IL TEAM MULTIDISCIPLINARE NELLA
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
MICAELA ALCANTERINI
Infermiera
Day Hospital/Day Service
Neuroscienze
O.Bellaria
MICAELA ALCANTERINI
L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008
TEAM MULTIDISCIPLINARE
INFERMIERE
NEUROLOGO
FISIATRA
ASSISTENTE
SOCIALE
AUSILIOTECA
FISIOTERAPISTA
LOGOPEDISTA
PAZIENTE
OTORINO
PSICHIATRA
DENTISTA
PSICOLOGO
PNEUMOLOGO
GASTROENTEROLOGO
DIETISTA
MICAELA ALCANTERINI
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NUTRIZIONISTA
TEAM MULTIDISCIPLINARE
IN COSTANTE COLLEGAMENTO
CON:
• Medico di Medicina Generale
• Territorio
• ADI
• Hospice (O.Bellaria)
• Associazioni pazienti (AssiSLA, AISLA, ecc.)
MICAELA ALCANTERINI
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Cosa si intende per
TEAM MULTIDISCIPLINARE

Lavoro di collaborazione fra persone che hanno
un obiettivo comune, che si è formata e si
sviluppa con l’esperienza vissuta insieme

Ogni membro mette a disposizione del gruppo
le sue specifiche competenze

Condivisione di tutti i membri delle
responsabilità
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Perché lavorare in TEAM

Comunicare la diagnosi

Comprendere i bisogni del paziente tenendo conto del suo
contesto familiare, sociale, culturale

Identificare le risorse a disposizione del paziente e della
famiglia

Identificare il/i care giver

Organizzare l’assistenza in Day Service

Attivare l’assistenza al domicilio

Prevenire ricoveri

Prevenire interventi di emergenza
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Obiettivi del TEAM

Prolungare il tempo di sopravvivenza
garantendo la migliore qualità di vita possibile

Accompagnare il paziente lungo il decorso
della malattia aiutandolo a trovare il SUO
modo di affrontare la malattia e la morte

Affiancare il care giver e la famiglia anche
dopo la morte del malato
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Presa in carico
Ricovero in U.O. Neurologia
Diagnosi
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Presa in carico
Dimissione dall’U.O. Neurologia
Presa in carico al Day Service
Neuroscienze
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In Day Service
TEAM
PAZIENTE

Esami ematici

Valutazione dei pazienti

Esami strumentali

Confronto con gli altri
membri durante le visite

Valutazione da parte del
team

Riunioni a cadenza mensile
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STRUMENTI
per la valutazione
DOCUMENTAZIONE
CLINICO
ASSISTENZIALE
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RICHIESTA DI ACCESSO AL DAY SERVICE
UNITA’ RICHIEDENTE_______________________________
(timbro)
Per il/la Sig./ra_____________________ ________________
Cognome
Sesso  F  M
Nome
Nato/a a___________________________ il ____________________
Comune e Provincia
Data di nascita
Residente a____________________ __________________________
Città
Via
Tel_______________ o _______________ Fasce orarie___________
Si richiede l’accesso al Day Service___________________________
NOTE ANAMNESTICHE:
______________________________________________________________
DATA _____________________________________
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COGNOME_________________________NOME______________
VALUTAZIONE INFERMIERISTICA
……………. ACCESSO
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RESPIRAZIONE
AUTONOMA

TRACHEOSTOMIA

CON AIUTO

ASSISTITA
Eseguita il…………………. Presso il Servizio………………………
Sostituita il………………… Presso il Servizio………………………
NOTE:……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
RESPIRAZIONE
AUTONOMA: respira fisiologicamente, i paratmetri vitali sono nella norma.
CON AIUTO: deve assumere regolarmente farmaci per mantenere stabili i parametri
vitali; può necessitare di ossigeno e/o altra terapia farmacologica, di posture
idonee a favorire un’adeguata ventilazione
ASSISTITA: necessita di frequenti aspirazioni; cannula tracheostomica o vie
naturali;: copntrollo dei parametri vitali superiore a 3 volte al dì; fase di
svezzamento, es chiusura graduale della trachotomia, e/o portatore di drenaggio
toracico, controllo frequente dei parametri vitali, è presente una terapia
farmacologica specifica; ausilio di respiratore automatico
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MOBILIZZAZIONE
AUTONOMA
CON AIUTO
NON AUTONOMA
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
MOBILIZZAZIONE
AUTONOMA: si muove in modo coordinato
CON AIUTO: deve essere assistito nella deambulazione; si
mobilizza da solo nel letto e/o necessita di aiuto nel passaggio
letto/carrozzina
NON AUTONOMA: non deve camminare; assume solo posture
obbligate; assistito dagli operatori; non è in grado di muoversi
da solo e deve essere posturarto passivamente
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SENSI
NORMOFUNZIONANTI

