Sierologia infezioni connatali
23 ottobre 2004
Laura Galli
Ospedale Meyer - Firenze
HIV - Ab STANDARD TEST
+
test conferma
Western Blot
+
infezione
ripetere il test
dopo 3 mesi
nessun fattore
di rischio
riferita
esposizione
recente
non infezione
non infezione
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
CDC, revised guidelines for HIV counselling testing and referral
MMWR 2001
WESTERN BLOT
INDETERMINATO
ripetere il test
dopo 1 mese
WB
+
WB
INDETERMINATO
possibile recente
esposizione
o
segni / sintomi
HIV - correlati
HIV DNA o RNA
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
INFEZIONE
PRIMARIA
non riferita recente
esposizione- assenza
sintomi HIV - correlati
NON INFEZIONE
CDC, revised guidelines for HIV counselling testing and referral,
MMWR 2001
SCREENING DEL SANGUE DI POTENZIALI
DONATORI DI ORGANI O CORNEA
Miedouge et al, J Med Virol 2002; 66:571-5
HIV Ab indeterminato in
donatori di cornea (14.4%) vs
donatori di organi (1.8%)
P < .001
PCR indeterminata in 17.6% donatori di cornea
-
RACCOLTA DI CAMPIONI EMATICI
PER LA SIEROLOGIA
PER PCR
< 48 h dal decesso
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
affidabilità nella diagnosi di infezione primaria
Hecht FM et al. AIDS 2002; 16: 1119-1129
sensibilità
[%]
specificità
[%]
ELISA III
generazione
79
97
p24
79
99
PCR DNA
100
95
PCR RNA
100
97
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
classi immunoglobuliniche in età
pediatrica
% del valore nell’adulto
100
IgM
IgG
50
IgA
IgG
materne
0
1
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
2
4
6
8
età (anni)
10
12
14
16
IgG anti-HIV materne
IgG anti-HIV bambino
viremia
0
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
6
12
mesi di vita
18
diagnosi sierologica dell’infezione
perinatale da HIV nel neonato
CDC, revised recommendations for HIV screening of pregnant women, MMWR 2001
test HIV-IgM : non specifico
possibilità falsi positivi
test HIV-IgA : specificità 95 – 100%
sensibilità scarsa <3 mesi di vita
65 – 97% età 3-6 mesi di vita
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
diagnosi di infezione perinatale da HIV
Revised Classification System for Pediatric HIV Infection, CDC 1993
< 18 mesi di età (se HIV Ab + o nato da madre HIV+):
almeno 2 risultati positivi
- coltura virale
- polymerase chain reaction (PCR)
- antigene p24
- o diagnosi clinica di AIDS
> 18 mesi di età :
- anticorpi anti-HIV + (EIA e WB) in 2
determinazioni
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
algoritmo diagnostico per il neonato da madre HIV+
nelle prime 24-48 h:
emocromo, prima PCR HIV-1 e 2,
WB HIV-1 (madre e bambino)
ogni 7-10 gg fino a 6 sett.:
emocromo, SGPT, LDH
entro il 1° mese:
seconda PCR per HIV-1 e 2 (se negativo->)
entro il 3° mese:
terza PCR per HIV-1 e 2 (se negativo->)
a 6-9 mesi:
WB per HIV-1 + emocromo, SGPT (se WB in negativizz.->)
a 15-18 m:
ELISA per HIV-1 e 2
ogni 12-18 m fino a 5 a:
controllo clinico +/- ELISA per HIV-1 e emocromo
DIAGNOSI SIEROLOGICA DA CONFRONTO WB MADRE-BAMBINO
madre
WB: p24
gp120
bambina
WB: p24
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
1 mese
p24 WB: p24
p31
gp120
gp160
6 mesi
p24 +
WB: p24
p31
gp120
gp160
8 mesi
p24 +
WB: p24
p31
gp120
gp160
p66
gp41
CONTEMPORANEA SIEROCONVERSIONE MADRE-FIGLIO
madre
1 mese
WB: p24
Antigene PCR WB: p24
p 31
gp120
gp160
6 mesi
Antigene +
PCR +
WB:
p24
p31
gp120
gp 160
8 mesi
Antigene PCR+
WB:
p24
p31
gp120
gp160
gp 41
bambina
WB: p24
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
1 mese
Antigene PCR WB: p24
p31
gp120
gp160
6 mesi
Antigene +
PCR +
WB: p24
p31
gp120
gp160
8 mesi
Antigene +
PCR +
WB: p24
p31
gp120
gp160
p66
gp41
DIAGNOSI SIEROLOGICA IN SIEROCONVERSIONE TARDIVA
madre: non ha effettuato terapia durante la gravidanza, parto vaginale, ha allattato il
bambino fino all’età di 11 mesi
WB: gp160+++
gp120+++
gp41+++
p66+--
p31/34++p55++p24++p17+--
bambino
1 mese 8 mesi
15 mesi
PCR - PCRELISA +
WB: gp160+++
gp120++gp41++-
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
17 mesi
ELISA -
22 mesi
ELISA +
WB: gp160+-gp120--p55+-p24+++
24 mesi
PCR+
WB:gp160+++
gp120++p55+++
p24+++
p66++p17/18+++
sintesi anticorpi anti-HIV dopo immunoricostituzione
