Assistenza infermieristica
al paziente operato di
Aneurisma Aorta Addominale
Emerenziana Proserpio
Modello delle Prestazioni Infermieristiche
Assistenza infermieristica
“ L’assistenza infermieristica è un
comportamento osservabile che si
esplica mediante lo svolgimento di un
complesso di azioni fra loro coordinate
per risolvere un bisogno specifico
manifestatosi in una persona ”
Modello delle Prestazioni Infermieristiche
Bisogno di assistenza infermieristica
“ Il bisogno di assistenza infermieristica
è la necessità, l’esigenza da parte
dell’uomo
di
ricevere
assistenza
infermieristica qualora si verifichino
condizioni fisiche o psichiche particolari
che lo richiedano “
Modello delle Prestazioni Infermieristiche
Bisogni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Respirare
Mantenere una buona funzione cardiocircolatoria
Alimentarsi e idratarsi
Eliminazione urinaria e intestinale
Movimento
Igiene
Riposo e sonno
Ambiente sicuro
Interazione nella comunicazione
Applicare le procedure terapeutiche
Eseguire le procedure diagnostiche
Modello delle Prestazioni Infermieristiche
Prestazione infermieristica
“ La prestazione infermieristica è la
risposta ad un bisogno specifico messa
in atto attraverso un complesso di azioni
tra
di
loro
coordinate
per
il
raggiungimento di un risultato “
Bisogno di respirare
Raccolta dati: la persona post-operata è in O2 terapia
con maschera di Venturi tra 40/50 %, ha una ridotta
mobilità ed è portatrice di drenaggi addominali
La persona riuscirà: respirare autonomamente per
prevenire eventuali complicanze respiratorie
Prestazione infermieristica: assicurare la respirazione
AZIONI
FINALITA’
ATTI
Sostituire
Bisogno di respirare
Monitorare la respirazione
Monitorare FR e SVO2 mediante rilevazione: oraria in
giornata 0, ogni 2 ore in 1°, 3 in 2° e 6 in 3° giornata.
Garantire supporto respiratorio con nebulizzazioni (Inspiron
40%)
Favorire la respirazione
Sostenere
Favorire l’espettorazione per prevenire eventuali complicanze
respiratorie.
Favorire la FKT respiratoria.
Guidare
Istruire
Insegnare ad eseguire la ginnastica respiratoria
Insegnare ad eseguire gli esercizi per l’espettorazione
avendo cura di contenere la ferita addominale con le mani per
limitare il dolore
Educazione sanitaria
Indirizzare
Informare riguardo gli effetti di alcuni farmaci sul respiro
Informare riguardo l’importanza di mantenete un buon
apporto di 02
Bisogno di mantenere una buona funzione
cardiocircolatoria
Raccolta dati: la persona operata è:
• monitorata in continuo per E.C.G.,P.A.,F.C.,Sat. O2
• portatrice di C.V.C. per infusione continua di liquidi
e farmaci
La persona riuscirà:
• ripristinare e mantenere una funzione
cardiocircolatoria autonoma
• garantire una monitorizzazione dei parametri vitali
Prestazione infermieristica: assicurare la funzione
cardiocircolatoria
Bisogno di mantenere una buona funzione cardiocircolatoria
FINALITA’
AZIONI
ATTI
Sostituire
Monitorare la funzione cardiocircolatoria
Osservare colorito e temperatura di cute e mucose
Rilevare e registrare PA, FC, diuresi: oraria in giornata 0, ogni
2 ore in 1°, 3 in 2° e 6 in 3° giornata.
Monitorare PVC ogni 2 ore in giornata 0, ogni 4 in 1°, 6 in 2° e
8 in 3° giornata.
Favorire la circolazione
Sostenere
Favorire la postura semiseduta
Fornire ausili atti a prevenire la compressione cutanea in
determinate aree
Educazione sanitaria
Indirizzare
Informare il paziente riguardo gli effetti dello stato emotivo
sulla funzione cardiocircolatoria
Informare sull’importanza del controllo della PA (soggetti
ipertesi) e sugli effetti di alcuni farmaci sulla funzione
cardiocircolatoria (ipotensivi, diuretici, betabloccanti)
Bisogno di alimentarsi
Raccolta dati: la persona giunge in post-operatorio
portatrice di S.N.G.
