DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI
ALLA POPOLAZIONE ITALIANA
• In Italia, come negli altri paesi industrializzati, l’ictus è la terza
causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie,
causando il 10-12% di tutti i decessi per anno, rappresenta la
principale causa di disabilità e la seconda causa di demenza.
• Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana
italiana è del 6.5%.
• L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età
raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il
75% degli ictus, quindi colpisce i soggetti di oltre 65 anni.
DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI
ALLA POPOLAZIONE ITALIANA
• Ogni anno vi sarebbero in Italia oltre 196.000
nuovi ictus. Ad
incidenza costante questo numero è destinato ad aumentare a
causa dell’evoluzione demografica.
• In Italia la prevalenza di pazienti che sono sopravvissuti ad un ictus
è di circa 913.000.
• Anche se mortalità e disabilità sono diminuite, attualmente
l’incidenza dell’ictus non è ridotta rispetto al passato. La mortalità in
fase acuta è del 30% con invalidità grave residua nel 40% dei
sopravvissuti.
ICTUS
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale e/o globale (coma)
delle funzioni cerebrali, di durata superiore
alle 24 ore o ad esito infausto, non
attribuibile ad altra causa apparente se non
a vasculopatia cerebrale.
Ictus
in
progressione
con
peggioramento
del
deficit
neurologico attribuibile ad estensione della
lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni
dall’insorgenza dei primi sintomi.
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)
“Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit
focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente
apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore”.
La perdita di coscienza, le vertigini, l’amnesia globale
transitoria, i drop attacks, l’astenia generalizzata, lo stato
confusionale, l’incontinenza sfinterica non possono
costituire l’unico elemento di una diagnosi di TIA.
TIA in crescendo
due o più episodi riferibili a TIA in 24
ore o tre o più in 72 ore. E’ necessaria
una completa risoluzione dei sintomi
tra un TIA e l’altro.
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI , MA
IMPORTANTI INDICATORI PER DEFINIRE LE
CLASSI DI RISCHIO.
Età
Sesso
Ereditarietà e fattori genetici
Razza/etnia
L’età è il maggiore fattore di rischio per ictus.
L’incidenza di ictus aumenta con l’età e, a partire dai
55 anni, raddoppia per ogni decade. La maggior parte
degli ictus si verifica dopo i 65 anni.
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
•
•
–
–
–
–
Ipertensione arteriosa
•
Cardiopatie:
•
fibrillazione atriale
•
endocardite infettiva
•
stenosi mitralica
•
infarto miocardico esteso e •
recente
•
Fumo di sigaretta
TIA
Stenosi carotidea asin.
Diabete melllito
Iperomocisteinemia
Ipertrofia ventricolare sx
Abuso di alcool
(SPREAD 2005)
FATTORI DI RISCHIO NON
COMPLETAMENTE DOCUMENTATI


–
–


Dislipidemia
Alcune cardiopatie:
forame ovale pervio
aneurisma settale, etc
Placche dell’arco aortico
Contraccettivi orali e
terapia sostitutiva
ormonale
 Emicrania
 Anticorpi antifosfolipidi
 Fattori dell’emostasi
(fibrinogeno, fattore V di
Leiden, PAI)
 Infezioni (Clamydia, HP,
CMV, HIV)
 Uso di droghe
 Obesità
I FATTORI DI RISCHIO INTERAGISCONO IN MODO
FATTORIALE E NON SEMPLICEMENTE ADDITIVO
E IL RISCHIO DI MORTE PER ICTUS AUMENTA
ALL’AUMENTARE DEL NUMERO DEI FATTORI,
ANCHE QUANDO IL RISCHIO ATTRIBUIBILE A
CIASCUNO DI ESSI SIA LIMITATO.
---------------------------------Il loro riconoscimento costituisce la base della
prevenzione sia primaria che secondaria dell’ictus.
PREVENZIONE PRIMARIA
Prevenzione dell’evento ictus in soggetti che non
hanno mai subito questo evento.
Sono indicate per tutti, ma specialmente per le
persone a rischio, una opportuna informazione
sull’ictus ed una educazione a stili di vita adeguati in
quanto è dimostrato che possono produrre una
diminuzione dell’incidenza e della mortalità.
PREVENZIONE PRIMARIA
STILE DI VITA
•
•
•
•
•
•
•
•
Attività fisica di moderata intensità
ridurre l’apporto di sale e di grassi animali
consumare pesce 2-3 volte la settimana
consumare frutta e verdura
cessazione del fumo di sigaretta
riduzione dell’assunzione di alcool
assunzione di antiossidanti
Supplementazione Vit B6, B12 e folati
PREVENZIONE PRIMARIA
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Medicina di attesa
o
Medicina di iniziativa?
PREVENZIONE PRIMARIA
 Il trattamento dell’ipertensione arteriosa sia
sistolica che diastolica riduce il rischio di ictus,
pertanto è indicato indipendentemente dall’età del
soggetto e dal grado di ipertensione.
