Le epatiti virali croniche nella
pratica clinica
Mantova, 17 maggio 2008
La realtà locale
Dott. Giorgio Perboni
U.O. Malattie Infettive
Ospedale “C. Poma” - Mantova
Ambulatorio Divisionale Malattie Infettive
Nuovi casi HCV arruolati per anno
anno 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
87
155 155 138 155 166 213 137 155 150 134 146 123
250
N° pazienti
200
150
100
50
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Pazienti trattati
anno
1990-91
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
N° Tp
12
23
25
52
33
32
50
29
66
44
46
56
42
48
63
59
51
250
200
150
N° pazienti
arruolati
100
50
N° trattamenti
eseguiti
0
1990
-50
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Evoluzione terapeutica dell’epatite
cronica da virus C: risultati di un’analisi
retrospettiva su una casistica
monocentrica.
Perboni G, Costa P, Fibbia G, Gattuso G, Miccolis S,
Morandini B, Palvarini L, Tomasoni D, Scalzini A U.O.
Mal. Infettive – Az. Ospedaliera “C. Poma” – Mantova
Obiettivi
La terapia dell’ECA da HCV ha avuto negli anni una
progressiva evoluzione, dall’Interferone-standard in
monoterapia (IFN) a IFN+Ribavirina (IFN-RBV) fino a
PEG Interferone+Ribavirina (PEG-RBV).
Con il presente lavoro abbiamo voluto verificare nella
nostra casistica l’evoluzione temporale dell’efficacia di
tali terapie, l’evoluzione nel tempo delle caratteristiche
popolazione
trattata
e
l’andamento
“performance” medica nell’utilizzo di PEG-RBV.
della
Metodi
Abbiamo analizzato i trattamenti eseguiti presso la nostra
U.O. dal 1991 al 2006, suddividendoli nei gruppi IFN, IFNRBV e PEG-RBV. Sono stati esclusi dall’analisi i pazienti con
coinfezione HIV-HCV.
Per ogni trattamento eseguito sono stati analizzati: sesso,
età e peso del paziente, genotipo virale, anno d'inizio
terapia e risultato della stessa in termini di risposta
sostenuta (SR).
Risultati (1)
Abbiamo valutato 645 trattamenti eseguiti su 524 pazienti. L'efficacia
dei diversi trattamenti e le caratteristiche principali dei pazienti arruolati
sono riportate nella tabella seguente:
N° trattamenti
N° SR (%)
IFN
IFN-RBV
PEG-RBV
268
128
249
52 (19,4$)
53 (41,4$)
122 (48,9$)
GEN 1 o 4 / GEN 3 / GEN 2 (%) 47,2 / 32,5 / 21,1 50,7 / 30,9 / 18,2
Sesso F
%
48,9 / 29,7 / 21,2
31,3
25,0
30,1
Peso medio (Kg  DS)
72,1  11,6
72,5  12,7
72,3  13,6
Età media (anni  DS)
36,8*  12,7
41,6*  12,3
44,3*  11,7
*=p<0,05 test t di Student
$=p<0,01
test chi quadro
Risultati (2)
L’efficacia della terapia con PEG-RBV nel periodo 2001-2003
confrontata con il periodo 2004-2006 è riportata nella tabella seguente:
N° trattamenti
N° SR (%)
2001-2003
2004-2006
106
142
45 (42,4*)
76 (53,5*)
*=p<0,05 test t di Student
Le due popolazioni erano sovrapponibili per età, sesso, peso e
distribuzione genotipica.
Conclusioni (1)
L’efficacia della terapia per ECA da HCV nella pratica
clinica
è
sensibilmente
migliorata
passando
gradualmente dal 20% circa di guarigioni con IFN al 50%
circa con PEG-RBV.
Conclusioni (2)
La nostra popolazione, nel periodo osservato, non è
cambiata per quanto concerne distribuzione genotipica,
sesso e peso, mentre si è osservato un significativo
innalzamento dell’età media dei trattati, passata dai 37
anni del gruppo trattato con IFN (1991-1997) ai 41 di IFN-
RBV (1998-2001) ai 44 anni di PEG-RBV (2002-2006).
Conclusioni (3)
Il fattore sfavorevole del progressivo invecchiamento
dei trattati è stato bilanciato e superato dalla
maggiore efficacia dei trattamenti.
La terapia con PEG-RBV ha mostrato i migliori risultati
nel secondo triennio di utilizzo, probabilmente per un
miglioramento della “performance” dei sanitari.
