Genova, 25 marzo 2009
II Corso di Allergologia
Pediatrica
La definizione
di anafilassi
Paola Minale
UOC Allergologia
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Genova
FS Estelle R Simons,
JACI febr. 2006; 117: 367-377
“ Anaphylaxis,
killer allergy :
Long-term
management in
the community ”
C.R. Richet
(1850-1935)
P.J. Portier
(1866-1962)
Nel 1902 coniarono il termine “ anafilassi ”
Dopo alcuni giorni
Iniezione nel cane di una
dose non letale di
veleno di anemone di mare
Reinoculo del veleno
di anemone di mare
sempre a dosi non letali
Anafilassi – la storia
• 1902 (Richet e Portier): osservazione accidentale di
shock anafilattico dopo la seconda iniezione di una
proteina eterologa
• 1921 (Prausnitz): identificati gli ANTICORPI
dell’anafilassi,detti “reagine”
• 1925-29 (Dale): identifica l’ISTAMINA come mediatore
chimico coinvolto
•1966 (Johansson,Ishizaka) : identificazione delle
reagine con gli anticorpi IgE
•1978 (Watkins): individua la reazione
“anafilattoide”,causata da liberazione di mediatori
chimici in assenza di IgE specifiche
1902  2004-2005
A perusal of various
textbooks and reviews on
the topic indicates that
there is no consensus on
exactly how to define
anaphylaxis
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock A., et al. ,
JACI march 2005; 115: 584-91
Symposium on the
Definition and
Management
Of Anaphylaxis:
Summary
Report
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell
R., et al. , JACI febr. 2006; 117: 391-397
Second symposium on the
definition and management
of anaphylaxis :
Summary report —
National Institute of Allergy and
Infectious Disease / Food
Allergy and Anaphylaxis
Network symposium
DEFINIZIONE
La anafilassi è una reazione allergica
severa a rapida insorgenza e
potenzialmente fatale che compare
all’improvviso dopo contatto con una
sostanza che causa allergia
NIAID,FAAN Symposium, JACI 2006;117:391-7
ANAPHYLAXIS
 It is a clinical diagnosis, based on pattern
recognition and probability.
 Anaphylaxis is a dynamic continuum, usually
characterized by a definable exposure to a potential
trigger and by rapid onset, evolution, and resolution
of symptoms within minutes or hours.
 True prevalence unknown.
 Rather, underrecognized and undertreated.
(Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006)
Incidenza di anafilassi nella popolazione
generale
Danimarca: 3,2 casi/100.000 abitanti/anno
(Sorensen et al, 1989)
Germania: 9,8 casi/100.000 abitanti/anno
(Bresser et al, 1995)
Svizzera: 7,9-9,6 casi/100.000 abitanti/anno
Anafilassi
(Helbling et al, 2004)
Australia 9,9 casi/100.000 ab./anno
(Mullins et al,2003)
fatale:
0,6-2% dei casi
di anafilassi grave
2005
Severity
Criteria
• mild
• moderate
• severe
L’ Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei
seguenti 3 criteri è soddisfatto
1. Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei, mucosi o
entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di
labbra-lingua-uvula)
Come siamo ?
Criteri clinici
NIAID e
FAAD per la
diagnosi di
Anafilassi
Adattata da
Sampson et al,
2006
E ALMENO UNO DEI SEGUENTI
a. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore,
riduzione del PEF, ipossiemia)
b. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg,
ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)
2. Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti
a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l’esposizione ad
una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente
a. Sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing,
tumefazione di labbra-lingua-uvula)
b. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore,
riduzione del PEF, ipossiemia)
c. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg,
ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)
d. Sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore,
vomito)
3. Riduzione della pressione sanguigna
l’esposizione ad un noto allergene
(minuti
o
diverse
ore)
dopo
a. Lattanti e bambini: ipotensione* (età specifica) o una riduzione
della PAS > 30%
b. Adulti: PAS < 90 mmHg o riduzione della PAS > 30% rispetto al
livello basale del soggetto
La reazione “ anafilattica” va distinta dalla
reazione “ anafilattoide “ :
la prima prevede infatti un meccanismo
immunologico (IgE-mediato) ,
la seconda non prevede il
coinvolgimento di meccanismi
immunologici IgE-mediati.
Il quadro clinico può però essere del tutto
indistinguibile in quanto vengono
movimentati gli stessi mediatori
Ruolo centrale svolto dalle mast-cellule :
Dalla cellula alla clinica
L’ampia distribuzione delle mastcellule spiega il carattere
sistemico delle manifestazioni cliniche dell’anafilassi
anafilassi
Anafilassi – i sintomi

Manifestazioni cutanee: prurito, orticaria, eritema generalizzato,
edema generalizzato

