L’ANAFILASSI DA FARMACI E IL PS
Piero Gianiorio
Salvatore Renna
P.S. - Medicina d’Urgenza
D.E.A.
Istituto G. Gaslini
Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi
Popolazione arruolata al 13 marzo 2006
159 BAMBINI
140 con informazioni complete
99 Maschi (70.7)
41 Femmine (29.3)
Età media 5.2 anni,
(mediana 4 anni)
Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi
140 bambini
ANAFILASSI CAUSE (%)
5
8
1
86
alimenti
farmaci
idiopatica
insetti
REAZIONE A FARMACI (ADR)
Dati IGG 2008
• Cute e mucose: 154
• Apparato respiratorio (ostruzione nasale e
bronchiale): 97
• Anafilassi: 8
– 5 alimenti (uovo, latte, pesce, nocciolo)
– 3 farmaci (cefaclor, cotrimossazolo,
ketoprofene)
ANAFILASSI
Il quadro clinico e l’intensità dell’anafilassi
sono strettamente dipendenti dall’entità
della esposizione alla carica allergenica, dalla
via di esposizione e dalla sensibilità del
soggetto
ANAFILASSI
Il tempo che intercorre tra esposizione
all’allergene e comparsa dei sintomi varia da
pochi secondi a qualche minuto, con massima
espressività entro 1-2 ore
ANAFILASSI
Data la rapidità dell’evoluzione e la gravità
della reazione è, quindi, molto importante
riconoscere tempestivamente i sintomi e
segni precoci di anafilassi ed instaurare le
opportune strategie terapeutiche e di
supporto vitale
FISIOPATOLOGIA
Le manifestazioni più severe dell’anafilassi,
che ne condizionano la prognosi, sono quelle a
carico dell’apparato respiratorio e di quello
cardiocircolatorio
FISIOPATOLOGIA
Secondo recenti studi, l’organo bersaglio
principale della anafilassi sistemica è
rappresentato
dall’apparato
cardiocircolatorio: nella maggior parte dei
casi si rileva ipotensione secondaria alla
caduta delle resistenze periferiche con
ipovolemia, aritmie ventricolari, arresto
cardiaco e shock.
FISIOPATOLOGIA
I mediatori chimici liberati durante la crisi,
quali istamina soprattutto e cisteinilleucotrieni (LT), sono in grado di indurre
specifiche alterazioni elettrocardiografiche
(tratto ST e onda T), modificazioni del cronoed inotropismo, del flusso coronario e della
eccitabilità del miocardio
FISIOPATOLOGIA
L’importanza dell’istamina è data dal fatto
che,
nelle
reazioni
anafilattiche
ed
anafilattoidi,
i
recettori
istaminergici
svolgono
un
ruolo
importante
nel
determinismo delle alterazioni emodinamiche.
I recettori H1 e H2 mediano l’effetto
vasodilatatore ed ipotensivo dell’istamina,
mentre il recettore H3 diminuisce il tono
adrenergico con minor risposta pressoria
FISIOPATOLOGIA
Anche i cisteinil-leucotrieni, derivati dall’acido
arachidonico presente nei fosfolipidi di
membrana, concorrono nel determinismo delle
alterazioni
del
circolo
polmonare
e
dell’apparato cardiovascolare; in particolare la
sintesi di LT-C4 può avvenire nei mastociti
cardiaci umani per attivazione sia IgE mediata
che IgE non mediata, avvalorando l’ipotesi che
il tessuto cardiaco possa rappresentare sede
di anafilassi (anafilassi cardiaca) e non solo il
bersaglio di una reazione sistemica
FISIOPATOLOGIA
Generalmente quanto è minore il tempo di latenza
tra esposizione alla causa scatenante e insorgenza
dei sintomi, tanto più severa è la reazione.
L’anafilassi
conseguente
all’inoculazione
dell’antigene per via parenterale (puntura di
imenottero o iniezione di farmaco) ha carattere di
maggior gravità rispetto alle reazioni che
conseguono al contatto o all’assorbimento per via
cutanea o mucosa (allergie alimentari o farmaci
assunti per os).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Cause cardiovascolari:
•I.M.A.
