San Marino, 3 aprile 2009
PAOLO GULISANO
Medico Epidemiologo – Storico della Medicina
Presidente Centro aiuto alla Vita di Lecco
LA MEDICINA NEL RISPETTO
DELLA DIGNITA’ DELL’UOMO
“Sia il corpo dell’uomo sia le sue azioni
si possono vedere.
Ma dentro di lui c’è molto di più, si tratta
di cose che nessuno vede e conosce.”
(Ildegarda di Bingen, XII secolo)
Cos’è la medicina?
È la scienza che studia e cura le malattie
Cos’è la malattia?
Nella letteratura in lingua inglese da
anni si è risolto il problema di questa
ambiguità utilizzando il termine
disease per la concettualizzazione
della malattia da parte del medico, il
termine illness per indicare
l'esperienza diretta del malato, la
dimensione esistenziale/soggettiva,
ed il termine sickness per
determinare il riconoscimento della
persona malata come tale da parte
del contesto sociale non medico.
In italiano per malattia si intende ogni
alterazione dello stato di salute.
Cosa è la salute?
Per l’Organizzazione Mondiale
della Salute (W.H.O. o O.M.S.)
essa è “Lo stato di completo
benessere fisico, psichico e
sociale e non semplice assenza
di malattia”.
Altre definizioni di salute sono state enunciate così:
1. La salute è il silenzio degli organi.
2. La salute consiste nell’assenza delle malattie.
3. La salute è il livello di efficacia funzionale e/o metabolico di un
organismo, tanto a livello micro (cellulare) come nel macro
(sociale).
4. La salute è un equilibrio dinamico in continuo movimento da
uno stato di salute ad un altro di malattia, dipendendo queste
oscillazioni da numerosi fattori o variabili, biologici, psicologici e/o
sociali, in intima e continua interazione.
5 . La salute consiste nella capacità di reagire a fattori avversi di
qualsiasi tipo, senza compromettere il sistema di vita.
6.La salute è un processo, è capacità e disposizione a vivere in
forma autonoma, solidale e con capacità per l’allegria e la gioia.
7. Sotto il profilo mentale, si afferma che la salute è la capacità
d’amare, gioire e tollerare.
Esaminando queste definizioni, o meglio, descrizioni della salute,
troviamo che procedono dalla concezione che si ha dell’uomo, cioè che
presuppongono tutta un’antropologia sottostante. Da un’antropologia
meccanicista materialista non ci si può aspettare altro che una
definizione di salute di tipo esclusivamente biologico che si enunci in
termini meramente materiali. Così, alcune di queste definizioni hanno
concepito la salute soltanto come la mancanza di malattie, oppure
nell’ambito esclusivo delle sensazioni corporee.
Quando si abbandona questa mentalità, la salute si contempla ormai
non soltanto incentrata nella malattia, ma sul malato nella sua
complessità. Sono delle definizioni che includono aspetti psicologici e
sociali. Tra questi, la più accettata oggi è quella dell’OMS: “ uno stato
di perfetto benessere, fisico, mentale e sociale, e non soltanto
l’assenza di malattie”.
Questa definizione ha il pregio di oltrepassare la concezione
meramente meccanicista e di prendere in considerazione, per definire
la salute, non soltanto le malattie, ma anche il malato. Da questo punto
di vista, supera le altre definizioni che provengono da una cornice
meccanicista e si apre alle dimensioni mentali e sociali.
Purtroppo, la suddetta definizione,
rinchiudendo nel concetto di salute
un benessere perfetto, esce dalla
realtà e non supera un mero
desiderio che, d’altra parte, è
irraggiungibile. Conseguentemente,
questa salute non si troverebbe da
nessuna parte, e tutto quello che si
concepisce, avendo come base
questa definizione, rischia di essere
un vero fallimento.
Si pensi alla frustrazione di tutta la
scienza medica, di tutti gli operatori
sanitari che lavorano proprio
perchè i pazienti accedano alla
salute; eppure, questa non si potrà
mai avere, giacchè lo stato di
perfetto benessere non si
raggiungerà mai; anzi, la morte
inevitabile del malato sarà la
frustrazione più grande.