Sintomi respiratori: rinite, ostruzione alte vie aeree, broncospasmo,
dispnea

Manifestazioni cardiovascolari: tachicardia, bradicardia,
aritmie, ipotensione, edema polmonare, perdita di coscienza
 Manifestazioni gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea,
crampi addominali
 Sintomi neurologici: cefalea, vertigini, convulsioni, confusione
mentale, sincope
Anafilassi
sintomi precoci
• Tachicardia
• Orticaria-angioedema
• Prurito palmo-plantare, auricolare, genitale
• Senso di costrizione alla gola
• Sintomi gastroenterici (nausea, vomito)
• Cefalea
• Raucedine, voce bitonale, stridore laringeo
• Disfagia
(80%)
Symptoms
and signs of
anaphylaxis
Mast cells are an important cell type in the
asthmatic lung. These cells produce numerous
mediators that contribute to the development of
asthma, including histamine, CLTs, tryptase, TNF,
PGD2, and cytokines (IL-4, IL-5 and IL-13)
Sintomi e segni
dell’anafilassi sistemica
Alte e basse vie aeree
Angioedema
Intraorale (15%)
Totale : 69%
broncospasmo
(26%)
edema della glottide (28%)
Yocum MW, et al. :
“ Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County : A population-based study”
J Allergy Clin Immunol 104: 452-6, 1999
Circulating blood volume
may decrease by as much
as 35% within 10 minutes
due to extravasation
( Fisher MM : ” Clinical observations
on the pathophysiology and treatment
of anaphylactic cardiovascular collapse”,
Anaesth Intensive Care 1986 )
Allergic Acute Coronary Syndrome
• Case reports of underlying fixed coronary artery disease
presenting with acute myocardial infarction beginning
within 48 hours of an allergic event.
• Mediators released by mast cells might cause
significant vasospasm and plaque ulceration,
triggering angina or infarction
• Myocardial ischaemia and infarction can also
occur due to diastolic hypotension and hypoxia,
perhaps contributed to by underlying cardiac disease.
Brown SGA :
“ Cardiovascular aspects of anaphylaxis.
Implication for treatment and diagnosis ”,
Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2005; 5: 359-364
Anafilassi Protratta
• L’anafilassi protratta è quella condizione
caratterizzata dalla persistenza dei sintomi
respiratori e cardiovascolari dopo un episodio
acuto per più di una ora e fino ad un giorno
nonostante un adeguato regime terapeutico
• Si verifica in circa il 25% dei casi di anafilassi
sistemica severa
• Circa il 25% dei casi di anafilassi indotta da
alimenti ha un andamento protratto
Anafilassi Bifasica
• L’anafilassi bifasica è una reazione
caratterizzata da ripetersi dell’episodio acuto
a distanza di 2-4 ore dal primo episodio ed
indipendentemente dal trattamento
• Può verificarsi nel 20% dei casi di anafilassi
sistemica severa
• Non è possibile prevedere quali pazienti
con anafilassi sistemica manifesteranno
anafilassi bifasica
• Pertanto, tutti i pazienti che hanno presentato un
episodio di anafilassi sistemica devono essere
ospedalizzati e monitorati per 12-24 ore
Anafilassi
la diagnosi differenziale
• Cause polmonari: epiglottiti, edema laringeo, aspirazione
di corpo estraneo, embolia polmonare, asfissia,
iperventilazione
• Cause cardiovascolari: infarto miocardico, aritmie,
shock ipovolemico, arresto cardiaco, crisi vagale
• Cause endocrino-metaboliche: ipoglicemia,
feocromocitoma, sindrome carcinoide
• Cause SNC: ictus, crisi convulsive, overdose droghe
• Cause psichiche: crisi d’ansia o isterica, VCDS
• Altre cause: angioedema ereditario e acquisito, orticaria
idiopatica, orticaria da freddo, mastocitosi, sindrome
sgombroide, reazione a solfiti
Alcune errate convinzioni sull’anafilassi
•L’anafilassi è sempre preceduta da sintomi lievi
•Una reazione lieve generalmente non progredisce
•L’adrenalina è sempre efficace
•Gli antistaminici e gli steroidi possono essere
sufficienti per il trattamento dell’anafilassi
Anafilassi fatale:
fattore di rischio “culturale”
Lethal or lifethreatening
allergic reactions to food
“The main risk factor for
fatal anaphylaxis was the
fact that the victims did not
carry their emergency kit
with adrenaline,
antihistamines
and steroids with them”
Wuthrich B, 2000
L’adrenalina nell’anafilassi
“L’adrenalina per via parenterale è da
considerare il trattamento di scelta nella
terapia dell’anafilassi.
I trattamenti alternativi (come antiistaminici,
isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria e
cortisonici in mancanza di adrenalina) non si
sono dimostrati in grado di prevenire o
affrontare con successo reazioni anafilattiche
severe. “
The diagnosis and Management of Anaphylaxis: An Updated
Parctice Parameter, JACI March 2005
Symposium on the definition and management of anaphylaxis:
Summary report. JACI March 2005