Treviso 17/12/2007
DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI
DAR
Dott. Paolo Maria Pavanello
Servizio di Gastroenterologia Pediatrica - Struttura
Complessa di Pediatria
Azienda Ospedaliera U.L.S.S. 9 – Treviso
[email protected]
Quando possiamo usare la definizione di dolori
addominali ricorrenti (DAR) ?
Dolori addominali parossistici con ricorrenza almeno
mensile per almeno tre mesi consecutivi della
durata usualmente inferiore alle tre ore e tali da
modificare le normali attività del bambino
Apley 1975
Quali sono le caratteristiche cliniche dei DAR ?
Dolore a localizzazione vaga spesso periombelicale
Durata breve (solitamente < 1 ora)
Non in relazione con i pasti
Mai notturno (il bambino può avere algia
addominale al momento di coricarsi ma il dolore non
lo sveglia mai)
Possono associarsi a cefalea, dolore agli arti,
disturbi dell’alvo, chinetosi
Quanti e quali bambini soffrono di DAR ?
L’età tipica dei DAR è l’età scolare con una
incidenza che aumenta con l’età
Massima frequenza in età prepuberale
Nella femmina l’incidenza si avvicina al 15% nel
maschio al 10%
Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187
Qual’è la prognosi dei DAR ?
Studi epidemiologici e di follow-up hanno
dimostrato che:
1/3 Guarigione
1/3 Persistenza del sintomo
1/3 Altro disturbo
Che percentuale di DAR sottende una causa
organica ?
Nei Paesi industrializzati meno del 10% di DAR
presenta una causa organica
Nei Paesi in via di sviluppo più del 90% di DAR
presenta una causa organica
Medico e Bambino 10/2001 pag 675-681
Quali sono le cause organiche dei DAR ?
Tratto gastro-intestinale:
Stipsi cronica
Intolleranza al lattosio
Parassiti intestinali (soprattutto Giardia)
Morbo di Crohn
Celiachia
Ingestione eccessiva di fruttosio o sorbitolo
Ulcera peptica
Nelson 2007 pag 1094
Quali sono le cause organiche dei DAR ?
Tratto gastro-intestinale:
Esofagite
Diverticolo di Meckel
Gastrite da Helicobacter Pylori
Colelitiasi
Cisti coledocica
Pancreatite ricorrente
Nelson 2007 pag 1094
Quali sono le cause organiche dei DAR ?
Tratto genito-urinario:
Infezione urinaria
Idronefrosi (intermittente)
Urolitiasi
Nelson 2007 pag 1094
Quali sono le cause organiche dei DAR ?
Cause varie:
Sindrome di Gilbert
Febbre Mediterranea familiare
Crisi falciforme
Porfiria intermittente acuta
Intossicazione da piombo
Nelson 2007 pag 1094
Cause funzionali organizzate di DAR
Costituiscono un gruppo ben organizzato sul piano
sintomatologico ma senza possibilità di diagnosi
positiva nella pratica clinica
Si tratta di forme che interessano usualmente il
bambino più grande
Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187
Cause funzionali organizzate di DAR
Sindrome del colon irritabile
Dolore o malessere intestinale continuo o ricorrente
Si risolve con la defecazione
Associato alla modificazione della frequenza delle
scariche e/o alla consistenza delle feci (mucose)
Distensione addominale
Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187
Cause funzionali organizzate di DAR
Dispepsia non ulcerosa
Dolore persistente e/o ricorrente nei quadranti
addominali superiori su base funzionale
Può presentarsi con le seguenti caratteristiche
A) Ulcer–like: dolore che si risolve mangiando o con
antiacidi e che può risvegliare il paziente
B) Dismotility-like: senso di ripienezza gastrica,
nausea, sazietà precoce
Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187
Cause funzionali organizzate di DAR
Emicrania addominale o vomito ciclico o sindrome
periodica
Riguarda il 4% della popolazione pediatrica
Episodi ricorrenti parossistici di dolore addominale,
spesso associato a nausea e/o vomito (ciclico) con
benessere completo fra gli episodi
Storia familiare di emicrania nei parenti di primo
grado
Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187
Cause funzionali organizzate di DAR
Aerofagia
Il paziente inghiotte aria
Distensione addominale per presenza di aria
Eruttazioni frequenti
Meteorismo
Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187
Cause funzionali aspecifiche
Gruppo eterogeneo
Non vi è substrato organico
Modello bio-psicosociale: i sintomi gastro-intestinali
sono ricondotti ad una alterazione dell’asse
“encefalo-intestino” caratterizzato dalle strette
interconnessioni del sistema nervoso enterico con
quello centrale
Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187
Come comportarsi di fronte ad un bambino con
DAR ?
