TAVOLA ROTONDA
DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE
BARIATRICO: ESPERIENZE A CONFRONTO
L‘applicazione del protocollo nutrizionale secondo il
modello ADA a Modena: aspetti pratici e risultati su
SLEEVE e GBP
Dietista Dr.ssa Patrizia Toschi
Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense
Modena (Italia)
EPIDEMIA GLOBALE (GLOBESITA’)
Adulti: circa 1 miliardo in sovrappeso e 475 milioni con obesità (9,8%)
(200 milioni maschi e quasi 300 milioni femmine)
Bambini in età scolare : oltre 200 milioni in sovrappeso o obesi (di cui 40-50 milioni obesi)
Popolazione mondiale oltre 7 miliardi (2011)
IASO - International Association for the Study of Obesity, 2012
i
PREVALENZA dell’OBESITA’ – ITALIA 2008-2009
Adulti circa 35% sovrappeso e 10,1% obesi (5.5 milioni)
Non differenze sostanziali nella prevalenza dell’obesità tra maschi e femmine
(11,1% maschi e 9,2% femmine)
Obesità di classe III circa 500.000 persone
Bambini e Adolescenti: circa 23,6% sovrappeso 12,3% obesi.
La prevalenza dell’obesità negli adolescenti è inferiore rispetto ai bambini in età scolare
Femmine
Maschi
SICOB (2008). Linee guida e stato dell’arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia.
ISTAT (2009). Indagine multiscopo annuale sulle famiglie “Aspetti della vta quotidiana”. Roma: ISTAT
i
PREVALENZA dell’OBESITA’
EMILIA ROMAGNA (MODENA) 2007-2010
 Sovrappeso e obesità nei bambini (8-9 anni) (OKkio alla salute 2010 Modena):
sovrappeso 19,8%
obesità
8,9%
 Sovrappeso e obesità negli adolescenti (Em-Romagna sorveglianza HBSC2009-10):
18% a 11 anni
17% a 13 anni
15% a 15 anni
 Sovrappeso e obesità negli adulti (Dati PASSI- Modena 2007-2010):
32% da 18 a 69 anni sovrappeso (206mila persone)
12% obesità (56mila persone)
PREVALENZA dell’OBESITA’
EMILIA ROMAGNA (MODENA) 2007-2010
 Sovrappeso e obesità negli anziani (ultra 64 enni)(Indagine Passi d'Argento (2009))
Emilia-Romagna
46% sovrappeso
15% obesità
Popolazione modenese
67 mila persone in sovrappeso
22 mila persone con obesità
L'IMPATTO SULLA SALUTE
Secondo l'OMS, in Europa sovrappeso e obesità sono responsabili di
circa:
- 80% dei casi di diabete tipo 2
- 35% delle cardiopatie ischemiche
- 55% dell'ipertensione degli adulti
Applicando queste stime alla realtà modenese, l'eccesso ponderale è
responsabile o corresponsabile di oltre:
- 22 mila casi di diabete
- 8 mila casi di cardiopatie ischemiche
- 133 mila casi di ipertensione arteriosa
Il team multidisciplinare integrato
Team specialistico
CHIRURGO
DIETISTA
INTERNISTA
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
INFERMIERE
PSICOLOGO
FOLLOW-UP PROLUNGATO
By pass gastrico (GBP)
 capacità gastrica = 60 ml
 la tasca gastrica non comunica
con il resto dello stomaco ed è
collegata all'intestino tenue
(anastomosi gastro-digiunale )
 la maggior parte dello stomaco,
il duodeno e la parte iniziale del
digiuno sono esclusi dal
transito del cibo (tratto biliopancreatico) ed uniti con il
tratto alimentare a formare il
tratto comune (75-150 cm)
Sleeve gastrectomy (SLEEVE)
 capacità gastrica=100-150 ml
 piloro conservato
dumping)
 asportazione
residuo
(no
s.