•Aritmie
•Arresto cardiaco
•Shock ipovolemico
•Crisi vagale
Cause polmonari:
•Epiglottite
•Aspirazione di corpo estraneo
•Embolia polmonare
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
S.N.C.:
•Ictus
•Convulsioni
•Overdose
Cause Endocrino-metaboliche:
•Ipoglicemia
•Feocromocitoma
•Sindrome carcinoide
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Cause psichiche:
•Crisi isteriche
•Sindrome della disfunzione delle corde vocali
Altre:
•Angioedema
•Orticaria
•Mastocitosi
VALUTAZIONE A COLPO D’OCCHIO
(TRIANGOLO DI VALUTAZIONE)
COMPORTAMENTO
RESPIRO
CIRCOLAZIONE
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
COMPORTAMENTO
Stato di coscienza
Distraibilità/consolabilità
Contatto visivo
Parola o pianto
Attività motoria
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
RESPIRO
Rumori respiratori
Rientramenti
Alitamento delle pinne nasali
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
CIRCOLAZIONE
Come si può valutare, senza strumenti,
l’adeguatezza della funzione cardiocircolatoria?
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
CIRCOLAZIONE
TEMPERATURA CUTANEA
FORZA DEL POLSO
TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE
COLORITO CUTANEO
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
NORMALE
NORMALE
NORMALE
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
DISTRESS RESPIRATORIO
ALTERATO
NORMALE
NORMALE
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
ALTERATO
ALTERATO
NORMALE
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
SHOCK COMPENSATO
NORMALE
NORMALE
ALTERATO
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
SHOCK SCOMPENSATO
ALTERATO
ALTERATO
ALTERATO
TRIANGOLO DI VALUTAZIONE
Distress respiratorio
Shock compensato
Insufficienza respiratoria
Shock scompensato
SINTOMI PRECOCI
Distress respiratorio
Shock compensato
SINTOMI PRECOCI
Apparato respiratorio:
•Stridore laringeo
•Disfonia/ voce bitonale
•Raucedine
•Senso di costrizione alla gola (“nodo in gola”)
•Rinite
Apparato cardiocircolatorio:
•Tachicardia
SINTOMI PRECOCI
Apparato gastroenterico:
•Nausea
•Vomito
•Disfagia
S.N.C.:
•Cefalea
•Vertigine
SINTOMI PRECOCI
Cute e mucose:
•Rash
•Prurito palmo-plantare, formicolio
•Sensazione di calore capo-mani-piedi
•Orticaria, angioedema
•Congiuntivite
SINTOMATOLOGIA CONCLAMATA
Insufficienza respiratoria
Shock scompensato
SINTOMATOLOGIA CONCLAMATA
Capo, occhio, naso, gola:
•Rush al viso
•Stridore
•Scialorrea
•Congiuntivite
•Rinorrea e/o starnutazione
•Angioedema della lingua, dell’orofaringe, delle aree
periorbitarie
SINTOMATOLOGIA CONCLAMATA
Apparato Cardiovascolare:
•Tachicardia e/o aritmie
•Ipotensione
•Shock
Apparato Polmonare:
•Wheezing
•Asma
•Uso della muscolatura accessoria
SINTOMATOLOGIA CONCLAMATA
Apparato Gastrointestinale:
•Crampi
•Dolore addominale
•Vomito
•Diarrea
Apparato Genitale:
•Edema dei genitali
SINTOMATOLOGIA CONCLAMATA
Cute:
•Prurito intenso
•Rush, eruzioni maculo-papulari
•Sudorazione
•Orticaria
•Orticaria colinergica (papule di 1-3 mm associate ad
aumento della temperatura interna)
•Angioedema
S.N.C.:
•Letargia
•Convulsioni
•Coma
TERAPIA
•Assicurare la pervietà delle vie aeree
•Instaurare O2-terapia
•Assicurare valido accesso venoso per infusione di
liquidi
•Rimuovere, se possibile, l’allergene.
•Praticare gastrolusi e somministrare C.V.A. (se
allergene alimentare ingerito da meno di 2 ore)
ADRENALINA
L’adrenalina rappresenta il farmaco di scelta per il
trattamento della anafilassi sistemica (Ia) e la
necessità dell’eventuale ripetizione deve essere
valutata in base alla risposta clinica.