Ci sono altre definizioni che puntano piuttosto ad arrivare ad una
certa armonia. Una definizione ci parla di armonizzare la salute con
la malattia; un’altra asserisce che la salute è la capacità di non
lasciarsi turbare dai fattori esterni negativi prorompenti nell’individuo;
oppure la capacità di rimanere sempre in allegria e gioia, vivendo in
forma autonoma e solidale.
Queste definizioni “positive” tuttavia peccano di realismo, perché di
fatto la persona malata si trova piuttosto turbata dalla malattia.
Essendo realisti, l’armonia nella sua totalità non esiste in questo
mondo, né nell’ambito individuale fisico o mentale, né a livello
sociale.
Da questo punto di vista, dalla consapevolezza che lo stato di
perfetto benessere è un’utopia irraggiungibile, è più realistico
cercare di arrivare a concepire sé stessi in relazione con la
condizione di salute e quella di malattia; il tutto senza finzione,senza
non si può parlare a chi soffre di armonia, di gioia e di allegria
quando, nella realtà, la persona è schiacciata dalla malattia.
Tuttavia è possibile vincere se non la malattia quantomeno la
disperazione che spesso l’accompagna.
“La specifica missione che
qualifica la vostra
professione medica e
chirurgica è costituita dal
perseguimento di tre
obiettivi: guarire la persona
malata o almeno cercare di
incidere in maniera efficace
sull’evoluzione della
malattia; alleviare i sintomi
dolorosi che la
accompagnano, soprattutto
quando è in fase avanzata;
prendersi cura della
persona malata in tutte le
sue umane aspettative. “
(Benedetto XVI, 20/10/08)
LA DIGNITA’ DELLA PERSONA MALATA
“Ogni singolo paziente, anche quello inguaribile, porta con sé un
valore incondizionato, una dignità da onorare, che costituisce il
fondamento ineludibile di ogni agire medico. Il rispetto della dignità
umana, infatti, esige il rispetto incondizionato di ogni singolo essere
umano, nato o non nato, sano o malato, in qualunque condizione
esso si trovi.
In questa prospettiva, acquista rilevanza primaria la relazione di
mutua fiducia che si instaura tra medico e paziente. Grazie a tale
rapporto di fiducia il medico, ascoltando il paziente, può ricostruire la
sua storia clinica e capire come egli vive la sua malattia. E’ ancora
nel contesto di questa relazione che, sulla base della stima reciproca
e della condivisione degli obiettivi realistici da perseguire, può essere
definito il piano terapeutico: un piano che può portare ad arditi
interventi salvavita oppure alla decisione di accontentarsi dei mezzi
ordinari che la medicina offre.” (Benedetto XVI)
L’ALLEANZA TERAPEUTICA
“Quanto il medico comunica al paziente direttamente o
indirettamente, in modo verbale o non verbale, sviluppa un
notevole influsso su di lui: può motivarlo, sostenerlo, mobilitarne e
persino potenziarne le risorse fisiche e mentali, o, al contrario,
può indebolirne e frustrarne gli sforzi e, in questo modo, ridurre la
stessa efficacia dei trattamenti praticati.
Ciò a cui si deve mirare è una vera alleanza terapeutica col
paziente, facendo leva su quella specifica razionalità clinica che
consente al medico di scorgere le modalità di comunicazione più
adeguate al singolo paziente. Tale strategia comunicativa mirerà
soprattutto a sostenere, pur nel rispetto della verità dei fatti, la
speranza, elemento essenziale del contesto terapeutico.”
(Benedetto XVI)
Nei contesti altamente tecnologizzati dell’odierna società, il paziente rischia
di essere in qualche misura "cosificato".
Egli si ritrova infatti dominato da regole e
pratiche che sono spesso completamente
estranee al suo modo di essere. In realtà
quando la medicina si prende cura del
prossimo, realizza un po’ di più il nostro
essere a immagine di Dio, poiché Dio si
prende cura dell’uomo (cf Salmo 143 v. 3:
Signore, che cos’è l’uomo perché te ne
curi? un figlio d’uomo perché te ne dia
pensiero? E anche il Salmo 8 v. 5: Che
cosa è l’uomo perché te ne ricordi e il figlio
dell’uomo perché te ne curi?)