dello stomaco
 rischio di carenza di ferro (per
ridotta acidificazione da parte
del succo gastrico) e di vit. B12
per carenza del fattore
intrinseco
 eventuale carenza di calcio per
ridotto apporto alimentare
Scopo dello studio
 Valutazione delle modificazioni assolute di peso (kg), peso (%), BMI
(kg/m2) ed EWL (%) (Excess Weight Loss) di pazienti sottoposti ad
intervento di GBP o SLEEVE
 Valutazione della differenza negli outcome di interesse tra i gruppi
GBP e SLEEVE
Materiali e metodi
Disegno dello studio
 Gli effetti del protocollo di riabilitazione nutrizionale nel postoperatorio sono stati valutati studiando le modificazioni dei
parametri antropometrici alla visita pre-operatoria e a 6, 12 e 24
mesi di distanza dall'intervento chirurgico
 Vengono riportate le analisi dei pazienti sottoposti a intervento di
GBP o SLEEVE tra il 2009 e il 2012
Soggetti:
 328 pazienti (241 donne e 87 uomini) sottoposti ad intervento di
GBP o SLEEVE per via laparoscopica tra il 2009 e il 2012
 Età media (deviazione standard) di 44 (10) anni (range da 21 a 71
anni)
 189 (59%) dei pazienti sono stati trattati con GBP e 139 con SLEEVE
 Non vi erano differenze di sesso tra i due gruppi (70% donne in GBP
vs 78% donne in SLEEVE)
 I pazienti sottoposti a SLEEVE erano più giovani di quelli sottoposti
a GBP [42 (10) vs. 45 (10) anni]
 Il numero di pazienti disponibili ai controlli è stato 257 (6 mesi), 218
(12 mesi) e 155 (24 mesi)
Parametri antropometrici:

Peso corporeo (kg) e statura (cm)

Peso (%)

Body Mass Index (kg/m2)

Excess Weight Loss (%)
Risultati – modificazioni assolute del PESO
Peso corporeo (kg)
TEMPO 1 (basale)
- GBP: peso medio 129,5 kg
- SLEEVE: peso medio 125,5 kg
TEMPO 6 (6 mesi post-intervento)
- GBP: peso medio 97,5 kg (- 32 kg)
- SLEEVE: peso medio 97,7 kg (- 27,8 kg)
TEMPO 12 (12 mesi post-intervento)
- GBP: peso medio 88,1 kg (- 9,4 kg)
- SLEEVE: peso medio 88,7 kg (- 9,0 kg)
TEMPO 24 (24 mesi post-intervento)
- GBP: peso medio kg 85,5 (- 2.6 kg)
- SLEEVE: peso medio kg 86,2 (- 2,5kg)
Risultati - % di calo di PESO
% calo di peso (%BW)
TEMPO 6
- GBP: 24,6%
- SLEEVE: 22.0%
TEMPO 12
- GBP: 31,8%
- SLEEVE: 29,3%
TEMPO 24
- GBP: 33,9%
- SLEEVE: 30,8%
Risultati – BMI medio
BMI kg/m2
TEMPO 1 (basale)
- GBP: 47,1
- SLEEVE: 46,0
TEMPO 6 (6 mesi post-intervento)
- GBP: 35,5
- SLEEVE: 35,8
TEMPO 12 (12 mesi post-intervento)
- GBP: 32,0
- SLEEVE: 32,5
TEMPO 24 (24 mesi post-intervento)
- GBP: 31,1
- SLEEVE: 31,6
Risultati – perdita di peso in eccesso
% EWL
TEMPO 6 (6 mesi post-intervento)
- GBP: 54,1%
- SLEEVE: 49,3%
TEMPO 12 (12 mesi post-intervento)
- GBP: 69,4%
- SLEEVE: 66,1%
TEMPO 24 (24 mesi post-intervento)
- GBP: 73,5%
- SLEEVE: 68,4%
Risultati – GBP vs SLEEVE – PESO
La differenza media tra i
due gruppi è stata di – 4 kg
per tutto il follow up
(p ≤ 0.05)
Risultati – GBP vs SLEEVE – % di calo di peso
Peso corporeo %
Pari al 3% per tutta la durata
dello studio (p ≤ 0.05)
Risultati – GBP vs SLEEVE – BMI
BMI (kg/m2):
La differenza media tra i due
gruppi è stata di – 1,5 kg/m2
per tutto il follow up
(p ≤ 0.05)
Risultati – GBP vs SLEEVE – % EWL
% EWL
Il valore medio di EWL è
risultato superiore del 5% nel
gruppo trattato con GBP
Conclusioni
 Gli interventi di by pass gastrico e sleeve gastrectomy sono
metodiche efficaci nel trattamento dell'obesità grave, in termini di
calo ponderale, a distanza di due anni dall'intervento bariatrico,
con un significativo miglioramento della qualità di vita del paziente
 GBP e Sleeve appaiono sovrapponibili in termini di calo ponderale a
24 mesi
 I risultati ottenuti sono resi possibili da un lavoro di tipo
multidisciplinare integrato sia nel pre che nel post-operatorio, che
coinvolge tutti i professionisti dedicati e in modo attivo il paziente
Il team multidisciplinare integrato
Team specialistico
CHIRURGO
DIETISTA
INTERNISTA
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
INFERMIERE
PSICOLOGO
FOLLOW-UP PROLUNGATO
BARIATRIC SURGERY – DIETITIAN A KEY ROLE
The Dietitian is the qualified professional to the nutritional assessment of patient,
that includes:
- Pre- operative evaluation