L’
assorbimento
dell’adrenalina
per
via
intramuscolare nella coscia è paragonabile, se non
addirittura superiore, alla somministrazione per via
sottocutanea negli arti superiori.
Nessuno studio, invece, ha evidenziato effetti
sistemici dell’adrenalina somministrata per via nonparenterale nell’anafilassi sistemica.
ADRENALINA
I pazienti a rischio, o con precedenti episodi, devono
essere adeguatamente istruiti sull’uso dell’adrenalina
auto-iniettabile (Ia); il farmaco in commercio si può
conservare a temperatura ambiente, è di facile autosomministrazione ed è presente in 2 formulazioni, sia
per adulti che per uso pediatrico.
ADRENALINA
Reazioni lievi
0,01 ml/kg 1:1000 i.m. (max: 0.3 mg/kg/dose - ripetibile dopo
5 – 15’)
Reazioni moderate
0,01 ml/kg 1:1000 i.m. (ripetibile dopo 5 – 15’)
Reazioni severe
Infusione: 0,1 ml/kg i.m./e.v. 1:10000 1 mg in 500 cc SF a
0,25 – 2,5 ml/min (0,5-5 µg/min)
OSSIGENO
Farmaco di “prima linea” nel trattamento e gestione
dell’anafilassi
sistemica
(Ia).
La
sua
somministrazione si basa sulla determinazione
transcutanea della saturazione di O2 o sui valori di
emogasanalisi.
STEROIDI
Gli steroidi, più che per la fase acuta, sono indicati per
la prevenzione di anafilassi bifasica o protratta (Ia);
indicati in caso di asma o di dato anamnestico di
anafilassi idiopatica.
Desametazone
0,3 – 0,6 mg/kg per os o e.v.
Idrocortisone
5 mg/Kg ripetibili ogni 6 ore
(fino a 10 mg/kg. max: 500 mg/6 ore)
Metilprednisolone
1 – 2 mg/kg ripetibili ogni 6 ore
(max: 10 mg/kg)
ANTISTAMINICI - RANITIDINA
Farmaci di seconda linea nel trattamento
dell’anafilassi. Contrastano la cascata di eventi
innescata dalla liberazione di istamina ed in
particolare sui recettori H1 e H2. Più efficace
l’associazione dei due farmaci rispetto all’uso
singolo (II)
Clorfeniramina
0,2 – 0,3 mg/kg i.m o e.v. (lenta)
Ranitidina
1 mg/kg e.v. (lenta)
IPOTENSIONE
REFRATTARIA
La terapia dello shock ipovolemico (Ia), se presente,
deve essere prontamente attuata. Indispensabile,
come già ricordato, avere a disposizione un sicuro
accesso venoso e materiale adatto a praticare
rianimazione cardio-polmonare (Ia) che, per le
caratteristiche proprie dell’ anafilassi, deve essere
prolungata in quanto presenta maggiori probabilità di
successo rispetto ad altre patologie cardiorespiratorie.
IPOTENSIONE
REFRATTARIA
Soluzione fisiologica o
Ringer Lattato
20 cc /kg 1ª- 2ª ora
Adrenalina (infusione
continua)
0,1 – 1 /kg/min
Dopamina
4 – 15 /kg/min
DISPNEA
Il trattamento della dispnea si attua quando,
nonostante la terapia con adrenalina e steroidi, sia
presente sintomatologia riferibile ad ostruzione delle
vie respiratorie. Come già ricordato non sostituisce la
terapia per via generale.
Vie aeree superiori
Adrenalina per aerosol: 1 f /10 kg
(ripetibile ogni 15 – 30 minuti)
Vie aeree inferiori
Salbutamolo: 4-6 gtt/10 kg
(aerosol)
Teofillina: 5 mg/kg in bolo
0,5 – 0,9 mg/kg/ora
CATEGORIE DI EVIDENZA E.B.M.
I a: evidenza derivata da meta-analisi o da studi controllati
randomizzati
I b: evidenza derivata almeno da uno studio controllato
randomizzato
II : evidenza derivata da almeno uno studio controllato non
randomizzato
III: evidenza derivata da studi descrittivi o comparativi
IV: evidenza derivata da consensus di esperti o esperienza
clinica