Questa straordinaria missione della
Medicina è inscritta nel cuore dell’uomo,
come dimostra un celebre documento
redatto 500 anni prima di Cristo.
GIURAMENTO di IPPOCRATE
Testo "classico" del Giuramento Ippocratico. (V° Secolo avanti Cristo)
Giuro per Apollo medico e per Asclepio e per Igea e per Panacea e
per tutti gli Dei e le Dee, chiamandoli a testimoni che adempirò
secondo le mie forze e il mio giudizio questo giuramento e questo
patto scritto. Terrò chi mi ha insegnato quest' arte in conto di genitore
e dividerò con Lui i miei beni, e se avrà bisogno lo metterò a parte dei
miei averi in cambio del debito contratto con Lui, e considerò i suoi
figli come fratelli, e insegnerò loro quest'arte se vorranno
apprenderla, senza richiedere compensi né patti scritti. Metterò a
parte dei precetti e degli insegnamenti orali e di tutto ciò che ho
appreso i miei figli del mio maestro e i discepoli che avranno
sottoscritto il patto e prestato il giuramento medico e nessun altro.
Scegliero' il regime per il bene dei malati secondo le mie forze e il mio
giudizio, e mi asterrò dal recar danno e offesa. Non somministrerò a
nessuno, neppure se richiesto, alcun farmaco mortale, e non
prenderò mai un' iniziativa del genere; e neppure fornirò mai a una donna un mezzo per procurare
l'aborto. Conserverò pia e pura la mia vita e la mia arte. Non opererò neppure chi soffre di mal della
pietra, ma cederò il posto a chi è esperto di questa pratica. In tutte le case che visiterò entrerò per il
bene dei malati, astenendomi ad ogni offesa e da ogni danno volontario, e soprattutto da atti sessuali
sul corpo delle donne e degli uomini, sia liberi che schiavi. Tutto ciò ch'io vedrò e ascolterò
nell'esercizio della mia professione, o anche al di fuori della della professione nei miei contatti con gli
uomini, e che non dev'essere riferito ad altri, lo tacerò considerando la cosa segreta. Se adempirò a
questo giuramento e non lo tradirò, possa io godere dei frutti della vita e dell' arte, stimato in perpetuo
da tutti gli uomini; se lo trasgredirò e spergiurerò, possa toccarmi tutto il contrario.
Possiamo dire che il desiderio di ogni religione è che la divinità ci
dia la salute. Questa salute si perde o per cause naturali degli
eventi cosmici, oppure per la cattiva storia degli uomini, e si può
riconquistarla quando culturalmente si dominano queste cause
naturali, oppure gli uomini si liberano delle cattive azioni compiute.
Tutto è diverso nella concezione cristiana della salute
La concezione cristiana di salute è una concezione olistica che
prende il tutto della persona umana, in tutte le sue dimensioni,
presenti e future Tanto è così che la fine desiderata da ogni
cristiano si chiama appunto salute eterna.
Già nell’Antico Testamento appare il concetto di salute come: “fare
uno spazio”, come “liberarsi dal nemico”, come arrivare alla
vittoria”, come “aiutare”, come “guarire”, come “salvare”, e colui
che dà la salute è il Signore. Egli è il rifugio contro le minacce alla
salute, contro i nemici che possono togliere la salute. Egli è il
Signore della vita e della morte, dona la vita e libera dalla morte.
Nel Nuovo Testamento la salute è
data dal Salvatore. Tutta l’opera di
Cristo si concepisce come salute, Egli
presenta se stesso come la salute, e
Colui che ci libera da tutto quello che
avversa alla salute. La salute è il suo
Regno. Non in altra forma
s’interpretano i miracoli di guarigione
compiuti da Gesù che, nonostante
restituiscano la salute temporale,
s’indirizzano alla fine come ad un
annuncio della salute definitiva,
proprio quello che il Salvatore ci viene
a portare. Dobbiamo insistere che
interessi la salute temporale, ma che
questa non si distacca dalla salute
intera, anzi, la salute della quale ci
parla il Nuovo Testamento non è
soltanto qualcosa di spirituale, ma è
totale, che arriva anche al
rinnovamento totale del cosmos
Fin dai primi secoli, i cristiani hanno sentito come
loro dovere primario la cura dei malati e quando,
dopo la svolta di Costantino (dall’editto del 313 d.C.
la religione cristiana non è più perseguitata), nel
secolo IV sorgono i primi ospedali, questi sono
espressione di assistenza secondo gli insegnamenti
di Gesù. I cristiani, cioè, non si dedicano alla ricerca,
non fanno scoperte scientifiche, apprendono dalla
medicina dei greci e da quella antica tutto quello che
allora si sapeva per curare le malattie, ma non
considerano più il malato qualcuno da emarginare
ed evitare perché immondo e punito da Dio, ma un
fratello da assistere.
