Progetto Florence
Un cammino verso
La “presa in carico”
Claudia Gatta – Valentina Derossi
Dipartimento di Medicina
ASR 12 Biella
Bologna 23 maggio 2008
La nostra storia………………
………………..inizia 10 anni fa
Inizia
nel
97
con
un
organizzazione
ferrea
per
compiti
e
mansioni
ma………..suddivisa
per
gruppi, perché era più facile
gestire l’interazione con i
medici e ci permetteva una
maggior
conoscenza
dei
pazienti.
Lo storico era un’organizzazione
funzionale pura. Lo scambio di
informazione avveniva con una
scheda
infermieristica
che
comprendeva un’anamnesi per
ogni paziente con relativo diario
giornaliero.
PRIMO PROBLEMA
Il primo problema affrontato
è
stato
quello
del
percorso
della
prescrizione terapeutica
ANALISI DELLA REALTA’
I medici “declamavano” e
scrivevano in cartelle i
farmaci e le infermiere li
trascrivevano in taccuini
e nelle schede terapia =
un gran numero di
incongruenze
tra
la
cartella clinica e le varie
schede.
OBIETTIVO RAGGIUNTO
Risultato dopo qualche mese di
studio: un grafico unico di terapia
in cui il medico scrive e
l’infermiere firma l’avvenuta
somministrazione. Tale grafico è
ancora oggi in uso e ha abolito,
inoltre, tutto quell”ambaradan”
dell’aggiornamento della visita
SECONDO PROBLEMA
errore di trasmissione o
mancata comunicazione di
notizie riguardanti i pazienti
durante i cambi turni
“consegne”, è stato
sperimentato che eliminare
le consegne verbali ma
leggere la documentazione
migliora l’attenzione e
diminuisce la possibilità di
errori e di commenti inutili,
favorendo la trasmissione di
dati oggettivi e diminuendo
quelli soggettivi.
IL FUTURO FATTO DI ………..PICCOLI
PASSI
Abbiamo partecipato al rinnovamento della
cartella infermieristica come obbiettivo aziendale,
tale strumento era centrato sulla valutazione dei
bisogni. Al nostro interno ci sono stati vari
adattamenti successivi fino ad arrivare alla
cartella centrata sull’individuazione dei problemi
assistenziali.
Tali problemi sono stati inclusi in una scheda che
li classificava come problemi infermieristici
ATTIVI O PASSIVI.
TERZO PROBLEMA
Accorpamento con l’oncologia
oltre a tanti danni morali ha
portato dei cambiamenti
positivi: il briefing, come
momento comune di
scambio di informazioni su
ogni singolo pazienti tra
infermieri/medici/personale
di supporto. Questa attività
prosegue, tra alti e bassi,
fino ad oggi.
DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
COMMENTI

cos’è questa perdita di tempo!

altri fogli da scrivere!

cose scolastiche!
queste le osservazioni più gentili…………………
Il passaggio al metodo Diagnostico ha permesso
di unificare il linguaggio professionale e di
utilizzare le conoscenze di migliaia di infermieri
raccolte nei manuali delle diagnosi.
FORMAZIONE E CRESCITA
Abbiamo utilizzato il metodo
dell’aggiornamento
professionale come
momento di formazione e
confronto sui problemi e
abbiamo iniziato un corso
di medicina interna
annuale che si sviluppa
da gennaio a dicembre
In un primo momento abbiamo
utilizzato solo il titolo
diagnostico e i fattori
correlati poi solo
successivamente quando
abbiamo migliorato la nostra
capacità diagnostica siamo
passati ad una formulazione
completa e corretta delle
diagnosi. Ultimamente
abbiamo ulteriormente
sviluppato il processo
diagnostico con
l’esplicitazione dell’obiettivo
per ogni diagnosi e la
valutazione se quest’ultimo è
stato raggiunto

Abbiamo sviluppato un
elenco di diagnosi
prioritarie e relativi
interventi.

Nel mentre abbiamo
introdotto uno strumento
per la pianificazione
assistenziale basata sulle
diagnosi evidenziate per
ogni singolo caso: il
PIANO DI ASSISTENZA
INDIVIDUALE (PAI)
ORA
GLI STRUMENTI
Cartella infermieristica completa formata da:
1. Anamnesi con evidenziazione dei problemi di assistenza
2. Schede di approfondimento:
ADL, SPMSQ, BRADEN,
SGC, COONLEY,
GESTIONE CVC,
MEDICAZIONE. DOLORE,
ACCERTAMENTO NUTRIZIONALE,
ACCERTAMENTO DISFAGIA,
DIARIO ALIMENTARE, DIMISSIONE
3. PAI con individuazione delle diagnosi e problemi
collaborativi, prescrizioni infermieristiche e verifica con
firma dell’avvenuta esecuzione
4. Note progressive “diario giornaliero”
5.Lettera di dimissione infermieristica:
per garantire una continuità ospedale territorio
ORGANIZZAZIONE ATTIVITA’ fino
al 16 marzo 2007
 Infermiera di riferimento per
gruppo di pazienti in relazione
all’organizzazione medica
briefing
Infermiera che fa il Jolli poiché
svolge alcune mansioni in modo
funzionale ad esempio i prelievi,
terapia endovena e medicazioni
Suddivisione dei pazienti per
numero e camere,non per presa in
carico/intensità di cura
F ORMAZIONE
DE L
PR O FESSIONISTA
INFE R MIERE sulla
PR E SA
IN
C ARICO dell’
UT E NTE
PROGETTO FLORENCE
Cambiamento del modello organizzativo da
modello di assistenza
funzionale a
assistenza individualizzata con l’utilizzo di
•case manager
•primary nurse
Data inizio sperimentazione: 17 marzo 2007
Variazioni formali richieste:

Possibilità di richiedere variazioni di orari di turni
in base alla situazione contingente

Aumento di un’unità infermieristica nel turno
notturno c/o sezione uomini per poter ridistribuire il
carico di lavoro adeguandolo ai nuovi orari di turno

Vari ed eventuali cambiamenti potrebbero essere
necessari in corso d’opera
Scopo
• Migliorare l’efficacia assistenziale
• Trattenere gli infermieri nella pratica clinica
aumentando la loro soddisfazione
Proposta:
Modello
primary nursing + case manager
PRIMARY NURSE (PN):
Questo modello si è sviluppato a partire dagli
anni settanta, come alternativa all’assistenza
infermieristica di equipe o funzionale e come un
modo per migliorare la qualità dell’assistenza e il
livello professionale degli infermieri.
Il PN è orientato alla continuità dell’assistenza.
È stato rilevato che con questo modello migliora
l’autonomia professionale e il rapporto con i
medici.
NURSING CASE MANAGER (NCM):
viene proposto per controllare i costi dell’assistenza migliorando la
qualità attraverso una collaborazione interdisciplinare. Il NCM si
orienta su una specifica popolazione di pazienti, che segue durante
l’intero percorso di cura ne garantisce la fluidità e continuità del
percorso di cura dall’ingresso alla dimissione.
Gli obiettivi del NCM includono:
•la riduzione della frammentazione delle cure
•il miglioramento dell’autocura del paziente e della qualità della vita
•l’ottimizzazione dell’uso delle risorse
•la riduzione dei costi
NURSING CASE MANAGER (NCM):
LE FUNZIONI
Per definire le funzioni del NCM bisogna fare riferimento a
un processo di cura, definendo un insieme di compiti di
carattere generale che devono essere assolti
indipendentemente dal settore operativo:
VALUTAZIONE
PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI
MONITORAGGIO CONTINUO
VALUTAZIONE DELL’ESITO
Attuazione:
suddivisione in 5 equipe del reparto
impostazione di due tipi di turnazione:
•
Una fissa per il NCM
•
Una modulare sui tre turni PN
PRIMARY NURSE
Responsabili di equipe sui 3 turni su sette giorni.
Responsabilità sul gruppo di riferimento (equipe):
•
terapie
•
interazione con il medico
•
relazioni con parenti
•
pianificazione assistenziale
•
Ricoveri
NCM (1 per sezione), turno 6/14 su 5 giorni lavorativi.
Responsabilità dei pazienti individuati
come “difficili”
a.
Pianificazione
assistenziale
pazienti individuati
b.
Gestione lesioni cutanee
c.
Gestione piani educativi per
caregiver
d.
Gestione relazioni assistenti
sociali, infermieri territorio,
parenti
e.
Elaborazione
lettera
di
dimissione
infermieristica,
controllo prescrizioni
f.
Interazione con il medico di
riferimento dei casi individuati
Responsabilità organizzativa
g. Gestione
dell’organizzazione cure
primarie
con
organizzazione oss
h. Controllo e valutazione
distribuzione carico di
lavoro con metodo di
rilevazione
standardizzato
Risultati attesi
Gli esiti misurabili:
 soddisfazione dei bisogni assistenziali del paziente
tramite l’individuazione delle diagnosi infermieristiche
appropriate al caso
 Miglioramento della prevenzione delle ldd
 efficacia di risultato. intesa come la capacità di
raggiungere all’obiettivo prefissato
 efficienza, le attività più complesse vengono svolte da
persone con competenze adeguate
 la riduzione delle riammissioni per incapacità alla
gestione domiciliare del paziente o della terapia,
 la soddisfazione e la stabilità dell’equipe
infermieristica.
Prima verifica
PROGETTO FLORENCE
L’avvio della sperimentazione ha dato subito esito favorevole, il
personale è partito agguerritissimo e l’organizzazione ha retto
molto bene, anzi meglio del previsto, le loro osservazioni più
frequenti durante le verifiche sono state:
 Si conoscono meglio i pazienti
 la figura del CM fissa garantisce maggior continuità ai pazienti
“infermieristicamente” più complessi
 bisogna migliorare l’organizzazione ad incastro con i medici
Considerazioni generali dopo tre
mesi di sperimentazione
Vanno considerati almeno 3 aspetti:
 assistenziale
 soddisfazione del lavoro
 organizzativo
Assistenziale
1.
E’ stato più mirato il tipo di approccio per intensità di cura
(pazienti più complessi=personale più esperto).
2.
L’individuazione delle diagnosi infermieristiche è stata più
precisa e puntuale,
3.
la pianificazione assistenziale tramite stesura del PAI ha
permesso una forte integrazione con il personale OSS
4.
Consapevolezza della situazione per un autogestione della
condizione clinica e aumento della soddisfazione famigliapaziente.
5.
Continuità ospedale e territorio
Soddisfazione del lavoro
 i PN sono molto contenti conoscono
meglio i pazienti e sbagliano meno
terapie.
 I CM sono molto motivati, si sentono
“protagonisti” e responsabili
Organizzativo
La figura del CM su 5 giorni ha dato continuità
e fluidità al lavoro, inoltre organizzando il
lavoro degli oss dalle 6 alle 8 si riesce a
prevenire tempi morti e interventi
inappropriati.
Quindi……….
La figura del CM non ha generato CONFLITTI,poiché il
gruppo infermieristico lavora per obiettivi e non per
mansioni:
Maggiore autonomia del paziente e della famiglia nella
gestione della malattia
DAL GENNAIO 2008
Tenendo in considerazione l’evoluzione e la
maturità professionale del gruppo e l’esperienza
maturata in questo periodo si compie un ulteriore
cambiamento:
Un CM per entrambe le sezioni, di turno 8/16, in
modo tale da avere un rapporto più continuativo
con i parenti e caregiver istituendo dei momenti di
formazione/addestramento codificati.
La gestione mattutina delle cure primarie viene
affidata a infermiere part time orizzontale (aiuto CM)
con turnazione fissa settimanale.
LA GESTIONE DEL
PAZIENTE PRESO IN
CARICO DAL NCM
PRESA IN CARICO
In collaborazione con i PN (responsabili dei ricoveri)
individua i pazienti difficili,
Per “difficile” si intende una difficoltà sia di tipo fisico
(dipendenza)
che
di
tipo
cognitivo
(comprensione/scelta) per cui il soggetto non è in
grado di mantenersi in equilibrio sull’asse
salute/malattia, e ciò compromette il suo percorso di
dimissione.
In pratica collega lo stato di malattia ai bisogni
assistenziali generati e li
rappresenta secondo un ordine di priorità
RICERCA DELLE
INFORMAZIONI
Cartella infermieristica
Cartella medica
Medico referente di reparto per conoscere il
programma del ricovero e la prognosi
Valutazione complessità assistenziale
Colloquio parenti, infermieri territorio, MMG, ecc
COLLOQUIO CON I PARENTI
Conoscere le aspettative
Stabilire obiettivi coinvolgendo la famiglia
ALLEANZA TERAPEUTICA
GLI STRUMENTI
scheda case manager
Sig. /ra___________________________________
letto_________
PRESA IN CARICO PER