Esperienza locale sul trattamento
breve dell’ECA da HCV
• Dal 2005 la conferma che per i genotipi 2 e 3 la terapia
può durare solo 3 mesi, in caso di risposta virologica
rapida (RVR=viremia HCV negativa con metodica
sensibile a 4 settimane dall’inizio del trattamento)
• Dal 2006 nella nostra UO abbiamo adottato un
protocollo di terapia breve che prevede 4 mesi di terapia
per i genotipi 2 o 3 con RVR
Casistica pazienti trattati con protocollo “terapia breve” e controllo storico
Terapia breve
Controllo storico§
Numero pazienti
30
58
Età media (anni)
46,9
42,4
14/16 (0,9)
42/16 (2,6)
Peso medio (Kg)
69,9
72,7
Genotipo 2 (%)
10 (33,3%)
23 (39,6%)
Genotipo 3 (%)
20 (66,6%)
35 (60,3%)
M/F
Peso medi
§ pazienti con ECA da HCV Genotipo 2 o 3 trattati nel 2004-2005 presso il nostro Ambulatorio
Risultati
SVR n/tot (%)
Terapia breve
Controllo storico
20/30 (66,6%)
41/58 (70,6%)
132
306
4,40*
5,27*
Mesi di Tp totali
Mesi di Tp/pz
*16,5% riduzione di terapia
Inizio Terapia
(30 pazienti)
1 mese: viremia HCV
RVR
RVR
Terapia 4 mesi
(24 pazienti)
SVR
RR
NR
DO
non-RVR
20%
non-RVR
80%
17 (70,8 %)
2 (8,3 %)
1 (4,1 %)
1 (4,1 %)
SVR
RR
NR
Terapia 6 mesi
(6 pazienti)
3 (50 %)
2 (33 %)
1 (16 %)
Il “far west” della terapia: un caso clinico
emblematico sulle nuove frontiere
Paziente di sesso maschile, nato nel 1959, dal 1989 diagnosi di
ECA da HCV, genotipo 1b, alta viremia (2-6 ML copie/ml).
2000: biopsia epatica con riscontro di ECA in evoluzione cirrotica, con setti
porto-portali incompleti, stadio di fibrosi 5, grado di necroinfiammazione 10
secondo Ishak.
Dal 10/2000 al 10/2001 terapia di associazione IFN alfa2b 3MU x
3/w + Ribavirina 1200 mg. Risposta virologica (EVR completa) e
biochimica (a fine trattamento) ma successivo rapido relapse
virologico (dopo solo 2 w dalla fine della terapia).
Dal 3/2004 > 7/2004 ritrattamento con PEG-IFN alfa 2b 120
mcg/w + Ribavirina 1200 mg. EVR completa, ma successivo DO
per deficit visivo ingravescente dovuto a essudati cotonosi
retinici al polo posteriore (in OS anche paramaculari) da
riferire a retinopatia ipertensiva complicata da ischemia
coroidea.
I spunto di riflessione: il paziente aveva un’ipertensione mal
controllata da diversi mesi, andava sicuramente gestita al meglio
prima dell’inizio della terapia.
>>>>> COMORBIDITA’<<<<<<
II spunto di riflessione: l’IFN può determinare effetti
indesiderati inattesi o rari, come in questo caso la
retinopatia: importanza della valutazione prearruolamento e del successivo monitoraggio clinico.
>>>>>>GESTIONE EVENTI AVVERSI<<<<<<
Dal 3/2006 > 9/2007 ritrattamento con PEG-IFN alfa 2a 180
mcg/w + Ribavirina 1200 mg. Durante la terapia controlli
oculistici e FAG periodici; inoltre controllo farmacologico adeguato
dell’ipertensione arteriosa. Risposta al trattamento con calo della
viremia HCV di 1,5 log alla 4a w, quindi EVR completa e
mantenuta. Transaminasi elevate per tutta la durata della terapia,
normalizzate a 3 mesi dalla sospensione della stessa. Esito finale
in guarigione (SVR). Questa terapia è stata portata avanti
nonostante l’intercorrente riscontro al VII mese di terapia di
smoldering mieloma con componente monoclonale IgG k. Per tale
riscontro il paziente ha iniziato un follow-up oncologico.
III spunto di riflessione: 18 mesi di terapia al posto dei 12
previsti valutando i fattori prognostici negativi (genotipo,
viremia, relapse rapidissimo, eventi avversi presentati).
>>>>INDIVIDUALIZZAZIONE DELLA TERAPIA<<<<<
500
450
500
I° ciclo
450
II° ciclo
III° ciclo
400
400
350
350
300
300
250
250
200
200
150
150
100
100
50
0
50
0
Per non dimenticare...
- Identificazione dei pazienti HCV-positivi: c’è
ancora molto da fare per far emergere il “sommerso”
- Avviare al trattamento i pazienti: c’è ancora molto
da fare, alla luce delle buone possibilità di risposta
- Gestire la terapia: serve estrema attenzione nella
valutazione pre-trattamento e nel monitoraggio
- Individualizzazione del trattamento porta a
maggiore efficacia e maggiore tollerabilità