Escludere ragionevolmente la natura organica della
sintomatologia
Red Flag:
Familiarità per ulcera o MICI
Dolore al di fuori della sede periombelicale e
localizzato
Dolore irradiato (alla spalla, schiena etc..)
Dolore che risveglia il bambino di notte
Dolore che dura molto a lungo (più di 3-4 ore)
Medico e Bambino 3/2000 PAG 185-187
Come comportarsi di fronte ad un bambino con
DAR ?
Red Flag:
Anoressia
Perdita di peso
Febbre
Diarrea correlata al dolore
Enterorragia/anemia
Vomito sempre associato al dolore
Importante sonnolenza dopo gli attacchi dolorosi
Poliuria, disuria
Medico e Bambino 3/2000 PAG 185-187
Come comportarsi di fronte ad un bambino con
DAR ?
Esame obiettivo
In benessere assenza assoluta di obiettività
In fase dolorosa facile distraibilità dal dolore
Addome trattabile sia in corso di acuzie che in
periodo intercritico
Come comportarsi di fronte ad un bambino con
DAR ?
Attenzione se
Distrofia
Ittero
Pallore mucoso
Epato-splenomegalia
Massa palpabile
Fissurazioni e/o ulcere perianali
Sicuramente non possiamo inquadrare il problema
come funzionale
Quali esami sono utili ?
Emocromo con formula leucocitaria
Indici di flogosi (VES, PCR)
Esame urine + Urinocoltura
Ricerca sangue occulto nelle feci (tre campioni)
Esame parassitologico delle feci (tre campioni)
Ricerca Antigeni fecali HP
Quali esami sono utili ?
Ast/Alt
Sideremia
Anticorpi anti-Transglutaminasi
Breath test al lattosio
Test di permeabiltà intestinale lattulosio/mannitolo
Quali esami sono utili ?
Solo in casi selezionati e comunque di II Livello
Ecografia addominale solo se “mirata”
EGDS con biopsia (Celiachia, MICI)
PH Metria Esofagea di 24 ore (MRGE)
Scintigrafia con Tecnezio (Diverticolo di Meckel)
RX prime vie digerenti (sospetta dismotilità
intestinale)
Management del paziente con DAR
Se la diagnosi è di malattia intestinale funzionale
Comunicazione in positivo della diagnosi
Rassicurazione del bambino e della famiglia
Evitare il rafforzamento del sintomo
Individuazione dei fattori scatenanti
Presa in carico globale del paziente e della famiglia
I Caso clinico
Emanuela 12 anni
Anamnesi patologica remota
Sepsi neonatale da Streptococco Gruppo B
Allergia a FANS
Ricovero per convulsioni febbrili all’età di 4 anni
I Caso clinico
Anamnesi patologica prossima
Da circa un anno lamenta dolori addominali diffusi
Alvo tendenzialmente diarroico
Mai febbre
Accrescimento staturo-ponderale conservato
Peso Kg 60.300 (>97°Pc) Altezza Cm 160.00 (97°Pc)
I Caso clinico
Esami Ematochimici
Emocromo: Gr 4.510.000/mm3, Hb 13.8 gr/dl, Htc
40.1 %, Mcv 88.9 micr3, Gb 6.730/mm3, Plt
315.000/mm3
VES: 8 mm/ora
PCR: < 0.3 mg/dl
Sideremia: 52 mg/dl (VN 40-160)
Profilo Biochimico: Nella norma
I Caso clinico
Esami ematochimici
IgE Totali: 120 Ul/ml (VN 0-100)
Coprocoltura: Nessuna crescita
Ricerca Parassiti nelle feci: Negativa