linfociti circolanti CD4+
Log10 plasma HIV-1 RNA
WB:gp160+++
gp120+++
gp41+++
p66+-p31+++
Linfociti circolanti CD4+ /mL
600
p31+++
p55+++
p24+++
p17+++
7
6
500
5
400
4
300
3
200
2
Inizio
chemioterapia
100
1
0
0
5
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
6
7
8
monoterapia
9
10
11
12
13
duplice
terapia
14
15
16
HAART
Log10 plasma HIV-1 RNA/mL
WB:gp160+++
gp120+++
gp41+++
p66+++
700
altri test per HIV
test rapidi su sangue
risultato in 10-15’
sensibilità: 99%
specificità: 99.6%
J AIDS 1993;6:115
JAMA 1997;277:254
J Virol Methods 2002;16:183
utilizzo:
paziente fonte di esposizione professionale
operatori sanitari a rischio
donne gravide non testate pre-partum
settings a basso ritorno di soggetti testati
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
affidabilità del test rapido per anticorpi anti-HIV
in fase di sieroconversione
tasso anticorpi anti-HIV
Makuwa M et al. J Virol Methods 2002; 103: 183-190
8 giorni
positivizzazione
test rapido
positivizzazione
ELISA convenzionale
di terza generazione
tempo
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
altri test per HIV
test su saliva
esiti pari al 99.9% positivi e al 99% negativi
con sierologia standard
risultato in 1 settimana
non invasivo
basso rischio biologico
impiegabile anche in strutture non sanitarie
utilizzo:
aree estese
comunità
centri per tossicodipendenze
centri sanitari scolastici od universitari
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
MMWR 2001; 50 (RR19):1-80
altri test per HIV
test su urine sensibilità >99%
conferma con sierologia
risultato in una settimana
non invasivo
basso rischio biologico
impiegabile anche in strutture non sanitarie
utilizzo:
aree estese
comunità
centri per tossicodipendenze
centri sanitari scolastici od universitari
MMWR 2001; 50 (RR19):1-80
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
altri test per HIV
home kits
su spot
con puntura del dito
risultato dopo 1 settimana
sensibilità e specificità: 99.9%
conferma con sierologia
elevata complessità tecnica
utilizzo:
aree estese
aree rurali
soggetti che desiderano mantenere l’anonimato
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
MMWR 2001; 50 (RR19):1-80
altri test per HIV
VIDAS HIV DUO: test di IV generazione di screening
per p24 ed anticorpi anti-HIV-1 ed HIV-2
Weber B et al. J Clin Microbiol 2002; 40: 1420-1426
anti-p24 MoAb
anti-p24 MoAb
gp41 HIV-1 gruppo O
gp160 HIV-1
gp36 HIV-2
anti-p24 MoAb
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
point-of-care whole blood or saliva rapid tests
for detecting HIV antibodies
MMWR January 30, 2004
moderate complexity
no specimen processing
99.8 [99.2 – 100] % sensitivity
99.1 [98.8 – 99.4] % specificity
results within 15 minutes
Department of Paediatrics
University of Florence
chi deve essere sottoposto al test per HIV [I]
MMWR 2001, 50:RR19
soggetti seguiti per condizioni ad incrementato rischio
in centri di medicina scolastica ad alta
incidenza di MTS
nelle carceri
nelle carceri minorili
nei centri per il trattamento dell’alcolismo
nei centri per homeless
nei centri per MTS
nei centri per la tubercolosi
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
chi deve essere sottoposto al test per HIV [II]
MMWR 2001, 50:RR19
prevalenza < 1%:
- chi presenti segni clinici suggestivi di infezione da HIV
- chi sia effetto da altre MTS o abbia contratto altre
infezioni trasmissibili con sangue
- chiunque riferisce fattori di rischio o richiede il test
prevalenza > 1%:
- chiunque
indipendentemente dalla prevalenza o dal fattore di rischio:
- chiunque con possibile esposizione occupazionale
- chiunque con esposizione sessuale o scambio di aghi con HIV+
- donne in gravidanza
Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Via di Trasmissione delle Infezioni
Via parenterale:
rientrano in questa categoria i microorganismi che si trasmettono
sia mediante inoculazione tramite aghi, lame, ecc.contaminati (via
percutanea), sia attraverso il contatto di sangue, o altro materiale
biologico infetto, con la cute lesa ( microferite, abrasioni ecc) o le
mucose (esposizione mucocutanea). Hanno una trasmissione
parenterale il virus dell’epatite B, C e l’HIV.