Successivamente la medicina cristiana viene
coltivata e praticata nei monasteri, soprattutto
benedettini. E’ nel medioevo che la cura dei malati
viene annoverata tra le "artes", diventa cioè una
professione.
Se è vero che Historia magistra vitae, ciò dovrebbe
valere particolarmente per la storia della Medicina.
Nel corso della sua storia, l’umanità ha dovuto affrontare più volte la
minaccia delle malattie,delle epidemie, delle stragi causate da un
responsabile microscopico e sconosciuto, e la nostra memoria
ancestrale conserva forse ancora tracce del terrore antico delle
pestilenze. Dalle citazioni della Bibbia alle descrizioni di Tucidide e
Lucrezio, dalla “Morte nera” medievale fino alla peste del ‘600, per
giungere infine al ‘900 con le speranze suscitate da una scienza
medica che sembrava destinata a trionfare su virus e batteri grazie a
farmaci e vaccini, ma che si ritrova oggi ad affrontare nuovi ed
inquietanti pericoli, la storia della Medicina ci fornisce preziosi
insegnamenti
Il 1348, l’anno in cui esplose la spaventosa pandemia di Peste
chiamata Morte nera, che uccise un terzo della popolazione
europea, secondo molti studiosi rappresentò l’anno del
concepimento dell’uomo dell’età moderna: fu la peste a mettere in
moto il cambiamento d’epoca che segnò la fine del Medioevo ed
aprì le porte al Rinascimento.
Questo cambiamento tuttavia comportò non solo progressi tecnici,
ma anche un regresso nel pensiero, a scapito di quella ragione con
cui il Medioevo aveva cercato di mettere ordine nel caos.
Ci fu un’irruzione di irrazionalità, un ritorno di fantasmi psichici che
appartenevano ad antiche culture e ad un retaggio pre-cristiano.
Tra il Medioevo e il rinascimento, in un periodo di circa cento anni,
si verifica uno stravolgimento del pensiero attinente al rapporto tra i
viventi e i morti, al morire e alla precarietà della vita, assumendo
connotati destinati a influenzare a lungo le età successive.
La morte segna la conclusione del percorso terreno, ma la
dottrina cristiana aveva da sempre affermato che il credente
non deve essere preoccupato per la sorte del corpo dopo la
sua dipartita, poiché più importante è la sua salvezza spirituale.
Per gli uomini della fine del Medioevo, per le generazioni
seguenti la Morte Nera, invece l'accresciuto attaccamento ai
beni terreni, alla fama, al successo e al potere, è tale da non
riuscire a tollerare il pensiero di un distacco forzato dalle gioie
dell'immanente.
La conseguenza di questo fenomeno è un acceso incitamento
al godere della vita terrena, la pratica del motto "carpe diem",
uno sconfinamento nel vizio.
Si intravedono davvero i germi della modernità, dove la morte
verrà messa al bando, scongiurata, esorcizzata, e perfino i
cimiteri allontanati dalla vista, cacciati dai paesi per decreto
napoleonico.
I comportamenti "edonistici" descritti dal Boccaccio nel Decamerone e da altri
autori acquistano, sullo sfondo di questo processo, una valenza anticipatrice.
Ridere, scherzare e festeggiare in compagnia, poiché, come si sarebbe scritto
qualche tempo dopo nella stessa Firenze, "di doman non c’è certezza”.
La paura stessa della morte era vista come l’inizio della malattia.