La persona riuscirà: ripristinare un corretto apporto
idrico ed alimentare entro 3 giorni
Prestazione infermieristica: assicurare l’alimentazione
e l’idratazione
AZIONI
FINALITA’
ATTI
Sostituire
Compensare
Sostenere
Guidare
Indirizzare
Bisogno di alimentarsi
Alimentare e idratare per via parenterale
Idratare il paziente per via parenterale secondo prescrizione
medica
Alimentare e idratare per via enterale
Dieta idrica dopo rimozione SNG (in 3° giornata)
Dieta leggera a scarso contenuto di scorie all’apertura
dell’alvo ai gas
Dieta libera ad alvo aperto anche alle feci
Favorire l’assunzione di cibi e bevande
Fornire gli ausili necessari per l’alimentazione
Fornire alimenti e bevande in quantità e temperatura
appropriate
Istruire
Insegnare i comportamenti per favorire un’alimentazione ed
una idratazione adeguata ed equilibrata
Educazione sanitaria
Informare riguardo gli effetti collaterali di alcuni farmaci
Bisogno di eliminazione urinaria e intestinale
Raccolta dati: la persona operata è portatrice di
catetere vescicale a permanenza con
urinometro(rimosso in 2° giornata)
La persona riuscirà:
• mantenere un corretto bilancio idro-elettrolitico
• riprendere un’adeguata eliminazione intestinale in 4
giorni
Prestazione infermieristica:
• assicurare l’eliminazione urinaria e intestinale
• applicare le procedure diagnostiche e terapeutiche
Bisogno di eliminazione urinaria ed intestinale
FINALITA’
AZIONI
ATTI
Ottenere l’evacuazione di urine e feci con l’ausilio di strumenti
Sostituire
Monitorare l’eliminazione urinaria ed intestinale
Rilevare le caratteristiche delle urine
Registrare la Q.U. ogni ora in giornata 0, ogni 2 ore in 1°,
3 in 2° fino alla rimozione del catetere vescicale
Somministrare farmaci diuretici (secondo prescrizione )
Rilevare la frequenza di evacuazione
Rilevare le caratteristiche delle feci
Eseguire clistere evacuativo (in assenza di eliminazione di feci
dalla 4° giornata )
Mantenere il deflusso delle urine e delle feci
Compensare
Aiutare ad assumere la posizione idonea per l’evacuazione
di urine e feci
Applicare ausili per la raccolta
Bisogno di movimento
Raccolta dati: la persona a causa della presenza di
una ferita addominale e di drenaggi
addominali,presenta limitazioni alla mobilizzazione
La persona riuscirà: riprendere la mobilizzazione
autonoma entro la 4° giornata
Prestazione infermieristica: assicurare il movimento
AZIONI
FINALITA’
ATTI
Sostituire
Compensare
Bisogno di movimento
Posizionare e mobilizzare il paziente nel letto
Il paziente dovrà mantenere una posizione supina nel letto
Posizionare il paziente semiseduto nel letto
In 2° giornata potrà essere mobilizzato in poltrona con
l’ausilio di una fascia elastica laparotomica
In 3°- 4° giornata potrà deambulare con l’ausilio della fascia
elastica laparotomica
Aiutare il paziente durante la mobilizzazione
Aiutare il paziente ad effettuare cambi posturali
Favorire la mobilizzazione
Sostenere
Fornire e far utilizzare gli ausili necessari a mantenere le
posture
Istruire
Guidare
Insegnare a:
•mantenere una posizione corretta
•eseguire correttamente i passaggi posturali
•utilizzare nel modo più efficace gli ausili per la
mobilizzazione
Bisogno di igiene
Raccolta dati: la persona a causa della forzata
immobilità a letto,della presenza dei vari presidi,non
è in grado di soddisfare autonomamente il bisogno
d’igiene
La persona riuscirà:
• Assicurare la riservatezza durante le cure igieniche
effettuate ogni mattina dal personale infermieristico
• assicurare l’integrità dello stato della cute
Prestazione infermieristica: assicurare l’igiene
personale
AZIONI
FINALITA’
ATTI
Sostituire
Bisogno di igiene
Praticare l’igiene al letto
Praticare l’igiene personale al letto dalla giornata 0, alla 2°
Assicurare il cambio del camice e della biancheria del letto
ogni mattina, ogni pomeriggio gli verrà effettuo un massaggio
rinfrescante con alcol canforato
Favorire l’igiene e l’abbigliamento
Sostenere
Guidare
Mettere a disposizione del paziente gli ausili per le pratiche
igieniche
Fornire al paziente l’abbigliamento idoneo (dalla 2° giornata)
Istruire
Ricordare i vincoli per la presenza di presidi
Educazione sanitaria
Indirizzare
Informare il paziente riguardo l’abbigliamento più consono
Bisogno di riposo e sonno
Raccolta dati: rilevare all’ingresso del paziente la
quantità e la qualità del sonno prima dell’intervento
La persona riuscirà: raggiungere un equilibrio sonnoveglia dormendo almeno 4-5 ore consecutive per notte
Prestazione infermieristica: assicurare il riposo e
sonno
FINALITA’
AZIONI
Bisogno di riposo e sonno
ATTI
Favorire l’inizio del sonno ed il suo proseguimento
Sostenere
Creare un microclima favorevole al riposo
Fornire materiale lettereccio adeguata alle esigenze del
paziente
Programmare la rilevazione dei parametri e la terapia nei
momenti di veglia
Educazione sanitaria
Indirizzare
Informare sulle sostanze farmacologiche utilizzate
Educare a corrette abitudini per favorire il sonno:
•sconsigliare il sonno durante le ore diurne
•non far uso di sostanze eccitanti la sera
Bisogno di ambiente sicuro
Raccolta dati: la persona operata è portatore di vari
accessi vascolari,catetere vescicale, di drenaggi
addominali
La persona riuscirà:
• Apprendere il corretto utilizzo dei sistemi di chiamata
e le modalità per evitare traumi e/o cadute
• Evitare l’insorgenza di infezioni durante la degenza
Prestazione infermieristica: assicurare un ambiente
sicuro
FINALITA’
AZIONI
ATTI
Sostituire
Bisogno di ambiente sicuro
Prevenire le infezioni
Controllare quotidianamente le sedi di inserzione degli
accessi vascolari, dei drenaggi, delle ferite
Controllare l’insorgenza di segni e sintomi di eventuali
infezioni
Praticare un’accurata igiene perineale ed una corretta
gestione del catetere vescicale
Garantire la somministrazione di terapia antibiotica
(secondo prescrizione medica)
Controllare e sostituire le medicazioni ogni 24 ore o al
bisogno
Prevenire traumi
Allontanare oggetti che possano causare scivolamenti
Utilizzare un’adeguata illuminazione
Valutare la necessità di utilizzare sponde di protezione
Prevenire rischi elettrici e da gas
Garantire i controlli delle apparecchiature elettriche,
degli impianti, degli apparecchi ad emissione di gas e dei
sistemi antincendio
Continua...