- Post-operative Care (nutritional rehabilitation and counseling)
- Short and long term follow up
BARIATRIC SURGERY – DIETITIAN A KEY ROLE
“Dietitians should collaborate with other members of the health care team
regarding the appropriateness of bariatric surgery for people who have not
achieved weight loss goals with less invasive weight loss methods and who meet
the NHLBI criteria” (Rating: STRONG, IMPERATIVE)
Seagle et al. JADA 2009;109:339
Adapted by Gruppo di lavoro ANDID- Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica
Aspetti nutrizionali – fasi di rialimentazione
Progressione DIETA – le 4 fasi
1° fase → Dieta LIQUIDA: bevande (brevissimo periodo)
2° fase → Dieta SEMILIQUIDA “di sicurezza”: cibi omogeneizzati e/o frullati (7- 10
giorni) + integrazione proteica
3° fase → Dieta SEMISOLIDA “di transizione”: cibi morbidi e/o tritati (1-3 settimane)
+ integrazione proteica
4° fase → Dieta SOLIDA “a lungo termine o di adattamento”: cibi a consistenza
normale
ASPETTI NUTRIZIONALI - rialimentazione
post-intervento
1° fase: dieta liquida
dopo rx tubo digerente
per adattamento della nuova situazione anatomica
dello stomaco
 durata: 1 giorno
alimenti: the, caffè d’orzo, camomilla zuccherata
2° fase: dieta semiliquida “di sicurezza”
 Di breve periodo (7-10 giorni) per evitare il rischio di carenze
nutrizionali e il rischio delle calorie morbide
 Kcal 1000, proteine g 70
 Frazionata
 Alimenti: the leggero, caffè d'orzo, latte p. sc., yogurt,
frullato di frutta, mousse di frutta, semolino, pastina, frullato
di carne, parmigiano grattugiato, olio di oliva, formaggi
teneri
DIETA SEMILIQUIDA (circa 7-10 giorni)
Colazione: latte 150 ml o 1 yogurt alla frutta + biscotti g 15 da sciogliere nel latte o
fette g 15 (n°2)
Ore 10:
Succo di arancia ml 200 o frullato di frutta ml 150 o succo di frutta
ml 125 o mousse di frutta g 100
Pranzo:
Pastina o riso o semolino g 20 in poco brodo di carne o vegetale +
parmigiano g 20 + olio g 5 oppure purè g 70
Carne frullata g 80 o pesce frullato g 100 o formaggio tenero g 40
(stracchino, formaggino, robiola) o ricotta g 80 o 2 omogeneizzati di carne
o liofilizzato di carne g 30 o 1 omogeneizzato di carne + parmig g 15
Ore 16:
Frullato di frutta g 150 o 1 succo di frutta ml 125 o mousse g 100
Cena:
Pastina o riso o semolino g 20 in poco brodo di carne +
parmigiano g 20 + olio g 5 oppure purè g 70
Carne frullata g 80 o pesce frullato g 100 o formaggio tenero g 40 o
ricotta g 80+ o 2 omogeneizzati di carne o liofilizzato di carne g 30
o 1 omogeneizzato di carne + parmigiano g 15
* Integrazione proteica: nell'arco della giornata assumere parmigiano (o altro formaggio
stagionato) g 30 oppure ricotta di mucca o di pecora g 100
* Può essere necessaria un'integrazione proteica in polvere o a consistenza cremosa
(secondo indicazione specifica del Dietista)
3° fase: DIETA SEMISOLIDA “di transizione”
 Dieta morbida, con cibi tritati
 Durata 3-4 settimane
 Kcal 1100-1200 proteine g 80-70
 Frazionata
 Alimenti: thè, caffè d'orzo, latte p. scr., pastina o pasta
piccola asciutta, carne tritata, pesce tritato, formaggi
(morbidi, anche stagionati), olio di oliva, uova, fette
biscottate, crachers, grissini, pane tostato, frutta cotta,
yogurt, biscotti
DIETA SEMISOLIDA (3-4 settimane)
Colazione: Latte parz.screm. cc 150 oppure 1 yogurt alla frutta
+ biscotti secchi o fette biscottate g 30
Ore 10:
Frutta cotta g 150 o spremuta o frullato di frutta ml 200
Pranzo:
Pasta di piccolo formato g 30 o riso o semolino con poco brodo o asciutta
+ olio g 5 + pomodoro + parmigiano g 10 (1 cucchiaio)
Carne macinata g 80 (pollo, manzo, tacchino, cavallo, ecc.) oppure ragù o
scaloppina o arrosto tritato o pesce lessato g 100
Ore 16:
Frutta cotta privata di bucce e semi g 150 o banana schiacciata o
1 yogurt alla frutta
Cena:
Pasta piccola o riso g 40 con poco brodo o asciutta + olio 1 cucchiaino +
parmigiano g 10 oppure purè g 100 o pane tostato o crachers g 30
Formaggio tenero g 50 (stracchino, robiola, ecc)
o parmigiano g 40 oppure 2 uova non fritte o polpette di carne g 80
o polpette di pesce g 100 (sogliola, palombo, merluzzo, ecc.)