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
1985
PRECAUZIONI UNIVERSALI
Decreto 28.9.90 “Norme di protezione dal contagio professionale da
HIV nelle strutture sanitarie”:
“Tutti gli Operatori devono adottare misure di barriera idonee a
prevenire l’esposizione della cute e delle mucose nei casi in cui
sia prevedibile un contatto accidentale con il sangue o con altri
liquidi biologici quali liquido seminale, secrezioni vaginali, liquidi
cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico e
amniotico.”
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
1994
PRECAUZIONI STANDARD
+
precauzioni basate sulla
modalità di trasmissione
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
ITALIA, Studio SIROH-Epinet
Esposizioni percutanee ad HIV; distribuzione per area
funzionale
Altri
Laboratorio
3%
4%
Malattie Infettive
Unità di Terapia
2%
intensiva
6%
Chirurgia
48%
Medicina
37%
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Tassi annui di lesioni percutanee specifici per occupazione
(numero medio di lesioni /anno per operatore; Italia, 1986)
personale di manutenzione e
amministrativi
tecnici (laboratorio,
radiologia, patologia)
medici non chirurghi
infermieri
chirurghi
tasso medio
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
esposizioni percutanee con siringa standard
dopo l'uso ma
prima
dell'eliminazione
23%
durante
l'eliminazione
8%
reincappuciando
28%
durante l'uso
41%
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
esposizioni percutanee con ago a farfalla
durante
l'eliminazione
21%
dopo l'uso ma
prima
dell'eliminazione
28%
durante l'uso
45%
reincappuciando
6%
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Prevalenza popolazione generale
Prevalenza HBV
Prevalenza HCV
Prevalenza HIV
1-2 %
3-16 %
0.1 %
Prevalenza nella popolazione afferente alle strutture
Ospedaliere
Prevalenza HBV
Prevalenza HCV
Prevalenza HIV
2%
4%
1%
Prevalenza negli operatori sanitari
Prevalenza HBV
Prevalenza HCV
Prevalenza HIV
2%
2%
< 0.1 %
( Istituto Superiore di Sanità : Consensus Conference su HIV HBV HCV 1999 )
Rischio occupazionale per HIV, HCV e HBV
HBV
da sangue HBsAg+ e HBeAg+ :
22-31% sviluppano epatite B
37-62% sieroconvertono
HIV
da puntura percutanea da HIV+: 0.3%
da contatto di mucose : 0.09%
HCV
da puntura percutanea da HCV+: 1.8%
MMWR, 2001
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Casi di sieroconversione per HIV osservati in Italia negli
operatori sanitari
caso
numero
1
2
Tipo di
esposizione
congiuntivale
ago di siringa
3
4
5
ago con catetere i.v.
taglio con bisturi
congiuntiva
Paziente fonte
asintomatico
Tossicodipendente
HIV-Ab negativo
AIDS
asintomatico
siero residuo
contenente HIV
CLASSIFICAZIONE DEL LIVELLO DI RISCHIO DI INFEZIONE DA HIV IN FUNZIONE DELLA
MODALITÀ DI ESPOSIZIONE EMATICA
 Ad alto rischio1
1. Lesione profonda da ago cavo, pieno di sangue
2. Contatto diretto con virus concentrato
 A rischio
1. Puntura con ago o ferita con presidio visibilmente contaminato da sangue
2. Esposizione di cute lesa o della congiuntiva a sangue o a liquidi biologici visibilmente
contaminati da sangue
1

1
A basso rischio
1. Lesione superficiale
2. Esposizione di lesione cicatrizzata, o di una mucosa diversa dalla congiuntiva, a
sangue o a liquidi biologici visibilmente contaminati da sangue
3. Contatto prolungato di una vasta area cutanea con sangue; ferita da morso
 Nessun rischio documentato
1. Contaminazione di cute integra (piccola superficie) con sangue
2. Lesioni con presidi non visibilmente contaminati da sangue
1
Il rischio è ulteriormente aumentato se il paziente fonte è nello stadio terminale di AIDS o
nella “fase finestra” dell’infezione da HIV.
