Università degli Studi di Roma “ Sapienza”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Scienze Anatomiche, Medicina Legale e
Scienze dell’Apparato Locomotore
Medicina Fisica e Riabilitazione
Prof. Valter Santilli
LA TERAPIA DI GRUPPO NELLA RIABILITAZIONE
COD.56
Relatore
Prof. Valter Santilli
LA SITUAZIONE ATTUALE NELLA
REGIONE LAZIO
Il circuito riabilitativo della Regione Lazio, allo stato
attuale, presenta un’importante rete di strutture
provvisoriamente accreditate, prevalentemente private.
Il circuito riabilitativo ha anche un’organizzazione
territoriale ambulatoriale capillare che eroga
prestazioni con modalità articolate
(residenziale, semi residenziale, etc.)
Compito del Riabilitatore
minimizzare l’effetto delle
disabilità prodotte dalla
patologia
ottimizzare la qualità della vita
dei pazienti e familiari
Obiettivo della Riabilitazione:
ottimizzazione delle azioni motorie funzionali
indispensabili alle ADL
Ottimizzazione → migliorare la performance del
paziente
↓
efficace ed efficiente
↓
obiettivo funzionale
Offerta Terapeutica Differenziata
Livello di
impegno
Impiego di
risorse
Mantenendo invariata l’efficacia
Ottimizzazione degli interventi riabilitativi
Il legislatore individua
(G.U. 07-05-1998)
•Durata temporale dell’intervento
terapeutico in “orientativamente” 3
ore/die
•Non stabilisce la modalità di
somministrazione
Tuttavia l’orientamento dell’ASP, in una
interpretazione rigida e non condivisa delle
linee guida, è quello di considerare le tre ore
come fisioterapia individuale (one-to-one)
Linee guida delle attività di riabilitazione
(G.U. 07-05-1998)
•
•
•
•
•
Operatori coinvolti nella realizzazione
del progetto riabilitativo:
fisioterapista
logopedista
terapista occupazionale
educatore professionale
infermiere
Ruolo dell’infermiere in un reparto di riabilitazione










Prevenzione delle complicanze della sindrome da allettamento
Cure igieniche ed addestramento all’autonomia vescicale
Addestramento all’alimentazione autonoma
Uso di ausili e dispositivi adattativi–compensatori utili per le ADL
Collaborazione con gli altri operatori per facilitare l’orientamento
spazio-temporale
Contributo alla gestione e al controllo di turbe comportamentali e
di gravi deficit cognitivi
Sostegno organizzativo nella gestione temporale quotidiana del
programma riabilitativo
Gestione dei trasferimenti in collaborazione con il terapista
occupazionale ed il fisioterapista
Controllo delle variabili ed interferenze ambientali
Somministrazione farmacologica ed educazione del paziente e dei
familiari nella gestione delle terapie dopo la dimissione.
Team riabilitativo:
PRI
NB: individuale è il progetto non il trattamento !
↑ il tempo speso nella pratica di esercizi ed attività
mirate
↓
• riorganizzazione delle aree corticali
• stimolare processi di riapprendimento degli schemi motori
• migliorare la fitness fisica e mentale
PREVENIRE
Decondizionamento metabolico, cardiorespiratorio e
motorio
Effetti Fisiologici
dell’inattività:
Riduzione della
capacità aerobica
Riduzione della resistenza
fisica
Decondizionamento
cardiovascolare
e muscolare
↓
Livello di performance
nell’apprendimento motorio e nella
riorganizzazione cerebrale
Attività fisica
Capacità aerobica
• Output cardiaco
• Utilizzazione di ossigeno da parte del sistema muscolare
Bassa capacità aerobica
↓ la performance nelle attività della
vita quotidiana
↑ il rischio di cadute
↑ dipendenza dagli altri
CRITICITÀ
La bassa intensità, la bassa
durata e la bassa frequenza
di fisioterapia, comune in
alcuni centri di riabilitazione,
riducono fortemente il livello
ottimale di recupero richiesto
per la partecipazione alla vita
quotidiana ed alle attività
sociali dopo l’ictus
AMBITI DI LAVORO
…..in una revisione di 7 studi controllati e randomizzati per un
totale di 597 pazienti, Langhorne e colleghi nel 1996 concludevano
che un’alta intensità di trattamento produceva significativi incrementi
funzionali.
