Diagnosi dell’allergia alle proteine
del latte vaccino
Riccardo Troncone
Dipartimento di Pediatria & Laboratorio Europeo per lo
Studio delle Malattie Indotte da Alimenti
Università Federico II, Napoli
Milano, 1° febbraio 2008
Ipersensibilita’ ad alimenti
ALLERGICA
(meccanismi immunologici identificati
o fortemente sospettati)
IgE mediati
NON ALLERGICA
Non IgE mediati
celluleT
eosinofili
altri
EAACI Position Paper, Johansson SGO et al, 2001
Meccanismi immunologici
• IgE mediati
• T mediati
•Altri non riconosciuti
“Timing”
delle manifestazioni cliniche
•Rapide (usualmente entro un’ ora dall’ ingestione
dell’ alimento)
•Ritardate (fino a giorni dopo l’ingestione)
Quadri di allergia alle proteine del latte
vaccino
Entro 45 minuti dall’ingestione (IgE-dipendente)
• Angioedema-orticaria
• Anafilassi
Tra 45 minuti e 20 ore dopo l’ingestione
• Vomito
• Diarrea
Quadri di allergia alle proteine del latte
vaccino
Esordio ritardato
• Diarrea
• Dermatite atopica
• Sintomi respiratori
Hill et al, J Pediatr 1986
Test diagnostici
Antigene-specifici
• Prick test
• RAST
• Patch test
Marcatori di danno
• Test di permeabilità intestinale
• Marcatori di flogosi intestinale (ECP, calprotectina)
• Endoscopia/Istologia
Ricerca IgE specifiche
• I prick test offrono elevata sensibilità, ma scarsa
specificità. Ad esempio, in pazienti con dermatite
atopica la sensibilità può essere superiore al 90%
ma la specificità non supera il 50%
• Scarso valore predittivo positivo, ma alto valore
predittivo negativo
Livelli diagnostici di IgE allergenespecifiche
kUa/L
Valore predittivo
positivo
Uova
7
98%
Bambini ≤ 2 anni
2
95%
15
95%
5
95%
Noccioline
14
100%
Pesce
20
100%
Nocciole
~15
~95%
Alimento
Latte
Bambini ≤ 2 anni
Valore prognostico della determinazione
delle IgE specifiche
Bambini con allergia al latte IgE mediata:
• Hanno un maggior rischio di sviluppare altre
patologie atopiche
• Tendono a raggiungere la tolleranza più tardi
The Atopy Patch Test for detection of cow’s milk
allergy with digestive symptoms
De Boissieu D, et al J Pediatr 2003
Sensibilità 79 %
Specificità 91 %
CONTROLLONE
GATIVO
PLV
FARINA
UOVO
SOIA
Il test di permeabilità agli zuccheri discrimina i lattanti con APLV da
quelli con GER
Staiano et al, Arch Dis Child 1995
Il test di permeabilità agli zuccheri si rivela utile
nella valutazione dei risultati dei test di provocazione
Troncone et al, Allergy 1994
COLITE ALLERGICA
Aumento della densità di eosinofili nella lamina propria della
mucosa colonica (EE)
Controllo (400X)
Colite allergica (400X)
COLITE ALLERGICA
Aumento della densità di eosinofili nella lamina propria della
mucosa colonica (MBP-proteina basica maggiore)
Controllo (400X)
Colite allergica (400X)
Proteina Cationica Eosinofilica (ECP)
Majamaa H., et al. Clin Exp Allergy 1999
Dosaggio di ECP nelle feci in bambini con allergia alimentare:
risultati preliminari
ECP ELISA
1.0
 g/gr feci
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
controlli
Allergici
Guidelines for the diagnosis and
management of cow’s milk protein allergy
in infants
Y. Vandenplas, M Brueton, C Dupont, D Hill,
E Isolauri, S Koletzko, AP Oranje, A Staiano
Arch Dis Child 2007; 92: 902-8
Test per l’allergia al latte vaccino
Nessun test diagnostico prova l’APLV
- Gold standard per le forme lievi/moderate di APLV in lattanti nutriti con latte formulato
dieta di eliminazione dell’allergene + challenge
IgE specifiche contro latte intero o singole PLV possono guidare una gestione ottimale
•
Sono predittivi per la prognosi e per l’intervallo di tempo per la reintroduzione successiva
•
Lattanti con RAST e/o Prick negativi
- Diventano tolleranti alle PLV prima dei lattanti con test
positivi
- ridotto rischio di reazioni avverse acute durante il
challenge
•
Patch test (ancora oggetto di ricerca)
di aiuto nella diagnosi di reazioni non IgE mediate necessitano comunque di
standardizzazione
SOSPETTO DI APLV ALLATTATO AL SENO 1/2
GESTIONE CLINICA
•Anamnesi clinica
•Storia familiare (fattori di rischio)
SOSPETTO DI LIEVE/MODERATA APLV
Continua LM
