NAFLD E MALATTIA ATEROSCLEROTICA:
UN’ASSOCIAZIONE NON CASUALE
Roberto Tarquini
Dipartimento di Medicina Interna
Dipartimento Interaziendale per la Continuità
dell’Assistenza
Università degli Studi di Firenze
INCONTRI PITAGORICI DI CARDIOLOGIA 2010
Crotone 1-2-ottobre 2010
Risk of Cardiovascular Disease in Patients with
Nonalcoholic Fatty Liver Disease
Giovanni Targher, M.D., Christopher P. Day, M.D.,
Ph.D., and Enzo Bonora, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2010; 363:1341-1350 September
30, 2010
STEATOSI EPATICA
Aumento del contenuto epatico di grasso
superiore al 5% del peso dell’organo
STEATOSI EPATICA*
ALCOLICA
NON-ALCOLICA
Primitiva:
Secondaria:
NAFLD
propriamente detta
Farmaci (amiodarone)
Nutrizione (parenterale)
* esclusi i quadri post-infettivi
Tarquini et al GIC in press
STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA:
NAFLD
E’ stata considerata la manifestazione
epatica della sindrome metabolica:
uno spettro di condizioni clinicoistologiche
strettamente
associate
all’obesità e all’insulino-resistenza
DIAGNOSI
STRUMENTALE: Eco (sensibile per
contenuto > 25-30%), RM
LABORATORIO: Transaminasi elevate con
Rapporto AST/ALT < 1
GT elevata
NASH: solo istologica
Ck 18: marker circolante
2009
STUDIO AUTOPTICO IN
GRECIA
600 autopsie in 2 anni, 498 materiale idoneo
341 M, 157 F
28.9% normali
31.3% steatosi
39.8 steatoepatite
237 (47.5%) morti per causa cardiaca
Zois CD WJG 2010
A BENIGN FORM OF LIVER DISEASE?
Nonalcoholic NonAlcoholic
Fatty Liver
SteatoHepatitis Cirrhosis
Disease
(NASH)
(NAFLD)
HCC
Per la prima volta il fegato assume un
ruolo centrale, con influenza sul sistema
endocrino, sulle malattie cardiovascolari e
oncologiche.
2007
NAFLD
e
Sindrome Metabolica
OBESITA'
60-90%
NAFLD
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
22%
DIABETE
28-55%
DISLIPIDEMIA
27-92%
INSULINORESISTENZA
Tarquini et al GIC in press
• I pazienti con SM hanno un rischio di sviluppare
NAFLD pari a 4 -11 volte rispetto ai soggetti
sani.
• Se la SM e la NAFLD sono associate, la
regressione della malattia è meno probabile.
Hamagushi et al 2005 Ann Intern Med
Patogenesi della NAFLD:
ruolo centrale dell’insulino-resistenza
2006
INSULINO-RESISTENZA
Condizione in cui normali livelli di insulina non
sono in grado di mantenere un’adeguata
risposta metabolica e pertanto sono necessari
livelli più elevati per mantenere un buon
controllo
Olefsky JM. In: Ellenberg and Rifkin’s Diabetes Mellitus. 5th ed.
1997:513-552.
2006
2009
2009
La biopsia epatica è stata una procedura
sempre più utilizzata soprattutto nell’età
media dal 1994 al 2002 e ha mostrato una
bassissima incidenza di complicanze.
2009
NAFLD:
indicatori precoci di
coinvolgimento cardiovascolare
2007
CARATTERISTICHE ECOCARDIOGRAFICHE
GEOMETRIA E FUNZIONE VS
Goland S et al, 2007
• I pazienti con NAFLD senza ipertensione,
diabete o grave obesità presentano
precocemente disfuzione diastolica e
alterazioni della geometria del ventricolo
sinistro.
2007
• La gravità dello score istologico della
NAFLD è in grado di predire in modo
indipendente lo spessore IMT della
carotide.
Targher et al 2006
2008
La NAFLD si associa in maniera stretta al danno aterosclerotico
della carotide anche in assenza di ipertensione e diabete
La NAFLD può essere di per se aterogena
Pazienti con questo quadro sono ad alto rischio CV e debbono
essere sottoposti a screening per aterosclerosi carotidea anche
in assenza di alterati indici di funzione epatica
2008
NAFLD:
Incidenza di malattie CV
2009
N Engl J Med 2010
Targher G N Engl J Med 2010
2005
The prognostic role of gamma-glutamyltransferase
activity in non-diabetic ST-elevation myocardial
infarction.
Lazzeri C, Valente S, Tarquini R, Chiostri M, Picariello C, Gensini GF.