….risultati confermati successivamente da Feys e colleghi in un
ulteriore studio multicentrico.
……in una recente revisione Cochrane gli autori concludevano che,
sebbene ulteriori ricerche fossero necessarie, le evidenze
suggeriscono che la precoce mobilizzazione dei pazienti presso le
stroke units si correla a migliori outcomes funzionali.
•
•
Langhorne P, Wagenaar R , Partridg C. Physiotherapy after stroke: more is better? Physiotherapy Research
International 1:75-88,1996
•
Feys HM,De Weerdt WJ, Selz BE, et al., Effct of a therapeutic itervention for the hemiplegic upper limb in the acute
phase after stoke. A single blind, randomized, controlled multicenter trial. Stroke 29:785-792,1998
J. Bernhardt, M. N. T. Thuy, J. M. Collier, and L. Legg, “Very early versus delayed mobilisation after stroke,” Cochrane
Database of Systematic Reviews, no. 1, Article ID CD006187, 2009.
Un grande trial, internazionale,
multicentrico, randomizzato e controllato, the
Australian Very Early Rehabilitation Trial (AVERT)
è attualmente in corso
volto a verificare gli effetti della
riabilitazione intensiva nello stroke in fase precoce
vs
pratica riabilitativa attuale
mortalità
disabilità a tre mesi
I risultati sono attesi nel 2012.
J. Bernhardt, H. M. Dewey, J. M. Collier et al., “A very early rehabilitation trial (AVERT),
” International Journal of Stroke, vol.1 (3) 169–171, 2006.
E’ rispettata l’intensità di
trattamento per lo meno in
termini di tempo
dedicato???????
Studi osservazionali su pazienti con esiti di ictus
ospedalizzati in regime di degenza riabilitativa intensiva,
hanno dimostrato che:
...durante
una
giornata
lavorativa standard (08.3016.30) soltanto 1/3 del tempo
(148 min) era effettivamente
speso in attività terapeutiche
di cui 93 min per fisioterapia e
terapia
occupazionale,
i
restanti 55 min per altre
pratiche terapeutiche
(Keit RA, and Cowel CS. Time use of stroke
patients in three rehabilitation hospitals. Social
Science and Medicine 24: 529-533, 1987)
…..in una unità di riabilitazione
neurologica,nell’arco di una
giornata lavorativa (09.00-17.00)
la porzione dedicata alla
fisioterapia ed alla terapia
occupazionale era del 11% ovvero
53 min (Tinson DJ. How stroke patients spend
their days. International Disability Studies 11:4549,1989)
……due gruppi di pazienti con esiti di ictus ricoverati in due unità
riabilitative con diversa disposizione degli spazi dedicati alla
riabilitazione, trascorrevano solo il 20% (86 min) del tempo totale in
attività utili per il loro recupero funzionale
(Makey F. Ada L., Heard R ., Adams R. Stroke rehabilitation: are highly structured units more conductve to
physical activity than less structure units? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 77:10661070,1996)
Gli autori concludevano suggerendo che una valida
alternativa poteva essere rappresentata da un
approccio basato sulla terapia di gruppo anziché
individuale in cui un ridotto numero di pazienti,
omogeneo per patologia e disabilità, fosse trattato
con attività terapeutiche di gruppo sotto la
supervisione di un fisioterapista
Terapia di gruppo vs
Terapia individuale
…dimostrata
efficacia della
terapia di gruppo, rispetto a
quella individuale, in pazienti
affetti
da
morbo
di
Parkinson, in termini di
miglioramento delle abilità
motorie ma anche cognitive e
di socializzazione. Gauthier L, ,
Dalziel S,, Gauthier S. The benefits of group
occupational
therapy
for
patients
with
Parkinson's disease. Am J Occup Ther.
1987;41(6):360-5.