case-control study of HIV seconversion in health care
workers after percutaneous exposure
Cardo DM et al, NEJM 1997; 337:1485-1490
OR
95% CL
15
6-41
injury with a device visibly
contaminated with blood
6.2
2.2-21
needle placed in artery or vein
4.3
1.7-12
source patient died of AIDS
within 2 months afterwards
5.6
2-16
deep injury
ZVD prophylaxis
0.19
0.06-0.52
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Profilassi post-esposizione in personale sanitario
MMWR 1999
Determinare grado di esposizione (sangue)
cute lese e mucose
cute integra
percutanea
volume
NO PPE
gravità
poche gocce
1
quantità maggiori
o per più tempo
2
superficie
2
lesione profonda,
sangue visibile sull’ago,
ago appena estratto
da vena o arteria
3
Profilassi post-esposizione in personale sanitario
MMWR 1998
Determinare HIV + della fonte di esposizione
HIV+
asintomatico
CD4 elevati e
bassa carica virale
1
sierologia per HIV
sconosciuta
fonte
sconosciuta
AIDS o
infezione primaria o
CD4 bassi o
elevata carica virale
2
ND
Profilassi post-esposizione in personale sanitario
MMWR 1998
Raccomandazioni:
Tipo di
esposizione
HIV+ fonte di
esposizione
Protocollo
1
1
PPE da valutare
1
2
Base
2
1
Base
2o3
1o2
Aggressivo
2o3
ND
Base
se setting a rischio
Farmaci per profilassi post-esposizione per HIV
Protocollo base
zidovudina + lamivudina
lamivudina + stavudina
didanosina + stavudina
Protocollo aggressivo*
base +
* Da concordare con un infettivologo
indinavir
nelfinavir
efavirenz
abacavir
ritonavir
amprenavir
lopinavir/ritonavir
MMWR, 2001
Profilassi post-esposizione per HBV
Stato vaccinale
dell’operatore sanitario
non vaccinato
paziente
HBsAg+
HBsAg-
sconosciuto
HBIg x 1
vaccinare
vaccinare
vaccinare
nessuno
nessuno
nessuno
non responder
HBIG X 1
rivaccinare
nessuno
se paziente
alto rischio
come HBsAg+
risposta anticorpale
sconosciuta
test anti-HBs nessuno
se <10mIU/ml
HBIg x 1
e booster
se paziente
alto rischio
come HBsAg+
vaccinato
responder
MMWR, 2001
Gestione post-esposizione per HCV
•dosaggio basale anti-HCV e transaminasi
•anti-HCV e transaminasi a 4-6 mesi
•se opportuna diagnosi precoce HCV-RNA a 4-6 settimane
•immunoglobuline o antivirali non raccomandati
MMWR, 2001
Infezione congenita da CMV
infezione congenita più frequente : 1%
[0.47- 2.2%] dei nati vivi
(Alford et al, Rev Infect Dis 1990
Griffiths et al, Br J Obstet Gynecol 1991
Casteels et al, J Perinat Med 1999
Barbi et al, Eur J Epidemiol 1998
Revello et al, J Infect Dis 1999)
INFEZIONE MADRE-FIGLIO DA VIRUS CITOMEGALICO
MADRE IN GRAVIDANZA
con anticorpi anti-CMV [55%]
riaccensione
infezione del figlio [<1%]
infezione clinicamente evidente [15%]
sequele [90%]
senza anticorpi anti-CMV
[45%]
infezione primaria
infezione del figlio [40%]
Infezione inapparente [85%]
sequele [15%]
Stagno, 1996
Infezione congenita da CMV
Trasmissione:
- transplacentare durante tutta la gravidanza
- intrapartum (26-57%)
- con allattamento materno (30-70%)
ESCREZIONE DI CMV
[Stagno, Clin Obstet Gynecol 1982]
% madri positive
15
10
5
1° trimestre 2° trimestre
3° trimestre
cervice uterina
1° mese
latte