FINALITA’
AZIONI
ATTI
Sostituire
Bisogno di ambiente sicuro
Ridurre i rumori
Limitare i rumori (segnali acustici di apparecchiature, radio,
TV, calzature)
Predisporre la manutenzione delle parti in movimento di
accessori ed ausili
Mantenere un microclima idoneo
Regolare la temperatura
Regolare l’umidità ambientale
Regolare l’illuminazione
Bisogno di interazione e comunicazione
Raccolta dati: la persona operata è ansiosa,chiede
rassicurazioni sul suo stato di salute,ed informazioni
sull’esito dell’intervento
La persona riuscirà:
• ricevere informazioni precise e semplici sul suo stato
di salute
• Esplicitare le sue paure ed ansie al personale
infermieristico,che lo motiverà ad accettare il suo
stato di salute attuale
Prestazione infermieristica: assicurare l’interazione
nella comunicazione
Bisogno di interazione nella comunicazione
FINALITA’
AZIONI
ATTI
Promuovere la comunicazione
Sostenere
Intraprendere e/o mantenere l’interazione con il paziente
ed i suoi familiari
Verificare le conoscenze del paziente circa le procedure ed i
trattamenti a cui verrà sottoposto e fornire eventuali
integrazioni
Motivare il paziente ad esplicitare dubbi e ansie, rispondendo
con un linguaggio semplice e personalizzato
FINALITA’
Applicare le procedure terapeutiche
AZIONI
ATTI
Sostituire
Sostenere
Guidare
Somministrare le terapie
Far assumere i farmaci prescritti
Eseguire le medicazioni
Controllare i drenaggi
Controllare gli accessi vascolari
Favorire l’assunzione di sostanze terapeutiche
Preparare le sostanze terapeutiche per la somministrazione
Istruire
Indicare le condizioni di somministrazione delle terapie
Indicare i comportamenti da adottare in caso di errore
nell’assunzione dei farmaci
Educazione sanitaria
Indirizzare Alla dimissione (generalmente in 7° - 8° giornata) il paziente
viene educato sul comportamento da adottare durante
il mese successivo:
•uso della fascia elastica laparotomica durante la mobilizz.
•evitare sforzi fisici e carichi eccessivi
•corretta assunzione della terapia farmacologica
•controllo ambulatoriale
Eseguire le procedure diagnostiche
FINALITA’
AZIONI
ATTI
Sostituire
Eseguire esami strumentali
Prelevare materiale biologico
Monitorare lo stato di coscienza
Monitorare lo stato di coscienza sottoponendo la persona a
domande verbali, a stimolazioni tattili, termiche e dolorifiche
A ciascun intervento infermieristico
applicato per la soddisfazione di un
bisogno segue la valutazione per stabilire
l’efficacia di ciascun intervento
Complicanze
PROBLEMA
OBIETTIVO
INTERVENTO
Ipopotassiemia
K+ < 4.5 mEq
prevenire l’ipopotassiemia
• monitorare il Q.E.
• monitorare il bilancio idrico
Aritmie cardiache
1. Fibrillazione
ripristinare il ritmo sinusale
• richiedere intervento medico
• somministrare i farmaci
prescritti (Amiodarone)
Aritmie cardiache
2. Blocco A-V
ripristinare il ritmo sinusale
• richiedere intervento medico
• collegare PM di soccorso
Sanguinamento
limitare le perdite ematiche e i
danni da sanguinamento
• richiedere intervento medico
se perdite > 50 ml/h
• praticare emotrasfusioni (se
richieste dal medico)
Tamponamento
cardiaco
riconoscere precocemente
segni e sintomi (ipotensione,
tachicardia, aumento PVC)
• monitorare parametri vitali
• richiedere intervento medico
Infezioni
intercorrenti
riconoscere i segni e i sintomi
di infezione (cutanea,
polmonare, urinaria)
•monitorare TC
atriale