DELLE EMORRAGIE
OSTETRICHE POST-INTERVENTO
Somministrazione di Fattore VIIa
ricombinante:
Dose: 90-120 mcg/kg in vena
TAGLIO CESAREO DEMOLITORE
Complicazioni
Sono più frequenti quando l’intervento è
effettuato in condizioni di emergenza
URGENZE/EMERGENZE POSTINTERVENTO
GENITOURINARIE
Fattori di rischio: Placenta previa,
accreta,increta, percreta- fibromiomi
uterini
URGENZE/EMERGENZE POSTINTERVENTO
TROMBOEMBOLIE
Incidenza 0,3-0,7%
TROMBOEMBOLIE
Fattori predisponenti
Taglio cesareo
Stati trombofilici
Pluriparità
Obesità
Malattie dismetaboliche (diabete- ipercolesterolemia)
Cardiopatie
Fumo
Varici
Emoconcentrazione
Stati di shock
Qual è la trombofilia ereditaria
che comporta il rischio più
elevato di eventi tromboembolici
venosi in gravidanza o nel postpartum ?
Il deficit congenito di antitrombina III
comporta un rischio di eventi
tromboembolici venosi > 50 % durante la
gravidanza e il puerperio
EMBOLIA POLMONARE
Incidenza = 1/1.000 gravidanze
Causa dal 10% al 20% delle morti materne
che avvengono durante la gravidanza e il
puerperio
Provoca la morte di due donne ogni
100.000 nascite
EMBOLIA POLMONARE
Sintomatologia
Ipotensione acuta
Dispnea/apnea
Asistolia
DIAGNOSI
Ecocardiogramma
Tomografia computerizzata spirale del
torace
Arteriografia polmonare
EMBOLIA POLMONARE
Diagnosi
ECOCARDIOGRAFIA
Evidenzia l’allargamento dell’atrio e del
ventricolo destro
Consente di valutare la pressione dell’arteria
polmonare, determinando la velocità di rigurgito
della tricuspide
Utile per controllare l’evoluzione del caso e la
risposta alla terapia
PREVENZIONE DELL’EMBOLIA
POLMONARE
Eparina
Applicazione di un filtro di Greenfield nella
vena cava inferiore
EPARINE A BASSO PESO
MOLECOLARE
PREVENZIONE DELLE TROMBOEMBOLIE
Enoxaparina: 40 mg/die
Dalteparina: 5.000 UI/die
TERAPIA DELL’EMBOLIA
POLMONARE
Somministrazione di ossigeno
Infusione endovenosa di liquidi
Eparina
Dopamina in vena ?
Terapia trombolitica sistemica o locale
Embolectomia polmonare (previo bypass
cardio-polmonare)
TERAPIA DELLE
TROMBOEMBOLIE
Eparina non frazionata
Enoxaparina 1 mg/kg ogni 12 ore
Dalteparina 100 UI/kg ogni 12 ore
Monitoraggio della coagulazione:
Controllo clinico
APTT
Livelli di anti fattore Xa
TERAPIA TROMBOLITICA
SISTEMICA
Attivatore tessutale del plasminogeno
(t-PA)
Un bolo di 10 mg in vena e infusione di 90
mg in 90 minuti