C’è un cambiamento non solo culturale, ma anche psicologico, che va
ad incidere profondamente sull’immaginario collettivo. L’atteggiamento
nei confronti della morte, durante tutto il Medioevo, era stato influenzato
dalla fede nella risurrezione, una fede che generava speranza, e
soltanto con l'avvento dell'età moderna fanno la loro prima apparizione
tutte le raffigurazioni culturali della morte: l'immagine dell'oscura
creatura armata di una lunga falce, lo scheletro umano, la Parca che
recide il filo della vita, l'ospite indesiderato sulla scena della vita. Solo
nell'autunno del medioevo la morte compare con tutto il suo pathos: la
morte come cavaliere, falciatore, cacciatore, suonatore e danzatore
della macabra danza; come cavaliere dell'Apocalisse, scheletro con
falce e clessidra, megera dalle ali di pipistrello e spettro del cimitero.
Solo a questo punto l'arte di vivere si converte in arte di morire e il
morire diventa un motivo stilistico della famosa ars moriendi barocca.
Il rapporto con la morte rimanda alla concezione dell'esistenza terrena,
ma soprattutto a quella della vita dopo la morte, dell'aldilà, e con la fine
del medioevo, l' "aldilà" si trasforma sempre più da luogo di beatitudine
in un luogo terrificante, che non ha più alcun conforto da offrire .
Per tutto il Medioevo la medicina era stata l’arte del prendersi
cura. Non c’era la pretesa di vincere la morte, di darle scacco
nella grande partita, ma c’era stata la realistica e concreta presa
in carico dell’uomo e dei suoi bisogni. Le malattie, in particolari le
grandi epidemie infettive, avevano rivelato una potenza
terrificante, soverchiante le povere risorse umane.
Era realistico dunque affermare che la medicina non può sempre
guarire, ma può sempre curare, farsi carico dei dolori, delle pene
fisiche e psichiche dei malati e dei loro cari.
La medicina medievale, messa a dura prova dalla grande
pandemia, non ne uscì sconfitta, ma vide la nascita di una nuova
visione della scienza medica che si sviluppava lontano dai centri
che per secoli le erano stati propri, ossia gli ospedali, i conventi
e le università. In particolare presso quest’ultime, che erano
state un altro prodotto del genio cristiano medioevale, erano
sorte fin dall’inizio facoltà di medicina prestigiose, a Bologna, a
Padova, a Montpellier, a Oxford.
A partire dal Rinascimento le facoltà di Medicina si vedono affiancate da istituti
di formazione che si separano dal resto del sapere umanistico cui in
precedenza erano collegate. In questo fece da paradigma l’Inghilterra, dove
nacquero accademie mediche, collegi specializzati che portarono
all’elaborazione di una scienza medica autonoma dal resto del sapere e quasi
autoreferenziale, recidendo sempre più i legami con la dimensione religiosa che
la medicina aveva sempre avuto.
In età medievale c’erano state intorno al problema
fondamentale della malattia e della salute, oltre ai
contributi scientifici di personaggi come Ildegarda
di Bingen,anche delle elaborazioni filosofiche e
teologiche prodotte dalla grande Scolastica, certo
differenti, ma non meno interessanti rispetto a
quelle artistiche delle danze macabre.
Accanto quindi alle rappresentazioni letterarie e a
quelle delle arti figurative, non si possono
ignorare quelle provenienti dal pensiero, che tenta
di concettualizzare l’immane potenza del
negativo, per smussarne in qualche modo il
pungiglione.
Così, se da una parte si celebravano i trionfi della morte, per altri
versanti la medicina andava progressivamente allontanandosi dalla
pratica popolare e dalla gente stessa, per ritirarsi nei collegi e nei
laboratori, certamente facendo notevoli progressi sul piano meramente
tecnico, ma anche perdendo di vista la sua finalità comunitaria e sociale.
L’assistenza di base, quella di cui necessitavano le popolazioni non
abbienti, venne proseguita dagli ordini religiosi, che proseguirono nella
loro attività di accoglienza e cura negli ospedali.
Sopravvissero come patrimonio comune le misure igieniche e
preventive, anche se questa branca della medicina perse di importanza.
Sopravvisse anche un grande fervore religioso, che al di là di tutte le
leggende nere sulle visioni apocalittiche scaturite dal grande massacro
pandemico, costellate di monaci flagellanti che predicavano la fine del
mondo, non era mai venuto meno.
Era una religiosità che aiutava le persone comuni a far fronte alla
malattia, alla sofferenza.