Medicazioni

Dimissione

Supervisione paziente ematologico

Paziente instabile
PERCORSO DURANTE LA DEGENZA
data
OBIETTIVO:……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
DIMISSIONE





lettera di dimissione
Dimissione a domicilio
trasferimento medicina riabilitativa
Dimissione in struttura protetta
RSA Bioglio
ADI
trasferimento lungodegenza
Hospice
Belletti Bona postdegenza
UOCP
altro
CONSULENZA SPECIALISTICA:
 lungodegenza (Dott. Debernardi)
…………………………………………….
 fisiatrica per……………………….
…………………………………………….
 diabetologica per…………………
 dietologica…………………………
 cure palliative……………………..
 assistenti sociali
 altro…………………………………
inviata
eseguita
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
PRATICHE / PRESCRIZIONI
 certificato medico per invalidità/aggravamento
 pannoloni
 materiale medicazione per…………………………
 ausili……………………………………………………
 altro……………………………………………………..
compilata
consegnata
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
PIANI EDUCATIVI
care giver………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
PAZIENTE EMATOLOGICO
 supervisione ciclo chemioterapico
 contatti con Day Hospital per……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
COMUNICAZIONI PER PRIMARY NURSE
numeri di telefono utili
GLI STRUMENTI
Piani educativi:




Insulinoterapia
Paziente non autosufficiente
Medicazioni
Cvc, peg, stomie
Lettera di dimissione infermieristica:
per garantire una continuità ospedale territorio
A
Michela, Monica, Gabriella, Stefania, Valentina,
Anna, Federica, Elena, Giuseppe, Monica, Enrica,
Ketty, Monica, Elisa, Andrea, Enrica, Carola,
Marilena, Cristina, Monica, Manuela, Chiara,
Francesca, Chiara, Elena, Michela, Elena, Francesca,
Raffaella, Patrizia, Stefania, Monica, Valentina,
Paola, Claudia, Simona, Daniela, Teresa e Manuela
Elena, Manuela, Solidea, Rosa, Enza, Elvira, Rita,
Rossana, Alfonsa, Enza, Ornella, Elena, Monica
GRAZIE