PROTESI


IPOVEDENTE
SI

NON VEDENTE

IPOACUSIA

SORDITA’
 NO
TIPO…………………………………………………………………………………………………….
NOTE……………………………………………………………………………………………………
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IGIENE PERSONALE
AUTONOMA


CON AIUTO

NON AUTONOMA
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
4.
IGIENE PERSONALE
AUTONOMA: è in grado di lavarsi e vestirsi da solo
CON AIUTO: è in grado di riconoscere i propri bisogni di igiene
ma non di espletarli
NON AUTONOMA: non è in grado di valutare e di curare la
propria igiene
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ALIMENTAZIONE
AUTONOMA


CON AIUTO

ENTERALE

PARENTERALE
PEG:
Eseguita il …………………… Presso il Servizio…………………………………………………..
Sostituita il …………………… Presso il Servizio………………………………………………….
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
ALIMENTAZIONE
AUTONOMA: si alimenta da solo e segue le norme alimentari;
CON AIUTO: necessita di aiuto nell’assunzione del pasto
ENTERALE E/O PARENTERALE: non assume cibi, deve essere
alimentato artificialmente. La gestione della nutrizione
artificiale è completamente a carico degli operatori/care giver
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DIETA
COMUNE
SI
NO
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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ELIMINAZIONE URINE
AUTONOMA


CON AIUTO

NON AUTONOMA
CATETERE VESCICALE
Posizionato il ……………………………….. dal Servizio…………………………………………..
Sostituito il ………………………………….. dal Servizio…………………………………………..
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
ELIMINAZIONE URINE
AUTONOMA: urina da solo ed è autosufficiente nel
raggiungere il bagno;
CON AIUTO: è presente una incontinenza saltuaria: necessita
di pannoloni o urocontrol: è continente alle urine ma necessita
di ausili; deve essere accompagnato in bagno;
NON AUTONOMA: non è in grado di urinare da solo, necessita
di presidi
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ELIMINAZIONE FECI
AUTONOMA


CON AIUTO

NON AUTONOMA
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
ELIMINAZIONE FECI
AUTONOMA: evacua da solo ed è autosufficiente per raggiungere
il bagno;
CON AIUTO: è autosuficiente per raggiungere il bagno, ma può
necessitare di farmaci per favorire l’eliminazione delle scorie;
deve essere accompagnato in bagno;
NON AUTONOMA: non è in grado di evacuare da solo; necessita
di ausili.
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TROFISMO CUTANEO
INTEGRO
LESIONI
SCALA DI BRADEN……………………………………………………………………………………
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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SCALA VAS (VISUAL ANALOG SCORE) PER LA RILEVAZIONE DEL DOLORE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nessun dolore
LOCALIZZAZIONE……………………………………………………………………………………
NOTE:…………………………………………………………………………………………………..
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10
Peggiore dolore
immaginabile
COMUNICAZIONE
PAROLA FLUENTE
DIFFICOLTA’ DI LINGUAGGIO
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
STATO PSICHICO
ORIENTATO

DISORIENTATO


CONFUSO

AGITATO

RITARDO MENTALE
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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ACCUDIMENTO CONTINUO
SI
NO

NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
VEGLIA E SONNO
REGOLARE
INSONNIA
NOTE:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE
SI
NO
RICHIESTA IN CORSO
NOTE……………………………………………………………………………………………………..
LEGGE 104
SI
NO
RICHIESTA IN CORSO
NOTE……………………………………………………………………………………………………..
INVALIDITA’ CIVILE
SI
NO
RICHIESTA IN CORSO
NOTE……………………………………………………………………………………………………..
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ACCOMPAGNAMENTO
SI
NO
RICHIESTA IN CORSO
NOTE……………………………………………………………………………………………………..
DATI DEL MEDICO DI BASE
NOME……………………. COGNOME………………………….. TEL………………………..
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La guida utilizza per compilare
la valutazione infermieristica è
basata sul modello
assistenziale delle Attività di
vita della Rooper.
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DIARIO INFERMIERISTICO
COGNOME …………………………………………NOME……..………………..
DATA
DIARIO INFERMIERISTICO
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FIRMA
SCHEDA DI REGISTRAZIONE INDAGINI DIAGNOSTICHE
COGNOME …………………………………………NOME……..………………..
LIQUIDI BIOLOGICI
DATA
TIPO DI INDAGINE
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DATA
ESECU
ZIONE
SCHEDA DI REGISTRAZIONE INDAGINI DIAGNOSTICHE
CONSULENZE
DATA
TIPO DI INDAGINE
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DATA
ESECU
ZIONE
SCHEDA DI REGISTRAZIONE INDAGINI DIAGNOSTICHE
ALTRE INDAGINI STRUMENTALI
DATA
TIPO DI INDAGINE
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DATA
ESECU
ZIONE
CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE
COGNOME …………………………………………NOME……..………………..
DATA CONTROLLO TEAM………………………
CONSULENZA NEUROLOGICA
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CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE
CONSULENZA PSICOLOGICA
Comunicazione direttive anticipate: SI
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NO
CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE
CONSULENZA FISIATRICA
Necessità di ausili: SI
NO
Necessità di riabilitazione: SI
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NO
CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE
CONSULENZA NUTRIZIONALE
Dietologo:
Dietista:
Calo ponderale e peso: No
kg…..
Lieve
kg….
Marcato
kg…..
Esami nutrizionali: Normali
Lieve calo
Severo calo
Necessità di PEG: Sì
No
Inserita il___________
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CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE
CONSULENZA PNEUMOLOGICA
Funzionalità respiratoria: Buona
Media
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Insufficiente
CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE
CONSULENZA LOGOPEDICA
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CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE
CONSULENZA ASSISTENTE SOCIALE
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CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE
CONSULENZA PSICHIATRICA
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SCHEDA DI REGISTRAZIONE:
PRESSIONE ARTERIOSA – TEMPERATURA CORPOREA
FREQUENZA CARDIACA – FREQUENZA RESPIRATORIA
SATURIMETRIA
COGNOME …………………………………………NOME……..………………..
DATA
E ORA
PRESSIONE
ARTERIOSA
TEMPERATURA
CORPOREA
FREQUENZA
CARDIACA
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FREQUENZA
RESPIRATORIA
SATURIMETRIA
SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA
VALUTAZIONE INFERMIERISTICA
Respirazione
Presenta difficoltà respiratoria soprattutto in
posizione supina
Mobilizzazione
Utente che necessita di aiuto:
• difficoltà nell’utilizzo degli arti superiori
• totalmente dipendente nell’utilizzo degli arti inferiori
• totalmente dipendente nell’assunzione delle varie
posture nel letto
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SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA
Sensi
Normofunzionanti
Protesi
Utilizza un tutore per le mani
Igiene
personale
Utente che necessita di aiuto:
• parzialmente dipendente per il lavaggio delle mani e del viso;
necessita che gli vengano forniti i presidi
• totalmente dipendente per le restanti cure igieniche.
• necessita di essere accompagnato al bagno
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SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA
Alimentazione
Parzialmente dipendente:
necessita della preparazione degli ausili per
l’alimentazione; dopodichè si alimenta autonomamente
Dieta
Dieta cremosa
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SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA
Eliminazione
urine
Autonoma
Eliminazione
feci
Con aiuto:
perette evacuative.
Ultima evacuazione spontanea 21/05/2008
Trofismo
cutaneo
Ulcera da decubito di 2° stadio zona sacrale.
Medicata il 22/05/2008 con ringer acetato e
messa placca idrocolloide.
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SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA
Comunicazione
Difficoltà nel linguaggio.
Preferisce scrivere per comunicare
Stato psichico
Orientata
Stato di
coscienza
Vigile
Veglia e sonno
Insonnia
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SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’
OPERATIVA
Comunicazioni
importanti
In attesa di essere contattata dall’ausilioteca per il
comunicatore.
Data________________Firma infermiere_______________________
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Ringraziamenti

Al coordinatore infermieristico e agli infermieri dell’U.O. di
Neurologia per avermi concesso la documentazione
infermieristica da loro utilizzata.
Tale documentazione è stata modificata e adeguata
alle necessità dell’utente che accede al Day Service.

Alla Dott.sa Laura Amadori per avermi permesso di utilizzare
del suo materiale.
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