L’obiettivo indicato dalle linee guida 1999 dell’OMS è
una pressione <130 e <85 mmHg in giovani, adulti e
diabetici; <140 e < 90 negli anziani.
–Staessen J.A. Lancet 1997
PREVENZIONE PRIMARIA
• Nel paziente con fibrillazione atriale associata
a valvulopatia è indicata la terapia
anticoagulante mantenendo un INR 2-3
indipendentemente da altri fattori di rischio.
(SPREAD 2005)
PREVENZIONE PRIMARIA
• Nei soggetti con protesi valvolari vardiache
meccaniche, è indicata la terapia
anticoagulante mantenendo un INR 2.5-3.5
(SPREAD 2005)
PREVENZIONE PRIMARIA
• Nei pazienti di età inferiori ai 65 anni e con
fibrillazione atriale non valvolare isolata, in
considerazione del basso rischio embolico non è
indicato alcun trattamento profilattico. In presenza
di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi
dovranno essere valutati nel caso singolo, al fine di
instaurare una profilassi farmacologica con ASA o
con anticoagulanti orali.
(SPREAD 2005)
PREVENZIONE PRIMARIA
• La cardioversione di una fibrillazione atriale,
di durata superiore alle 24 ore, necessita di
una profilassi antitrombotica.
(SPREAD 2005)
PREVENZIONE PRIMARIA
 Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età
compresa fra 65 e 75 anni, anche indipendentemente
dalla presenza di fattori
aggiuntivi
di
rischio
tromboembolico, è indicata la terapia anticoagulante
mantenendo un INR 2-3, purchè il paziente non presenti
rischi emorragici.
 AFASAK Study (Lancet 1989)
 SPAF Study (Circulation 1991)
PREVENZIONE PRIMARIA
Nel paziente con FA non valvolare di età superiore a
75 anni e con fattori aggiuntivi di rischio (diabete,
ipertensione, disfunzione ventricolare sx, etc.), è
indicata la terapia anticoagulante orale (INR 2-3).
Poiché tale trattamento nell’anziano può associarsi ad
una più elevata frequenza e gravità di complicanze
emorragiche, specie intracraniche, l’indicazione va
posta dopo valutazione del singolo caso.
 SPAF II (Lancet 1994)
 SPAF III (Lancet 1996)
 Lip GYH. (Lancet 1999)
PREVENZIONE PRIMARIA
In alternativa alla terapia anticoagulante è indicata
l’ASA (325 mg/die), che risulta provvista di efficacia,
sia pure in misura inferiore, nelle seguenti condizioni:
 nel paz. con FA non valvolare di età superiore a 65 anni, in
cui sia controindicata la terapia anticoagulante orale;
 nel paz. di età superiore a 75 anni in cui si ritenga
prevalente il rischio emorragico su quello trombo-embolico;
 nei casi sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano
difficoltà di accesso ad un monitoraggio affidabile.
PREVENZIONE PRIMARIA
 Agli effetti della prevenzione dell’ictus è indicato:
 Il trattamento dell’ipercolesterolemia con le statine nei pazienti
coronaropatici
 Il trattamento con simvastatina 40 mg/die nei pazienti ad alto rischio di
patologie vascolari
 Il trattamento con atorvastatina 10 mg/die nei pazienti ipertesi con
almeno altri tre fattori di rischio per patologie vascolari
 Delauty
N. (Stroke 1997)
 Rosendorff C. (Lancet 1998)
 HPS (Lancet 2002)
 SEVER (Lancet 2003)
EFFETTI BENEFICI DELLE STATINE
•
•
•
•
•
Azione ipolipemizzante
Miglioramento della funzione endoteliale
Azione antitrombotica ed antiaggregante
Stabilizzazione della placca
Neuroprotezione:- Effetto antinfiammatorio
- Effetto antiossidante
- Formazione di nitrossido
POTENZIALI EFFETTI NEGATIVI DELLE
STATINE
• Tossicità epatica:
•
-innalzamento asintomatico delle transaminasi
• Miopatia:
•
-mialgia
•
-debolezza muscolare prossimale
•
-aumento del CPK
• Rabdomiolisi acuta o subacuta
PREVENZIONE PRIMARIA
• Nei pazienti diabetici di età superiore ai 30
anni con un fattore di rischio aggiuntivo, è
indicato l’uso dell’ASA in prevenzione
primaria
PREVENZIONE PRIMARIA
• Per quanto la presenza isolata di placche
dell’ arco aortico sia da considerare un fattore
di rischio per l’ ictus, in mancanza di prove di
efficacia, al momento attuale non è indicato il
trattamento antitrombotico
GPP
PREVENZIONE PRIMARIA
• La terapia antitrombotica nei pazienti con
anticorpi anti-fosfolipidi è indicata
esclusivamente in presenza di storia di eventi
trombotici.
(SPREAD 2005)
ICTUS CEREBRALE
FASE PREOSPEDALIERA
Soggetti coinvolti:
 Paziente
 Familiari
 Medico di Medicina Generale (o di Guardia Medica)
 Medici del 118
Riconoscere i sintomi riferibili ad ictus e trasporto immediato alla
Stroke Unit più vicina.