manifestazioni dell’infezione congenita da CMV nel neonato
prematurità
piccolo per l’età gestazionale
epatosplenomegalia
ittero
ipertransaminasemia
emolisi
manifestazioni emorragiche
piastrinopenia
manifestazioni neurologiche
Bozzana et al, Pediatr Infect Dis J 1992
50
% bambini sintomatici
100
Sequele nel bambino da infezione congenita da CMV
%
60
50
40
30
20
10
0
sintomatici
sordità neurosensoriale
corioretinite
microcefalia, convulsioni e paralisi
convulsioni
decessi
asintomatici
sordità bilaterale
QI<70
microcefalia
paresi/paralisi
Pass, Fowler et al, Proceedings of the Third International CMV Workshop, 1991
Test diagnostici per infezione congenita da CMV
IgG ELISA
IgM EIA/ELISA (possono persistere anche 3-6 mesi dopo la fase acuta)
IgM WB (permette di identificare reinfezioni, da preferire se IgM+
oltre la 18-20a sett. di gravidanza)
IgG avidity (bassa avidità fino a 18-20 settimane)
antigenemia (sensibilità 50% nel 1° mese dall’infezione)
viremia (sensibilità 25% nel 1° mese dall’infezione)
DNA - PCR qualitativa [su liquido amniotico (basso PPV) o su PBL]
DNA - PCR quantitativa [su liquido amniotico o su PBL (nel neonato
correla con severità mamifestazioni cliniche
e con risposta alla terapia)]
nuove metodiche:
LC-PCR (light cycler PCR-system)
IEmRNA (immediate early RNA) PCR
1
donna pre-gravidanza
Maine et al
Exp Rev Mol Diagn 2001;1:19-29
determinare sierologia CMV
immune
non immune
(counselling prevenzione)
screening sierologico in gravidanza
(0-12, 12-18, >30 settimana)
non infezione
Infezione CMV
diagnosi prenatale
diagnosi postnatale
follow-up neonato e trattamento
2
test sensibili IgG e IgM per CMV
G- M-
non ulteriori tests
elevata
G+ M-
G- M+
G+ M+
CMV IgG avidity test
bassa
Maine et al
Exp Rev Mol Diagn 2001;1:19-29
test dopo 3 settimane
G+ M+
Infezione primaria
diagnosi prenatale
a 21-22 settimane
G- M+
Maternal IgG avidity and IgM detected by blot
To identify women at risk of transmitting CMV at 20-23 weeks
Lazzarotto et al Viral Immunology 2000;13:137-141
AI
low (n=37)
medium/high/nd (n=50)
congenital
infection
yes no sens
10
27
6
44 62
Blot IgM
at-risk profile* (n=31)
no-risk profile (n=56)
12
4
19
52 75
13
24
3
47
AI + Blot IgM low AI and
at-risk profile (n=37)
no low AI and
no-risk profile (n=50)
* at-risk profile: >=4 bands
81
spe
PPV
NPV
62
27
88
73
38.7
92
66.2
35.1
94
Indicatori prenatali dell’infezione congenita da CMV
Lazzarotto et al
J Pediatr 2000; 137:90-5
infezione da CMV
PCR positiva
PCR negativa
SI
0
12
NO
33
12
sensibilità:100%, specificità:73.3%, PPP:50%, PPN:100%
>=103
<103
SI
3
9
NO
12
0
sensibilità:75%, specificità:100%, PPP:100%, PPN:80%
>=105
<105
asintomatici
7
1
16
sintomatici
0
sensibilità:87%, specificità:100%, PPP:100%, PPN:94%
Infezione congenita da CMV: valore diagnostico
e prognostico dei tests eseguiti nelle prime 3
settimane di vita
Revello, J Clin Virol 1999
sensibilità (%)
CMV DNA sangue
antigenemia
viremia
IgM
CMV DNA
viremia
100
42.5
28.2
70.7
specificità (%)
100
100
100
100
significativamente più elevati
nei sintomatici
infezione perinatale da CMV: diagnosi
Stagno, 2000