La storia della medicina, privata di quei pregiudizi ideologici astiosi con
i quali viene spesso presentata la medicina antica e medievale, a cui si
contrappone la scienza dell’epoca illuminista e positivista, ci consente
di ripercorrere il lungo cammino che l’uomo ha fatto nei suoi tentativi di
dare risposta al problema della malattia e della sofferenza.
Se la medicina è un’arte e non un semplice mestiere lo è proprio
perché è chiamata, più che a risolvere, ad assestare creativamente
equilibri divenuti precari, come afferma un adagio francese del XV
secolo:
“curare qualche volta, alleviare spesso, confortare sempre.”
La società contemporanea ha cercato di escludere l’idea della morte,
così come la paura della vecchiaia, in quanto sono vissute come
aspetti negativi, ed implicano una totale alienazione dalla felicità e
dall’appagamento che sono, invece, prerogative proprie
di una persona giovane
Si è arrivati all'utopia della salute assoluta: un'ideologia che
promette una condizione in cui i confini fra male e malattia,
salute e salvezza, guarigione e redenzione diventano sempre
più esigui. L'illusione dell'eliminazione di ogni malattia e della
sofferenza, non solo del singolo individuo ma anche di tutto il
genere umano. Una utopia che contraddice l'esperienza
quotidiana del medico, ma anche di ogni uomo, che è quella
della fragilità dell'esistenza umana: si possono trattare singole
malattie, lenire sofferenze, ma malattia e sofferenza non
possono essere eliminati completamente
Dalle radici profonde della Medicina intesa come prendersi cura
prendono vita le prospettive di un impegno per il futuro, con
l’auspicio che la prima e forse unica garanzia che si deve
chiedere alla società e alla medicina futura sia che non sia tolta
la possibilità di amare la verità.
Qual è infatti il compito della Medicina? farsi carico, con piena
consapevolezza, della sofferenza che incontra, della malattia e della morte,
in tutte le circostanze del suo lavoro. Scriveva il grande filosofo e teologo
Romano Guardini:
"Quel che ferisce è ciò che nella vita vi è di
ineluttabile: la sofferenza diffusa ovunque, la
sofferenza degli inermi e dei deboli; la sofferenza
degli animali, della creatura muta…il fatto che non
vi si può cambiare nulla, che non si può toglierla
di mezzo. Così è e così sarà. E qui sta la gravità
della cosa".
(R. Guardini, Ritratto della malinconia)
Il compito del curare ha ogni giorno a che fare con il singolo
segnato dalla malattia nel suo corpo e nel suo spirito. Attraverso
il ricorso a tutte le scienze e le tecniche di cui- con genialità- la
moderna medicina ha saputo appropriarsi, il lavoro quotidiano in
questo ambito mette, anzitutto, in campo il rapporto di un io con
un tu.
Poche professioni si trovano al centro della realtà e al cuore
dell'io, come quelle legate al mondo della medicina, e la sua
ragion d'essere è dunque il paziente, con la sua domanda di
salute.
Cosa c'è al cuore di questa domanda, come interpretarla?
Senza raccogliere per intero la domanda del paziente non si può
porre un atto terapeutico adeguato, e ciò con tutte le
conseguenze relative; ciò era ben noto nella tradizione in cui
nacque e si sviluppò l'Hospitale cristiano, dove la pratica
terapeutica era il risultato di una fusione di scienza e saggezza.
E’ lecito chiedersi se questo valga anche oggi, se sia cioè
possibile curare con una simile prospettiva, e la risposta è un
importante elemento di riflessione, specialmente alla luce di
recenti episodi in cui la medicina sperimentale sembra arrogarsi
diritti e pretese assoluti sulla vita e sulla morte, che si vorrebbe
definitivamente sconfitta, e che è sentita come un incidente di
percorso che si può e si deve correggere.
Questa deriva utopica è nello stesso tempo madre e figlia
dell'ideologia salutista oggi dominante, e che trova la sua antitesi
nel ruolo del medico, un ruolo importante, fondamentale, come
descritto dal grande scrittore Camus:
" Al medico spetta il compito
più difficile di tutti: riordinare
ogni cosa dalla sua origine,
così da plasmare una società
vivente all'interno di una
società morente".