*Integrazione proteica: nell'arco della giornata assumere parmigiano (o altro formaggio
stagionato) g 60 oppure parmigiano g 30 + ricotta di mucca o di pecora g 100
* Può essere necessaria un'integrazione proteica in polvere o a consistenza cremosa
(secondo indicazione specifica del Dietista)
4° fase: DIETA CON CIBI SOLIDI o “di adattamento”
 Dieta con cibi a consistenza normale per il lungo
termine
 Kcal 1200 circa, proteine g 75-80
 Frazionata (2-3 spuntini)
 Personalizzata
MODALITA’ di ASSUNZIONE del CIBO e NORME di COMPORTAMENTO
- Riconoscimento dei segnali di sazietà (evitare il vomito)
- Masticazione accurata, con piccoli bocconi
- Frazionamento dei pasti (2-3 spuntini)
- Durata del pasto (30-40 minuti)
- Assunzione di bevande lontano dai pasti (almeno 1 ora)
- Esclusione di bevande gassate, vino, alcolici
- Consumo proteico adeguato (due pietanze al dì, carne almeno una volta al giorno,
event. come primo alimento)
MODALITA’ di ASSUNZIONE del CIBO e NORME di COMPORTAMENTO
- Limitazione delle verdure (come ultimo alimento del pasto in quantità moderata)
- Limitazione del consumo di cibi liquidi ( es. pasta in brodo, succhi di frutta)
- Consumo della frutta fuori pasto (ben matura, privata di bucce o semi)
- Non sdraiarsi subito dopo aver mangiato
- Programmazione dell’attività motoria
- Assunzione delle integrazioni vitaminico-minerali in modo regolare
- Trattamento della stipsi (no fibre viscose)
PIRAMIDE ALIMENTARE
INTEGRAZIONI VITAMINICO-MINERALI
 multivitaminico-minerale 1 cpr al giorno
 calcio carbonato 2 grammi a giorno (by pass gastrico)
 calcio carbonato 1 grammo al giorno (sleeve
gastrectomy)
 vitamina D 1400 U al giorno (raggiunti i livelli ematici di
sufficienza) = 40 gocce/sett
 vitamina B12 e acido folico a cicli secondo necessità
 terapia con ferro secondo indicazione medica
DIET STAGES
There is no evidence supporting a specific diet transition.