…..analoghi risultati confermati
in
uno
studio
su una
popolazione di pazienti con
ictus
Ada L., Mackey F., Heard R and Adams R. Stroke
rehabilitation: Does the therapy area provide a
physical challenge? Australian Journal of
Physiotherapy 45:33-38, 1999
Terapia di gruppo vs Terapia individuale
….Attraverso la terapia di gruppo i pazienti con esiti di
ictus, sottoposti a tre differenti programmi riabilitativi
predisposti in base al loro grado di disabilità,
incrementavano di:
 42 min/die (da 60 a 102 min) il tempo dedicato alla
fisioterapia
 12 min/die (da 5 a 17 min ) il tempo passato a fare
esercizi autonomamente
 124 min (da 37 a 161 min) il tempo passato con altri
pazienti affetti da patologia simile
 46 min/die (da 74 a 120 min) la frequenza dei locali per
la fisioterapia
 riducevano di 136 min /die (da 257 a 121 min) il tempo
passato da soli
De Weerdt WD., Nuyes G., Feys H., et al., Group physiotherapy improves time use by patients with
stroke rehabilitation. Australian Journal of Physiotherapy 47:53-61, 2001
Terapia di gruppo vs Terapia individuale
La terapia di gruppo si è dimostrata efficace anche nel
trattamento di bambini con disturbi della coordinazione
motoria e diplegia spastica
•Pless M., Carlsson M., Sundelin C et al., Effects of gruop motor skill intervention on five to six-year-old children
with developmental coordination disorder. Pediatr Phys Ther 12: 138-189,2000;
• Peens A, Pienaar AE, Nienaber Aw. The effect of different intervention programmes on the self-concept and
motor proficiency of 7 to 9-year-old children with DCD. Child Care Health Dev 34: 316-328, 2008
Uno studio di meta analisi ha dimostrato una maggior efficacia
della terapia di gruppo (effect size=0.96) rispetto a quella
individuale (effect size=0.45) nel miglioramento delle attività
motorie finalizzate in bambini affetti da disturbo della
coordinazione motoria
Pless M., Carlsson M., Effects of motor skill intervention on developmental coordination disorder: a meta-analysis
Adapt Phys Activ Q 17:381-401, 2000
Terapia di gruppo vs Terapia individuale
…..due gruppi di ventitrè bambini trattati con
terapia di gruppo (4-6 bambini:1terapista) e terapia
individuale (1:1) hanno ottenuto una stessa efficacia
in termini di abilità motoria. Gli autori concludono
consigliando la terapia di gruppo per i migliori
effetti in termini di socializzazione e di aumentata
motivazione per il raggiungimento degli obiettivi di
trattamento,dovuto alla competizione positiva che si
instaura tra i bambini durante la terapia di gruppo,
oltre che per il risparmio di risorse economiche.
Bumin G, Kayihan H. Effectiveness of two different sensory-integration programmes for
children with spastic diplegic cerebral palsy. Disabil Rehabil 23: 394-399;2001
Terapia di gruppo vs Terapia individuale
L’efficacia della terapia di gruppo rispetto a quella individuale è
stata valutata anche nell’ambito delle patologie osteoarticolari.
.... Nessuna differenza tra i gruppi di trattamento è stata
dimostrata in studi controllati su pazienti con osteoartrosi
del ginocchio
Evcik D, Sonel B. Effectiveness of home-based exercise therapy and walking program on osteoarthritis o the knee.
Rheumatol Int 22:103-6; 2002
Frasen M. Dietary weight loss and exercise for obese adults with knee osteoarthritis: modest weight loss targets, mild
exercise, modest effects. Arthritis Rheum 50:1366-9;2004
.... in una revisione condotta da Tiffeau e colleghi, con la
finalità di sviluppare linee guida per la SOMFER (Società
Francese di Medicina Fisica e Riabilitativa) per il trattamento
riabilitativo individuale o di gruppo della osteoartrosi di anca e
di ginocchio, la terapia di gruppo dei pazienti con osteoartrosi
produceva risultati equivalenti alla terapia individualizzata.