Barbi, 1997
isolamento virale nei tessuti
CMV DNA + (PCR qualitativa e/o quantitativa)
su urine e/o saliva
antigeni precoci p72 e p54
(sensibilità:94%,specificità:100%)
IgM ELISA (sensibilità:70%, specificità:95%)
monitoraggio:
antigenemia p65
PCR quantitativa
<=2 settimane di vita: congenita
>2 settimane di vita: postnatale
Infezione congenita da CMV: diagnosi su Guthrie cards
% nested PCR+ su blood spot test/bambini con coltura virale +
sensibilità:100%
specificità: 99%
72+/72 CMV+
4+/437 CMV-
Barbi et al, J Clin Virol 2000
CMV DNA PCR su carte da filtro conservate per 12-18 anni
13+
3 -
/16
con isolamento virale + su urine
6 deb+ /16 con isolamento virale Johansson et al, Scand J Infect Dis 1997
CASO CLINICO: ELEONORA
•PN 3310 g, L 50 cm, CC 32 cm , IA 9-9, non ittero
•CC < 3° p
•Ecografia cerebrale: dilatazione del sistema ventricolare
ex-vacuo e calcificazioni diffuse periventricolari e dei
nuclei della base
•Colestasi
•nel follow-up:
•microcefalia e arresto dello sviluppo psicomotorio
•4 crisi di assenza, nonostante il trattamento con
carbamazepina
7° giorno
1° mese
1 m 15 gg
IgG antiCMV
IgM antiCMV
PCR liquor
neg
PCR plasma
1140 genomi/ml
<500 genomi/ml
<500 genomi/ml
Ag precoci sangue
neg
PCR sangue
410 genomi/100000PMN 140 genomi/100000PMN <100 genomi/100000PMN
Ag precoci urine
pos
Es. colturale urine
pos
PCR urine
>1000000 genomi/ml
24350 genomi/ml
770 genomi/ml
2° mese 6° mese
pos
neg
neg
neg
Ganciclovir 15 mg/kg/die per 6 settimane
Immunoglobuline antiCMV 200 UI/kg/die per 1 mese
pos
pos
CASO CLINICO: FRANCESCO
•Madre esegue al III trimestre di gravidanza test per
infezione sintomatica da CMV del marito
IgG anti CMV +
IgM anti CMV +
•PN: 2970 g, L: 50 cm, CC: 35 cm, IA: 9-9, non ittero
IgG antiCMV
IgM antiCMV
Ag precoci sangue
PCR qualit. sangue
PCR quantit. sangue
Es. colturale samgue
Ag precoci urine
PCR quantit. urine
Es. colturale urine
3° giorno
194,5
neg
pos
pos
10° giorno
neg
neg
neg
neg
pos
17380 genomi/ml
pos
1° mese
neg
neg
3° mese
pos
pos
11170 genomi/ml
pos
pos
TOXOPLASMOSI CONGENITA: tasso di trasmissione e severità
dell’infezione nel neonato in rapporto all’età gestazionale di
acquisizione dell’infezione materna
6%
2%
0%
infezione severamente sintomatica
80%
3%
10
infezione congenita
24
30
parto
Dunn, Lancet 1999
FOLLOW-UP OFTALMOLOGICO A 20 ANNI DI 11 SOGGETTI
CON TOXOPLASMOSI CONGENITA NON TRATTATA
n° soggetti con patologia oculare
10
5
5
10
15
20 anni
Koppe, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1974
TOXOPLASMOSI CONGENITA:
linee guida il trattamento Remington, 2000
pirimetamina
2 mg/kg/die x 2 gg, poi
1 mg/kg/die x 2- 6 m, poi
1 mg/kg/die a gg alterni
per 1 anno
sulfadiazina
+
ac. folinico
100 mg/kg/die : 2dosi
per 1 anno
10 mg x 3 v/sett
per 1 anno
prednisone
1 mg/kg
se retinite o
proteinorrachia
+
DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA TOXOPLASMOSI:
Montoya, J Infect Dis 2002, 39185:S73-82
IgG (Dye test, ELISA, IFA, test di agglutinazione diretta)
IgM (ELISA, IFA, immunosorbent agglutination assay o ISAGA)
IgA (ELISA, ISAGA)
IgE (ELISA, IFA)
1-2 sett.