Intern Emerg Med. 2010 Sep 29
Ruolo prognostico della GGT sulla mortalità
intraospedaliera
(Unità
di
Cure
Intensive
Cardiologiche, Dip. Cuore e Vasi AOU-Careggi) in
337 pazienti consecutivi con STEMI, senza storia
conosciuta di diabete, sottoposti a PTCA. Abbiamo
inoltre correlato i livelli di GGT con gli indici di
dismetabolismo
glicidico
acuto
(glicemia
all’ingresso, picco di glicemia, insulino-resistance
mediante Homeostatic Model Assessment (HOMA
index)
All’analisi di regressione logistica la GGT era un
predittore indipendente per la mortalità
intraospedaliera (O.R. 1.01 (95%CI:1.003-1.013)
p=0.002), aggiustata per BMI e per i sanguinamenti
maggiori (O.R. 1.005 (95%CI:1.001-1.009) p=0.029)
All’analisi di regressione lineare, la GGT si
correlava in maniera significativa con la
glicemia all’ingresso(r=0.172; p=0.002),
l’acido urico (r=0.146; p=0.011), l’insulina
(r=0.171; p=0.002) e l’età (r=-0.129;
p=0.020).
In questi pazienti, i valori di GGT sono
predittori
indipendenti
di
mortalità
precoce.
La correlazione significativa tra la GGT e gli
indicatori di alterato metabolismo del glucosio
può in parte spiegare il ruolo prognostico
della GGT in questo contesto
LE TRANSAMINASI
2 soli studi prospettici non hanno
dimostrato che ALT, quale marker
surrogato di NAFLD si correli agli eventi
CV
Altri studi, anche se non tutti, confermano
che la GGT è più predittiva di eventi CV
perché marker di stress ossidativo oltre
che di steatosi epatica
Abbiamo valutato se i livelli di transaminasi all’ingresso potessero
avere un ruolo predittivo sulla mortalità intraospedaliera e le
complicanze maggiori (edema polmonare acuto, aritmia) in 1000
pazienti consecutivi con STEMI, sottoposti a PTCA
Le transaminasi si correlano strettamente alle
dimensioni dell’infarto (picco di Tn I), grado di
infiammazione (conta lecucocitaria) e a marcatori
prognostici (NT-pro-BNP).
Le transaminasi all’ingresso sono predittori
indipendenti di mortalità intraospedaliera e di
complicanze maggiori in UTIC (dopo
aggiustamento per età, FE e sesso) nel gruppo
totale dei pazienti e nei diabetici ma non se
consideriamo solo il gruppo dei non diabetici
2005
Targher et al 2006
2007
2007
2009
NAFLD
aterosclerosi accelerata:
possibili meccanismi
biologici
2005
2004
Circulating levels and hepatic expression of molecular
mediators of atherosclerosis in nonalcoholic fatty liver
disease
Sookoiana S et al, Atherosclerosis 2010
2006
NAFLD
Tarquini et al 2007
• La NAFLD si associa ad un aumento di
mortalità per tutte le cause e predice in
maniera indipendente il rischio di futuri
eventi cardiovascolari.
• La NAFLD può essere non solo un marker
ma anche un mediatore precoce di
aterosclerosi.
2007
CASISTICA PERSONALE
46 pazienti consecutivi (M/F: 37/9; età
media 71+/-11) non diabetici con infarto
miocardio ST sopralivellato (STEMI)
sottoposti ad angioplastica primaria
ricoverati
nella
UTIC
dell'Azienda
Ospedaliero-Universitaria Careggi
OBIETTIVO
Valutare la prevalenza della NAFLD
(stimata mediante metodica ecografia)
RISULTATI
La prevalenza di NAFLD è stata del 60%
I pazienti con NAFLD presentavano:
 Una età media più bassa di circa 10 anni;
 Concentrazioni di troponina picco più elevate
 Maggiore frequenza di infarto anteriore e di
malattia coronarica trivasale
Score di steatosi e correlazioni
N° vasi malati: p: 0.005
NT-ProBNP: p: 0.02
Killip score: 0.046
Colesterolo: p: 0.49
Trigliceridi p: 0.004
Glicemia a digiuno: p 0.041
Non differenze per
PCR,
HOMA index,
microalbuminuria
HbA1c
Ad un’analisi multivariata, non c’era
correlazione tra la steatosi e IMT a livello
carotideo e femorale:
La steatosi sembra identificare quindi un
gruppo a rischio che non sarebbe stato
evidenziato dalla ricerca di danno
d’organo arterioso nelle sedi citate
NAFLD:
LA TERAPIA
2009
CONCLUSIONI
La NAFLD è un quadro di frequente riscontro
e un potente predittore di rischio CV
L’ECOGRAFIA, semplice da eseguire e non
invasiva, può essere uno strumento molto
utile per quantificare il rischio CV
Hamaguchi et al 2007
CONCLUSIONI
L'elevata prevalenza di malattie
cardiovascolari nei pazienti con NAFLD
fa si che questa patologia non possa
essere considerata di esclusiva
pertinenza dell'epatologo.
Tarquini R et al, GIC
LA NAFLD DEVE ESSERE RICERCATA:
In prevenzione primaria, per una completa
stima del rischio cardiovascolare perché può
essere considerata un “fattore modificabile”.
In prevenzione secondaria, per una ottimale
personalizzazione della strategia terapeutica,
che tenga conto anche di questa patologia,
potenzialmente reversibile
Tarquini R et al, GIC 2010
Questo pazzo
mi farà venire
l’infarto!!!!