Tiffeau V., Mulleman D., Coudeyre E et al., The value of individual or collective group exercise programs for Knee or hip
osteoarthitis. Elaboration of French clinal practice guidelines. Annales de readaptation et de medecine physique 50:741746;2007
Terapia di gruppo vs Terapia individuale
Recentemente la somministrazione di un
protocollo di riabilitazione in gruppo anziché
individuale è stato proposto anche per il
trattamento dell’incontinenza urinaria nelle
donne
Nessuna differenza tra gruppi trattati con
terapia di gruppo vs terapia individuale è
stata evidenziata da studi controllati e
randomizzati
Griffiths F., Pepper J., Jorstad-Stein EC., et al., Group vs individual session delivered by a physiotherapist
for female urinary incontinence: an interview study with women attending group sessions nested within a
randomized controlled trial BMC Women’s Health 2009, 9:26
Lamb SE., Pepper J., Lall R., et al., Group treatments for sensitive health care problems: a randomized
controlled trial of group versus individual physiotherapy sessions for female urinary incontinence BMC
Women’s Health 2009, 9:26
Janssen CC, LagroJanssen AL, Felling AJ. The effects of physioterapy for female urinary incontinence:
individual compared with group treatmnet. BJU International 87:201-2016; 2001
E’ necessaria una riorganizzazione
dei metodi utilizzati nella
MEDICINA RIABILITATIVA
Review Article
Enhancing Physical Activity and Brain
Reorganization after Stroke
Janet H. Carr and Roberta B. Shepherd
Neurol Res Int. 2011; 515938.
RIABILITAZIONE FUNZIONALE
specificità dei processi neuromuscolari
sviluppo
training task-specifici
utilizzo di tecniche riabilitative
attivazione dei processi
apprendimento motorio
.
Le prove di efficacia fornite dalla
letteratura dimostrano la validità di
un approccio intensivo in riabilitazione
Tuttavia non è solo la quantità
dell’esercizio ma anche la qualità !
PROGRESSIONE DEL TRAINING
La biomeccanica e la fisiologia
dell'esercizio forniscono i mezzi
per combinare abilità e metodi
di allenamento aerobico anche
in questa prima fase di
riabilitazione.
Modello di terapia one-to-one
……..prediligere un modello in cui il
paziente venga sottoposto non solo a
sessioni di attività individualizzata
ma anche a
sessioni in gruppo
circuit training.
L'area di lavoro della riabilitazione
moderna dovrebbe fornire un
ambiente costruito per incoraggiare
e stimolare l’attività fisica.
I pazienti sono supervisionati e
assistiti dal terapeuta con metodi
simili a quelli usati nel campo della
formazione sportiva.
Tale ambiente include:
una imbracatura con sistema di sospensione
che permetterebbe esercizi di equilibrio e di
dembulazione,
 dispositivi computerizzati di biofeedback
 attrezzi ginnici come (treadmill) associati ad
un dispositivo di sospensione parziale e
scarico del peso corporeo
 cyclette
 cicloergometro isocinetico elettronicamente
frenato
 apparecchi di stepping.

La rieducazione su nastro trasportatore
(treadmill) unitamente ad un dispositivo
di sospensione parziale e scarico del
peso corporeo
può essere l’unico mezzo di
ricondizionamento alla deambulazione
per i soggetti più gravemente colpiti
dall’ictus.
•
Treadmill walking
approccio riabilitativo
con supervisione di più
pazienti contemporaneamente
miglioramento della capacità aerobica
↑ velocità cammino
↑ tolleranza allo sforzo
….. singoli studi supportano l’uso del
training su treadmill con il supporto del
peso in soggetti incapaci di
deambulazione autonoma(Visintin 1998)
…… altri documentano la superiorità del
training su treadmill associato ad
esercizi task-oriented (overground walking
o programma di allenamento aerobico)
rispetto ad un allenamento aspecifico di
bassa intensità.
…….anche se l’utilizzo del cammino in
sospensione non ha ancora raggiunto una
provata superiorità rispetto alle altre
tecniche finalizzate al recupero
dell’autonomia nel cammino,
il training aerobico indotto favorisce il
recupero funzionale ostacolando il
circolo vizioso generato dall’interazione
tra ipomobilità e decondizionamento
cardio-respiratorio
La disposizione di tali
presidi e il loro corretto
utilizzo nelle fasi precoci
della riabilitazione di
pazienti con ictus è
probabilmente
fondamentale per una
buona capacità funzionale
post-dimissione in termini
di performance.
Alcuni centri stanno mettendo a punto e
collaudando dispositivi elettromeccanici
compresi i dispositivi robotici e sistemi di
realtà virtuale.
Anche semplici ausili tecnologici e l’utilizzo di
mezzi fisici (energia vibratoria, Tens)
possono aumentare il tempo trascorso
nell’ attività fisica consentendo ai pazienti di
praticare attività riabilitativa in modo
indipendente.
.
I pazienti possono anche lavorare
a coppia, uno assistendo alla
pratica dell’altro