1-2 mesi
mesi
DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA TOXOPLASMOSI:
Montoya, J Infect Dis 2002, 39185:S73-82
IgG+, IgM IgA IgE ELISA -
pattern infezione cronica
IgG ++, IgM IgA IgE ELISA +
pattern infezione acuta
IgG +, IgM ELISA + IgA IgE ELISA -
dubbia interpretazione
ripetere
se invariato:
infezione pregressa
se incremento IgM:
infezione acuta
Test di avidità IgG
ma cutoff alta avidità variabile
[25-50% (Liensenfeld, J Infect Dis 2001)]
bassa
alta
infezione recente
infezione pregressa
TOXOPLASMOSI CONGENITA:
necessità di diagnosi precoce
Remington, 2000
se segni clinici nei primi 6 mesi di vita in assenza
di sierologia materna
se sieroconversione materna in gravidanza
Identificazione dei bambini infetti
Iniziare terapia e follow-up
PROBLEMI NELLA DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA
TOXOPLASMOSI CONGENITA:
Pinon et al, J Clin Microbiol 2001, 39:2267-71
Anticorpi di origine materna trasmessi
passivamente (IgG) [fino a 6-12 mesi di vita]
o by leakage (IgM o IgA) [fino a 10 gg di vita]
TOXOPLASMOSI CONGENITA:
linee guida per la valutazione del
neonato da madre con toxoplasmosi in gravidanza
esame clinico completo
esame neurologico
esame oftalmologico
esame audiologico
esame emocromocitometrico completo
funzionalità epatica ( con bilirubina e gGT)
dosaggio immunoglobuline sieriche
es. chimico fisico liquor, sierologia toxo e PCR
TAC cerebrale con MdC
sierologia toxo: dye test, IgG, IgM, IgA e IgE ISAGA/ELISA
se IgM e/o IgA + : trattare
infezione esclusa: IgG - >12 mesi di vita
6 mesi dopo sospensione terapia
Remington, 2000
Evaluation of methods comparing mothers and newborns (0-10 days)
and standard methods for postnatal detection of IgG, IgM and IgA
Pinon et al, J Clin Microbiol 2001, 39:2267-71
ISAGA-M
ISAGA-A
EIA-M
EIA-A
ELIFA-G
ELIFA-M
IB-G
IB-M
sens
67.5
72.5
61.5
71.4
64.2
16.6
40
56.7
spec
77.7
77.7
88.8
85.1
100
100
96.2
100
ISAGA-M + ISAGA-A
EIA-M + EIA-A
ELIFA-G + ELIFA-M
IB-G + IB-M
ELIFA-G + ELIFA-M + EIA-M + EIA-A
ELIFA-G + ELIFA-M + ISAGA-M + ISAGA-A
IB-G + IB-M + EIA-M + EIA-A
IB-G + IB-M + ISAGA-M + ISAGA-A
76.9
80.9
73
64.8
92.1
88.8
81
87.5
74
77.7
100
96.2
74
77.7
70.3
81.4
Transitoria negatività della sierologia e rebound postterapia in bambini con toxoplasmosi congenita
Wallon et al, Eur J Ped 2001;160:534-40; Jaisson-Hot Presse Med 2001, 30:1001-4
terapia
ELISA, IFA IgG Media: 5 mesi
Sifilide congenita: manifestazioni cliniche
- morte del feto, idrope fetale, prematurità
- neonato asintomatico
- < 2 anni: manifestazioni precoci
SGA e arresto accrescimento
ittero ed epatosplenomegalia
rinite persistente
pemfigo sifilitico, rash maculopapulare
linfoadenopatia
lesioni mucocutanee
osteocondrite e pseudoparalisi
anemia emolitica e trombocitopenia
- >2 anni: tardive
SNC: ritardo mentale, convulsioni, idrocefalo
ossa: osteocondrite, periostite, osteomielite
denti di Hutchinson
occhio: cheratite interstiziale, corioretinite
cute: ragadi
orecchio: sordità da neurite dell’VIII
Sifilide congenita: epidemiologia
Trasmissione:
- transplacentare durante tutta la gravidanza
- intrapartum
- non evidenza di trasmissione con latte materno
(descritti casi da balia con lesioni attive sul capezzolo)
Tasso di trasmissione:
- stadio materno
primaria non trattata: 29% (Sheffield, Am J Obstet Gynecol 1999)
40% (Red Book 2000)
secondaria non trattata: 59% (Sheffield, Am J Obstet Gynecol 1999)
60-100% (Red Book 2000)
sifilide congenita: quali bambini valutare?