Ricerca sangue occulto nelle feci: Negativa
Ac anti-Transglutaminasi IgA: 22 U/ml (VN < 5)
Ac anti-Endomisio: Presenti
I Caso clinico
Sospetto Diagnostico
Malattia Celiaca
I Caso clinico
Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS):
Gastrite cronica ad impronta follicolare
marcatamente attiva Helicobacter Pylori +++
Duodenite cronica lieve aspecifica
Immunoistochimica:
Helicobacter Positiva
I Caso clinico
Diagnosi
Gastrite da Helicobacter Pylori
I Caso clinico
Terapia:
Omeprazolo 20 mg/die
Amoxicillina 1 grammo x 2 die
Claritromicina 250 mg x 2 die
Durata:
Otto giorni
I Caso clinico
A distanza di otto settimane dallo stop terapia
C13 Urea Breath test: Negativo
I Caso clinico
Ripete:
Ac anti-Transglutaminasi IgA: > 128 U/ml (VN < 5)
Ac anti-Endomisio: Presenti
I Caso clinico
Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS):
Mucosa gastrica priva di lesioni
Minuti frammenti di mucosa duodenale con villi
appiattiti e presenza di linfociti intraepiteliali
Immunoistochimica:
Helicobacter Pylori Negativa
Linfociti intraepiteliali CD8 >25/100 enterociti
Quadro suggestivo per Malattia Celiaca
I Caso clinico
Diagnosi di Malattia Celiaca confermata
Inizia dieta aglutinata che continuerà per tutta la vita
II Caso clinico
Luigi 7 anni
Anamnesi patologica remota: Negativa
Anamnesi patologica prossima:
Da circa un anno presenta dolori addominali
periombelicali con frequenza circa mensile
I dolori scompaiono nell’arco di poche ore
Vomito alimentare
Alvo tendenzialmente stiptico
Perdita di circa 1 Kg nell’ultimo mese
II Caso clinico
Esami eseguiti in precedenza:
Ecografia addominale: Nella norma
RX Addome diretto: Nella norma
II Caso clinico
Diagnosi d’ingresso: Vomito ciclico
Non segni di flogosi
Non sanguinamento
Esami di laboratorio normali
II Caso clinico
Esame Obiettivo
Buone condizioni generali
Addome trattabile, non epato-splenomegalia, non
masse addominali apprezzabili
II Caso clinico
Esami ematochimici
Nella norma: Emocromo, elettroliti, glicemia,
funzionalità epatica, renale, ammoniemia, enzimi
pancreatici, gammaglobuline
Indici di flogosi: Spenti
Ac anti-Transglutaminasi: Negativi
II Caso clinico
Accertamenti Strumentali
RX Addome diretto: Negativo
Clisma selettivo del tenue: Transito normale e anse
intestinali normali
Ecografia addominale: Massa anecogena sopra
vescicale di dimensioni di circa 4x3x2 cm con livello
liquido all’interno
II Caso clinico
Accertamenti strumentali
RMN Pelvica: Massa di circa 4 cm, localizzata
superiormente e posteriormente alla vescica,
lievemente spostata alla destra della linea mediana
con contenuto liquido nel suo contesto
II Caso clinico
Sospetto diagnostico
Cisti mesenterica ?
Duplicazione intestinale ?
II Caso clinico
Laparotomia esplorativa
Diverticolo di Meckel
(diagnosi confermata all’esame istologico)