Expert opinion suggests a staged approach:
diet advanced as tolerated
C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery», 2009
SLEEVE GASTRECTOMY
Progressione: 4 fasi (liquida, cremosa, morbida, alimenti a consistenza normale)
Fase I (dieta liquida):
- Durata 1 settimana
- Cibi liquidi (brodo di pollo, latte o bevanda di soia)
- Supplementazione proteica (g 40/die)
Fase II (dieta cremosa):
- Durata 3-4 settimane
- Cibi a consistenza cremosa (alimenti frullati e/o omogenizzati)
- Supplementazione proteica (g 30/die)
G. Snyder-Marlow; RD, CDE; D.Taylor, MS, RD; M.James Lenhard, MD, Face, FACP. JADA 2010
«Nutrition Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss»»
Fase III (dieta morbida):
- Durata da 2-4 settimane
- Cibi a consistenza morbida (carne in umido, pasta ben cotta, frutta in scatola)
- Supplementazione proteica (g 20/die)
Fase IV (lungo termine):
- Per il proseguimento
- Cibi a consistenza «normale» (carne, pesce, cereali e derivati, frutta, verdura)
- Evitare: pane non tostato, frutta con buccia, verdura filamentosa e carni dure
FOCUS
-
APPORTO PROTEICO
-
APPORTO IDRICO ( ≥ 1,5 L/die)
-
INTEGRAZIONE MULTIVITAMINICO-MINERALE
G. Snyder-Marlow; RD, CDE; D.Taylor, MS, RD; M.James Lenhard, MD, Face, FACP. JADA 2010
«Nutrition Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss»
BY PASS GASTRICO
Progressione: 4 stage (liquida, semi-liquida, semi-solida, alimenti a consistenza
normale)
Stage I (dieta liquida):
- 1-2 gg dopo intervento
- Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina)
Stage II (dieta semi-liquida):
- Dal terzo gg dopo intervento (per una settimana)
- Priorità idratazione e intake proteico
- Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina)
- Bevande ricche in proteine (zucchero < 25g per porzione) come latte
scremato (o bevanda di soia) con proteine in polvere, yogurt (light, intero o greco)
C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery»
BY PASS GASTRICO
Stage III (dieta semi-solida):
SETTIMANA 1: da 10-14 gg dopo intervento
- Inserimento graduale di cibi proteici in purea e/o macinati (uova, carni,
pesce con salse come maionese, legumi ben cotti e passati, formaggio
morbido, yogurt)
- Norme comportamentale (bevande, frequenza dei pasti)
SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale):
- Fase di rapido calo ponderale
- Verdura ben cotta e frutta ben matura e senza buccia (pasti
principali/snack)
C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery»
BY PASS GASTRICO
SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale):
- Evitare alimenti fibrosi (verdura fibrosa)
- Amidi quali crackers integrali, patate, cereali senza zucchero (aggiungere al latte)
- Prioritaria l’idratazione
- Proteine come primo alimento del pasto
- Consumare riso, pane, pasta solo dopo il consumo della quota proteica
(60-80g/die) e frutta/verdura.
C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery»
BY PASS GASTRICO
Stage IV (alimenti a consistenza normale):
- Dieta bilanciata con cibi solidi (proteine, frutta, verdura e cereali integrali)
- Apporto calorico in base a altezza, peso, età e livello di attività fisica/stile di
vita
C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery»
Il dietista dedicato, competente ed esperto
 Pone al centro del proprio intervento il paziente e le sue
esigenze
 Collabora attivamente con i membri del team
dell’obesità (chirurgo, medico, psicologo, infermiere) per
attuare il suo ruolo specifico
 Possiede una formazione specifica e un aggiornamento
continuo nell’ambito dell’obesità e dei disturbi del
comportamento alimentare
 Valuta costantemente l’efficacia della sua prestazione
Gruppo di lavoro ANDID - Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso
trattato con terapia chirurgica
Materiali e metodi
Analisi statistica:
Le variabili continue sono riportate come medie e deviazioni standard e quelle
categoriche come numero e percentuale di soggetti con la caratteristica
d’interesse.
I confronti tra gruppi (GBP vs. SLEEVE) sono stati effettuati utilizzando il test t di
Student per dati non appaiati (variabili continue) e il test esatto di Fisher (variabili
categoriche).
Le modificazioni di peso totale, peso percentuale, BMI ed EWL sono state
quantificate utilizzando un modello a effetti random avente per outcome la
variabile di interesse (continua) e per predittori il tempo (categorico: 1, 6, 12 e 24
mesi), il trattamento (categorico: 0 = SLEEVE, 1 = GBP) e un’interazione
tempoXtrattamento (categorica).
Il confronto tra GBP e SLEEVE ai punti d’interesse (1, 6, 12 e 24 mesi) è stato
effettuato utilizzando un contrasto con correzione di Bonferroni per confronti
multipli.
L’analisi è stata effettuata utilizzando il software Stata versione 12.1 (StataCorp,
College Station, TX, USA).
Fabbisogno proteico
•
Peso corporeo normale corretto per il grado di obesità:
NBWc: [ ( BW –NBW) x 0.25] + NBW
Dove NBW corrisponde a l BMI di 24,9 kg/m2
•
Il protocollo apporta ~ 0,8 g di proteine /kg peso
corporeo