Dieta di eliminazione nella madre
No PLV, uovo (arachidi) per 2 settimane
(fino a 4 settimane se dermatite atopica)
NO MIGLIORAMENTO
Ritorno alla dieta normale nella madre
Considerare un’altra diagnosi (*)
SEVERA APLV
Riferire al pediatra specialista
MIGLIORAMENTO
(*) l’allattamento materno può essere continuato,
trattamento topico se dermatite atopica)
SOSPETTO DI APLV ALLATTATO AL SENO 2/2
NO MIGLIORAMENTO
MIGLIORAMENTO
Ritorno alla dieta normale nella madre
Considerare un’altra diagnosi
REINTRODUZIONE PLV
SINTOMI
NO SINTOMI
Mantiene dieta di
eliminazione
della madre + Ca
Reintroduzione uova e
monitoraggio
IDROLISATO SPINTO DOPO LM E CIBI
SOLIDI PRIVI DI PLV FINO A 9-12 MESI
E PER ALMENO 6 MESI
CHALLENGE > 1 aa
SOSPETTO DI APLV NEL LATTANTE ALLATTATO CON FORMULA 1/2
VALUTAZIONE CLINICA
Anamnesi
Caratteristiche fisiche
SOSPETTO DI
MEDIA/MODERATA
APLV
TEST PER APLV
Considerare i seguenti:
Test cutanei: Prick test
Patch test
Sierici: IgE totali, IgE
specifiche
DIETA DI ELIMINAZIONE
Idrolizzato spinto clinicamente testato
Per 2 o 4 settimane (*)
MIGLIORAMENTO
SOSPETTO DI
SEVERA APLV
(*): formula di aminoacidi (AAF)
Dipendente dal rapporto costo/beneficio e se il lattante rifiuta di
bere l’idrolizzato spinto
NO MIGLIORAMENTO
Reintrodurre PLV nella dieta
Dieta di eliminazione con AAF
SOSPETTO DI APLV NEL LATTANTE ALLATTATO CON FORMULA 2/2
GESTIONE CLINICA
SOSPETTO DI
SEVERA APLV
SOSPETTO DI
MEDIA/MODERATA
APLV
DIETA DI
ELIMINAZIONE
AAF per almeno 2-4
settimane
DIETA DI ELIMINAZIONE
Idrolizzato spinto per 2 o 4 settimane
MIGLIORAMENTO
NO MIGLIORAMENTO
OPEN CHALLENGE (*)
Formula con PLV con osservazione clinica
NO SINTOMI APLV
Reintrodurre PLV nella dieta
e monitorare
Riferire al pediatra
specialista
MIGLIORAMENTO
Procedure diagnostiche
specialistiche
Challenge
specialistico
SINTOMI APLV
Continuare dieta di eliminazione PLV (#) fino
all’età di 9-12 mesi, per almeno 6 mesi
(*) In accordo ai risultati del test di
controllo nell’allergia IgE-mediata
RIPETERE
CHALLENGE
(#) con idrolizzato spinto o AAF
TEST DI PROVOCAZIONE ORALE AMBULATORIALE
• Preferibilmente, praticare Prick test e/o dosare IgE specifiche per PLV
• Sempre sotto supervisione medica; in ospedale, se forme severe o precedenti reazioni gravi
• No se anafilassi (solo se tendenza alla discesa o scomparsa delle IgE specifiche)
• Una goccia di latte sulle labbra dopo 15 min: no reazione, quindi 0.5, 1.0, 3.0, 10, 30, 50 e
100 ml di formula ogni 30 minuti
• Osservare il lattante per 2 ore e sorvegliare la comparsa di eventuali reazioni cutanee o
respiratorie prima di mandarlo a casa
• No reazione: 250 ml di latte formulato ogni giorno; i genitori devono osservare reazioni
tardive
• Se reazione, successivo challenge all’età di 9-12 mesi, comunque non prima di 6 mesi
Come viene fatta in Italia la diagnosi di APLV
•
8 Regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Liguria, Emilia Romagna,
Marche, Lazio, Campania, Puglia)
•
44 pediatri di famiglia
•
Diagnosi di AA in 340 pz (0.81%)
Sintomi (n° pazienti):
- GI
108
- respiratori 88
- cutanei
108
- sistemici
20
Totale pazienti = 41.958
N° allergeni coinvolti:
- PLV
164/242
- uovo
96
- pesce
60
- pomodoro 44
- arachidi 24
- soia
18
- frumento 2
Come viene fatta in Italia la diagnosi di APLV
In 58/242 (24%) pz è stato effettuato un test di provocazione orale in
aperto o in cieco per la diagnosi di AA
Nel 48% dei pz la diagnosi di AA è stata posta esclusivamente sulla
base della risposta alla dieta di esclusione da sola o in associazione
ai test allergologici (SPT, RAST)
Nel 28% dei pz la diagnosi è stata posta solo sulla base dei test
allergologici (SPT, RAST)
Conclusioni
• La diagnosi di APLV, come in genere delle
allergie alimentari, resta una diagnosi
principalmente clinica
• Un ruolo importante è giocato dai test di
provocazione
• I test di laboratorio possono essere di aiuto,
principalmente nelle forme IgE mediate
Ringraziamenti
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R Berni Canani
A Staiano
E Miele
S Ruotolo
M Tardi
F Paparo
M Maglio
L Rapacciuolo