Nati da madre a rischio di trasmettere
- sifilide non trattata o non adeguatamente trattata
- non decremento di 4 v tests non treponemici
nella madre nonostante il trattamento
- terapia solo nell’ultimo mese prima del parto
- terapia pre gravidica, ma non follow-up in gravidanza
Bambino sintomatico
sifilide congenita: valutazione del neonato
- tests non treponemici (VDRL, RPR) e
treponemici (FTA-ABS, TPHA) quantitativi
- IgM anti treponema
- cellularità e proteinorrachia e VDRL su liquor
- radiografia ossa lunghe
- esame emocromocitometrico e funzionalità epatica
sifilide congenita: diagnosi di infezione
Red Book 2000
test non treponemici*
(VDRL, RPR)
test treponemici§
(FTA-ABS, TPHA)
madre
bambino
madre
bambino
+
+
-
-
falso + madre
+
+/-
+
+
sifilide materna
possibile infezione
neonato
-
-
+
+
sifilide materna
efficacemente
trattata
nel bambino non infetto:
* negativi a 4-6 mesi;
§ a 1 anno
interpretazione
SIFILIDE CONGENITA
follow-up successivo alla profilassi od al trattamento
dopo
profilassi in gravidanza o alla nascita
VDRL alla nascita e poi ogni 3 mesi fino a negativizzazione
ricerca anticorpi anti-treponema dopo 15 mesi
dopo
trattamento per sifilide congenita
VDRL ogni 3 mesi fino a 15 mesi; poi ogni 6 mesi
fino a negativizzazione o stabilizzazione di un titolo basso
ricerca anticorpi anti-treponema dopo 15 mesi
esame del LCR 6 mesi dopo il trattamento [se presenti alterazioni all’inizio]
o alla comparsa di qualunque manifestazione neurologica
accurato follow-up di udito [VIII] e vista [ glaucoma tardivo]
Rathbun, 1983; Ingam, 1996
Epatite C (HCV)
tasso di trasmissione madre-figlio: 5% (95% LC: 1.6-12)
Infants born to anti-HCV positive/HCV-RNA negative mothers.
In the absence of symptoms and signs of liver disease:
anti-HCV and ALT at 18-24 months of life
In the case of normal ALT activity and lack of anti-HCV: not infected
In the presence of abnormal ALT activity: perform PCR test for HCV-RNA
even in absence of anti-HCV.
Infants born to anti-HCV positive/HCV-RNA positive mothers.
HCV-RNA and ALT activity at 3 months (90% sensitivity).
Repeat HCV-RNA at 6 months: if positive infected.
If HCV-RNA negative at 3 months, but abnormal ALT: additional HCV RNA
screening.
If HCV-RNA negative, and with normal ALT activity at the age of 3 months:
uninfected
additional anti-HCV assay and a further ALT evaluation at age 18-24 months.
persistence of anti-HCV at 24 months, in constant absence of HCV viremia and
with normal ALT, should be considered as a marker of past infection.
possibili conseguenze dell’infezione perinatale
da parvovirus B19
feto
morte
idrope
malformazioni
neonato
9%
1%
microftalmia
atrofia cerebrale
calcificazioni cerebrali
calcificazioni surrenali
cardiopatia
Barton et al Am Heart J 1997
Vogel et al Pediatr Pathol Lab Med 1997
Wiersbitzky et al Pediatr Hematol Oncol 1999
miocardite
pericardite
pleurite (e ipoplasia polmonare)
vasculite sistemica necrotizzante
anemia
Trasmissione verticale del parvovirus B19
tasso di trasmissione:
33% *- 51%§
morte feto: 1.66 - 9%
età gestazionale trasmissione:
dalla 7- 8a settimana§
trasmissione con latte materno:
tasso infezione sintomatica:
*Public Health Laboratory Service
Working Party on Fifth Disease, BMJ 1990
§ Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998
Diagnosi infezione recente materna:
anti - B19 IgM o incremento del titolo IgG in 2 campioni
Valutazione sierologica e virologica in 43 neonati
da madre con infezione primaria da parvovirus B19
Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998
solo IgM+
6/43
solo PCR+
4/43
PCR+ e IgM+
1/43
PCR+ e IgA+
2/43
PCR+, IgM+ e IgA+
5/43
solo IgA+
4/43
totale
22/43 (51%)
Follow-up sierologico e virologico in 13 neonati
da madre con infezione primaria da parvovirus B19
nascita
4m
1 anno
_______________________________________________________
Anticorpi:
IgG
13/13
9/10
3/11
IgM
4/13
0/10
0/11
IgA
5/13
1/10
0/11
siero
2/13
1/10
0/10
urine
2/12
1/10
0/5
saliva
2/6
2/5
0/4
PCR su:
Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998